Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 18
1.1. Изучение истории предрейсовых медицинских осмотров работников локомотивных бригад 18
1.2. Основные этапы формирования подходов к задачам медицинского освидетельствования локомотивных бригад 21
1.3. Роль цеховых врачей в обеспечении медицинского сопровождения локомотивных бригад 26
1.4. Основные задачи, стоящие перед медицинскими работниками по определению готовности локомотивной бригады к рейсу 30
1.5. Внедрение системы автоматизированного предрейсового медицинского осмотра работников локомотивных бригад на железнодорожном транспорте 36
1.6. Научно-методологические основы применения современных информационных технологий в практике участковых врачей 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 69
2.1. Общая характеристика исследуемого контингента 69
2.1.1. Количество локомотивных бригад всего на дороге и в разрезе депо с разделением на машинистов и помощников в динамике за три года 85
2.1.2. Возрастная характеристика локомотивных бригад Красноярской железной дороги 89
2.2. Характеристика методов исследования 95
2.2.1. Использование вариационной пульсометрии для оценки функционального состояния организма 96
2.2.2. Основные характеристики гистограммы 104
2.2.3. Превышение порога пульса 109
2.2.4. Превышение порога артериального давления 109
Глава 3. Результаты исследования 111
3.1. Анализ отстранений от рейса работников локомотивных бригад 111
3.1.1. Динамика количественного состава работников локомотивных бригад 111
3.1.2. Динамика количества предреисовых медицинских осмотров локомотивных бригад 113
3.1.3. Динамика отстранений при предреисовых медицинских осмотрах 118
3.1.4. Структура отстранений 124
3.2. Динамика статистики фактических обращений после отстранений работников локомотивных бригад к цеховым врачам 130
3.2.1. Динамика количества диспансерных групп цеховых терапевтов 132
3.3. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности работников локомотивных бригад 135
3.3.1. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности по гипертонической болезни 148
3.4. Выявляемость заболеваний после отстранений при предреисовых медицинских осмотрах 155
3.5. Сравнительный анализ качественных и количественных показателей работы с группой повышенного риска по гипертонической болезни 158
3.5.1. Профилактическая работа с группой повышенного риска по гипертонической болезни 162
3.5.2. Оценка эффективности работы с группой повышенного риска по гипертонической болезни 163
3.6 Итоги анкетирования врачей терапевтов цеховых врачебных участков по результатам использования в практической деятельности автоматизированной системы предрейсового медицинского осмотра 167
3.7 Мероприятия по совершенствованию лечебно- профилактической работы на основе использования автоматизированной системы предрейсового медицинского осмотра 177
Выводы 189
Практические рекомендации 191
Список литературы 193
- Основные этапы формирования подходов к задачам медицинского освидетельствования локомотивных бригад
- Основные задачи, стоящие перед медицинскими работниками по определению готовности локомотивной бригады к рейсу
- Динамика статистики фактических обращений после отстранений работников локомотивных бригад к цеховым врачам
- Сравнительный анализ качественных и количественных показателей работы с группой повышенного риска по гипертонической болезни
Основные этапы формирования подходов к задачам медицинского освидетельствования локомотивных бригад
Из основного - клинического (параклинического) - блока вопросов медицинского обеспечения безопасности движения поездов исторически первой являлась задача медицинского отбора в профессии и должности, связанные с движением поездов (В.А. Кудрин, Е.С. Мишина). Её возникновение относится примерно к середине XIX века. Выход первых документов типа «положений», «наставлений», «указаний» о медико-санитарном обслуживании железных дорог относится в основном к 1858 - 1864 гг. (О.Ю. Атьков, А.З. Цфасман, [4, 2004 г.]). Среди этих документов: положение о врачебной части (1858 г.), о врачебной службе (1864 г.), наставление для подачи первой помощи при крушениях поездов (1859 г.). Высшим ведомственным административным органом являлось до 1865 г. Главное управление путей сообщения и публичных зданий. С 1865 г. указом Александра II создано Министерство путей сообщения. Первым Министром был Павел Петрович Мельников.
Положение о медико-санитарном обслуживании железных дорог было впервые введено в 1858 г. и, что несколько удивительно, Главным обществом российских дорог (т.е. на частных железных дорогах). Оно определяло как основные задачи: медицинский отбор поступающих на работу, оказание бесплатной медицинской помощи железнодорожникам и членам их семей, оказание также безвозмездной медицинской помощи при несчастных случаях пассажирам, санитарное обеспечение, содержание аптечек с перевязочным материалом и медикаментами.
В 1920-х гг. появляются зачатки предсменных медицинских осмотров (фактически они вводятся для машинистов в 1960-х гг.) и лишь в 1960 - 1970-х гг. начинают вестись исследования по вопросу «Лекарственные средства и безопасность движения поездов», а также обозначается вопрос разработки различных режимов лечения в зависимости от профессий.
Физиолого-технические разработки по борьбе с засыпанием машиниста локомотива в рейсе, создание и внедрение приборов контроля за состоянием его в рейсе в основном начаты в последней трети XX века. К этому же времени относятся разработки по медикаментозной профилактике засыпания (точнее, по научным исследованиям, касающимся грамотного с данных позиций применения кофеинсодержащих напитков машинистами в рейсе). Начало психологического обеспечения безопасности движения поездов отсчитывается с 1920-х гг.
Зачатки медицины катастроф на железнодорожном транспорте относятся к XIX в., но планомерное внимание к этому вопросу стало проявляться в последнем десятилетии минувшего столетия. Медицинский отбор железнодорожников исторически удаётся проследить как минимум с 1858 г. В изданном тогда «Положении о врачебной части» в Главном обществе российских железных дорог медикам предписывалось «удостовериться в состоянии здоровья и телосложении определяющихся на службу общества лиц».
Затем медицинский отбор в профессии, непосредственно обеспечивающие движение поездов, возник как бы сызнова и начинался с отбора по зрению. Не допускались к указанным работам как лица с недостаточной остротой зрения, так и с дальтонизмом. Затем были введены требования по слуху. И только позднее приняты регламенты по оценке соматического состояния, включая нервную систему, в том числе по учёту некоторых психических расстройств.
В 1877 г. Министерство путей сообщения определило, что лица, чья работа на железной дороге связана с сигналами, должны иметь достаточную остроту зрения, не страдать куриной слепотой и дальтонизмом. Работающие должны были пройти соответствующие медицинские осмотры и при наличии указанных недостатков увольнялись. Поступающему для его приёма надлежало иметь заключение железнодорожного врача, свидетельствующего о достаточности зрения для данной работы.
В 1881 г. на Съезде железнодорожных врачей II группы было рекомендовано при медицинском освидетельствовании лиц, связанных с движением поездов, обращать внимание также и на слух и на общее состояние, что было поддержано Съездом врачей казённых железных дорог 1886г. Это были не более чем пожелания, но некоторые железные дороги приняли данные предложения к внедрению.
Известным прорывом здесь явилось введение в 1893 г.«Правил врачебно-санитарной службы на железных дорогах, открытых для общественного пользования», т.е. для казённых и частных железных дорог. Предусматривались медосвидетельствования поступающих в профессии и на должности, связанные с движением поездов, и далее ежегодно работающих, если в их состоянии не произойдёт чего-то, требующего более раннего переосвидетельствования. В «Правилах» оговаривалось, кто и как вырабатывает дальнейшие наставления для медосвидетельствований и ряд других деталей.
Основные задачи, стоящие перед медицинскими работниками по определению готовности локомотивной бригады к рейсу
Как сказано выше, участие медицинских работников в вопросах готовности локомотивных бригад к работе имеет многолетнюю, более чем вековую историю. Но только недавно, в обозримый период новейшей истории железных дорог России заявлено участие железнодорожных медиков в технологии перевозочного процесса. Опираясь на исторические факты, хорошо прослеживается динамика в идеологии отраслевого здравоохранения в разделе безопасности движения поездов. Изначально доминировала ограничительная функция медицинского работника, осуществляющего допуск к рейсу. Затем подходы претерпели значительные изменения. Стало очевидным, что формирование машиниста как профессионала происходит, в среднем, к сорока годам. Но условия производственной среды и должностные особенности, характеризующиеся высоким уровнем требований, приводят к тому, что уровень здоровья локомотивных бригад недостаточный. Жёсткие требования профотбора вели к тому, что стажированные (более 10 лет) профессионалы становились непригодными по состоянию здоровья, что вело локомотивные депо к кадровому коллапсу. Эти проблемы ставили перед отраслевыми медиками задачи медицинского сопровождения локомотивных бригад с целью увеличения их профессионального долголетия и обеспечения безопасности движения поездов по столь уязвимому «человеческому фактору». Появилась и с годами сложилась определённая дифференциация требований медицинских критериев профессиональной пригодности для вновь поступающих, абитуриентов железнодорожных учебных заведений и работающих. Началось формирование структуры учреждений здравоохранения максимально соответствующей структуре заболеваемости лиц основных профессий, и, прежде всего, локомотивных бригад.
Огромное внимание в этот период уделялось именно амбулаторно-поликлиническому звену, а особенно цеховым терапевтам, работа которых организовывалась в тесной связке с предприятиями транспорта. Это и работа непосредственно на производстве в специально выделенные часы, и обязательное изучение условий и характера трудовой деятельности, и смещение акцентов на профилактические виды деятельности, прежде всего, диспансеризацию, и регулярный (ежемесячный) анализ заболеваемости, а также других качественных показателей деятельности (первичный выход на инвалидность, смертность, общая заболеваемость, уровень привитости от различных инфекционных заболеваний, качество оздоровления и многие другие). В поликлиниках государственной системы здравоохранения при этом, напротив, цеховая терапевтическая служба со временем оказалась вытесненной участковой, что определило как приоритетное направление медицинское обслуживание по территориальному принципу, унифицировав подходы к пациентам всех возрастов без детального учёта производственных факторов. Таким образом, ограничительные функции при определении готовности в рейс постепенно расширились, определённым образом дополнившись лечебно-охранительными задачами. Здесь уместно вспомнить и об особенностях лечения целого ряда заболеваний у большой группы лиц водительских профессий, диспетчерского аппарата, оперативных и других категорий железнодорожников.
Особое место в данной связи имеет изучение такого профессионально обусловленного заболевания для работников локомотивных бригад, как гипертоническая болезнь, поскольку до 80% работников (по анализу разных лет) страдают этим заболеванием, и задача врача не только своевременно его выявить, но и обеспечить такое лечение, которое гарантировало бы безопасность перевозочного процесса при эффективном контроле артериального давления и без роста заболеваемости. Именно поэтому сегодня весьма актуальна задача объективизации результатов предреисовых медицинских осмотров с накоплением баз данных и возможностями оперативного, предпочтительно в режиме реального времени, контроля (вмешательства) должностных лиц различного уровня, решение которой целиком возможно благодаря системе автоматизированного медицинского осмотра. Первоочередные задачи, стоящие в части совершенствования медицинского отбора и периодических медицинских освидетельствований на данном этапе, следующие. Переработка медицинских противопоказаний и соответствующих приказов с учётом отечественного и мирового опыта на основе отраслевых научных исследований. Анализ отечественного и мирового опыта и соответствующие научные исследования предстоит ещё довести до конца. В данной части необходимо, например, сравнение с соответствующими типовыми медицинскими требованиями, поступившими из UIMC (Международного союза железнодорожных медицинских служб). Речь здесь ни в коей мере не идёт о простом принятии этих требований. Отечественные требования во многом лучше и более адекватны к условиям наших железных дорог. Но учесть некоторые международные положения целесообразно.
Динамика статистики фактических обращений после отстранений работников локомотивных бригад к цеховым врачам
Анализ проводится по всем причинам, кроме недостаточного отдыха и употребления алкоголя. Надо понимать, что часть работников просто не попадают к врачу, а часть обращается к врачам территориального здравоохранения. Подтверждением повышения прозрачности экспертизы при ПРМО служит и улучшение преемственности между производственными врачами и фельдшерами здравпунктов ПРМО. Это доказывает вполне значимый рост количества работников локомотивных бригад, попадающих к цеховому терапевту после отстранения. Если в 2003 и 2004 гг. количество работников локомотивных бригад, попадающих на приём к производственному врачу, оставалось приблизительно на одном уровне, то в 2005г. эта цифра заметно выросла: 81,8% (±4,0%) против 70,7% (±2,79%). Это, безусловно, позитивная тенденция с точки зрения постулата о том, что цеховой врач является организатором здравоохранения на собственном производственном участке. Более того, в плоскости безопасности движения поездов совершенно недопустимо, если цеховой терапевт не владеет ситуацией в разрезе депо по состоянию здоровья работников локомотивных бригад. Отраслевыми нормами именно этому должностному лицу доверено право выносить экспертное решение и информировать остальных членов врачебно-экспертнои комиссии о перенесенных за определённый период заболеваниях.
В контрольной группе Октябрьской железной дороги количество лиц, получивших после отстранений листки нетрудоспособности, ситуация в динамике за последние трои года совсем иная: 2003г. -413; Вывод очевиден: кривая роста отстранений и, соответственно, выданных при отстранении листков нетрудоспособности, достигли своего пика в 2004 г. и стабилизируются на более низком уровне, поскольку за годы эксплуатации автоматизированной системы сформированы группы риска, диспансерные группы и налажено их достаточно эффективное медицинское сопровождение. Это позволяет прогнозировать аналогичную динамику обсуждаемых показателей и на Красноярской дороге. Реализации основных задач в области диспансеризации цеховыми терапевтами уделяется большое внимание. Необходимо учесть и тот факт, что в учреждениях здравоохранения ОАО «РЖД» и узкими специалистами всех представленных специальностей осуществляется диспансеризация обслуживаемого населения, в том числе и локомотивных бригад. В данной работе анализ проводится только по цеховым терапевтам.
Количество работников локомотивных бригад, находящихся на диспансерном учёте в динамике за последние три года увеличилось и составляло 23,0% (±1,37%) от общего числа работников в 2003 г., 24,5% (±1,39%) в 2004 г. и 31,7% (±1,46%) в 2005 г. Увеличение охвата произошло по всем нозологическим формам, в том числе и по сердечно-сосудистым заболеваниям: 10,5% (±1,0%) от общего числа работников в 2003 г., 11,9% (±1,04%) - в 2004 и 14,5% (±1,11%), соответственно, в 2005 г. При этом, по гипертонической болезни увеличение охвата ещё более ощутимо: 9,7% (±0,96%) от числа работающих в 2003 г., 10,9% (±1,01%) в 2004 г. и 13,6% (±1,08%) в 2005 г. Если проанализировать удельный вес находящихся на диспансерном учёте лиц, страдающих гипертонической болезнь в структуре, хорошо видно доминирующее положение данной патологии среди работников локомотивных бригад, что ещё раз подтверждает профессиональную обусловленность этого заболевания: 42,2% (±1,61%) в 2003 г., 44,4% (±1,60%) в 2004 г. и 42,9% (±1,56%) в 2005 г. Приведённые цифры, кроме вышеуказанной причины, говорят и о росте выявляемости гипертонической болезни. И этот факт стал возможен благодаря внедрению системы предрейсовых медицинских осмотров работников локомотивных бригад, прежде всего.
Сравнительный анализ качественных и количественных показателей работы с группой повышенного риска по гипертонической болезни
Претерпели значительное изменение и группы повышенного риска по развитию гипертонической болезни. В количественном отношении её прирост весьма предметен: на 6,5% в 2004 г. и на 45,8% в 2005 г. Разница в объёме прироста очевидна и связана исключительно с внедрением АСПО. Этот факт косвенно подтверждает то наблюдение, что удельный вес лиц, имеющих факторы риска развития гипертонической болезни в структуре группы повышенного риска, за исключением наследственности по этому заболеванию, уменьшается.
Такая выборка заставляет повышать внимание цеховых врачей к тем лицам, у которых, в условиях отсутствия АСПО, риск развития гипертонической болезни был бы установлен, скорее всего, позже. В составе группы повышенного риска из года в год уменьшается доля лиц старше 50 лет: 32,1% (±1,68) в 2003 г., 27,9% (±1,62) в 2004 г., 17,6% (±1,37) в 2005 г. Такое «омоложение» говорит об улучшении выявляемости не просто доклинических проявлений гипертонической болезни, а именно функциональных расстройств, находящихся в основе формирования группы риска. Наследственность по гипертонической болезни - единственный фактор риска, доля которого в структуре группы растёт в динамике за последние три года: 31,5% (±1,67) в 2003 г., 38,0% (±1,75) в 2004 г. и 39,8% (±1,76) в 2005 г. Этот факт подтверждает объективность и обоснованность состава группы повышенного риска по гипертонической болезни. Примерно на одном уровне колеблется доля лиц, имеющих избыточный вес: 20,8% (±1,46) в 2003 г., 26,3% (±1,59) в 2004 г., 21,8% (±1,49) в 2005 г. Этот фактор для работников локомотивных бригад весьма значим, поскольку гиподинамия является одной из характеристик производственного процесса. В этой связи избыточный вес становится проблемой большого количества работников локомотивных бригад, особенно стажированных, одновременно являясь фактором риска развития гипертонической болезни. И, как не прискорбно, необходимо учесть то, что курение, являясь так называемым «управляемым» фактором риска, как доля в структуре занимает превалирующую позицию: 80,4% (±1,43) в 2003 г., 86,0% (±1,25) в 2004 г. и 75,9% (±1,54) в 2005 г. Хотелось бы некоторое снижение доли в последнем году расценивать позитивно, но предметным его назвать нельзя. Необходимо признать подтверждённым тот факт, что состав группы повышенного риска по гипертонической болезни в связи с внедрением на дороге АСПО претерпел значительные качественные изменения.
Прежде всего, увеличилось её количество за счёт лиц, не имеющих не только клинических, но даже продромальных проявлений заболевания. Кроме этого, часть больных, благодаря регулярному контролю параметров физиологического и психологического состояния, своевременно переводится в группу больных гипертонической болезни I стадии, регистрация которой ранее обычно находилась в состоянии гиподиагностики. А также именно АСПО позволяет оперативно контролировать и динамически наблюдать за состоянием здоровья, эффективностью проводимого лечения у данного контингента. Всё это, несомненно улучшает качество медицинского сопровождения и объективность формирования группы повышенного риска по гипертонической болезни.
Проведённый анализ, с учётом наличия абсолютно у всех работников таких воздействий производственной среды и технологических особенностей, как психо-эмоциональное напряжение, ненормированный рабочий день, высокая степень ответственности за качество перевозочной работы, нерегулярное и нерациональное питание, воздействие вредных факторов и др. подтверждает безусловную профессиональную обусловленность гипертонической болезни у работников локомотивных бригад. Как же выглядит уровень обследования лиц, входящих в состав группы повышенного риска? Объём обследований, проведённый лицам из группы повышенного риска по ГБ: Объём обследований работникам локомотивных бригад, входящих в состав группы повышенного риска, в динамике за последние три года вырос. Это касается абсолютно всех методов обследования и подтверждает тенденцию к активизации работы с данным контингентом. Рост объёма обследований в данной связи является гарантом стабильности состава группы риска и закладывает основу принятия решений в отношении выбора метода (методов) лечения, а также своевременности перевода пациентов в группу больных. В отношении профилактической работы с группой повышенного риска по гипертонической болезни надо признать, что она также в динамике за последние три года заметно активизирована. Увеличилось количество осмотров цеховым терапевтом и узкими специалистами. От 95,2 (±0,66) до 100% увеличилось количество лиц, прошедших обследования в учреждениях здравоохранения дороги. От 81,0 (±1,45) до 97,7% (±0,54) увеличилось количество лиц, получивших профилактическое лечение. Из них оздоровлено амбулаторно 47,0% (±1,84) в 2003 г., 43,6% (±1,83) в 2004 г. и 57,8% (±1,78) в 2005 г. Имеет место уменьшение в течение последних трёх лет количество лиц, получивших санаторно-курортное лечение: 37,5 (±1,78) - 15,1 (±1,32) - 16,5% (±1,34). Но такое уменьшение в определённой степени «компенсировано» увеличением количества работников из группы риска, оздоровленных в центре медицинской реабилитации работников локомотивных бригад: 17,3 (±1,39) - 40,8 (±1,81) - 51,3% (±1,8).
