Введение к работе
Актуальность исследования. Хронические рецидивирующие увеиты (ХРУ) являются не только медицинской, но также социальной и организационной проблемой для современного здравоохранения. Заболеваемость увеитами в структуре глазной патологии варьирует от 5 до 30%, а удельный вес пациентов с увеитом среди больных в стационарах - 5-7% (Дроздова Е.А. и др., 2010, Сен-ченко Н.Я. и др., 2010). Социальная значимость проблемы увеитов заключается не столько в их значительной распространенности, сколько в тяжести и рецидивирующем характере течения заболевания, его высоком инвалидизирующем эффекте, в страдании преимущественно лиц молодого и трудоспособного возраста (Катаргина JLA., Хватова А.В., 2000, Фролова А.Б. и др., 2009).
Одной из важнейших проблем при определении тактики лечения ХРУ является определение этиологических факторов и основных звеньев патогенеза заболевания. Зачастую врачи-офтальмологи в амбулаторно-поликлинических учреждениях при диагностике кроме офтальмологических методов обследования ограничиваются лишь клиническим и биохимическим анализом крови, которые практически не позволяют выяснить этиологию заболевания (Кацнельсон Л.А., Танковский В.Э., 2003). По данным литературы удельный вес увеитов неустановленной этиологии может достигать 70% (Ермакова Н.А., 1989, Кацнельсон Л.А., Танковский В.Э., 2003).
Стандарты лечения хронических рецидивирующих увеитов, как правило, включают применение глюкокортикостероидов, антибиотиков и цитостатиков, что часто не только не приводит к выздоровлению, но осложняет течение заболевания, ухудшает общесоматический статус, приводит к тяжелым нарушениям иммунного статуса и другим осложнениям (Копаева В.Г., 2002, Kurup S.K., Chan С.С., 2005, Аветисов С.Э. и др., 2008).
Серьезные проблемы возникают при хирургическом лечении осложнений ХРУ. Постувеальная катаракта является наиболее неблагоприятной по частоте воспалительных осложнений после хирургического вмешательства по поводу катаракты. Экссудативная реакция различной степени выраженности встречается в 10-30 раз чаще по сравнению с сенильными катарактами. В послеоперационном периоде нередко возникновение рецидивов заболевания и различного рода осложнений. Выполнение хирургического вмешательства обычно затягивается из-за сложности, а иногда и невозможности добиться стойкой (не менее 6 мес.) ремиссии заболевания (Тахчиди Х.П., Егорова Э.В. и др., 2004).
Недостаточная эффективность существующей терапии, наличие у нее серьезных осложнений, тяжесть исходов и высокий процент инвалидности делают актуальным поиск новых подходов к лечению хронических рецидивирующих увеитов (Фролов А.Б. и соавт., 2009), одним из которых является включение в комплексное лечение методов интенсивной терапии, в частности экстракорпоральную гемокоррекцию (ЭГК).
Экстракорпоральную гемокоррекцию при лечении ХРУ офтальмологи в настоящее время используют спорадически и назначают ее, как правило, в далеко зашедших стадиях заболевания, при наличии у пациента многочисленных ос-
ложнений и выраженных нарушениях иммунитета (Кацнельсон Л.А. и др., 1991; Кацнельсон Л.А., Танковский В.Э., 2003, Фролов А.Б., Ченцова О.Б., 2010). Рекомендации по выбору вида, количества и периодичности проведения процедур в литературе противоречивы. Применение ЭГК в качестве предоперационной подготовки факоэмульсификации увеальной катаракты до нас не рассматривалось.
Цель исследования: оценить возможности современной комплексной диагностики и комбинированного лечения, включающего экстракорпоральную ге-мокоррекцию, у пациентов с хроническим рецидивирующим увеитом и осложненной увеальной катарактой.
Задачи исследования:
-
С использованием современных методов диагностики определить этиологические факторы хронических рецидивирующих увеитов.
-
Исследовать особенности функционирования иммунной системы у пациентов с хроническими рецидивирующими увеитами и влияние на иммунологические показатели экстракорпоральной гемокоррекции.
-
Выявить эффекты и возможности экстракорпоральной гемокоррекции при купировании обострений хронических рецидивирующих увеитов.
-
Оценить отдаленные результаты противорецидивной комплексной терапии хронического рецидивирующего увеита, включающей экстракорпоральную гемокоррекцию.
-
Изучить влияние на результаты хирургического лечения увеальной катаракты комплексной терапии, включающей экстракорпоральную гемокоррекцию.
Научная новизна:
-
В результате изучения особенностей иммунного статуса расширены, имеющиеся ранее, представления об иммунном ответе во время обострения хронического рецидивирующего увеита. В процессе мониторинга показателей органоспецифического иммунного ответа получены косвенные данные о существовании регионального блока микроциркуляции в зоне внутриглазного воспаления и снятии этого блока при использовании ЭГК.
-
Убедительно продемонстрировано, что комплексное этиопатогенетическое лечение ХРУ, включающее ЭГК в виде плазмафереза (или плазмаобмена криосорбированной аутоплазмой) способно сократить количество рецидивов и замедлить, а в ряде случаев и приостановить ухудшение зрительных функций, предупреждать послеоперационные обострения ХРУ и осложнения при факоэмульсификации увеальной катаракты.
Практическая значимость работы.В ходе выполнения исследования отработана оптимальная система диспансерно-динамического наблюдения за больными с увеальной патологией (ХРУ и увеальной катарактой), включающая мониторинг состояния иммунной системы и учитывающая возможности раннего применения ЭГК. Апробирована «карта диспансерно-динамического наблюдения за пациентом с хроническим рецидивирующим увеитом», в которой
нашли отражение алгоритмы ком- плекснои диагностики и мониторинга течения ХРУ, учитывающие современные диагностические и лечебные возможности. Получены комплексные иммунологические данные, позволяющие адекватно интерпретировать и прогнозировать воспалительные процессы при увеи-тах различной этиологии. Продемонстрирована важность для оптимизации лечения изучения в динамике органоспецифического иммунного ответа - реакции торможения миграции лейкоцитов с глазными антигенами. Расширены показания к применению экстракорпоральной гемокоррекции в офтальмологической практике в комплексном лечении увеальной патологии. Показано, при каких условиях может быть достигнут наилучший клинический результат. Выявлены опасности ЭГК при лечении пациентов с ХРУ и разработаны рекомендации по профилактики осложнений ЭГК. Продемонстрирована целесообразность раннего использования ЭГК при первых признаках начинающегося обострения ХРУ у диагностически ясных пациентов. Показано, что использование ЭГК приводит к сокращению времени купирования обострения и длительности нахождения пациента в стационаре. Установлено, что включение ЭГК в состав предоперационной подготовки к факоэмульсификации увеальной катаракты и в ближайшем послеоперационном периоде позволяет уменьшить риск возникновения послеоперационного рецидива увеита, снижает длительность купирования послеоперационного обострения, сокращает сроки нетрудоспособности, способствует более быстрому восстановлению остроты зрения. Представлены факты об увеи-тогенности тканей хрусталика и высказано предположение о необходимости удаления увеальной катаракты на начальных стадиях заболевания.
Новые данные о возможностях экстракорпоральной гемокоррекции в качестве предоперационной профилактики у больных с ХРУ могут быть использованы в ходе таких операций как экстракция катаракты и других оперативных вмешательствах, связанных со вскрытием глазного яблока, и требующих особого внимания с целью недопущения рецидива воспалительных явлений. Полученные в процессе исследования сведения могут использоваться в практической работе врача офтальмолога и в учебном процессе при изложении соответствующих разделов офтальмологии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У пациентов с хроническими рецидивирующими увеитами в период обострения имеют место нарушения системного как общего, так и органоспецифического иммунного ответа.
-
Экстракорпоральная гемокоррекция способствует быстрой нормализации патологически измененных показателей иммунитета у пациентов с обострением хронического рецидивирующего увеита.
-
Экстракорпоральная гемокоррекция является эффективным и быстрым средством купирования обострений хронического рецидивирующего увеита.
-
Комплексная этиопатогенетическая терапия хронического рецидивирующего увеита, включающая ЭГК, способствует улучшению отдаленных результатов лечения.
5. Плазмаферез является эффектов- ным средством профилактики и лечения послеоперационных осложнений при операциях факоэмульсификации увеальной катаракты.
Реализация и апробация материалов исследования. По теме диссертации в открытой печати опубликовано 9 печатных работ на русском языке, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ, оформлено 1 рационализаторское предложение.
Основные положения работы доложены и обсуждены на научных конференциях: «Офтальмоиммунология: итоги и перспективы» (Москва, 2007); заседаниях Санкт-Петербургского научного медицинского общества офтальмологов (Санкт-Петербург, 2008) и Санкт-Петербургского общества специалистов гема-фереза и очищения крови (С.-Петербург, 2007,2011).
Отдельные теоретические и прикладные результаты работы внедрены в практическую работу клиники офтальмологии ВМедА им. СМ. Кирова, глазного отделения медицинского центра «Адмиралтейские верфи», Центра экстракорпоральной детоксикации ВМедА, а также в учебный процесс кафедры офтальмологии ВМедА им. СМ.Кирова, кафедры нефрологии и эфферентной терапии СПб МАПО.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из следующих разделов: введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 117 страницах печатного текста. В качестве иллюстраций представлено: 13 рисунков, 15 таблиц, 1 схема, 1 приложение. Список литературы включает 223 источника (149 отечественных и 74 иностранных авторов).
