Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1, Механическая травма глаза: причины и исходы осложнений, роль диагностических методов исследования в оценке окуло-окулярных реакций 12
1 2 Осложнения после тяжелой травмы глаза: посттравматический увеит, субатрофия, симпатическая офтальмия 20
1.3. Показания к удалению глазного яблока 28
1.4. Общая реакция организма и окуло-окулярные реакции при посттравматической патологии глаза 30
1,5 Роль электрофизиологических исследований в комплексной оценке функциональной активности сетчатки при механической травме глаза 34
1.6. Психофизические исследования динамических (темпоральных) характеристик зрительной системы 40
1.6.1. Фундаментальные представления о динамических свойствах зрения и чувствительности зрительной системы к мелькающим стимулам 40
1.6.2. Современные психофизические методы исследования
динамических свойств зрительной системы 45
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 50
2.1. Общая характеристика больных 50
22. Методы исследований 52
ГЛАВА 3. Собственные исследования Изучение клинических, функциональных и иммунологических проявлений окуло-окулярных реакций при исходах тяжелой механической травмы глаза 63
3.1. Особенности клинической картины в группах больных при тяжелых осложнениях механической травмы глаза 63
3.2- Электрофизиологические и психофизические исследования реакций контралатерапьного глаза в исходе тяжелой механической травмы глаза 77
3.2.1. Электрофизиологические проявления окуло-окулярных реакций при тяжелой механической травме и их специфика при развитии симпатическойофтальмии 78
3.2.2. Топография изменений функциональной активности сетчатки при тяжелой травме глаза по данным ритмической ЭРГ широкого спектра частот 96
3.2.3. Психофизические исследования темпоральных свойств зрительной системы в оценке развития окуло-окулярных реакций 102
3.2.4. Специфика окуло-окулярных реакций после удаления глазного яблока по данным электрофизиологических и психофизических исследований 113
3.3. Эхографйческие исследования и сравнительные характеристики кровотока в глазничных артериях и их ветвях у больных после односторонней тяжелой механической травмы 121
3.4 Термографические исследования обоих глаз в оценке состояния сосудистых (в том числе воспалительных) процессов осложненной открытой
монолатеральной травмы глазного яблока 136
3.5. Иммунологические исследования окуло-окулярных реакций у больных с односторонней травмой глаза 145
3.5.1. Исследование органоспецифических аутоиммунных реакций.. 146
3.5.1.1. Исследование клеточного иммунного ответа на антигены глаза с помощью реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ)... 146
3.5.1.2. Исследование локальной (в слезной жидкости) и системной (в сыворотке крови) продукции органоспецифических аутоантител.. 1 50
3 5.2.Исследование ФНО-а в слезной жидкости и в сыворотке крови.. 156
3.5.3. Исследование гемолитической активности комплемента з сыворотке крови 158
3 6. Сравнительный анализ различных проявлений окуло-окулярных реакций при тяжелой односторонней травме 161
Заключение 173
Выводы 177
Практические рекомендации 178
Список литературы 180
- Осложнения после тяжелой травмы глаза: посттравматический увеит, субатрофия, симпатическая офтальмия
- Фундаментальные представления о динамических свойствах зрения и чувствительности зрительной системы к мелькающим стимулам
- Топография изменений функциональной активности сетчатки при тяжелой травме глаза по данным ритмической ЭРГ широкого спектра частот
- Иммунологические исследования окуло-окулярных реакций у больных с односторонней травмой глаза
Введение к работе
Актуальность проблемы
Изучение содружественных реакций глаз, различных проявлений около-окулярного феномена, является актуальной проблемой офтальмологии. Длительное время окуло-окулярный рефлекс (г. oculoocularis) определяли исключительно как факт повышения внутриглазного давления в интактном глазу при гипертензии в другом глазу, обусловленной воздействием какого-либо раздражителя (болевого, термического, химического и др.). Вместе с тем, исследователи отмечали, что при односторонней офтальмопатологии различного генеза в парном глазу выявляются признаки контралатеральной реакции, которые нельзя свести к указанному выше окуло-окулярному рефлексу. Накоплены свидетельства того, что в парном глазу развиваются локальные специфические сдвиги, выраженность которых зависит от характера изменений в поврежденном глазу: функциональные (Жернокова С.А., 1970; Валеева Р.Г., 1979; Валькова И.В., 1977; Лауткина Л.Я., 1984; Гололобов В.Т., 1984; Вериго Е.Н., Беглярбекян В.Н., 1985; Гундорова Р.А., Малаев А.А., Южаков A.M., 1995; Зуева М.В., 1996), биохимические, иммунологические (Слепова О.С.,1992, Быковская Г.Н., 2000). Рассматривают также так называемую «неспецифическую» составляющую в реакции парного глаза, которая закономерно развивается при любом достаточно сильном повреждающем воздействии. Предполагают, что она отражает развитие общего адаптационного синдрома (стресс-реакции), направленного на поддержание гомеостаза на всех уровнях организма, и является его преломлением на уровне зрительной системы (Зуева М.В., 1996). В целом это позволило говорить о существовании окуло-окулярного феномена как сложного комплекса признаков, характеризующих реакцию парного глаза при односторонней офтальмопатологии различного генеза, в том числе при травме и хирургических вмешательствах.
Изучение различных проявлений OOP, развивающихся после тяжелой механической травмы, имеет значение, прежде всего, для дифференциальной диагностики патологической OOP и нормальной реакции парного глаза, которая, судя по накопленным данным, закономерно развивается при любых травмирующих (стрессорных)
воздействиях на организм. Объективные критерии патологической OOP могут служить доклиническими признаками возможного ухудшения состояния парного глаза и риска развития симпатической офтальмии (СО). Особое значение имеет проблема определения показаний к удалению глаза вследствие тяжелой травмы органа зрения и изучение реакций парного (единственного) глаза в острый посттравматический период и в динамике после энуклеации. В целом это определило актуальность дальнейших углубленных комплексных клинико-лабораторных исследований.
Цель исследования: изучить клинико-функциональные проявления окуло-окулярных реакций при тяжелой механической травме, определить критерии нормальной и патологической реакции парного глаза и разработать классификацию OOP по ее значимости для выбора тактики лечения.
Основные задачи исследования:
Изучить особенности окуло-окулярных реакций при развитии посттравматического увеита, субатрофии и их сочетании на основе данных электрофизиологических и психофизических исследований.
Определить критерии клинико-функциональной диагностики и прогноза «нормальной» и «патологической» реакций парного глаза для больных группы риска развития симпатической офтальмии и обоснования показаний к профилактической энуклеации.
Исследовать клинические и функциональные проявления реакций парного глаза в ранний период после удаления травмированного глаза.
Выявить специфику нормальной и патологической реакций парного глаза по результатам эхографических и термографических показателей.
5.Изучить иммунологические проявления окуло-окулярных реакций у больных с односторонней травмой глаза.
6. На основе обобщения полученных данных разработать классификацию OOP, сроки и показания к проведению обследований для выбора рациональной тактики лечения больных после травмы или удаления глаза.
Положения, выносимые на защиту:
1. Особенности окуло-окулярных реакций при развитии хронического посттравматического увеита, субатрофии и их
сочетании. Особенности изменений электрогенеза сетчатки в парном глазу при удалении травмированного глаза.
2. Классификация окуло-окулярных реакций после тяжелой
механической травмы глаза. Понятия о «нормальной» и
«патологических» реакциях парного глаза двух типов.
3. Критерии диагностики и сроки выполнения функциональных
исследований для пациентов с механической травмой глаза.
4. Прогностически значимые критерии патологического
характера окуло-окулярной реакции, с выделением наиболее
тяжелого второго типа реакции парного глаза, которые
рекомендуется учитывать при оценке риска развития и диагностики
симпатической офтальмии и при обосновании показаний к
профилактическому удалению глазного яблока.
Научная новизна исследований:
1. Выявлены закономерности и предложена классификация
окуло-окулярных реакций на «нормальную» и «патологическую»,
разработаны комплексные критерии их диагностики (заявка на
патент, №200611484).
2. Введено понятие патологических окуло-окулярных реакций,
которые проявляются в виде генерализованного нарушения
электрогенеза сетчатки, изменения кровоснабжения глаза и
проявлений локального (слезная жидкость) и системного (кровь)
иммунологического дисбаланса. Выделено два типа патологической
реакции парного глаза, которые имеют значение для оценки риска
развития симпатической офтальмии и показаний к
профилактическому удалению глазного яблока.
3. Впервые доказано, что статическая дистанционная
термография может служить дополнительным диагностическим
методом для определения наличия воспалительной реакции в
травмированном и в парном глазу (заявка на патент № 2006119997).
4. Установлено, что наличие воспалительной реакции в
поврежденном и парном глазах с помощью ультразвуковых методов
исследования сопровождается утолщением оболочек заднего полюса,
усилением кровотока в системе глазничной артерии, центральной
артерии сетчатки и центральной вены сетчатки.
5. Выявлена специфика функциональных и иммунологических
показателей при удалении травмированного глаза, позволяющая
прогнозировать характер патологической реакции парного глаза в отдаленный период после операции.
6. Впервые определены новые функциональные признаки симпатической офтальмии, основанные на анализе глиальных индексов сетчатки и инерционности зрительного восприятия синих мельканий. Показана их корреляция с данными иммунологических исследований.
Практическая значимость полученных результатов:
Разработаны критерии диагностики патологической и нормальной окуло-окулярной реакции, которая оценивается по степени нарушений электрогенеза сетчатки, иммунологических, допплерографических и термографических показателей с учетом срока после травмы, разработаны новые электрофизиологические критерии диагностики СО.
Показано, что наиболее информативным является анализ электрофизиологических и иммунологических показателей на сроках наблюдения до 1 и спустя 2-4 месяца после травмы.
Предложенная классификация OOP позволила уточнить показания к энуклеации травмированного глаза и обосновать тактику контроля состояния и лечения парного глаза.
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Восстановительное лечение при последствиях особо тяжелых повреждений органа зрения, полученных в чрезвычайных ситуациях» (Москва, 2002); «Воспалительные заболевания органа зрения» (Челябинск, 2004); на 1-й конференции офтальмологов Русского Севера (Вологда, 2004); на 7-м Европейском конгрессе по нейроофтальмологии, EUNOS'05, Москва, 2005); на 8 Съезде Офтальмологов России (2005); на 1-м Съезде Физиологов СНГ (Дагомыс, 2005); на научно-практической конференции «Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения» (Москва, 2006); на 29-ой Европейской конференции по зрительному восприятию (ECVP-2006, Санкт-Петербург). Диссертационная работа апробирована на межотделенческой конференции в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца (13.10.2006 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 работ (2 - на английском языке), в том числе 3 - в центральной печати. Получено 2 приоритетные справки на изобретения.
Внедрение результатов исследования:
Результаты исследований внедрены в клиническую практику отдела травм органа зрения, реконструктивной хирургии и глазного протезирования, консультативно-поликлинического отдела, в лабораториях клинической физиологии зрения им. СВ. Кравкова, иммунологии и вирусологии, ультразвуковых исследований ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росздрава».
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 209 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «материал и методы», главы собственных исследований, включающей 6 разделов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Содержит 13 таблиц, 63 иллюстрации. Указатель литературы включает 264 источника, в том числе 186 отечественных и 78 зарубежных.
Осложнения после тяжелой травмы глаза: посттравматический увеит, субатрофия, симпатическая офтальмия
Течение раневого процесса, его отдаленные исходы находятся в прямой зависимости от механизма травмы, характера ранящего предмета, локализации и протяженности раны, поражения структур глазного яблока, внедрения инородного тела в глаз, комплекса осложнений раневого процесса, индивидуальной реактивности больного, его защитных сил (67, 139).
Механизм возникновения проникающего ранения во многом определяет его исход. Ранение глаза, сопровождающееся контузионным компонентом, особенно при огнестрельных ранениях или взрывной травме, как было отмечено ранее, характеризуется воздействием воздушной и звуковой волн, тяжелыми разрушениями структур глаза, внедрением множественных инородных тел (69). Раневой процесс представляет собой сложный симптомокомплекс, состоящий из травматической альтерации, циркуляторных расстройств, травматического отека, воспалительных изменений, процессов организации (49, 170). Большая роль в течении раневого процесса отводится вазомоторным нарушениям, которые приводят к нарушению офтальмотонуса в раннем и позднем периоде после травмы (235).
Сама по себе травма провоцирует воспаление сосудистой оболочки, что приводит к уменьшению образования внутриглазной жидкости и увеличивает проницаемость увеальных капилляров, вследствие чего создаются условия для перемещения жидкости из капилляров в субхориоидальное пространство. Гидродинамические сдвиги сказываются на зрительном нерве, при этом происходит нарушение движения аксоплазмы по волокнам зрительного нерва (242), происходит также разрушение миелиновых оболочек.
Осложненные проникающие ранения требуют пристального внимания к себе, комплексного подхода в выборе тактики хирургического лечения, определении сроков и показаний к повторным оперативным вмешательствам с обязательным диспансерным контролем. В соответствии с данными В_Я. Бакурской развитие в отдаленные сроки осложнений и снижение функций глаза объясняется длительно протекающим продуктивным воспалением с процессом швартообразования (17). Наиболее часто после диасклеральных удалений осколков из глаза формируются грубые рубцы, шварты, отслойка сетчатки носит характер тракционной. Особенно характерно развитие тракционной отслойки сетчатки при травмах заднего отдела глаза (в среднем через 7-11 недель), что объясняется тракцией периферических отделов сетчатки со стороны основания стекловидного тела и сокращения эпиретинальнои мембраны в экваториальной и периферической областях сетчатки (17)
Реабилитация больных с исходами травм глаза представляет не только медицинскую, но и социальную значимость. В связи с этим остаются актуальными вопросы профилактики осложнений раневого процесса в глазу, изучение особенностей их развития и проявлений, возможность воздействия хирургическими и консервативными методами лечения с учетом патогенетических механизмов, лежащих в основе патологических изменений в глазу. Залогом благоприятного течения раневого процесса, стабилизации его, является выполнение всех рекомендаций, предлагаемых на любом этапе посттравматического периода. В связи с этим, большую роль, помимо специализированных травматологических пунктов, приобретает уровень амбулаторной помощи (35). Известно, что уровень проведения первичной хирургической обработки (ПХО) раны, ее сроки и объем определяют течение и исход раневого процесса (35).
Первичная обработка дефектов роговицы и склеры включает элементы кератопластики, доступной для выполнения любому офтальмохирургу на микрохирургическом уровне (89). При контузионной травме особую опасность представляет несвоевременная диагностика субконъюнктивальных разрывов склеры, когда упускается возможность своевременного наложения швов на рану и создаются предпосылки возникновения тяжелого увеита и субатрофии глазного яблока (89). При обширных склеральных ранениях, очевидно, целесообразным является пломбирование места дефекта в случае сложности наложения швов (6)). Причиной инвалидности после проникающих ранений со значительным снижением зрения (до 0,02) в основном являются такие осложнения, как отслойка сетчатки, травматическая катаракта, швартообразование стекловидного тела, рубцовые изменения глазного яблока (40).
С наиболее тяжелыми осложнениями, которые заканчиваются энуклеацией в 49,2%, протекают двойные перфорации глазного яблока, особенно в случаях ущемления инородного тела во втором раневом канале и в результате наличия второго проникающего ранения, редко диагностируемого и трудно поддающегося первичной хирургической обработке (99, 119). Также, особой тяжестью отличаются повреждения, сопровождающиеся внедрением нескольких инородных тел, что создает повышенный риск таких осложнений, как развитие внутриглазного воспаления, асептического и септического характера и на иммунной основе (60). Авторы полагают, что формирование шварт по ходу раневого канала, выраженные пролиферативные процессы, индуцируемые воспалительными реакциями, приводят к развитию тракционного синдрома, отслойке внутренних оболочек, гибели глаза.
При обследовании больных с последствиями механической травмы глаза большая роль отводится диагностическим методикам. Рентгенологические исследования проводятся при наличии проникающего ранения глаза (или подозрения на него), глазницы, контузии орбиты и глазного яблока, рубцовых изменениях фиброзной капсулы глаза после травмы. Полученные данные позволяют определить наличие внутриглазного инородного тела в глазу или орбите, провести его локализацию для уточнения в какой анатомической структуре расположен осколок, определить его плотность, подвижность, физико-химические свойства, оптимальную зону для предполагаемого хирургического вмешательства. Также с помощью обзорной и прицельной рентгенограмм глазницы можно диагностировать разрывы фиброзной капсулы глаза в заднем полюсе, исключить повреждение стенок орбиты.
С помощью компьютерной томографии определяется состояние и взаимоотношения структур глазного яблока и орбиты (локализацию рентгенонеконтрастных инородных тел и расположенных в пограничных зонах, разрывы в заднем полюсе глаза, форму и размер глазного яблока, сохранность и состояние экстраокулярных мышц, зрительного нерва, ретробульбарной клетчатки, дефекты костных стенок орбиты, ее деформации) (60). Метод КТ обладает высокой разрешающей способностью и возможностью отдифференцировать ткани различной плотности, определить состояние многокомплексного содержимого полости глаза и орбиты, что в конечном итоге позволяет решить основной вопрос об оптимальных сроках и методах хирургической коррекции дефекта с целью проведения реабилитационных мероприятий (37).
Фундаментальные представления о динамических свойствах зрения и чувствительности зрительной системы к мелькающим стимулам
Дистанционная термография - метод регистрации видимого изображения собственного инфракрасного излучения поверхности тела человека, который используется для диагностики многих заболеваний с помощью специальных приборов. Проводилась в отделе офтальмоонкологии и радиологии: (зав. отделом проф Саакян СВ.) совместно с к.м.н. Пантелеевой О.Г.
В основе использования метода термографии лежит способность человека излучать тепловую энергию в инфракрасной части спектра, в состоянии покоя при температуре комфорта (18 - 20С) происходят за счет инфракрасного излучения - на 45%, путем испарения - на 25%, за счет конвекции - на 30%. Инфракрасное излучение с поверхности тела человека имеет длину волны от 3 до 20 мкм с максимумом излучения при длине волны около 9 мкм Такая величина излучаемого потока достаточна для того, чтобы его можно было обнаружить с помощью бесконтактных приемников инфракрасного излучения.
У каждого человека распределение температуры на поверхности тела строго индивидуально, что связано с конституционными особенностями лица, состоянием кожи и подкожной жировой клетчатки. В орбитальной области температура на поверхности кожи варьирует от 19 до 33С, а разница между симметричными сторонами в одинаковых зонах не превышает 0,2С - 0,4С. Таким образом, усредненной нормы при количественной оценке термограмм не существует Повышение градиента температур выше 0,4С можно расценивать как патологическое повышение температуры.
Иммунологические исследования проводились в лаборатории иммунологии и вирусологии Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца (руководитель отдела проф. Анжелов В.О), совместно с проф. Слеповой ОС. и к.м.н. Илуридзе С.Л. Использовался комплексный метод оценки органоспецифического аутоиммунитета, основанный на одновременном исследовании местного (слеза) и системного (кровь), клеточного и гуморального иммунного ответа на различные тканевые антигены. Интерпретация полученных результатов и критерии иммунодиагностики базируются на сопоставлении иммунологических показателей и клинических симптомов офтальмопатологии, а также контрольных данных, полученных у здоровых людей различных возрастных групп без каких-либо признаков заболевания глаз.
При исследовании органоспецифического иммунитета использовались: в качестве антигенных препаратов высокоочищенный, фракционированный S-антиген сетчатки (S-АГ; м.м. 48кД), получен в лаборатории физико-химических основ рецепции ИБХФ РАН (проф. Г.Р Каламкаров, к.б.н. Т.Ф.Шевченко), фракция суммарных белков ядерного и кортикального слоев хрусталика, водно-солевые экстракты увеопигментной ткани и роговицы. Клеточный иммунный ответ исследовали в реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ; капиллярный тест); оценку проводили по индексу миграции (ИМ). Ориентируясь на литературные данные, учитывали как «торможение», так и «стимуляцию» реакции (ИМ 0,80 и ИМ 1,20 - соответственно) Антитела к антигенам тканей глаза выявляли в слезной жидкости и сыворотке крови с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) и реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) по методикам, разработанным проф. ОС. Слеповой (1992) В РПГА использовали: стойкие 10% эритроцитарные диагностикумы, эталонные кроличьи сыворотки-гипериммунные (положительный контроль) и нормальные, неиммунные (отрицательный контроль). ИФА применялся для выявления в сыворотке крови антител к S-АГ сетчатки классов IgG и IgM (коньюгаты фирмы «Serva», США). Определение «специфических» ЦИК, образованных S-антигеном и антителами к нему (S-ЦИК), проводилось с помощью РПГА и гашения РПГА. Дезинтеграцию специфических ЦИК, предположительно присутствующих в сыворотках исследуемых больных увеитами, осуществляли путем обработки ультразвуком (аппарат «УЗХ-201», мощность 10 вт, частота колебаний 44 КГЦ, амплитуда 10 мкм, экспозиция 2 мин.).
Показатели ЦИТОКИНОВОГО статуса: ФНО-а - провоспалительный цитокнн, обладающий экспериментально установленным увеитогенным эффектом Концентрации цитокинов определяли с помощью иммуноферментного анализа (ИФА), использовали тест системы «Innogenetics» (Бельгия) и НПО «Протеиновый контур» (С.Петербург). Чувствительность тестов: от 10 пкг/мл- для ФНО-а.
Гемолитическая активность комплемента (ГАК) исследовалась с помощью микрометода по 100% гемолизу. К раститрованной исследуемой сыворотке добавляется определенное количество гемолитической системы (ЕА-комплекс, получений соединением стандартизованной 5% взвеси эритроцитов барана со стандартной гемолитической сывороткой, содержащей антитела к ним), после инкубации результаты оценивают визуально по последней лунке с полным гемолизом Нормальными показателями для общей комплементарной активности являются титры 1:16-1:32 (гемолиз в 4-й - 5-ой лунках).
Топография изменений функциональной активности сетчатки при тяжелой травме глаза по данным ритмической ЭРГ широкого спектра частот
Клинический материал основан на анализе 106 больных с осложненным течением посттравматического периода при механической травме глазного яблока, при котором имелись последствия проникающего ранения фиброзной капсулы глаза любой локализации (открытая травма) - 86 пациентов или контузионная травма с субконъюнктивальным разрывом склеры (так называемая закрытая травма) - 20 больных. Основной задачей явился анализ течения постгравматического периода и исхода осложненной травмы, когда решался вопрос о попытке органосохранного лечения, возможности проведения хирургических операций или удалении глаза. Поскольку клинически течение раневого процесса при неосложненном течении, как правило, завершается благоприятным исходом с визуальным результатом, мы сочли возможным не проводить анализ таких больных (35).
Известно, что воспалительный процесс после травмы является одним из ведущих патогенетических механизмов, предопределяющих ее исход. В ранние сроки после травмы (1-3 мес.) увеит протекал в виде острого или рецидивирующего воспаления, однако в анализируемых группах больных он проявлялся в основном в виде хронического посттравматического увеита РСШУ). Воспалительный процесс, наряду с пролиферативными изменениями, швартообразованием приводит к наиболее тяжелому осложнению травмы -развитию субатрофии глаза, которая является частой причиной энуклеации из-за угрозы развития воспалительных изменений парного глаза, в частности -симпатической офтальмии. Анализируемые нами пациенты были распределены на следующие группы: I группа: хронический посттравматический увеит (ХПТУ) - 14 больных
Поскольку клинико-диагностическое обследование обоих глаз проводилось в динамике наблюдения, последняя группа (анофтальм) изучалась нами для того, чтобы в отдаленные сроки (при сравнении с группой СО) выявить признаки нормальной и патологической окуло-окулярной реакции после удаления травмированного глаза.
Анализ клинической картины I группы больных показал, что у 3 больных имелся рубец роговичной локализации, у 2-х больных - склеральной, у 9 больных - корнеосклеральной, при этом проникающие ранения наблюдались у 78,5% пациентов (11 больных), контузия с разрывом склеры - в 21,5% случаев (3 чел.). По механизму травмы имели место: огнестрельное ранение - 2, ножевое - 2, в результате автомобильной травмы - 4, при ударе тупым предметом по глазу - 3 случая. Травма сопровождалась внедрением инородного тела в 4 случаях. Первичная хирургическая обработка (ПХО) проводилась по месту жительства в различные сроки после ранения всем больным Повторные хирургические вмешательства, такие как, удаление набухающей катаракты. пластика радужки, витрэктомия проводились 4 больным.
Преимущественно 8 поврежденных глазах отмечалась гипотония, что можно было объяснить наличием отслойки внутренних оболочек в 10 случаях, а по данным эхографии имело место уменьшение ПЗО на 1,0-1,5мм. Данные ЭФИ свидетельствовали о выраженных изменениях сетчатки и зрительного нерва
В парном глазу субъективно отмечались признаки раздражения в виде слезотечения, светобоязни, иногда блефароспазма. В двух случаях имелась миопия слабой степени, в одном - частичная атрофия зрительного нерва сосудистого генеза и у одной пациентки - помутнение роговицы после удаления инородного тела, расположенного в стромальных слоях. Сужение поля зрения выявлялось в 2-х случаях. Данные остроты зрения парного глаза также отражены в таблице 3, из которой видно, что в 57,1% случаев острота зрения составляла 1,0, а у остальных пациентов (28,6%) она была снижена из-за сопутствующей патологии.
В зависимости от результатов комплексного диагностического обследования больным 1 группы назначено лечение, в результате которого все глаза были сохранены, признаки воспаления купированы. Наиболее показательной была II группа анализируемых пациентов (42 человека) с постгравматической субатрофией (ПТС) на фоне увеита. По механизму травмы в 32 случаях отмечались проникающие ранения, из них роговичной локализации - 2, и корнеосклеральной - 28, двойное - прободное ранение - 2.. Последствия контузионного повреждения с разрывом склеральной капсулы глаза отмечены в 10 случаях. Наибольшее число пациентов данной группы обследовано нами в сроки 4-6 месяцев и более 3-х лет с момента травмы
Анализ показал, что при обращении пациентов в ранние сроки после травмы типично развитие быстро прогрессирующей формы посттравматической субатрофии глаза, для которой характерны: тяжесть первичной травмы с разрушением оболочек и структур глаза, внедрение инородных тел, массивные кровоизлияния, посттравматический увеит. В этих случаях глазное яблоко сразу же после травмы резко уменьшается в размерах и, в ряде случаев, решается вопрос об энуклеации, так как пациенты, как правило, предъявляют жалобы на раздражение парного глаза.
У обследованных больных (42 человека) преобладала хроническая форма посттравматического увеита на фоне субатрофии I степени (2), II степени (21), III степени (19 случаев). Клиника посттравматической субатрофии (ПТС), ее стадии и формы подробно освещены в литературе и поэтому на ее характеристике мы сочли возможным не останавливаться.
Как следует из таблицы 2, в травмированном глазу имелись тяжелые изменения со стороны внутренних оболочек, деформация глазного яблока и его уменьшение, при этом зрительные функции практически отсутствовали, что подтверждалось данными электрофизиологических исследований Иммунологические показатели свидетельствовали о наличии сенсибилизации к тканевым антигенам глаза, и это подробно освещено в главе 3.5. В итоге в этой группе 21 больному (50%) в институте было проведено удаление травмированного глаза (энуклеация или эвисцерация) в различные сроки после травмы.
На контралатеральном глазу при первичном обследовании у всех больных выявлялись признаки раздражения в виде светобоязни, блефароспазма и слезотечения, а также клинические проявления: так 3 пациента через 4-6 месяцев после травмы отмечали ухудшение зрения на парном глазу. Острота зрения была 0,8-0,9, не корригировалась, однако видимых клинических признаков со стороны сред и оболочек не выявлялось. Миопия слабой степени определялась у 5 человек, первичная глаукома - у одного, артифакия после удаления осложненной катаракты - у двоих, окклюзия ЦАС - у одного, кератотомические рубцы - также у одного человека и ПВХРД - в одном случае.
Таким образом, на парном глазу имелись сосудистые и дистрофические изменения. Характерно, что спустя 1-2 месяца после удаления травмированного субатрофичного глаза у всех оперированных больных признаки раздражения парного глаза исчезали. У остальных пациентов (21 человек), воздержавшихся от энуклеации, систематически требовалось проведение курсов консервативной противовоспалительной терапии и динамическое наблюдение.
Для III группы пациентов (21чел.) с посттравматической субатрофией без наличия увеита, была характерна «стационарная» форма течения процесса, когда глазное яблоко стабильно сохраняло свои размеры и больным требовалось лишь проведение симптоматической терапии. Изменения со стороны структур глазного яблока, функции травмированного глаза отражены в
Иммунологические исследования окуло-окулярных реакций у больных с односторонней травмой глаза
Развитие осложнений и снижение функций в глазах после механических повреждений объясняются длительно протекающим продуктивным воспалением и швартообразованием. К наиболее прогностически неблагоприятным осложнениям открытой травмы глаза следует отнести посттравматический увеит (ПТУ), субатрофию и симпатическую офтальмию (СО) и поэтому изучение содружественных реакций глаз, различных проявлений окуло-окулярного феномена остаются актуальной проблемой офтальмологии.
Для определения степени выраженности воспалительных изменений в травмированном и парном глазах используются различные диагностические методики, с помощью которых уточняется лечебная тактика, длительность и интенсивность курсов противовоспалительной терапии. Оценка содружественной реакции глаз, выявление характера и выраженности реакций парного глаза может уточнить показания к удалению травмированного глазного яблока, определить новые критерии диагностики патологической реакции парного глаза, ближе подойти к возможности прогнозирования риска развития симпатической офтальмии на парном глазу.
Для прогнозирования воспаления при наличии посттравматической субатрофии используют электрофизиологические и иммунологические способы Так, например, оценка реакции парного глаза при травмах глазного яблока основана на регистрации биопотенциалов сетчатки и анализе динамики амплитуды ЭРГ и ритмической ЭРГ (РЭРГ) в раннем и отдаленном периоде после ранения глазного яблока (75). Сравнительно недавно вошла в клиническую практику дистанционная термография, которая зарекомендовала себя как высокоэффективный метод диагностики разнообразных патологических процессов, в том числе глаза и орбиты.
Термография относится к категории исследований, которые расширяют возможности анализа биологических процессов, происходящих в органах и тканях организма. Тепловая энергия постоянно вырабатывается в организме и зависит от интенсивности метаболических и воспалительных процессов, состояния кровообращения (72). Дистанционная термография отличается от других инструментальных методов исследования своей физиологичностью, простотой, количественной характеристикой, возможностью проводить многократные исследования Метод дистанционной термографии используют для раннего выявления ряда заболеваний, особенно на первом этапе диагностики в амбулаторно-поликлинической практике. Физиологической основой термографии является возникающее изменение интенсивности инфракрасного излучения над патологическим очагом, по сравнению со здоровым участком, в результате усиления или уменьшения в них кровоснабжения, метаболических и воспалительных процессов. В офтальмологии метод дистанционной термографии используют для определения характера опухолевых и пседоопухолевых процессов органа зрения, диагностики увеитов и др. (129, 196).
В настоящее время нами иду, что использование симметричной зоны в контралатеральном глазу для определения градиента температуры при возможном поражении обоих глаз не может быть использовано, так как окуло-окулярные реакции парного глаза приведут к ошибочным выводам.
Поэтому, для нахождения возможной зоны контроля обследованы 10 здоровых волонтеров в возрасте 21 - 45 лет, при отсутствии у них какой-либо патологии глаза, орбиты и зрительного нерва. Проводили дистанционную термографию различных зон орбиты. Измеряли температуру роговицы с компьютерной обработкой термопортрета и температуру губы. С помощью статистической обработки данных (Biostat 3.03) определили, что с высокой степенью достоверности температура, измеренная в роговице, изменяется пропорционально изменению температуры губы (р 0,05). В связи с этим, в трех группах пациентов величину «градиента температур» оценивали, определяя температуру зоны интереса и сравнивая ее с температурой верхней или нижней губы пациента (зона контроля). Измеряли температуру роговицы, зону лимба в 4 секторах (верхний, наружный, нижний, внутренний), а также зону проекции плоской части цилиарного тела на склеру - также в 4 секторах.
Качественная оценка термотопографии исследуемой области позволила определить распределение "горячих" и "холодных" участков и их локализацию. При анализе изображения ориентирами служили естественные анатомические образования: ресничный край век, роговица, губа. Полученные температурные характеристики зон лимба и цилиарного тела существенно не отличались от температуры роговицы. Таким образом, количественной характеристикой разницы температур обоих глаз являлся градиент между температурой слизистой губы и роговицы (заявка на патент № 2006119997,от 08 06.2006г).
Термографические исследования проводились 20 пациентам. Из них с субатрофией и посттравматическим увеитом (группа II) обследовано 12, с субатрофией без ХПТУ (группа III) - 5 и с СО (группа IV) - 3 человека. Анализ распределение градиента температуры в II-IV группах больных, позволил установить, что с высокой степенью достоверности средняя температура роговицы отражает степень проявления клинической картины (р 0,01). Это подтверждает возможность проводить термографическое исследование для прогнозирования риска развития воспалительных изменений травмированного и парного глаз, определяя температуру роговицы, температуру слизистой губы в качестве зоны контроля и далее градиент между вышеперечисленными показателями.
В группах больных была проведена сравнительная оценка между полученной величиной градиента и результатами клинико-диагностических методов исследования. Анализ показал, воспалительным изменениям на травмированном и парном глазах соответствует величина градиента 1,2С и более. Это обосновало выбор данной величины в качестве пограничной для прогнозирования воспалительных изменений на травмированном субатрофичном и парном глазах.
Дистанционная термография и термометрия нами проводилась с помощью отечественной теплотелевизионной системы IRTIS-200. Рекомендуется следующие условия выполнения способа диагностики: последовательно исследуются роговица обоих глаз и зоны контроля -слизистой губы. За 24 - 48 часов до исследования отменяют все вазотропные препараты и глазные капели во избежание ошибки, за 20 минут до обследования больным запрещают курение, проводят адаптацию пациента в помещении, где осуществляют исследование. Термографическую съемку производят в положении больного "сидя" в фасной проекции. При регистрации термопортрета пациент фиксирует поочередно взгляд прямо перед собой.
