Введение к работе
Актуальность проблемы. Эндоскопическая техника в офтальмохирургии нашла свое применение сравнительно недавно. Однако сообщение о первом инвазивном эндоскопе для обследования полости глаза было сделано Thorpe в 1934 году. Но травматичность метода и технические недоработки данного инструмента не позволили широко использовать его в клинике.
В интраокулярной хирургии одним из первых стал применять усовершенствованный офтальмологический эндоскоп со световолоконной оптикой и возможностью аспирацші Neubauer Н. (1966). Затем Strampelli В., Marchi V., Valvo А. (1967) описали устройство эндоскопа1, применяющегося для экстракции внутриглазных амагнитных инородных тел.
Об успешном применении фиброволоконной оптики в интраокулярной офтальмохирургии сообщили Matsubara Т. (1972), Brand P.J. (1973). На преимущества световолоконной оптики при проведении внутриглазных операций указывали Romaniukowa I.U., Romaniuk R. (1981).
В 1981 г. Norris с соавторами приводят данные об успешном применении модифицированного ими экстраокулярного эндоскопа для интраокулярных вмешательств. При этом его снабдили дополнительным каналом для подачи инфузионного раствора или микрохирургического инструмента. В этом же году авторы сообщили об успешном использовании эндоскопа в 16 внутриглазных операциях. А в 1982 г. Norris J.L., Cleasby G.W. описали использование эндоскопа для удаления больших амагнитных инородных тел из глаза доступом через pars plana в случаях с непрозрачной либо поврежденной роговицей, когда наблюдение глазного дна через операционный микроскоп было невозможным.
В начале 90-х годое об успешном применении в офтальмохирургии интраокулярных эндоскопов при одновременном использовании витреотома, эндолазера и других интраокулярных инструментов сообщили Yaguchi S., Кога Y. (1992). Наконечник световода данного прибора имел диаметр 0,89 или 1,5 мм, что позволяло легко манипулировать им в полости глаза, осуществляя визуальный контроль посредством цветного монитора.
Интраокулярная микроэндоскопия в нашей стране получила свое развитие благодаря отечественным ученым: Р.А. Гундоровой (1970), В.В.
Волкову, А.В. Данилову (1988-1991гг.), О.И. Сарыгиной (1996), В.В. Нероеву (1998), А.А. Гамидову (1998). Интраокулярные эндоскопы их конструкций нашли свое применение в офтальмотравматологии, в частности авторы широко использовали данные приборы для трансвитреального удаления амагнитных инородных тел.
Интересна комбинация интраокулярного микроэндоскопа и диодного
лазера, выполненная фирмой "ENDO OPTIKS" (США) (1992), которая дает
возможность использовать этот уникальный инструмент для различных
интраокулярных вмешательств. Приставка с цветным телевизионным
монитором значительно облегчает их выполнение. Этот эндоскоп нашел свое
применение для лечения пролиферативной витреоретинопатии (ПВРП) и
лечения и профилактики отслойки сетчатки (Uram М., 1994), при этом
значительно увеличилась разрешающая способность визуализации
внутриглазных структур во время проведения витрэктомии, мембранэктомии,
при введении воздушно-газовой смеси, эндолазеркоагуляции, особенно при
непрозрачных передних средах глаза и выполнении этих манипуляций в
области плоской части цилиарного тела и задней поверхности радужки (Rol Р.,
Beck D., Fankhauser F., Niederer P., 1994, Awh C.C., Schallen E.H., de Juan E.,
1994). Для проведения вышеперечисленных интраокулярных
микрохирургических манипуляций использовалась также одноразовая офтальмологическая эндоскопическая система (Fisher Y.L., Slakter J.S., 1994).
Фиброволоконная оптика применяется для диагностики ретинальных разрывов при проведении операции - экстрасклеральное баллонирование при отслойке сетчатки (Lincoff Н., Kieissig I., 1991).
Имеются сообщения о использовании эндоскопической техники для лазеркоагуляции цилиарных отростков на глазах с некомпенсированной глаукомой (Uram М., 1992, 1994, 1995).
Из вышеизложенного следует, что эндоскопическая техника нашла широкое применение в различных областях медицины. Нас интересует использование эндоскопов в офтальмохирургии, в частности, микроэндоскопов для интраокулярных манипуляций. Единичные сообщения об этом в отечественной и зарубежной литературе не позволяют выявить целенаправленные методики их использования при различных патологических состояниях органа зрения.
Целью исследования явилась разработка комплексной системы использования микроэндоскопической техники в интраокулярной офтальмохирургии.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Разработать методики и определить преимущества применения интраокулярной микроэндоскопии в хирургии регматогеннои отслойки сетчатки.
-
Провести математическое обоснование использования метода интраокулярной микроэндоскопии в хирургии регматогеннои отслойки сетчатки.
-
Разработать технику проведения тотальной витрэктомии с использованием микроэндоскопа и обосновать ее эффективность у пациентов с пролиферативной витреоретинопатией.
-
Разработать технику микроэндоскопии для диагностики и профилактики вторичных отслоек сетчатки.
5. Разработать методики, изучить возможности и определить показания к
применению интраокулярной микроэндоскопии в офтальмотравматолоши.
Обосновать эффективность комбинированных микроэндоскопических
интраокулярных вмешательств на глазах с различной травматической и
посттравматической патологией органа зрения.
6. Разработать методики и изучить возможности применения
микроэндоскопии в хирургии диабетической ретинопатии.
7. Разработать методики и определить преимущества применения
микроэндоскопической техники при патологии стекловидного тела.
-
Провести морфологическое изучение воздействия диодного лазера на цилиарные отростки в эксперименте.
-
Разработать методики, изучить возможности, определить показания и особенности применения эндоскопической лазеркоагуляции цилиарньгх отростков при наличии некомпенсированной многократно оперированной глаукомы, а также вторичной неоваскулярной глаукомы. Изучить результаты лазеркоагуляции цилиарного тела при глаукоме в отдаленном периоде.
Научная новизна и практическая значимость работы
Впервые в отечественной офтальмохирургии сформулировано новое направление - интраокулярная микроэндоскопия.
Разработаны новые методики проведения операций у пациентов с непрозрачными передними средами глаза и наличием различной витреоретинальной патологии.
Проведено математическое обоснование применения интраокулярнои микроэндоскопии в витреоретинальной офтальмохирургии.
Определены преимущества и недостатки применения интраокулярнои микроэндоскопии в хирургии регматогенной отслойки сетчатки, диабетической ретинопатии.
Разработаны методики комбинированных вмешательств с использованием микроэндоскопической техники на глазах с различной травматической и посттравматической патологией.
Разработана техника и доказана эффективность проведения тотальной витрэктомии с использованием микроэндоскопии у пациентов с ПВРП, отслойкой сетчатки и патологией стекловидного тела.
Разработаны подходы и дано морфологическое обоснование применения лазеркоагуляции цилиарных отростков у больных с некомпенсированной глаукомой.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Разработанная и внедренная в практику техника тотальной витрэктомии, выполняемая под эндоскопическим контролем, наиболее эффективна при проведении операций по поводу витреоретинальной патологии, включая случаи регматогенной отслойки сетчатки, деструкции стекловидного тела, гемофтальма.
-
Применение разработанной математической модели позволяет определить показания к использованию интраокулярнои микроэндоскопии в зависимости от диаметра зрачка и угла наклона контактной фундус-линзы.
3. Разработанные комбинированные микроэндоскопические
интраокулярные вмешательства на глазах с различной травматической и
посттравматической патологией позволяют проводить под визуальным
контролем подшивание интраокулярнои линзы в борозду цилиарного тела, что
значительно снижает риск возможных послеоперационных осложнений, а также осуществлять трансвитреальную локализацию и удаление внутриглазных амагнитных инородных тел.
4. Интраоперационный визуальный эндоскопический контроль
позволяет проводить у пациентов с диабетической ретинопатией при
непрозрачном переднем отрезке глаза диагностический осмотр и
внутриглазные хирургические вмешательства в полном объеме.
5. При некомпенсированной многократно оперированной глаукоме и
вторичной неоваскулярной глаукоме метод трансвитреальной лазеркоагуляции
нилиарных отростков, выполняемый под эндоскошгческим контролем,
позволяет добиться компенсации внутриглазного давления в отдаленном
послеоперационном периоде у большинства пациентов.
Апробация работы
Разработанная комплексная система использования интраокулярной микроэндоскопии в офтальмохирургии внедрена в клиническую практику ГУ МНТК "Микрохирургия глаза", кафедры глазных болезней ММСИ и курсов повышения квалификации врачей-офтальмохирургов при МНТК "МГ".
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:
1. Научно-практической конференции МНИИ ГБ им.Гельмгольца (1998
г.).
2. 1-й Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии
(Екатеринбург, 1998 г.).
-
VI Научно-практической конференции офтальмологов (Оренбург-Орск, 1998 г.).
-
Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию офтальмологического отделения Пензенской областной больницы им. Н.Н.Бурденко (Пенза, 1998г.).
-
Научно-практических конференциях МНТК "Микрохирургия глаза" (Москва, 1997, 1998 гг.).
-
Конференции молодых ученых ММСИ (Москва, 1998 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, подано в печать 9 работ, получен приоритет на 2 изобретения (N 98119651 от 03.10.98 г; N 99102181 от 04.02.99 г.).
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 303 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 7 глав, заключения, указателя литературы и выводов. Работа иллюстрирована 116 рисунками и 34 таблицами. Список литературы содержит 94 отечествешшх и 169 зарубежных источников.
