Введение к работе
\ъку\ .
Актуальность темы.
По данным ВОЗ надолго глаукомы приходится примерно 15% всех случаев слепоты в мире По расчетным данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируют около 600 000 новых случаев слепоты, наступившей вследствие глаукомы (Стратегия профилактики слепоты в национальных программах, Женева 1998)
Возможности фармакотерапии (Hester R 1994, Yoles Е 1996, Jacobson М 1996, Ермакова ВН 1999, Егоров Е А 2000) и лазерных методов лечения глаукомы (Краснов М М 1973, Hager Н 1973, Aron-Rosa D 1981,Frankhauser F 1982) в настоящее время трудно переоценить Однако, хирургическое вмешательство, в частности фистулизирующие операции, остается одним из наиболее действенных методов Антиглаукоматозная операция позволяет эффективно снижать офтальмотонус на различных стадиях глаукоматозного процесса при любых формах глаукомы, включая и те, которые не поддаются лазерной хирургии и толерантны к гипотензивной терапии (Козлов В И 1984, Лоскутов И А 1998) Реактивный синдром, возникающий при данных вмешательствах, как правило успешно купируется уже в раннем послеоперационном периоде (Сидоренко Е И 1975, РябцеваАА, 2001)
Создавая достаточно надежный гипотензивный эффект, фистулизирующие операции
подчас могут приводить к мало желательным исходам, одним из которых является
формирование кистозных фильтрационных подушечек (КФП) в покровных тканях глазного
яблока Так при формировании так называемой фильтрационной «псевдоподушечки»,
наблюдается офтальмогипертензия, не купируемая медикаментозно и резистентная к
транспальпебральному массажу глаза (Бабушкин АЭ 1990) Формирование
гиперфильтрующей истонченной КФП сопровождается длительной гипотонией глаза (Нестеров АП 1995), а также повышает риск возникновения вторичной инфекции в результате микротравм конъюнктивы при экскурсии верхнего века (Егоров ЕА 1976, Корнилаева Г Г 1999)
Механизм формирования фильтрационных подушечек (ФП) и вопросы, связанные с их
функционированием изучались многими авторами (Shaffer 1970, Егоров Е А 1976, Radm R L
1980,ЛогайНМ 1984,AkovaYA 1999)
РОС НАЦИОНАЛЬНА)! БИБЛИОТЕКА j |
Коррекция функции КФП, как правило, осуществляется посредством хирургической пластики (Егоров ЕА 1976, Оразмухамемедов Б Г 1991, Корнилаева ГГ 1999) В литературе имеются сообщения ряда авторов (Сапрыкин П И с соавт 1990, Лапочкин В И с соавт 1998) о лазерной коррекции этого осложнения с использованием ИАГ - лазера, аргонового лазера Однако авторами не изучались патоморфологические изменения в конъюнктиве и подлежащих тканях при данном виде лазерного воздействия
В настоящее время все более широкое применение в медицине находит фотодинамическая терапия (ФДГ) Благодаря избирательной способности фотосенсибилизатора (ФС) накапливаться в опухолевой ткани ФДТ с успехом применяется для лечения опухолей различных локализаций - поверхностно расположенных опухолей кожи, мочевого пузыря, бронхов, женских половых органов, головы и шеи, пищевода и желудка, орофаринголарингеальной области (Dougherty Т 1978, Странадко ЕФ 2000, Цыб АФ 2000) Странадко ЕФ (1998) применял ФДТ для лечения длительно незаживающих гнойных ран и трофических язв Исходами фотодинамического воздействия (ФД) воздействия на ткань является формирование коагуляционного некроза в результате высвобождения химически активной сенглетной формы кислорода в ходе фотохимических реакций (Скобелкин О К, 1997) с последующим замещением дефекта соединительной тканью
В офтальмологии ФДТ применяется в основном для лечения субретинальных неоваскулярных мембран (Lin S С 1994, Ciulla ТА 1999, Rivellese MJ 2000) Новообразованные хориоидальные сосуды селективно накапливают связанный с липопротєинами низкой плотности ФС и активно адсорбируется на эндотелии сосудов данный комплекс за счет повышенного содержания к нему рецепторов Возникший временный тромбоз последствие каскада коагуляции вокруг поврежденных эндотелиальных клеток хориоидальной неоваскуляризации кислородными радикалами (Schmidt Erfurth U 2000)
Однако в литературе не встречаются сообщения о применении ФД воздействия на поверхностные ткани глаза, в частности на конъюнктиву Цель и задачи работы.
Целью работы явились оптимизация методики ИАГ-лазерной пластики толстостенной ФП и разработка новой методики пластики КФП с истонченной передней стенкой посредством
фотодинамического эффекта с использованием лазерных офтальмоксагуляторов и
фотосенсебилизирующих препаратов хлоринового ряда
Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи
1 Изучить патоморфологические и гистологические изменения в конъюнктиве и
подлежащих тканях глаза при ИАГ-лазерном воздействии
2 Изучить оптимальные параметры и сроки проведения ИАГ-лазерной пластики КФП с
учетом динамики реактивного синдрома после проведения вмешательства
3 Изучить патоморфологические и гистологические изменения в конъюнктиве и
подлежащих тканях глаза при ФД воздействии
Изучить оптимальные параметры и сроки проведения пластики КФП с помощью ФД эффекта с использованием различных офтальмокоагуляторов (аргонового лазера, лазера на парах золота) в сочетании с ФС «Радахлорин» с учетом динамики реактивного синдрома после проведения вмешательства
Провести сравнительный анализ указанных выше методик лазерного воздействия по сравнению с традиционными хирургическими методами
Изучить влияние указанных выше методик лазерного воздействия на последующее течение глаукоматозного процесса
Научная новизна.
Научная новизна работы заключается в следующем
Морфологически обоснована возможность применения ИАГ-лазерного и ФД воздействия на конъюнктиву глаза
Усовершенствована методика ИАГ-лазерной пластики КФП, разработаны оптимальные параметры и сроки проведения вмешательства
3 Разработана методика пластики КФП с истонченной стенкой с применением ФД
воздействия, определены параметры и сроки проведения вмешательства
Основные положения, выносимые на защиту. 1 Разработанное сочетание параметров мощности излучения и диаметра фокального пятна ИАГ-лазера, позволяет создать максимально функциональные субконъюнктивальные перфоранты, обеспечивающие нормализацию офтальмотонуса
2 Слабая выраженность реактивного синдрома при проведении ИАГ-лазерной пластики не влияет на течение раннего послеоперационного периода после хирургического вмешательства
Применение ФД воздействия на разработанных параметрах позволяет укрепить стенку тонкостенной КФП и обеспечивает нормализацию ВГД
Степень выраженности реактивного синдрома при использовании ФД воздействия зависит от вида офтальмокоагулятора, что определяет сроки проведения данного воздействия после хирургической операции
Практическая ценность работы.
Практическая ценность исследования заключается в том, что Усовершенствован метод пластики КФП с применением ИАГ-лазера Разработаны параметры и сроки проведения пластики КФП с учетом степени выраженности реактивного синдрома Апробирован новый метод пластики КФП с применением ФД воздействия
Внедрение результатов работы. Практические разработки методик, использующих ИАГ-лазерное и ФД воздействие для пластики КФП, внедрены в клиническую практику лазерного отделения микрохирургии глаза, 13-го и 15-го глазных отделений 15 Городской клинической больницы г Москвы, Московского городского глаукомного центра
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы доложены на следующих офтальмологических конференциях
Всероссийская школа офтальмолога (Москва, 2002)
Научно-практическая конференция кафедры глазных болезней РГМУ и врачей 15 ГКБ (Москва, 2004)
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 статей, получен 1 патент РФ на изобретение Объём проведённых исследований.
Экспериментальные исследования проведены на 18 кроликах (36 глаз) породы шиншилла Клинические наблюдения выполнены на 102 больных (102 глаза) Полученные в работе данные обработаны традиционными методами вариационной статистики с выделением значимости по критерию Стьюдента на ПЭВМ IBM РС\ДТ в табличном процессоре Microsoft ЕхеїбО
Объём и структура работы.
Работа выполнена на 123 страницах машинописи, иллюстрирована 37 рисунками, 26 таблицами, 15 диаграммами Список использованной литературы включает 138 источников из них 56 отечественных и 82 иностранных авторов
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, содержащих данные собственных исследований и обсуждения, выводов, списка использованной литературы
