Введение к работе
Актуальность проблемы.
«Восстановительная, пластическая хирургия есть божественное искусство, іредмет которого - прекрасный и священный человеческий образ. Она должна аботится о том, чтобы чудная соразмеренность его форм, где-либо нарушенная їли расстроенная, снова была восстановлена», - писал великий немецкий поэт ете.
Анофтальм - отсутствие глазного яблока (чаще - после операции удаления лаза, реже - врожденный) является одним из основных предметов деятельности шастических офтальмохирургов, т.к. потеря глазного яблока нарушает [ривычную гармонию на лице, вызывая у пациентов чувство собственной [еполноценности и ущербности. Помимо проблем функциональной и космети-геской реабилитации у данных пациентов имеются проблемы психологические, гарушающие их социальную адаптацию, что свидетельствует о необходимости ;овершенствования качества помощи для данной категории пациентов.
На современном этапе, несмотря на органосохранную направленность ючения, энуклеация остается одной из нередко выполняемых операций. По іанньїм отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протези-ювания МНИЙ ГБ им.Гельмгольца энуклеация является исходом боевых ювреждений органа зрения в 18% случаев. Кроме того, криминальная и івтомобильная травма по тяжести приближаются к боевой травме (Гундорова '.А., Даниличев В.Ф.,1994г.). При этом страдают люди преимущественно молодого возраста. По данным Министерства здравоохранения РФ ежегодно в 'осени выполняется 7,5 - 8 тысяч энуклеации и такое же количество пациентов гуждаются в корригирующих операциях для обеспечения возможности ношения лазного протеза. Проблема косметического протезирования, в том числе юпросы хирургической подготовки к нему, имеют важное значение, успешное гх решение способствует моральной и профессиональной реабилитации людей, шшившихся глаза. Неудачно выполненная энуклеация резко затрудняет или іелает невозможным глазное протезирование. В связи с этим, имеется ютребность в разработке оптимальных способов хирургического лечения с «пользованием нового поколения орбитальных имплантатов.
Оценка функционального и косметического эффекта выполненное энуклеации и последующего протезирования большинством авторої выполняется методом простого осмотра. Сравнить результаты различны? авторов практически не представляется возможным из-за отсутствия едины> методов измерения подвижности глазного протеза и оценки других важны> критериев, которые нуждаются в разработке.
При деформации и заращении конъюнкгивальной полостт возможность ношения глазного протеза - это важный психологический момент поэтому задачей офтальмохирургов является формирование адекватної конъюнкгивальной полости и достижение стабильного положения протеза і полости. Длительное время известные методы пластики полости (Колен А.А. 1950, 1959; Зайкова М.В., 1969, 1974, 1980; Тихомирова Н.М., 1970; Шевцов* НА., 1973; Морозова О.Д., 1969, 1981) не подвергались модификациям, ря/ авторов критически оценивают большинство известных методов пластаю полости кожей, слизистой губы, аллоплантом из-за высокого риска сокращенш трансплантатов и повторного сокращения полости (Давыдов Д.В.,2000) Вышеперечисленные недостатки способов пластики полости обосновывают актуальность разработки новых и модификации известных методої реконструкции конъюнкгивальной полости.
Отдельную группу составляют пациенты с анофтальмом и сокращение\ полости с сопутствующими атрофическими изменениями тканей орбиты наступившими вследствие лучевой терапии после энуклеации по повод) регинобластомы. Длительное время данные пациенты считались неоперабельными (Кошарная Н.В. 1996). В последние годы отдельные авторы представит единичные работы по данной теме (Shields J.A., Shields C.L., 1990; Jackson J.T. 1994; Anteby J., 1998; Aihara V.C., 1998; Lee Y.H., 1999; Салихов Ю.А.,2000;) но высокий процент осложнений и минимальный опыт работы не способствует внедрению подобных методов в практику. Для пациентов с постлучевої атрофией тканей орбиты стандартные методы реконструкции коньюнктиваль ной полости и орбиты практически неэффективны, т.к. следует учитыват] особенности изменения костных и мягких тканей орбиты после облучения.
Сочетание повреждений глазного яблока с переломами костей орбить значительно усложняет тактику хирургической коррекции (Волков В.В. 1984 2001; Гундорова Р.А. 1986) и требует дифференцированного подхода прі
выполнении реконструкции. Подобных методов в литературе описано немного и опыт авторов свидетельствует, что данная проблема требует дальнейшей подробной разработки (Толмачев А.П., Куглеев А.А. 1996; Давыдов Д.В. 2000).
Существует целый ряд патологических проявлений при анофтальме, для устранения которых методы лечения просто не разработаны, а в некоторых случаях общепринятой считается порочная тактика, способствующая углублению дефектов. Практически не освещены в литературе осложнения при анофтальме и не разработаны методы их лечения и профилактики.
Таким образом, на основании вышесказанного, проблема создания единой системы реабилитации пациентов с анофтальмом представляется актуальной и своевременной, требующей разработки как новых методов хирургического лечения, так и новых методов обследования пациентов.
В связи с изложенным целью настоящей работы является разработка комплексной системы хирургической реабилитации пациентов с анофтальмом.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Провести анализ структуры патологии при анофтальме для определения приоритетных направлений работы.
-
Разработать комплекс новых методов обследования пациентов с анофтальмом.
-
Провести сравнительный анализ различных методик удаления глаза и выработать оптимальные методы хирургической техники при субатрофии, буфтатьме, сопутствующей патологии конъюнктивы.
-
Разработать оптимальную методику коррекции анофтальмического синдрома.
-
Разработать хирургическую тактику для реконструкции полости и век при анофтальме с сопутствующими обширными дефектами и деформациями мягких тканей орбиты.
-
Разработать систему функциональной и косметической реабилитации пациентов с постлучевой атрофией тканей орбиты после удалеїшя глаза по поводу ретинобластомы.
-
Разработать оптимальную тактику протезирования и хирургической реабилитации пациентов с врожденным анофтальмом и микрофтальмом.
8. Разработать методику комбинированного лечения - пластику
постэнуклеационной культи и пластику орбиты при деформации орбиты.
9. Провести анализ всех видов осложнений при анофтальме, их причин, разработать методы профилактики и лечебную тактику.
10. Сформулировать практические рекомендации по хирургическому лечению пациентов с анофтальмом.
Научная новизна.
-
Впервые проведен комплексный анализ всей патологии при анофтальме, выявлена динамика патологии за 10 летний период и ее структура, определившая основные направления работы.
-
Разработан комплекс методов обследования пациентов с анофтальмом, включающих наружные методы исследования (решение о выдаче патента по заявке N 2000104104 от 30.03.01г.), способы определения подвижности протеза и опорно-двигательной культи (решение о выдаче патентов по заявкам N 99116762 от 28.03.01г и N 99127750 от 3003.01г.; приоритетная справка по заявке на патент N2000129481 от 27.11.00г.).
-
Предложен способ ультразвукового иследования орбитальных имплантатов при анофтальме с использованием специальной насадки (патент РФ N 2140202 от 27.10.99г.), позволивший изучать состояние и положение орбитальных имплантатов у пациентов в динамике.
4. Впервые проведено изучение изменений углеродного композита
Карботекстима в организме пациента путем морфологических исследований
орбитальных имплантатов у пациентов в отдаленные сроки.
5. Впервые выполнены иммунологические тесты на наличие антител к ДНК и
коллагену в группе пациентов с анофтальмом, выявившие зависимость развития
системной аутосенсибшшзации к коллагену от серии реконструктивных
вмешательств в анамнезе, что значительно ухудшает прогноз пластических
операций.
-
Определены оптимальные способы выполнения энуклеации с применением имплантатов из углеродных композитов (патенты РФ N 2054910 от 27.02.96г. и N 2168960 от 20.06.01г.), разработан способ энуклеации при буфтальме, заключающийся в помещении части имплантата за задний листок теноновой капсулы (патент РФ N 2105535 от 27.02.98г.), и методы удаления глазного яблока при сопутствующей патологии конъюнктивы.
-
Усовершенствованы способы отсроченной пластики культи при анофтальмическом синдроме с применением имплантатов из углеродного композита Карботекстима (патенты РФ N 2143869 от . и N 2168960 от .; регистрационное удостоверение МЗ РФ N 29/10101299/0241-00 от
4.12.00г. о регистрации в Российской Федерации и внесении в Государственный 'еестр медицинских изделий).
8. Модифицирована техника пластики полости при ее деформации и
іаращении, разработана система хирургической реабилитации пациентов с
юлным отсутствием конъюнктивальной полости и век (патент РФ N 2104681 от
Ю.02.98г.).
9. Разработана система хирургической реабилитации пациентов с постлучевой
профией тканей орбиты, направленная на формирование полости для глазного
тротеза, устранение или уменьшение западения протеза и верхнего века,
їоррекцию височной зоны и наружного края орбиты, коррекцию формы век,
определена очередность хирургических вмешательств.
-
Предложен способ пластики конъюнктивальной полости при постлучевой атрофии тканей орбиты, заключающийся в коррекции уменьшенного или отсутствующего наружного свода (положительное решение о выдаче патента РФ по заявке N2000106739/14(007171) от 09.06.01г.).
-
Разработан способ отсроченной пластики культи при постлучевой атрофии тканей орбиты с имплантацией углеродного композита Карботекстима, включающий новый этап - пересечение наружной связки век и помещение имплантата в дополнительно сформированное пространство (положительное решение о выдаче патента РФ по заявке N2000106737/14(007169) от 01.06.01г.).
-
Впервые рекомендован способ контурной пластики височной зоны и наружного края орбиты при постлучевой атрофии, включающий замещение дефекта костных и мягких тканей имплантатом из углеродного композита Карботекстима (положительное решение о выдаче патента РФ по заявке N 2000106738/14 от 01.06.01г.).
-
Разработана методика реабилитации пациентов с врожденным анофтальмом и микрофтальмом, включающая раннее ступенчатое протезирование и последующее хирургическое лечение (в более старшем возрасте после 6-7 лет).
-
Предложена модифицированная техника реконструкции деформированной орбиты при анофтальме с применением имплантатов из углеродного композита Карботекстима (патенты N 2054911 от 27.02.96г. и N 2054912 от 27.02.96г.).
-
Проанализированы причины и предложены методики лечения осложнений при анофтальме: устранение лагофтальма (патент РФ N 2140239 от 27.10.99г.), коррекция птоза верхнего века, пролапса нижнего свода, лечение обнажения орбитальных имплантатов, разработаны способы профилактики указанных осложнений.
Практическая значимость работы.
Разработан целый комплекс новых методов исследования при анофтальме, что повышает точность дооперационной диагностики и послеоперационой оценки результата лечения.
Предложен уникальный имплантационный материал - углеродный композит войлок Карботекстим и новая модель орбитального имплантата в виде отдельных дисков различного диаметра, который можно индивидуально дозировать и моделировать во время операции. С применением нового имплантата усовершенствованы методы хирургического лечения при удалении глазного яблока, отсроченной пластике культи, реконструкции дефектов орбиты, восстановлении контура орбиты. В том числе разработаны принципиально новые хирургические методики удаления глазного яблока при буфтальме и сопутствующей патологии конъюнктивы с учетом особенностей изменения тканей орбиты.
За счет внедрения в практику новых и модификации известных способов хирургического лечения повышена эффективность лечения при различной патологии при анофтальме.
Расширены показания к хирургическому лечению при наиболее тяжелой патологии - постлучевой атрофии тканей орбиты - за счет разработки новых методик хирургического лечения.
В результате повышения эффективности лечения по разработанным методикам хирургического лечения при полном посттравматическом отсутствии конъюнктивальной полости и век и постлучевой атрофии тканей орбиты ограничены показания к орбитальному эктопротезированию.
Разработана тактика реабилитации пациентов с врожденным анофтальмом и микрофтальмом, включающая как методику протезирования, так и хирургическую коррекцию.
Определены основные осложнения, вызванные неправильным выполнением первичных хирургических вмешательств и разработаны методы из профилактики и лечения.
Сокращена общая длительность лечения за счет уменьшения количестве рецидивов патологии и уменьшения количества этапов оперативного лечения. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Анализ структуры патологии при анофтальме. Приоритетные направлена хирургической реабилитации при анофтальме.
-
Методы исследования пациентов при анофтальме: наружные и инструментальные методы исследования, методы измерения подвижности протеза и культи, иммунологические и гистологические тесты, ультразвуковой контроль орбитальных имплантатов.
-
Выбор оптимального метода операции энуклеации и отсроченной пластики культи.
-
Методика выполнения энуклеации при буфтальме.
-
Способы удаления глаза при сопутствующей патологии конъюнктивы.
-
Система реконструктивных операций на орбите при полном отсутствии век, конъюнктивальной полости и мягких тканей орбиты.
-
Система этапного оперативного лечения пациентов с постлучевой атрофией тканей орбиты.
-
Методика реконструкции конъюнктивальной полости при постлучевой атрофии тканей орбиты.
-
Особенности отсроченной пластики опорной культи при постлучевой атрофии тканей орбиты.
-
Способ контурной пластики орбиты и височной зоны на фоне постлучевой атрофии орбиты.
-
Принципы реабилитации пациентов с врожденным анофтальмом и микрофтальмом.
-
Модифицированная методика и тактика реконструкции нижней стенки орбиты при анофтальме.
-
Оптимальные методы лечения сопутствующей патологии при анофтальме (лагофтальма, птоза верхнего века, пролапса нижнего свода, обнажения орбитальных имплантатов).
Апробация работы. Положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Диагностика и микрохирургия осколочных ранений глаза» (Москва, 1991), конференции «Повреждения органа зрения» (Суздаль, 1992), научно-практической конференции «Клиника и лечение повреждений глаз при экстремальных и криминальных ситуациях» (Суздаль,1993), конференции «Повреждения глаз в экстремальных ситуациях» (Москва,1995), конференции «Пластическая хирургия придаточного аппарата глаза и орбиты» (Москва, 1996), конференции «Актуальные вопросы современной офтальмологии» (Самара, 1996), на Ученом Совете НИИ глазных болезней им. Гельмгольца 1996, конференции «Ожоги глаз и их последствия» (Москва, 1997), конференции
«Клинико-инструментальные и физические методы диагностики и лечения посттравматических изменений органа зрения» (Москва, 1998), 3-й международной конференции «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» (Москва, 1998), на научно-практической конференции "Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения". (Москва,1998), на конференции «Современные лазерные технологии в диагностике и лечении повреждений органа зрения и их последствий» (Москва, 1999), конференции «Теоретические и клинические исследования как основа медикаментозного и хирургического лечения травм органа зрения» (Москва 2000), на конференции «Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении осколочных ранений глаза и орбиты» (Москва 2001), на научно-практической конференции «Достижения и перспективы офтальмоонкологии» (Москва, 2001), на VII Съезде офтальмологов России (Москва, 2000), на Московском офтальмологическом обществе (2001). На 13-м, 14-м, 16-м, 18-м собрании Европейского общества пластических офтальмохирургов (Росток, 1995; Утрехт, 1996; Будапешт, 1998; Париж, 2000). На конгрессе Европейского офтальмологического общества (Милан, 1995; Будапешт, 1997), на 4-м международном симпозиуме по глазной травме (Бомбей, 1997), на международном съезде офтальмологов (Амстердам, 1998).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 90 работ, из них 12 в зарубежной печати. Получено 9 патентов РФ, 6 положительных решений о выдаче патента РФ, 1 приоритетная справка по заявке на патент. Издано 2 методических рекомендаций и 2 пособия для врачей.
Объем и структура работы.
![Особенности зрительных функций и хирургической реабилитации у пациентов при децентрации интраокулярных линз с внутрикапсульной фиксацией [Электронный ресурс]](/i/i/4588/187341.png "Особенности зрительных функций и хирургической реабилитации у пациентов при децентрации интраокулярных линз с внутрикапсульной фиксацией [Электронный ресурс] Алиев Эльман Гасанбала оглы")