Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1 Современные представления о диагностике, клиник и лечении аденовирусных офтальмоинфекций 11
1.2 Современные аспекты диагностики, клиники и лечения сухого глаза 21
Глава II. Материал и методы исследования 30
2.1. Общая характеристика клинического материала 30
2.2. Клиническое обследование больных 33
2.2.1. Биомикроскопия в острый период АВК 34
2.2.2. Биомикроскопия для оценки клинической картины сухого глаза 35
2.2.3. Оценка дополнительных показателей слезопродукции 36
2.3. Лабораторные методы исследования 41
2.4. Лекарственные средства 43
2.5. Статистические методы обработки данных 45
Глава III. Результаты исследований 46
3.1 Диагностика аденовирусных офтальмоинфекций с использованием RPS-аденодетектора 46
3.2 Оптимизация интерферонотерапии при аденовирусных офтальмоинфекциях 50
3.3 Клинические формы аденовирусных заболеваний глаз 55
3.4 Оптимизация терапии в соответствии с клинической формой аденовирусной офтальмоинфекций 64
3.4.1 Оптимизация терапии при катарально-фолликулярном аденовирусном конъюнктивите 64
3.4:2 Оптимизация терапии при эпидемическом кератоконъюнктивите 66
3.4.3 Оптимизация терапии при гиперэргическом аденовирусном конъюнктивите 67
3.5 Анализ развития вторичного сухого глаз 69
после перенесенной аденовирусной офтальмоинфекций 69
3.5.1 Ранняя диагностика вторичного сухого глаза с помощью измерения осмолярности слезной жидкости 74
3.5.2 Особенности клинического течения вторичного сухого глаза 78
3.6 Оптимизация терапии вторичного сухого глаза после аденовирусной офтальмоинфекций с использованием препарата Офтальмоферон 81
3.7 Лечение вторичного сухого глаза с использованием препарата Визмед 95
3.8 Лечение вторичной болезни сухого глаза с использованием препарата Дефислез 101
Заключение 104
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список литературы 116
- Современные представления о диагностике, клиник и лечении аденовирусных офтальмоинфекций
- Оценка дополнительных показателей слезопродукции
- Клинические формы аденовирусных заболеваний глаз
- Оптимизация терапии вторичного сухого глаза после аденовирусной офтальмоинфекций с использованием препарата Офтальмоферон
Введение к работе
Актуальность проблемы:
Аденовирусные заболевания глаз остаются серьезной проблемой практической офтальмологии в связи с широким распространением и высокой частотой вспышек аденовирусной инфекции. Более 70% заражений связаны с глазными учреждениями (Майчук Ю.Ф., 1988). Разнообразные серотипы аденовирусов (в настоящее время их расшифровано более 50) наряду с инфекционными поражениями глаз могут явиться причиной поражений респираторного тракта, кишечника. Опасностью заболевания данной инфекцией подвержены все возрастные группы. Скрытое ее распространение, многообразие клинических проявлений и нечувствительность к антибиотикам, делают аденовирусную инфекцию (АВИ) трудной проблемой практической офтальмологии (Полунин Г.С., Каспарова Евг. А., Полунина Е.Г., 2005).
Эпидемиология глазных вспышек аденовирусной инфекции была детально изучена профессором Анджеловым В.О. (1966; 1967гг.) Главное место занимает передача инфекции контактным путем, через загрязненные руки, глазные инструменты и приборы, через глазные капли. Кроме недостатков в организации мер профилактики, вспышки аденовирусных офтальмоинфекций в глазных учреждениях могут быть связаны с передачей инфекции в инкубационном периоде или в начальном периоде в случае недостаточно выраженной клинической симптоматики заболевания.
В связи с этим использование новых методов экспресс-диагностики аденовирусных конъюнктивитов на самых ранних стадиях развития заболевания приобретает приоритетное значение. Актуальность этого обуславливается и тем, что в литературе недостаточно освещена проблема зависимости тяжести течения острого процесса АВК и частоты последующих осложнений от сроков диагностики и своевременности начала адекватной терапии.
Лечение АВК остается трудной проблемой в связи с недостатком в арсенале лекарственных средств с избирательным механизмом действия на возбудители аденовирусной офтальмоинфекции. В настоящее время убедительнее всего в целом ряде клинических исследований доказана терапевтическая эффективность интерферона и индукторов интерферона (Майчук Ю.Ф., 1971; 1973гг), что и дает основание отнести применение этих препаратов к основному направлению терапии аденовирусных заболеваний глаз. При этом следует подчеркнуть, что этиопатогенетически необоснованное лечение нередко приводит к развитию токсико-аллергических реакций, утяжелению основного заболевания и развитию последующих осложнений, среди которых на первый план выступают симптомы, характерные для сухого глаза.
Проблема клинической формы вторичного сухого глаза (ВСГ) после перенесенных офтальмоинфекций еще мало изучена. Отмечено, что наиболее частой причиной развития ВСГ является перенесенная аденовирусная инфекция глаз (Майчук Ю.Ф., 2002). Симптомы, характерные для вторичного ВСГ обычно проявляются по мере стихания острого периода АВИ. Наряду с этим, скудность клинической картины и сложности диагностики, нормальная или даже повышенная слезопродукция в период выздоровления может приводить к ошибочной оценке патологического процесса и назначению неадекватной терапии, которая ухудшает состояние. Для ранней диагностики развития ВСГ наряду с классическими диагностическими манипуляциями перспективным является исследование осмолярности слезы с помощью прибора TearLab Osmolarity System (TearLab Corp., Сан-Диего, США).
Несмотря на достаточное количество публикаций по ВСГ в целом, ранней диагностики и оптимальному и своевременному лечению ВСГ до сих пор не уделяется должного внимания. Так, мы не нашли данных, указывающих на сроки развития ВСГ после перенесенной АВИ, особенности клинического течения ВСГ, отдаленных результатах и путях компенсации процесса. Широко используемая слезозаместительная терапия по своей сути лишь симптоматическое лечение, дающее временное облегчение. Широкий спектр препаратов искусственной слезы (более 30) только усложняет выбор оптимальной терапии. Отсутствует информация и об оптимизации выбора препаратов искусственной слезы в зависимости от вида ВСГ, тяжести течения, наличия роговичных поражений и других патологических изменений. Все перечисленные факторы и определили актуальность данной проблемы.
Цель: Разработка оптимальных алгоритмов терапии при различных клинических формах течения аденовирусной офтальмоинфекции, направленных на профилактику развития вторичного сухого глаза.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
-
Провести оценку эффективности инновационных методов диагностики аденовирусной офтальмоинфекции с помощью аденодетектора.
-
Исследовать эффективность и переносимость новых глазных капель интерферона – Офтальмоферона в лечении аденовирусной офтальмоинфекции
-
Изучить вероятность развития и особенности клинического течения вторичного сухого глаза при острой аденовирусной инфекции с использованием осмометрии слезной жидкости.
-
Исследовать эффективность разработанных алгоритмов терапии аденовирусной офтальмоинфекции, направленных на профилактику развития вторичного сухого глаза.
-
Определить частоту и особенности клиники вторичного сухого глаза после перенесенной аденовирусной офтальмоинфекции.
-
Разработать схемы выбора комплексной терапии в различных фазах аденовирусных поражений глаз и их последствий.
Научная новизна исследования:
-
Впервые выявлена эффективность инновационных методов диагностики, представленная на большом клиническом материале (180 пациентов с АВК и 120 пациентов с ВСГ, после перенесенной АВИ), позволившая выявить высокую частоту нарушения слезопродукции (до 80-94%).
-
Установлено, что тяжесть развития вторичного сухого глаза связана с тяжестью и особенностями клинического течения острого аденовирусного процесса и проводимого лечения.
-
Разработаны оптимальные алгоритмы терапии при различных клинических формах аденовирусной офтальмоинфекции, направленные на профилактику развития ВСГ.
-
Впервые установлены сроки развития ВСГ после перенесенной аденовирусной офтальмоинфекции – первые клинические признаки нарушения слезопродукции появляются уже на 14 день аденовирусной инфекции.
-
Применение дифференцированного подхода к подбору комплексной терапии для пациентов, перенесших аденовирусную офтальмоинфекцию, позволило снизить риск возникновения и тяжесть клинического течения ВСГ на 34%, а так же добиться стойкой компенсации процесса (получено два патента на изобретение: № 2239436 от 10.11. 2004 и № 2290923 от 10.01. 2007).
Практическая значимость работы:
-
С помощью инновационных методов ранней диагностики определены особенности клинических форм аденовирусной офтальмоинфекции (аденовирусный конъюнктивит, эпидемический кератоконъюнктивит и гиперэргический конъюнктивит).
-
Разработаны алгоритмы медикаментозной терапии клинических форм АВИ, позволившие сократить продолжительность заболевания в среднем на 3,4 дня. Разработанный алгоритм терапии позволил снизить риск развития такого осложнения, как вторичный сухой глаз на 34%.
-
Разработана схема лечения вторичного сухого глаза с учетом осмолярности слезной жидкости, позволившая добиться нормализации клинического состояния и длительной компенсации процесса.
-
Впервые проведенные клинические исследования по эффективности стабильных глазных капель Офтальмоферон в лечении аденовирусных офтальмоинфекций включены в нормативные документы, на основании которых Минздравсоцразвития разрешил применение Офтальмоферона для лечения вирусных заболеваний глаз.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
-
Оценка эффективности инновационных методов диагностики и особенности клинического течения вторичного сухого глаза при острой аденовирусной инфекции.
-
Эффективность разработанных алгоритмов терапии аденовирусной офтальмоинфекции с применением нового отечественного препарата Офтальмоферон, направленных на профилактику развития вторичного сухого глаза.
-
Комплексная терапия при аденовирусных поражениях глаз и их последствиях.
Апробация работы:
Основные положения работы доложены и обсуждены на Российских и международных конференциях: II-ой Российской научно-практической конференции с международным участием «Внутрибольничная инфекция» (Москва, 1999); Всероссийской научной конференции с международным участием «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике», (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийской научно-практической конференции по иммунологии (Санкт-Петербург; 2007); XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», (Москва, 2007); III-ем Российском Общенациональном Офтальмологическом Форуме (Москва, 2010), World Ophthalm. Congress Satell Symposium (Берлин 2010).
Внедрение результатов исследования:
Полученные результаты используются в практической работе отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз и консультативно-поликлиническом отделении МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца.
Материалы диссертации включены в учебную программу курса повышения квалификации «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России, а так же сертификационного курса «общая офтальмология», кафедры глазных болезней ФПДО МГМСУ на базе «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (зав. кафедрой - Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.В. Нероев).
По теме диссертации изданы 4 пособия для врачей и утверждена медицинская технология.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 33 работ, из них 1 - в журнале, рекомендованном ВАК и 2 – в зарубежной печати. Получено 2 патента на изобретение: № 2239436 от 10.11. 2004 и № 2290923 от 10.01. 2007
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц и 12 иллюстраций. Библиография включает 168 источников, в том числе 89 отечественных и 79 зарубежных.
Современные представления о диагностике, клиник и лечении аденовирусных офтальмоинфекций
Аденовирусные заболевания глаз представляют собой острозаразную инфекционную патологию и часто протекают в виде эпидемических вспышек [1;3;31;34;105]. По масштабным исследованиям, проведенным филиппинскими медиками в 2002 году, аденовирусная природа острых конъюнктивитов составляла 60% всех острых воспалительных заболеваний глаз [16;68;172]. По данным американских авторов эта цифра колеблется в пределах от 15% до 70% всех причин возникновения «красного глаза» [144; 191]. Проведенные в Японии исследования 1105 пациентов с вирусными конъюнктивитами, показали наличие аденовирусной этиологии заболевания в 49% случаев, а дальнейшее мультицентровое исследование, проведенное в трех азиатских странах, доказало поражение аденовирусами в 70% всех острых инфекционных кератоконъюнктивитов [186]. Анализ глазной заболеваемости в Российской Федерации позволяет предположить, что в целом по стране с воспалительной патологией к врачам-офтальмологам обращается до 16 млн. человек в год; это составляет более 40% амбулаторных больных. До 80% временной нетрудоспособности обусловлены инфекционными воспалительными процессами [14;30]. Более половины больных имеют доказанный или предполагаемый аденовирусный характер заболевания.
В последние годы все большее внимание уделяется вирусной инфекции. Скрытое ее распространение, многообразие клинических проявлений и нечувствительность к антибиотикам делают аденовирусную инфекцию трудной проблемой практической офтальмологии.
Аденовирусные заболевания (pharyngoconjunctival fever - РСР) — острые вирусные заболевания протекают преимущественно с поражением органов дыхания, глаз и лимфатической системы. Изучение по этой проблеме началось с 1953 г., а впервые аденовирусы были выделены американскими учеными РіДж. Хюберном, У.П. Роу, Л. Гилмором, Р. Парротом, Т.Е. Уордом в 1954 году из ткани миндалин и лимфотических узлов, полученных от детей во время операций [191].
В 1956 году К. Эндерсон и Т. Френсисон предложили ввести в общепринятую лексику термин «аденовирусы», а болезни — аденовирусными заболеваниями. Аденовирусы относятся к семейству Adenoviridae, в которое входят два рода - аденовирусы млекопитающих (втом, числе и человека) и аденовирусы птиц. Всего выделено 94 серотипа, из них 32 являются возбудителями заболеваний: человека.
Диаметр вирионов аденовирусов составляет 60x90 нм, содержит двунитчатую дезоксирибонуклеиновую кислоту, покрытую капсидом. ДНК формирует сердцевину вириона, видимую в электронный микроскоп. В составе всех аденовирусов.обнаружены 7 антигенов; но не все они имеют одинаковое значение:
-А - антиген групповой,, общий для всехсеротипов аденовирусов; обладает комплиментсвязывающей активностью. -В — антиген токсичский; - G — антиген токсический; типоспецифический, способствует абсорбции вирусовнаэритроцитах [1]
Опасность данной инфекции состоит в подверженности заболеванию всех возрастных групп [13;34;105;157].
Эпидемиология глазных вспышек аденовирусной инфекции хорошо изучена. Аденовирусы быстро разрушаются под действием ультрафиолетового, излучения или после обработки раствором хлора, поэтому источником инфекции чаще всего является больной человек, распространение происходит контактным путем, реже воздушно-капельным. Факторами передачи возбудителя: могут являться инфицированные руки медицинского персонала, глазные капли многократного; использования, инструменты, диагностическая аппаратура и др. Неутешительной остается цифра — 70% заражений происходит в глазных стационарах [27; 145; 186].
Аденовирусы вызывают две клинические формы поражения глаз: эпидемический кератоконъюнктивит (ЭКК), протекающий более тяжело и сопровождающийся поражением роговицы (его вызывают аденовирусы серотипов 8,11,19, реже 2, За,7, 9, 15, 29, 37), и аденовирусный конъюнктивит или фарингоконъюнктивальную лихорадку (его вызывают аденовирусы серотипов 3, 4, 6, 7а, реже - 1, 5, 10, 16).
Источником инфекции является больной человек, распространение происходит контактным путем, реже воздушно-капельным. Факторами передачи возбудителя- могут являться инфицированные руки медицинского персонала, глазные капли многократного использования, инструменты, диагностическая- аппаратура и др. Длительность инкубационного периода заболевания составляет от 3 до- 14 дней. Начало заболевания острое, с характерной нарастающей клинической картиной, лимфаденопатией, катаральными явлениями. Через 5-9 дней может развитьсяг вторая стадия заболевания, сопровождающаяся появлением- характерных точечных субконъюнктивальных инфильтратов, что приводит ю снижению остроты зрения [39;173;181]. "
Диагноз аденовирусного заболевания глаз, как правило не вызывает сомнений. Характерная клиническаЯі картина и данные биомикроскопии хорошо, известны практикующим офтальмологам. Для подтверждения диагноза или проведения дифференциального анализа используются методы лабораторной диагностики, включающие в себя метод определения флюоресцирующих антител в соскобах конъюнктивы (МФА) при исследовании соскобов с конъюнктивы [83;172;196;202]. Широко применяется так же проведение полимеразной цепной реакции (ПНР), являющейся золотым стандартом гистологической диагностики. С момента начала использования этого метода лабораторной диагностики глазных заболеваний в 1990 году ПНР широко применяется в офтальмологической практике и демонстрирует высокую чувствительность и точность [126]. К сожалению, постановка ПНР при острых конъюнктивитах осуществляется достаточно редко, так как требует много заболевания. Недостатками данного метода исследования являются, во-первых, сложность выполнения процедуры, необходимость комплектации реактивов и аппаратуры, специальное оснащение кабинета. Вторым негативным моментом является длительность исследования. В настоящее время наиболее перспективным в плане ранней диагностики является иммунохроматографический метод экспресс-диагностики (ИХЭД). Широкое применение ИХЭД позволяет обнаружить заболевания на ранней стадии развития. К данной методике относиться определитель аденовирусной инфекции RPS (Rapid Pathogen Screening). Постановка диагностической пробы может осуществляться в кабинете врача-офтальмолога, т.е. методом «РОСТ — Point of Care Testing», что можно перевести, как «проведение теста на месте оказания помощи», метод не требует особых навыков и производится в течение 10 минут с помощью специальных тест-полосок. Проведение RPS - тестирования позволяет с большой степенью достоверности поставить диагноз и назначить необходимую обоснованную терапию [10]. Тест имеет высокую специфичность, вероятность ложноположительного ответа практически нулевая. Чувствительность, т.е. минимальная определяемая концентрация антигена, соответствует международным значениям, характеризующим патологический показатель. В целом, иммунохроматографический метод экспресс-диагностики позволяет проводить вне лаборатории анализы практически лабораторного качества. Проведенные исследования в США доказали высокую диагностическую информативность и специфичность RPS адено-детектора. Диагностированный в ранние сроки процесс не был отягощен назначением неадекватнойтерапии [161;172].
Существует множество подходов к лечению аденовирусных поражений глаз.
Хотя эта клиническая нозология полноценно изучена офтальмологами всего мира, современный алгоритм лечения аденовирусной инфекции в основном сводится к применению противовирусной терапии в острой стадии заболевания с подключением дополнительной терапии [33;41;46 ;59;134].
Основным направлением в последнее десятилетие являлось терапевтическое применение цитокинов, посредством которых регулируются функции иммунной защиты, воспаления и регенерации тканей [9;81;116;136;195]. Изучение цитокинов началось с 1957 года после открытия I. Issaacs и J. Lindemann противовирусного агента — интерферона, явившегося первым цитокином [66]. В настоящее время более 100 цитокинов объединены в группы, основные из которых составляют интерфероны, интерлейкины, колониестимулирующие факторы, факторы некроза опухолей, хемокины и др [67;].
Оценка дополнительных показателей слезопродукции
Определение высоты слезного мениска: производилось при инстилляции в конъюнктивальную полость 1% раствора флюоресцеина и осмотре в боковом фокальном освещении и с кобальтовым фильтром.
Регистрировалось соотношение его вертикальной и горизонтальной составляющей (рис.3);
Менискометрия с помощью оптико-когерентной томографии (ОКТ) производилась при помощи оптико-когерентного томографа фирмы «Visante - ОСТ». Томографическое изображение роговичного модуля позволяет получить двумерное и трехмерное изображение строения роговицы и оценить в реальном времени состояние прекорнеальной слезной пленки и размеры слезного мениска (рис.4).
При проведении исследования пациент смотрел прямо перед собой на фиксированный объект ОКТ-системы. Сканирование производилось при помощи вертикального скана, центрированного по краю роговичного лимба. После нескольких естественных мигательных движений пациент задерживал мигание на 2-3 секунды. После сканирования слезного мениска на фазе задержки мигания и фиксации результатов в памяти компьютера производился замер слезного мениска (СМ) от роговично-менискового перехода СП до перехода нижнее веко — мениск. Данные показатели оценивались по расчету величины роговично-менискового угла: измерение высоты СМ, его прогиба, плотности слезной жидкости и ускорения свободного падения позволяют рассчитать коэффициент поверхностного натяжения слезной пленки.
Оценка стабильности слезной пленки (проба Норна) с применением 1% раствора флюоресцеина; Осуществлялась после закапывания 1% раствора флюоресцеина в проекции 12 часов у лимба. После нескольких мигательных движений при открытой глазной щели в боковом фокальном освещении и с кобальтовым фильтром сканируется поверхность роговицы. Появление первых «трещин» прекорнеальной слезной пленки регистрируется как время разрыва СП, т.е. проба Норна (рис.5).
В норме показатели пробы Норна соответствуют 7-10 сек. Снижение времени разрыва СП до 5 сек. считается умеренным, ниже 5 сек. говорит о значительном нарушение стабильности СП.
Состояние эпителия роговицы оценивали при окраске 1%
флюоресцеином при фокальном освещении с кобальтово-синим фильтром и выражали в баллах:
0 баллов - интактная роговица
1 балл - Цистоидная эпителиальная кератопатия
2 балла - Микроэрозии
3 балла - Обширные эрозии
4 балла - Нитчатый кератит
Ксеротические изменения конъюнктивы и роговиц при окраске бенгальским-розовым оценивали по шкале Bijsterveld - 9 баллов. Учет ксеротических изменений проводится по секторам: роговица — 0-3 балла, назальная часть бульбарной конъюнктивы - 0-3 балла, темпоральная часть — 0-3 балла, оценивается суммарный балл.
Алгоритм обязательного исследования включал определение основной слезопродукции - постановка проба Ширм ера со стандартной фильтровальной полоской, помещенной в конъюнктивальную полость на 5 минут. Измерялся размер смачиваемой поверхности без учета загнутого края.
Осмометрия — исследование осмолярности слезной жидкости проводилось in vivo, с помощью прибора TearLab Osmolarity System (TearLab Corp., СанДиего, CILIA).
Методика измерения осмолярности слезы удобна и безопасна, не инвазивна, позволяет проводить исследования на минимальном объеме слезной жидкости (для анализа необходимо взять менее 50 нл) (рис.6).
Система может количественно оценить осмолярность слезной жидкости в течение нескольких секунд. Прибор компактен и прост в эксплуатации, исследования удобно проводить в любом офтальмологическом кабинете.
Щупом специальной кассеты производится забор капли слезы пациента у края век. Кассета помещается на прибор, который в течение нескольких секунд анализирует и выдает на экране уровень осмолярности слезы (рис.7).
По оригинальной методике, разработанной в нашем отделе, принято следующее соотношение показателей осмолярности слезы и оценки клинической: 275-316 mOsms/L - норма; 317-325 mOsms/L - начальная стадия сухого глаза; 326-335 mOsms/L - выраженный сухой глаз; выше 335 mOsms/L - тяжелая форма сухого глаза.
Клинические формы аденовирусных заболеваний глаз
Известны многочисленные попытки систематизировать различные формы аденовирусной офтальмоинфекции. В последние годы течение данного инфекционного заболевания имеет ряд особенностей. Классический сценарий из четырех стадий заболевания претерпевает ряд изменений. Все чаще, в период вспышек, обращают на себя внимание более тяжелые, гиперэргические, варианты течения воспалительного процесса и увеличение сроков заболевания.
Поэтому, в процессе проведения исследований, возникла необходимость выделения гиперэргических аденовирусных конъюнктивитов (ГЭК), как самостоятельных форм инфекционного процесса.
С целью оптимизации терапии и с учетом использования новых лекарственных средств лечения аденовирусных инфекций глаз и их последствий в работе введены следующие клинические формы:
I. Катарально-фолликулярный аденовирусный конъюнктивит (АВК);
II. Эпидемический кератоконъюнктивит (ЭКК);
III. Гиперэргический аденовирусный конъюнктивит (ГЭК);
IV. Вторичный сухой глаз (ВСГ) после аденовирусной офтальмоинфекции;
Катарально-фолликулярный аденовирусный конъюнктивит
Аденовирусный конъюнктивит - высококонтагеозная инфекция, источником которой является больной человек. Инфекция распространяется контактным путем, реже воздушно-капельным. Часто развивается на фоне острой респираторной вирусной инфекции. Длительность инкубационного периода заболевания составляет 3-14 дней, чаще 4-7 дней. Начало заболевания острое. Сначала поражается один глаз, через 1-5 дней присоединяется второй.
Клинически заболевание проявляется гиперемией и отеком век, выраженной гиперемией и отеком конъюнктивы, инфильтрацией нижней переходной складки, фолликулярной реакцией, наличием геморрагии. Отмечается ухудшение общего самочувствия пациента, катаральные явления, а так же регионарная аденопатия - увеличение и болезненность околоушных лимфатических узлов. Продолжительность острого периода составляет 10-14 дней.
Эпидемический кератоконъюнктивит Так же, как при АВК, начало заболевания острое. Поражение начинается с одного глаза, через 1-5 дней присоединяется второй.
Клиническая картина заболевания более выражена: яркая гиперемия и сильный отек век, яркая гиперемия конъюнктивы, выраженный отек бульбарной конъюнктивы, хемоз, инфильтрация нижней переходной складки, фолликулярная реакция, наличие точечных или разлитых геморрагии. Через 5-9 дней от начала заболевания могут появиться характерные точечные инфильтраты под эпителием роговицы. При локализации их в оптической зоне возможно снижение остроты зрения. Общее самочувствие пациента страдает более выражено, катаральные явления сочетаются с регионарной аденопатией.
Продолжительность острого периода составляет 14-21 день. Нередко после перенесенного ЭКК остаются точечные помутнения роговицы различной степени выраженности.
Гиперэргический аденовирусный конъюнктивит
Наиболее тяжелой формой аденовирусной офтальмоинфекции является гиперэргический конъюнктивит. При остром начале, заболевание имеет бурное развитие и тяжелое клиническое течение. Отмечается выраженный односторонний или двухсторонний отек век, яркая гиперемия и хемоз конъюнктивы, выраженные геморрагии. На 5-7 день начинается формирование на верхних краях отечных складок нижнего века и по всей поверхности тарзальной конъюнктивы верхнего века пленчатых мембран. При присоединении вторичной инфекции под мембранами образуются изъязвления конъюнктивы.
К 7-10 дню возможно появление характерных точечных инфильтратов под эпителием роговицы, часто с пропитыванием флюоресцеином. При локализации их в оптической зоне возможно снижение остроты зрения. Возможно включение в воспалительный процесс увеального тракта -развитие ирита или иридоциклита. Отмечается так же более выраженное ухудшение общего самочувствия пациента: регионарная аденопатия, катаральные явления, повышение температуры тела до 37-38 С. Продолжительность заболевания более 28 дней. В исходе заболевания часто остаются рубцы конъюнктивы век вплоть до формирования симблефарона, и точечные помутнения роговицы различной степени выраженности.
В группе АВК нарушение слезопродукции в исходе заболевания встречались гораздо реже, чем в группе ЭКК, тогда как в группе ГЭК ВСГ отмечен в 80,7% (таблица 5).
После проведенного анализа можно сказать о необходимости учета клинических проявлений острого аденовирусного процесса и алгоритма его терапии как первопричины развития ВСГ.
Как правило, синдром сухого глаза ассоциируется со снижением суммарной слезопродукции (ССП), что обычно связано с ухудшением выделительной функции слезных и слизистых желез в следствии различных причин. В литературе не представлено объективных данных о взаимосвязи объема ССП и клиники аденовирусной офтальмоинфекции, поражений роговицы и гиперэргических реакций. Причины, приводящие к снижению слезопродукции, остаются малоизученными. Низкая слезопродукция ведет к снижению стабильности СП, развитию явлений воспаления, что само по себе может приводить к гиперкератинизации и развитию -тяжелой формы ВСГ. По гипотезе W. Mathers воспаление поверхности глаза из-за повышенной испаряемости слезной пленки оказывает рефлекторное воздействие на слезную железу и вызывает снижение объема слезопродукции, усиливая сухость глаза.
У всех наблюдавшихся нами больных с аденовирусной офтальмоинфекцией, определялась величина ССП с помощью пробы Ширмера (ПШ). Отмечено, что у подавляющего большинства из них (146 из 180 чел; 81%) имелись нарушения нормальной слезопродукции. Среднее значение ССП для группы АВК составило 8,5+1,3 мм за 5 сек. (р 0,001), для группы ЭКК - 5,3+1,2 мм за 5 сек. (р 0,001) и для группы ГЭК - 3,8+1,6 мм за 5 сек. (р 0,001). На основании статистического анализа были выделены следующие типы изменения ССП у больных после перенесенной аденовирусной офтальмоинфекции: Умеренно сниженная ССП - 5-15 мм - 282 глаз (78,3%) Резкое снижение - менее 4 мм - 78 глаз (21,7%)
Индивидуальный анализ подтвердил преимущественное снижение ССП на всех 332 глаз (100%), из них на 128 глазах (38,7%) - снижение ССП легкой степени, на 104 глазах (31,2%) - снижение ССП средней степени и на 100 глазах (30,1%) - выраженное снижение ССП (рис. 22).
Оптимизация терапии вторичного сухого глаза после аденовирусной офтальмоинфекций с использованием препарата Офтальмоферон
В данном разделе представлены клинические исследования комбинации базовой- терапии и глазных капель- Офтальмоферон и стандартной слезозаместительной терапии, проведённые проспективным контролируемым открытым сравнительным методом на клинической базе ФГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий. В исследовании принимало участие 60 человек в возрасте от 18 до 75 лет.
В процессе проведения исследования установлено, что в группе больных, получавших комбинацию базовой слезозаместительной терапии и глазных капель Офтальмоферон оказывает выраженный терапевтический эффект при лечении больных с вторичным сухим глазом. Так, при лечении тяжёлых форм ВСГ уменьшение или исчезновение субъективных жалоб зарегистрировано на 5-й день у 34% больных, на 6-день визита - 46%, на последний - 9-й день визита - 86%. В группе сравнения, получавшей базовую терапию, данный показатель к 9-му визиту составлял167%. Острота зрения в исследуемой и контрольных группах составляла: Средняя острота зрения при обращении составляла в группе Офтальмоферона 0,4 строчки, в контрольной группе на день обращения острота зрения зарегистрирована 0,3 строчки. За время лечения изменение состояния роговицы и улучшение остроты зрения получено у всех пациентов исследуемой и контрольной групп.
Следует отметить, что в экспериментальной группе состояние роговицы нормализовалось раньше и отмечено уже на 4 визите и явилось более стабильным, чем в контрольной группе (таблица 12). В среднем в группе Офтальмоферона острота зрения повысилась на 0,23, а в группе стандартной терапии - на 1,9 строчку (р 0,05).
Показатели состояния век:
При обращении у всех пациентов наблюдались отек и гиперемия век от легкой до выраженной степени. Средний балл при обращении в группе Офтальмоферона составлял 2,4, а в контрольной группе 2,2. За время лечения отмечалось, нормализация состояния век, уменьшение гиперемии и отека.
Динамика данных клинических признаков приведена в таблице 13. В среднем состояние век улучшилось в опытной группе на 1,23 балла, в контрольной группе на 0,7 баллов (р 0,05).
Оценка состояния конъюнктивы:
При обращении у всех пациентов зарегистрированы клинические признаки изменения со стороны конъюнктивы. Особое внимание уделялось гиперемии и отеку бульбарной конъюнктивы, а так же наличию или отсутствию отделяемого. Изменения со стороны конъюнктивы при обращении оценены как 2,2 балла и 2,7 балла в группе Офтальмоферона и 2,4 балла и 2,6 балла в контрольной группе. Динамика нормализации конъюнктивы приведена в таблице 14; 15.
Улучшение состояния конъюнктивы, снижение гиперемии за период наблюдения в группе Офтальмоферона составило в среднем 0,52 балла, а в контрольной группе - 0,43 балла. Уменьшение отека бульбарной конъюнктивы в опытной группе составило в среднем 1 балл, а в контрольной группе - 0,4 балла (р 0,05) (таблица 15; рис.35).
При выраженном поражении конъюнктивы (исходно суммарный балл 4 и больше), обе группы в начале лечения показывают почти равную положительную динамику. С 3 визита отмечается значительный перевес группы Офтальмоферона в плане улучшения состояния конъюнктивы, что проиллюстрировано на диаграмме (рис.36).
Оценка состояния роговицы.
Состояние роговицы рассматривалась по нескольким критериям. При биомикроскопии оценивалась стабильность прекорнеальной слезной пленки (проба Норна), изменения со стороны эпителия и окрашивание ксерозированных клеток флюоресцеином и лиссамином зеленым.
Нарушение стабильности СП зарегистрировано у всех пациентов. Средний показатель п. Норна в день обращения составил 3,7 сек в группе Офтальмоферона и 2,9 сек. в контрольной группе. За время лечения отмечено повышение стабильности СП у всех пациентов. Динамика изменения время разрыва слезной пленки представлена в таблице 16. После проведения курса лечения стабильность СП повысилась в среднем в эксперементальной группе до 5,2 сек., а в контрольной группе до 3,9 сек.
На графике (рис.38) представлены данные динамика пробы Норна у пациентов с крайне низким (1 секунда) исходным значением пробы Норна. Верхняя строка - графики по данным контрольной группы, нижняя - группы Офтальмоферона. Первый столбец - динамика пробы Норна от нулевого ко второму визиту, второй - от нулевого к четвёртому и третий - от нулевого к шестому визиту.
Таким образом, у пациентов с крайне низким исходным значением пробы Норна, лечившихся Офтальмофероном, улучшение состояния произошло раньше, чем у пациентов контрольной группы с аналогичным значением пробы Норна.
Оценку изменения эпителиального покрова роговицы проводили по распространенности точечной кератопатии при окрашивании красителями, которая была зарегистрирована у 76% больных в группе Офтальмоферона и 82% больных в контрольной группе.
Похожие диссертации на Комплексная терапия аденовирусных офтальмоинфекций и вторичного сухого глаза
-
![Применение соединений, влияющих на уровень азота в тканях глаза, в комплексной терапии увеита в эксперименте [Электронный ресурс]](/i/i/4442/185412.png "Применение соединений, влияющих на уровень азота в тканях глаза, в комплексной терапии увеита в эксперименте [Электронный ресурс] Перова Татьяна Сергеевна")
![Роль коррекции процессов перекисного окисления липидов в комплексной терапии аденовирусных заболеваний глаз [Электронный ресурс]](/i/i/4344/184543.png "Роль коррекции процессов перекисного окисления липидов в комплексной терапии аденовирусных заболеваний глаз [Электронный ресурс] Жукова Екатерина Альбертовна")
