Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Распространенность и классификации механической травмы глаза
1.2. Роль органосохранной хирургии при тяжелых повреждениях глаз
1.3. Симпатическая офтальмия при тяжелой травме глазного яблока
1.4. Современные подходы к формированию опорно-двигательной культи глазного яблока в исходе тяжелой травмы глаза
1.5. Современные методы оценки качества жизни больных офтальмологического профиля
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 52
2.1. Общая характеристика этапов, материала и методов проведенного исследования
2.2. Характеристика обследованных больных 53
2.3. Характеристика методов проведенного исследования 59
2.4. Статистические обработка результатов проведенного исследования
ГЛАВА 3. Результаты проведенного исследования 65
3.1. Характеристика травматических повреждений у обследуемых пациентов
3.2. Результаты оперативного лечения пациентов обследуемых групп
3.3. Сравнительная оценка результатов косметической реабилитации пациентов в исследуемых группах
3.4. Сравнительная характеристика параметров качества жизни пациентов после органосохранных оперативных вмешательств
3.5. Результаты влияния первичных структурно-функциональных показателей, выявляемых на предоперационном этапе на выбор метода органосохранного оперативного лечения при
тяжелой травме глаза
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов проведенного исследования
Заключение 102
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список литературы
- Симпатическая офтальмия при тяжелой травме глазного яблока
- Современные подходы к формированию опорно-двигательной культи глазного яблока в исходе тяжелой травмы глаза
- Характеристика методов проведенного исследования
- Сравнительная характеристика параметров качества жизни пациентов после органосохранных оперативных вмешательств
Введение к работе
Актуальность. Распространенность глазного травматизма в настоящее время остается чрезвычайно высокой во всем мире, существенно возрастая в условиях катастроф, чрезвычайных ситуаций и боевых действий (Волков В.В., 2006; Максимов И.Б. и соавт., 2006; Гундорова Р.А., Нероев В.В., Кашников В.В., 2009; Бойко Э.В. и соавт., 2011; Zhang Y. et al., 2011). Ежегодно в мире регистрируется около 55 млн. глазных травм, которые у 1,6 млн. пациентов приводят к слепоте (Foster A., 2000). В то же время, посттравматическая субатрофия глазного яблока (ПСГЯ) в исходе тяжелой травмы глаза достигает 26,5% и в большинстве случаев сопровождается его функциональной и анатомической гибелью (Гундорова Р.А., Вериго Е.Н., 2009). Не случайно, что ПСГЯ является одной из ведущих причин энуклеации, в том числе и у лиц молодого возраста (Филатова И.А., 2007). Однако после выполнения энуклеации, даже с формированием опорно-двигательной культи (ОДК), возрастает риск развития анофтальмического синдрома с целым комплексом косметических дефектов (Красильникова В.Л., 2006; Филатова И.А., 2007).
С развитием технологии микрохирургии глаза и витреоретинальной хирургии (ВРХ) появилась возможность сохранять глазное яблоко даже при крайне тяжелых повреждениях в тех случаях, когда раньше выполняли энуклеацию или эвисцерацию травмированного глаза (Шишкин М.М., 2000; Schena L.B., 2005; Гундорова Р.А., Степанов А.В., Курбанова Н.Ф., 2007; Kuhn F., 2008; Schrader W.F., 2008; Heidary E., Taheri N., 2010; Шишкин М.М. и соавт., 2011). Вместе с тем, до настоящего времени нет единого мнения о целесообразности выполнения органосохранной ВРХ у пациентов в исходе тяжелой травмы глаза, особенно с проявлениями ПСГЯ. Некоторые исследователи предлагают выполнять подшивание различных биоматериалов к фиброзной капсуле глаза с целью создания опорного каркаса, предупреждая тем самым развитие и прогрессирование ПСГЯ (Гареев Е.М., Галимова Л.Ф., Мулдашев Э.Р., 1997; Сибиряк С.В. и соавт., 2000; Родионов О.В. и соавт., 2004). Другие исследователи рекомендуют пациентам с крайними проявлениями ПСГЯ все же выполнять энуклеацию глазного яблока (Филатова И.А., Берая М.З., 2008).
В тех случаях, когда выполнение ВРХ нецелесообразно, существуют другие виды органосохранных операций, направленных на создание опорно-двигательной культи (ОДК) фиброзной капсулы глаза с максимальным объемом движения. Последнее, во многом зависящее от типа используемого имплантата, является ведущим условием для достижения максимального косметического эффекта после подбора индивидуального тонкостенного протеза (Филатова И.А., 2007; Красильникова В.Л., 2006; Гундорова Р.А., Нероев В.В., Кашников В.В., 2009). В качестве материала для имплантации предпочтение отдается синтетическим имплантатам с пористой пространственной структурой (пористого политетрафторэтилена, углеродных композитов, кораллового и искусственного гидроксиапатита и др.), что обусловлено рядом преимуществ данных материалов перед имплантатами биологической природы (Woog J. et al., 2004; Николаенко В.П., 2005; Астахов Ю.С., Николаенко В.П., Дьяков В.Е., 2007; Филатова И.А., 2007; Волков В.В., 2009; Куликов А.Н. и соавт., 2011).
В последние годы все большую актуальность приобретает изучение качества жизни (КЖ) пациентов не только в общемедицинской практике (Шевченко Ю.А., 2000; Новик А.А., Ионова Т.И., 2007; Федоров Н.В., 2011), но и у больных офтальмологического профиля (Гуревич К.Г., Рыбакова Е. Г., Черепахина М.А., 2010; Ecosse L., Konrad P., 2011; Jill C., Eva K., 2011). Однако подобные публикации, как правило, посвящены изучению КЖ у больных глаукомой, катарактой и возрастной макулярной дегенерацией (Либман Е.С. и соавт., 2002; Илларионова А.Р., 2003; Janz N.K., Wren P.A., Lichter P.R., 2007; Бойко Э.В. и соавт., 2010), тогда как исследованиям КЖ пациентов после тяжелых травматических повреждений глаз, несмотря на их очевидную актуальность, посвящены лишь единичные публикации (Гундорова Р.А., Кваша О.И., Нурмамедов Р.А., 2008; Кочергин С.А., Сергеева Н.Д., 2011).
Таким образом, изучение косметической и функциональной реабилитации, а также качества жизни пациентов, перенесших различные варианты органосохранной хирургии, выполненной по поводу тяжелой травмы глаза, является одной из актуальных проблем современной офтальмологии. Исходя из этого, были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования:
Изучение функциональных, косметических возможностей реабилитации и качества жизни пациентов после органосохранной хирургии, выполненной по поводу тяжелой травмы глаза.
Задачи исследования:
1. Изучить возможности зрительной функциональной реабилитации у пациентов после органосохранной витреоретинальной хирургии, выполненной по поводу тяжелой травмы глаза.
2. Провести сравнительный анализ параметров косметического статуса у пациентов после органосохранных оперативных вмешательств, выполненных по поводу тяжелой травмы глаза.
3. Исследовать показатели качества жизни пациентов после органосохранных оперативных вмешательств, выполненных по поводу тяжелой травмы глаза.
4. Провести оценку отдаленных последствий органосохранного оперативного лечения, выполненного по поводу тяжелой травмы глаза.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Органосохранная витреоретинальная хирургия у пациентов с тяжелой травмой глаза в большинстве случаев позволяет сохранить не только анатомическую целостность поврежденного глазного яблока, но и остаточные зрительные функции. Долговременная силиконовая тампонада обеспечивает поддержание необходимого офтальмотонуса и, как следствие, препятствует развитию и прогрессированию посттравматической субатрофии глазного яблока. Количество осложнений отдаленного периода у пациентов после органосохранной витреоретинальной хирургии незначительно, и, как правило, связано с состоянием роговицы.
2. Сравнительный анализ параметров косметического статуса выявил более высокие показатели коэффициента эстетичности у пациентов, перенесших органосохранную витреоретинальную хирургию по сравнению с пациентами, которым была выполнена задняя эвисцерация глазного яблока.
3. Органосохранная витреоретинальная хирургия, выполненная по поводу тяжелых повреждений глаз, в отличие от эвисцерации глазного яблока, позволяет добиться более высоких показателей качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.
Научная новизна исследования заключается в комплексной оценке реабилитационных возможностей пациентов, перенесших органосохранные оперативные вмешательства, выполненные по поводу тяжелой травмы глаза. Определено влияние различных хирургических подходов к оперативному лечению тяжелой травмы глаза на основные показатели послеоперационной реабилитации (функциональные, косметические, психологические). Впервые изучены показатели качества жизни и их взаимосвязь с личностно-типологическими особенностями пациентов после органосохранных оперативных вмешательств, выполненных по поводу тяжелых повреждений глаз. Проведен сравнительный анализ отдаленных последствий органосохранного хирургического лечения при тяжелой травме глаза.
Для пациентов с крайними проявлениями посттравматической субатрофии глазного яблока предложена органосохранная операция – задняя эвисцерация с пластикой донорской склерой, что впервые позволило увеличить размер опорно-двигательной культи (по сравнению с исходными размерами субатрофичного глазного яблока) и достичь оптимального косметического эффекта после подбора индивидуального тонкостенного протеза. Разработаны первичные критерии выбора метода органосохранного оперативного лечения у пациентов с тяжелой травмой глаза.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования доказана эффективность органосохранной витреоретинальной хирургии у пациентов после тяжелых повреждений глаз с плохим прогнозом для зрительных функций. Предложена операция - задняя эвисцерация с имплантацией вкладыша из пористого политетрафторэтилена и склеропластикой, позволяющая выполнять заднюю эвисцерацию при крайних проявлениях посттравматической субатрофии глазного яблока, сопровождающихся выраженным уменьшением его передне-задней оси. Сформулированы первичные критерии выбора метода органосохранного оперативного вмешательства при тяжелых травматических повреждениях глаз. Установлены основные показатели качества жизни пациентов после различных органосохранных оперативных вмешательств, выполненных по поводу тяжелой травмы глаза. Разработан специальный опросник «Качество жизни пациента с монокулярным зрением» для оценки параметров качества жизни пациентов в исходе тяжелой травмы глаза.
Внедрение результатов работы
Результаты работы используются в лечебно-диагностической работе клиники, а также внедрены в учебный процесс слушателей клинической ординатуры и факультета усовершенствования врачей на кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Апробация и реализация работы
Материалы исследования были доложены и обсуждены на IX съезде офтальмологов России (Москва, 2010), на Всероссийской научной конференции с международным участием «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, 2010), на X юбилейной Всероссийской научно - практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011), на VI Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2011), на IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2011), на IV Всероссийской научной конференции с международным участием «Измерительные и информационные технологии в охране здоровья» (Санкт-Петербург, 2011), на X научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2012» (Москва, 2012), на научно-практической конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения» (Одесса, 2012), на VII Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2012), на заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества офтальмологов (Санкт-Петербург, 2012). Доклад на VII Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» отмечен дипломом за лучшую научную работу.
По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, в том числе 4 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Подано 11 рационализаторских предложений (№ 12288/7 от 10.11.2010; № 12287/7 от 10.11.2010; № 12289/7 от 10.11.2010; № 12286/7 от 10.11.2010; № 12241/6 от 09.11.2010; № 12741/4 от 28.10.2011; № 12738/4 от 28.10.2011; № 12739/4 от 28.10.2011; № 12740/4 от 28.10.2011; № 12742/4 от 28.10.2011; № 12743/4 от 28.10.2011), зарегистрировано 2 изобретения (справки о приоритете № 2011145631 от 11.11.2011 и № 2011147441 от 24.11.2011).
Личный вклад автора
Автор лично участвовал в получении научных результатов, изложенных в диссертации, отборе больных для исследования, выборе методик обследования, вел и обследовал пациентов офтальмологического профиля, непосредственно выполнял сбор материала, самостоятельно формировал базу данных, проводил и анализировал результаты исследований, выполнял статистическую обработку и обобщение полученных результатов, а также подготовку материалов к публикациям.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, а также заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 294 источника, из которых 126 отечественных и 168 иностранных авторов.
Симпатическая офтальмия при тяжелой травме глазного яблока
Распространенность глазного травматизма чрезвычайно высока во всем мире, затрагивая наиболее продуктивный возраст [Гундорова Р.А. и соавт., 2007; Кочергин С.А., Сергеева Н.Д., 2011; Zhang Y. et al., 2011]. Ежегодно в мире регистрируется около 55 млн. глазных травм, которые у 1,6 млн. пациентов приводят к слепоте [Foster А., 2000]. По данным О.Е. Лудченко (2007) удельный вес тяжелых травм глаза, закончившихся развитием монокулярной слепоты (за период 2002-2007 гг.) в среднем составил 25,9% (от общего числа глазных травм). Анализ причин энуклеации у 1814 человек (за 2007 - 2009 гг.) показал, что тяжелые травматические повреждения занимают ведущее положение (более 30% случаев от других причин удаления глазного яблока) [Вериго Е.Н. и соавт., 2010]. При этом в ряде случаев (до 37%) тяжелая травма глазного яблока приводит к развитию посттравматической субатрофии, что сопровождается функциональной и анатомической гибелью глаза [Гундорова Р.А. и соавт., 2007, 2009].
Глазной травматизм существенно возрастает в условиях катастроф и боевых действий [Максимов И.Б. и соавт., 2006; Гундорова Р.А. и соавт., 2007; Бойко Э.В. и соавт., 2011]. Так, доля закрытой травмы глаза (ЗТГ) в годы Великой Отечественной войны составила 36,5% (непрободные ранения -17,1%, контузии -19,4%) [Поляк Б.Л., 1957]. При этом, доля ЗТГ, как причины слепоты и слабовидения составляет 27,4% от общего числа глазных травм и требует витреоретинального оперативного вмешательства в 24,1% случаях [Чурашов СВ. и соавт., 2011]. Вместе с тем, особой тяжестью отличается открытая травма глаза (ОТГ), полученная в боевых условиях, для которой типична множественность, сочетанность и бинокулярность поражений, с преобладанием прободного характера ранений, в том числе с разрушением глазного яблока [Леонгардт Т.А. и соавт., 2010; Бойко Э.В. и соавт., 2011]. И.Б. Максимов (2006), анализируя частоту и структуру боевой травмы глаз в условиях современных вооруженных конфликтов, указывает на то, что изолированные повреждения глаз во время войны в Афганистане составили 2,5-4,5%, а в период войны на Северном Кавказе - 10,2%, достигая, при сочетанном характере ранений - 33%. В свою очередь, Т.А. Леонгардт с соавт. (2010), на основании ретроспективного клинико-статистического анализа 971 историй болезни военнослужащих объединенной группировки войск, участвовавших в вооруженном конфликте на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2001 гг.), указывают, что в общей структуре повреждений органа зрения разрушения глазного яблока составили от 8,3 до 9,5%, а в структуре ОТГ достигали свыше 19%. При этом, основной причиной разрушения глазного яблока являлись минно-взрывные ранения, а из оперативных вмешательств преобладала энуклеация и только в 3,4% случаев проводилось косметическое протезирование.
В целом, по мнению современных ученых [Максимов И.Б. и соавт., 2006; Гундорова Р.А. и соавт., 2007; Леонгардт Т.А. и соавт,, 2010; Бойко Э.В. и соавт., 2011], к основным особенностям боевой травмы глаза следует отнести высокую тяжесть повреждений, доминирование проникающей травмы, значительный удельный вес сквозных ранений, сочетанный и комбинированный их характер, высокую частоту инфекционных осложнений, что, в конечном итоге, нередко заканчивается слепотой, либо энуклеацией травмированного глаза.
Широкий спектр причин и осложнений, возникающих при различных травмах органа зрения диктует необходимость иметь единую классификацию травматических повреждений глаз, максимально ориентированную на практикующих врачей-офтальмологов. На необходимость разработки такой классификации ещё в 1978 году (на I съезде офтальмологов Средней Азии) указывал профессор В.В.Волков. Однако, до настоящего времени, несмотря на обилие классификационных подходов, единой классификации травматических повреждений глаз не существует.
С одной стороны, это обусловлено появлением новых, ранее не используемых, методов инструментальной диагностики. Так, например, ни одна из существующих классификаций не отражает в полной мере различных патологических посттравматических изменений, выявляемых современными методами лучевой диагностики [Кочергин С.А., Сергеева Н.Д., 2011]. По мнению К.Э. Слободина (2007) в существующих классификациях не учитываются, в частности, выраженность ПСГЯ, признаки нарушения целостности структур заднего сегмента глаза, выявляемые при использовании современных диагностических методов, наличие ретробульбарной гематомы и ряд других прогностических показателей. С другой стороны, использование дополнительных классификационных признаков не всегда позволяет соблюсти основной принцип «единой классификации» - ее максимальная ориентация на практикующих врачей-офтальмологов. Не случайно, в связи с этим, что среди используемых отечественных систематик, до настоящего времени не потеряла своей актуальности классификация Б.Л. Поляка (1947), разработанная им на основании полученного опыта во время Великой Отечественной войны. Данная классификация имеет отчетливую практическую направленность, наиболее полно охватывает все виды травматических повреждений глаз и в настоящее время активно используется как в клинической практике врачей-офтальмологов, так и у врачей войскового звена.
В международной практике широко используется классификация механической травмы глаза, разработанная при поддержке центров по контролю и профилактике заболеваний, американским обществом глазных травм (ASOT), на основе данных реестра глазных травм США [Kuhn F. et al., 1996; Pieramici DJ. et al., 1997]. В последние годы в США (2004) проводились исследования по стандартизации терминологии механической травмы глаза (ВЕТТ - The Birmingham Eye Trauma Terminology system), целью которых было обеспечить недвусмысленность и простоту в описании характера полученной травмы [Kuhn F. et al., 2004, 2008]. В данной классификации отражены типы повреждения глазного яблока (ОТГ, ЗТГ), степень остаточного зрения, дефект зрачковой реакции, а также зона поражения глазного яблока.
По нашему мнению это наиболее успешная классификация механической травмы глаза. Однако, в связи с тем, что на сегодняшний день разрушение глазного яблока, как классификационная категория, оказалась неучтенной в международной классификации ОТГ (ISOT) в отечественной практике рекомендуется использовать ее с дополнениями и предложениями В.В. Волкова и соавт. (2003, 2005). Данная классификация предполагает выделение основной и дополнительной (для офтальмотравматологических центров) систематик. При этом основная классификация ориентирована на оценку травмы глаза, исходя из типа сохранности стенки и тяжести нарушения зрительных функций, а дополнительная - исходя из локализации повреждения и наличия ранних осложнений [Волков В.В. и соавт., 2003, 2005].
Таким образом, в настоящее время распространенность глазного травматизма остается крайне высокой во всем мире и характеризуется значительным удельным весом тяжелых травматических повреждений, с последующим развитием монокулярной слепоты, посттравматической субатрофии и, нередко, необходимости энуклеации поврежденного глазного яблока. Среди существующих классификаций механической травмы глаза наиболее полной является международная классификация ISOT с предложениями В.В. Волкова и соавт. (2003, 2005).
Современные подходы к формированию опорно-двигательной культи глазного яблока в исходе тяжелой травмы глаза
В настоящее время изучение качества жизни (КЖ) больных является общепринятыми в медицинской практике, позволяя оценить субъективное благополучие человека при самых различных заболеваниях [Glass G.V. et al., 1981; Baker F. et al., 1982; Holden R.R. et al., 1989; Bowling A. et al., 1991; Patrick D.L. et al, 1993; Whitehouse R., 2001; Haacke C. et al., 2006 и мн. др.], проведении рандомизированных исследований эффективности современных лекарственных средств [Мелихов О.Г., 2007; Hopman W.M. et al., 2003; Clarke P. et al., 2005 и др.]. He случайно, что в современной фармакоэкономике QALY (Quality Adjusted Life Year) является одним из основных показателей, характеризующий количество «благополучных лет жизни», свободных от проблем (ограничений), обусловленных здоровьем [Torrance G., 1976; Spilker В., 2001].
В значительной степени показатель КЖ является отражением характера адаптации человека к болезни, своего рода интегральной характеристикой, основанной на субъективной оценке состояния здоровья и его индивидуальной ценности для конкретного пациента, как фактор, влияющий не только на течение, но и на исход заболевания, в значительной степени определяя его прогноз [Новик А.А. и соавт., 1999; Шевченко Ю.А., 2000; Новик А.А., Ионова Т.И., 2007; Stewart A.L. et al., 1992]. Не случайно, что в последние годы отдельные показатели КЖ используются в качестве дополнительных при выборе тактики лечения, индивидуального мониторинга состояния здоровья. Вместе с тем, ряд авторов указывает, что соотношение между эффективностью лечения и КЖ больных не всегда носит прямо пропорциональный характер, определяясь не столько характером патологии и проводимой терапии, сколько психологическими особенностями пациентов, их отношения к своему заболеванию и лечению [Новик А.А., Ионова Т.Н., 2002; Damiano A.M. et al., 1995; Spilker В., 1996; Yelin E., 1999; Aprile I. et al., 2006; Madden S. et al., 2006].
Среди широкого перечня используемых в настоящее время методов оценки КЖ людей, позволяющих определять физические, психологические, общественно-социальные, духовные, профессионально-бытовые и иные их характеристики в медицинской практике в основном применяются методики, ориентированные на анализ физических и социально-психологических ее аспектов. При этом особое значение придается таким его характеристикам как многомерность и изменяемость во времени, при непременном участии самого больного в оценке своего состояния [Новик А.А. и соавт., 1999; Aaronson N.K., 1989, 1992; Ganbek В. et al., 1998]. Вместе с тем, ряд авторов считает, что, наряду с субъективной, необходимо использовать и другие экспертные оценки КЖ больных (со стороны врачей, психологов, социальных работников, родственников, опекунов и т.д.), что позволяет определять их соотношение между собой и, тем самым, более объективно оценивать основные параметры КЖ пациентов [Борисов А.И. и соавт., 1999].
Однако такой подход в определенной степени размывает основной (субъективный) оценочный критерий КЖ и, нередко, приводит к более широкому толкованию данного понятия, смешивая его с близкими, но не тождественными, определениями, такими как «социальное функционирование» и «социальная адаптация» [Лифинцев Д.В., 2003; Мухаметшина З.Ф., 2008]. Несмотря на близость данных понятий, под социальной адаптацией, как правило, понимают процесс активного приспособления и освоения личностью новых для нее социальных условий или социальной среды [Грицанов А.А. и соавт., 2003], тогда как под качеством жизни - комплексную характеристику физического, психологического и социального состояния человека, основанную на его субъективном восприятии [Новик А.А., Ионова Т.Н., 2007]. В связи с этим, под термином «социальная адаптация» целесообразно понимать объективную оценку приспособленности больного к основным сферам жизнедеятельности, а под понятием «качество жизни» — субъективную удовлетворенность пациента основными областями своей жизни. В свою очередь термин «социальное функционирование» включает в себя и субъективную и объективную оценки приспособленности пациента к повседневной социальной действительности [Рустанович А.В., Фролов Б.С., 2001; Федоров Н.В., 2011]. С учетом данного обстоятельства, Н.В. Федоров (2011) предлагает расчитывать «индекс социального функционирования», как интегральный показатель отношения показателей социальной адаптации («объективной» оценки) к показателям КЖ («субъективной» оценки), рассчитываемый по специальной формуле: Y = 80-Xi / 30-Х2 , где Y - индекс социального функционирования, Xj - оценка социальной адаптации, Х2 - оценка качества жизни (индекс выше 1 свидетельствует о заниженной самооценке своего КЖ больными, меньше 1 - указывает на недостаточно критичное осознание больными своего социального функционирования). Уровень социальной адаптации, при этом, определяется врачом с помощью специальных критериев [Рустанович А.В., Фролов Б.С., 2001] в основных сферах жизнедеятельности («профессиональная область», «семья», «межличностные отношения», «быт», «досуг», «особенности индивидуальных и общественных ценностей»), тогда как качество жизни изучается с помощью специально разработанного международного самоопросника «Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire short form» [Wyrwich K.W. et al., 2011].
Характеристика методов проведенного исследования
При статистическом анализе влияния первичных (количественных и качественных) показателей, выявляемых на предоперационном этапе на выбор метода органосохранного оперативного лечения при тяжелой травме глаза у пациентов первой и второй групп определяли максимальное количество эмпирических детерминант находившихся в распоряжении офтальмохирурга на момент принятия решения о выполнении того или иного метода оперативного лечения. Все показатели, оценивавшиеся в качестве эмпирических детерминант, представляли собой либо количественные признаки, имеющие числовые значения, либо качественные признаки, которым были присвоены условные шкалированные значения. Шкалирование признака выражалось в числовом эквиваленте, величина которого возрастала по мере увеличения выраженности исследуемого показателя. Так, если ЗТГ типа С соответствовало числовое значение 1, то ОТГ типа D, соответствовало числовое значение 4. При этом, ОТГ типов А, В, и С занимали промежуточные числовые значения.
К количественным признакам были отнесены возраст обследуемых пациентов, срок от момента получения травмы до момента проведения оперативного лечения, протяженность раны фиброзной капсулы, длина раны роговицы, передне - задний размер (ПЗО) глазного яблока на момент проведения операции, а также показатели электрофизиологических исследований (электрическая чувствительность, критическая частота исчезновения фосфена) на момент оперативного лечения.
К качественным признакам были отнесены пол обследуемых пациентов, характер механической травмы глазного яблока (в соответствии с международной классификацией механической травмы глаза ISOT, с предложениями В.В. Волкова и соавт., 2003, 2005), степень ПСГЯ на момент операции, наличие или отсутствие вялотекущего увеита, характер инъекции глазного яблока, выраженность болевого синдрома, форма раны роговицы, прозрачность роговицы, состояние хрусталика, острота зрения на момент оперативного вмешательства, а также уровень внутриглазного давления (ВГД). С целью возможности применения параметрической статистики в обследуемых группах пациентов было определено соответствие количественных показателей закону нормального распределения, и при наличии такого соответствия проводилось определение достоверности различия количественных показателей в двух группах по t - критерию Стьюдента. По качественным показателям определялась достоверность зависимости между вариацией оцениваемого признака и характером выбранного метода оперативного лечения.
Признак считался показательным и информативным для выбора того или иного метода хирургического лечения в случае наличия статистической достоверности его различия в двух группах. При высокой степени достоверности признак относили к приоритетным или основным для принятия решения. Признаки с меньшей степенью достоверности были отнесены к дополнительным.
Анализ количественных показателей выявил, что средний возраст пациентов первой и второй групп в среднем составил 37,9 ± 2,7 и 39,1 ± 2,4 лет и статистически не отличался в обеих группах обследованных (р 0,05). Вместе с тем, при анализе времени от момента получения травмы до момента операции были выявлены достоверные различия. Так, у пациентов первой группы этот срок, в среднем, составил 36,7 ± 7,1 дней, тогда как у пациентов второй группы - 396,2 ± 155,4 дня (р 0,05).
При анализе показателей электрофизиологических исследований также были выявлены статистически достоверные (р 0,05) различия в обследуемых группах. Так, при возможности регистрации электрофизиологических показателей пациентам чаще выполнялась органосохранная ВРХ, в то же время при их отсутствии всегда выполнялась задняя эвисцерация с имплантацией вкладыша из ПТФЭ (р 0,05).
При оценке качественных показателей установлено, что по тендерному признаку пациенты обеих групп достоверно не различались (р 0,05). В то же время, при анализе зависимости выбора оперативного вмешательства от характера полученной травмы (рис. 3.15) статистически достоверно установлено (р 0,05), что при ЗТГ типа С и ОТГ типа А, чаще выполнялась органосохранная ВРХ, в то время как при ОТГ типа С и ОТГ типа D всегда выполнялась задняя эвисцерация с имплантацией вкладыша из пористого ПТФЭ.
Анализ степени нарушения зрительных функций на момент травмы показал, что задняя эвисцерация с имплантацией вкладыша из пористого ПТФЭ никогда не выполнялась при 2 и 3 степенях нарушения зрительных функций (р 0,05).
Сравнительная характеристика параметров качества жизни пациентов после органосохранных оперативных вмешательств
Распространенность глазного травматизма в настоящее время остается чрезвычайно высокой во всем мире, существенно возрастая в условиях боевых действий. Особой тяжестью, при этом, отличается открытая травма глаза при множественных, сочетанных и бинокулярных поражениях [Максимов И.Б. и соавт., 2006; Волков В.В., 2006; Бойко Э.В. и соавт., 2011], нередко приводящая к его удалению. При этом после выполнения энуклеации нередко развивается анофтальмический синдром, с целым рядом косметических дефектов [Красильникова В.Л., 2006; Филатова И.А., 2007].
В то же время, с развитием микрохирургии глаза и витреоретинальной хирургии (ВРХ), все большую актуальность приобретают органосохранные методы оперативного лечения, которые в ряде случаев позволяют сохранить анатомическую целостность поврежденного глазного яблока [Гундорова Р.А. и соавт., 2007; Kuhn F., 2008; Schrader W.F., 2008; Heidary Е. et al., 2010; Шишкин M.M., 2011]. Однако на сегодняшний день нет единого мнения о целесообразности выполнения органосохранной ВРХ у пациентов в исходе тяжелой травмы глаза.
В тех случаях, когда не удается восстановить хотя бы анатомическую целостность глазного яблока, пациентам рекомендуется выполнение других видов органосохранных операций, направленных на создание ОДК фиброзной капсулы глаза с максимальным объемом движения. Последнее, во многом зависящее от типа используемого имплантата, является ведущим условием для достижения максимального косметического эффекта после подбора индивидуального тонкостенного протеза. В качестве материала для имплантации предпочтение отдается синтетическим имплантатам с пористой пространственной структурой, в частности пористого ПТФЭ, что обусловлено рядом его преимуществ перед другими имплантатами [Woog J. et al., 2004; Николаенко В.П., 2005; Астахов Ю.С. и соавт., 2007; Волков В.В. и соавт., 2009; Максимов И.Б. и соавт., 2010]. Однако, при крайних проявлениях ПСГЯ, сопровождающихся выраженным уменьшением ПЗО глазного яблока, вплоть до настоящего времени рекомендуется выполнять энуклеацию с пластикой ОДК [Берая М.З., 2006].
Отдельной проблемой является изучение качества жизни (КЖ) пациентов после подобного рода оперативных вмешательств. Вместе с тем, несмотря на очевидную ее актуальность в офтальмотравматологии, большинство работ, посвященных исследованию КЖ больных офтальмологического профиля, ориентированы на пациентов с глаукомой, катарактой и возрастной макулярной дегенерацией [Janz N.K. et al., 2007; Либман Е.С. и соавт., 2002; Илларионова А.Р., 2003; Бойко Э.В. и соавт., 2010].
Полученные в ходе исследования результаты показали, что методика органосохранной ВРХ позволяет не только на длительное время сохранить анатомическую целостность поврежденного глазного яблока, но и в большинстве случаев сохранить те или иные зрительные функции у пациентов в исходе тяжелых травматических повреждений глаз. Долговременная силиконовая тампонада обеспечивает важнейшее условие профилактики развития и прогрессирования ПСГЯ - поддержание необходимого офтальмотонуса. В отдельных случаях, при длительном контакте силиконового масла и эндотелия роговицы возможно возникновение ряда осложнений, требующих удаления силиконового масла из единой камеры глаза. Эффективным способом профилактики данных осложнений является создание иридо-хрусталиковой диафрагмы, путем имплантации интраокулярной линзы, разделяющей переднюю и стекловидную камеры глаза, и не допускающей контакт силиконового масла с эндотелием роговицы.
При невозможности выполнения органосохранной ВРХ, целесообразно выполнение задней эвисцерации с имплантацией вкладыша из пористого ПТФЭ для достижения оптимального косметического эффекта после подбора индивидуального тонкостенного протеза. Выполнения данного способа оперативного лечения и склеропластики у пациентов на поздних стадиях ПСГЯ, позволяет избежать энуклеации и формировать ОДК близкую к исходным размерам субатрофичного глазного яблока, достигая тем самым большего (по сравнению с энуклеацией) косметического эффекта. В редких случаях, после выполнения задней эвисцерации возможно возникновение осложнений преимущественно роговичного генеза. Данные осложнения, как правило, связаны с наличием многолоскутной роговичной раны в результате травмы. Такие пациенты подлежат обязательному динамическому наблюдению после проведенного оперативного лечения для своевременного выявления и устранения подобных осложнений.
При анализе показателей КЖ пациентов после органосохранных операций установлено, что наиболее высокие показатели были отмечены у лиц, которым выполнялась органосохранная ВРХ, по сравнению с пациентами после задней эвисцерации глазного яблока. В ряде случаев показатель КЖ определялся не столько характером оперативного лечения, сколько особенностями личности пациентов. Так, независимо от характера проведенного оперативного лечения более низкие показатели КЖ отмечались у больных с возбудимыми, паранойяльными и ипохондрическими чертами характера. Данное обстоятельства позволяет рекомендовать использование при оценке качества жизни больных, помимо традиционных методов оценки КЖ, методики, ориентированные на изучении личностно-типологических особенностей пациентов.
