Введение к работе
Актуальность работы
По данным литературы заболевания слезных органов выявляются у одной трети офтальмологических больных. Удельный вес заболеваний слезоотводящих путей (СОП) составляет 85,4% от всей патологии слезной системы, при этом нарушения проходимости горизонтального отдела являются причиной эпифоры в 86% случаев. Распространенность воспалительных заболеваний слезных канальцев (дакриоканаликулитов) составляет до 12% от общего числа всех причин обращения пациентов к офтальмологу. На долю гипопродукции слезной жидкости приходится около 67 % от общего числа пациентов офтальмологического профиля. Процент диагностических ошибок при дакриоканаликулитах составляет 72,4%. Поздняя диагностика и проведение неадекватного лечения при каналикулите может стать причиной развития серьезных осложнений, таких как орбитальный целлюлит и субпериостальный абсцесс (В.В.Волков, М.Ю.Султанов 1997, Г.Ф. Малиновский, 2000; Б.Ф.Черкунов, 2004; В.Г. Белоглазов, 2005; Э.А. Матевосова, Е.Э. Луцевич, 2009; М.В. Сидорова, 2009; Lew H, Lee SY, Kim SJ, 2000).
Известно, что патологический процесс одного звена СС вызывает изменения и в других ее отделах. Нарушение функционального состояния слезных канальцев способствует снижению слезопродукции, что приводит к ускорению разрыва СП и, как следствие, поддержанию воспалительного процесса. Сочетанная патология слезных органов встречается чаще, чем изолированное их поражение. В связи с этим вопрос комплексной оценки
своевременного выявления изменений различных звеньев СС при хронических каналикулитах актуален (Аскерова С.М., 2005).
По данным литературы каналикулит является полиэтиологичным заболеванием. Многообразие микроорганизмов (бактерии, хламидии, вирусы, грибки), вызывающих воспалительные заболевания переднего отдела глаза, отсутствие четко выраженных симптомов, характерных для конкретного возбудителя, обусловливают трудности дифференциальной диагностики инфекционной патологии. Одним из недостатков известных методов исследования инфекционных заболеваний глаз является невозможность точно идентифицировать микроорганизм и определить стадию патологического процесса по объективным критериям. В последнее время в литературе появились данные о применении с этой целью патоморфологических методов диагностики (М.В. Сидорова, 2009; Zaldvar RA, Bradley EA., 2009). Вместе с тем получение материала для гистологического исследования, связанное с иссечением задней стенки слезного канальца, нежелательно при сопутствующем синдроме сухого глаза, так как активация слезооттока увеличивает имеющийся дефицит слезной жидкости. Поэтому изучение возможности применения малоинвазивных патоморфологических методов для дифференциальной диагностики данной патологии особо актуально.
По данным литературы диагностическая ценность функциональных исследований СС достаточно высока, это позволяет проводить скрининговые обследования слезных органов. Учитывая большое количество различных методов диагностики, актуальным представляется поиск патогномоничного клинико-функционального параметра, который позволил бы уточнять показания к дорогостоящим аппаратным исследованиям (Г.А. Шилкин, 1997; Б.Ф.Черкунов, 2004; С.М. Аскерова, 2004; И.А.Филатова, 2005; М.А. Ковалевская, 2006, Briscoe D, Edelstein E., 2004; Varma D et al, 2005).
В зарубежной литературе встречаются научные работы по описанию применения ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) с частотой ультразвука 20 МГц при обследовании пациентов с патологией СОП. При этом с целью улучшения визуализации слезных канальцев авторы предлагают применять контрастное вещество (Pavlin, 1991; Hurwitz,1998; Foster, 2000; Tost et al 2002, 2003; Stupp, 2004; Demirci, 2007). Однако это может способствовать распространению инфекции в нижележащие отделы СОП. Следовательно, изучение возможности использования ультразвука более высокой частоты (50 МГц) с более высокими разрешающими возможностями без дополнительного введения в просвет слезного канальца контраста актуально.
Информация о показаниях к выбору тактики лечения пациентов с каналикулитом противоречива. Учитывая частую встречаемость сочетанной патологии различных звеньев СС, проблема этапности лечения гипопродукции слезной жидкости и стеноза носослезного протока при хроническом каналикулите актуальна. В различных литературных источниках приводятся данные об эффективности разнообразных способов хирургического лечения хронического каналикулита - каналикулотомии и каналикулоэктомии. Отсутствуют данные о показаниях, технике, сроках и этапности интубации СОП при лечении хронического каналикулита, сочетанного со стенозом носослезного протока. В литературе не удалось найти описания методики проведения операций при хроническом каналикулите с использованием «радионожа», часто применяемого при других хирургических вмешательствах на вспомогательном аппарате глаза. (Struck HG, Hhne C, Tost,1992; Pavilack MA, Frueh BR., 1992; Vcsei VP, Huber-Spitzy V, Arocker-Mettinger E, Steinkogler FJ.,1994).
Цель исследования
Повысить эффективность лечения хронического каналикулита, сочетанного с гипопродукцией слезной жидкости и стенозом носослезного протока
посредством комплексной клинико-морфологической оценки параметров слезной системы и использования индивидуального подхода к выбору тактики ведения пациентов
Задачи исследования
-
Разработать оригинальный неинвазивный способ сбора слезной жидкости для цитологического исследования.
-
Оценить информативность аппаратных методов диагностики (ультразвуковая биомикроскопия и эндориноскопия) при обследовании пациентов с хроническим каналикулитом.
-
Определить корреляции между данными функциональных методов исследования состояния СС и патоморфологическими изменениями у пациентов с хроническим каналикулитом.
-
Усовершенствовать технику проведения каналикулотомии и каналикулоэктомии посредством применения радиоволновой энергии.
-
Разработать методику одномоментной коррекции гипопродукции слезной жидкости и стеноза носослезного протока, сочетанных с хроническим каналикулитом, и уточнить показания для ее применения.
-
Предложить технологию лечения хронического каналикулита, сочетанного с гипопродукцией слезной жидкости и стенозом носослезного протока, и изучить их эффективность.
Научная новизна результатов исследования
1. Впервые определены прямые корреляционные взаимосвязи между степенью патоморфологических изменений слезного канальца и функциональным состоянием СС при хронических каналикулитах, что позволило считать КБ СС патогномоничным клинико-функциональным параметром морфологической картины.
-
Применение впервые радиоволновой энергии для выполнения каналикулотомии и каналикулоэктомии позволило снизить травматичность хирургического вмешательства, уменьшить время его проведения, а при каналикулотомии дополнительно и корректировать показатели дисбаланса СС.
-
Разработанная технология лечения хронического каналикулита, заключающаяся в одномоментной хирургической коррекции сочетанной с ним гипопродукции слезной жидкости и/или сочетанного с ним стеноза носослезного протока, позволила улучшить показатели дисбаланса слезной системы в ранние сроки после операции, сохранить их на стабильном уровне в отдаленном периоде (более 6 месяцев), сократить период реабилитации.
-
Подтверждена целесообразность проведения цитологического исследования полученной неинвазивным оригинальным способом нестимулированной слезной жидкости, прошедшей через все звенья слезной системы и отражающей состав ее микрофлоры.
Практическая значимость результатов работы
-
Использование частоты ультразвука 50 МГЦ при ультразвуковой биомикроскопии слезных канальцев позволило визуализировать их изменения у пациентов с хроническим каналикулитом без дополнительного применения вискоэластических и контрастных веществ и тем самым уменьшить риск распространения инфекции в нижележащие отделы СОП.
-
Разработанный способ сбора нестимулированной слезной жидкости под контролем эндоскопа позволил получить материал для цитологического
исследования неинвазивным путем после прохождения слезы через все звенья СОП, и повысить выявляемость грибковой и вирусной флоры.
-
Иссечение стенки слезного канальца во время каналикулоэктомии у пациентов с суб- и декомпенсаторной стадией дисбаланса СС в сторону нарушения слезооттока позволило с одной стороны улучшить отведение слезной жидкости, а с другой - провести патоморфологическое исследование стенки слезного канальца для изучения ее структурных изменений.
-
Интубирование СОП, проведенное с учетом протяженности органических изменений слезных канальцев, состояния вертикального отдела СОП и общего фукционального состояния СС способствует коррекции дисбаланса СС, восстановлению стабильности СП, профилактике рецидивов,связанных с рубцовыми изменениями слезных канальцев и прогрессированию стеноза СОП в раннем и позднем послеоперационном периодах.
-
Радиоволновая каналикулоэктомия с одномоментным интубированием СОП при каналикулите, сочетанном со стенозом носослезного протока, и каналикулотомия с одномоментным уменьшением просвета слезного канальца с применением радиоволновой энергии при каналикулите, сочетанном с гипопродукцией слезной жидкости, на фоне суб- и декомпенсаторной стадий дисбаланса СС позволили достичь баланса СС и стабильности СП в ранние сроки и сохранить стойкий положительный результат в отдаленные сроки после операции.
Основное положение, выносимое на защиту
Разработанная система этапного комплексного обследования, включающего клинико-функциональные, ультразвуковые и патоморфологические диагностические методы позволяет провести дифференциальную диагностику патологических изменений звеньев СС, сочетанных с хроническим каналикулитом и определить объем и этапность хирургического лечения имеющегося дисбаланса СС в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на VII Всероссийской конференции с международным участием «Федоровские чтения-2008» (Москва, 2008); на научно-практической конференции врачей – офтальмологов в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (Москва, 2009); на V Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2010), на 28 европейском обществе окулопластических хирургов –ESOPRS (Мюнхен, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них - 3 в журналах, рецензируемых ВАК РФ, и 1– в иностранной печати.
Реализация результатов работы
Разработанный алгоритм обследования и лечения пациентов с каналикулитами внедрен в научно-клиническую и практическую деятельность отдела реконструктивной окулопластической хирургии ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии»
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 103 страницах машинописного текста, иллюстрирована 50-ю рисунками и 3-я таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 135 источников (40 отечественных и 95 зарубежных авторов).
