Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Кератоконус: этиопатогенез, классификация 10
1.2 Состояние вопроса хирургического лечения кератоконуса 15
Глава 2. Материал и методы исследования 27
2.1 Характеристика клинического материала 27
2.2 Методы исследования 30
2.3 Трансплантационный материал 31
2.4 Техника операции 34
2.4.1 Техника эпикератопластики 34
2.4.2 Техника сквозной кератопластики 39
Глава 3. Результаты хирургического лечения кератоконуса методом эпикератопластики 42
3.1. Результаты применения экп с сильным натяжением швов и корнеокомпрессией 58
Глава 4. Сравнительная оценка результатов сквозной и эпи-кератопластики в лечении кератоконуса 61
Глава 5. Анализ результатов хирургического леченрія острого кератоконуса методом эпикератопластики 68
Глава 6. Оценка структурных изменений роговицы после эпикератопластики 79
Заключение 87
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Кератоконус: этиопатогенез, классификация
- Состояние вопроса хирургического лечения кератоконуса
- Техника операции
- Результаты применения экп с сильным натяжением швов и корнеокомпрессией
Введение к работе
Кератоконус - хроническое, прогрессирующее, дистрофическое заболевание роговицы, характеризующееся ее истончением, растяжением, конусовидным выпячиванием, помутнением и рубцеванием, приводящее к снижению остроты зрения вплоть до слепоты. В настоящее время существуют различные виды хирургического лечения кератоконуса, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки.
Использование таких рефракционных операций, как ламеллярная кератопластика (Н. В. Душин, 1990; В. С. Беляев, Н. В. Душин, 1996), применение роговичных колец, факичных ИОЛ, введение в переднюю камеру фильтрованного воздуха, LASIC, фоторефракционная и фототерапевтическая кератэктомия, возможно только в начальных стадиях кератоконуса. Все эти методы не останавливают развития заболевания, а лишь способствуют замедлению его прогрессирования (J. Colin, 2003; А. Leccisoti, 2003; J. Alio, 2006).
Радикальным методом лечения кератоконуса является сквозная кератопластика (10. Б. Слонимский, 1992). Данная методика позволяет получить высокие функциональные результаты при прогрессирующем снижении остроты зрения. Однако послеоперационная аметропия, среди которой преобладает миопическая рефракция с выраженным цилиндрическим компонентом, является основной причиной снижения зрения после успешно проведенной сквозной кератопластики (D. К. Williams, 1994; Ю. Б. Слонимский, 1992; М. М. Бикбов, 1998). Кроме того, процент успешных исходов сквозной кератопластики составляет 90-95%. В случае неудачи применение повторной операции весьма проблематично.
В 1979 году Н. Е. Kaufman и Т. P. Werblin, для коррекции аномалии рефракции и лечения кератоконуса, предложили метод эпнкератопластики с использованием биолинз, изготовленных из замороженной донорской роговицы.
Эпикератопластика является альтернативным методом лечения больных в поздних стадиях кератоконуса, так как операция носит экстраокулярный характер и позволяет избежать осложнений характерных для сквозной кератопластики (J. Н. Krumeich, 1998; J. D. Goosey et all, 1991; M. Cahill et all, 1999, M. Spitznas et all, 2002). Кроме того, в настоящее время значительно снижается качество донорского материала (А.А.Каспаров, Е.А. Каспарова, 2007), следовательно, использование эпикератопластики целесообразнее, в связи с меньшими требованиями к качеству донорской роговицы.
Однако, Т. P. Werblin et all (1984) отметили, что в результате эпикератопластики с использованием замороженной донорской роговицы возможно уменьшение остроты зрения в связи с увеличением толщины роговицы. Кроме того, у ряда пациентов остаточная миопическая рефракция и астигматизм были результатом эпикератопластики с использованием оптических нейтральных биолинз (S. G. Waller et all, 1995; W. J. Kim, J. H. Lee, 1991, S.W.Li et all, 2005).
Актуальным является изучение отдаленных функциональных результатов эпикератопластики с использованием незамороженной донорской роговицы у пациентов с кератоконусом, а также вопросов усовершенствования техники операции с целыо коррекции сопутствующей миопической рефракции.
Вызывает интерес вопрос лечения острого кератоконуса, возникновение которого, по данным ряда авторов (Т. Д. Абугова, 1998; S. I. Tuft, L. С. Moodaley, 1994) по мере прогрессирования заболевания, возможно в 10% случаев.
В доступной литературе отсутствуют сведения об использовании эпикератопластики в лечении острого кератоконуса. Нет единого мнения о четких показаниях к выбору метода хирургического лечения данного заболевания.
Исследователями был проведен гистологический анализ удаленных биолинз у пациентов, прооперированных методом эпикератопластики с использованием замороженной и лиофилизированной донорской роговицы в разные сроки после операции. (Y. D. Yoon et all, 1998; Н. Е. Grossniklaus et all, 1989; R. G. Wang et all 1994; M. Rodrigues et all, 1992; K. S. Pokorny et all, 1990; H. Nakamura et all, 2005).
По данным R. G. Wang (1994) в процессе криообработки и лиофилизации биолинз погибают кератоцнты донора, что впоследствии в значительной степени влияет на приживление биолинзы и функциональные результаты операции.
В связи с тем, что в доступной литературе встречаются единичные сообщения об использовании биолинз, изготовленных из незамороженной донорской роговицы в хирургическом лечении кератоконуса (СЕ. Аветисов, В. Р. Мамиконян, 1993; М. М. Бикбов, 1998), отсутствуют сравнительные данные об отдаленных результатах сквозной и эпи- кератопластики и, соответственно, не разработаны показания к каждому из методов, нет данных об использовании эпикератопластики в лечении острого кератоконуса, представляется актуальным проведение дальнейшего исследования и гистоморфологического изучения биолинз, изготовленных из незамороженной донорской роговицы, путем использования конфокальной микроскопии в различные сроки после эпикератопластики.
Цель работы: повышение эффективности хирургического лечения кератоконуса путем проведения эпикератопластики с использованием биолинз, изготовленных из незамороженной донорской роговицы.
Для реализации цели работы были поставлены следующие задачи: 1. Провести ретроспективный анализ результатов хирургического лечения кератоконуса методом эпикератопластики с использованием биолинз, изготовленных из незамороженной донорской роговицы.
Усовершенствовать технику эпикератопластики с целью коррекции сопутствующей кератоконусу миопии высокой степени, и уменьшения послеоперационного астигматизма.
Провести сравнительную оценку результатов сквозной и эпикератопластики по поводу кератоконуса.
Разработать метод хирургического лечения острого кератоконуса.
Методом конфокальной биомикроскопии изучить структуру трансплантата и собственной роговицы реципиента после эпикератопластики.
Научная новизна
Анализ отдаленных результатов хирургического лечения кератоконуса показал, что эпнкератопластика с использованием биолинз, изготовленных из незамороженной донорской роговицы, является безопасным и эффективным методом лечения данного заболевания. Установлено, что биолинза выполняет бандажную функцию, посредством укрепления и утолщения роговицы, что, в конечном итоге, исправляет коническую деформацию роговицы и предотвращает прогрессирование кератоконуса
Усовершенствована техника эпикератопластики: разработан способ изготовления отрицательных биолинз с целью коррекции сопутствующей кератоконусу миопии высокой степени; разработан способ фиксации трансплантата, с целью снижения послеоперационного астигматизма; изучены результаты эпикератопластики в сочетании с корнеокомпрессией, которые показали, что использование корнеокомпрессии позволяет независимо от вида используемых биолинз корригировать сопутствующую миопию высокой степени.
Впервые разработан способ лечения острого кератоконуса методом эпикератопластики. Установлено, что поверхностный трансплантат вследствие постоянной компрессии на роговицу реципиента обеспечивает сопоставление и срастание краев разрыва десцеметовой мембраны. Биолинза
выполняет бандажные функции, укрепляя и утолщая роговицу, что предотвращает возникновение рецидивов острого кератоконуса. При частичном и субтоталыюм остром кератоконусе достигается восстановление прозрачности собственной роговицы, повышение остроты зрения, при тотальном - купируется острый процесс, создавая условия для последующей, при необходимости, сквозной кератопластики.
Впервые изучена структура трансплантата и собственной роговицы реципиента после эпикератопластики методом конфокальной микроскопии. Установлено, что при использовании незамороженной донорской роговицы восстановление оптических свойств биолинзы происходит быстрее в связи с сохранностью кератоцитов донора, обеспечивающих жизнедеятельность трансплантата во время прорастания его кератоцитами реципиента.
Практическая значимость
Усовершенствована техника эпикератопластики: разработаны способ изготовления отрицательных биолинз и способ расчета параметров для достижения соответствия диаметров подшиваемого трансплантата и его конечного ложа, не требующие дорогостоящего и сложного оборудования, что позволяет внедрить их в широкую клиническую практику.
Установлена высокая эффективность эпикератопластики в лечении острого кератоконуса.
Методом конфокальной микроскопии определены сроки прорастания биолинзы, изготовленной из незамороженной донорской роговицы, кератоцитами реципиента.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Анализ отдаленных результатов эпикератопластики при кератоконусе с использованием биолинз, изготовленных из незамороженной донорской роговицы.
Усовершенствование техники эпикератопластики с целью коррекции сопутствующей кератоконусу миопии высокой степени, и уменьшения послеоперационного астигматизма
Сравнительная оценка результатов сквозной и эпи - кератопластики при кератоконусе.
Разработанный способ хирургического лечения острого кератоконуса методом эпикератопластики.
Оценка структурных изменений роговицы у пациентов, прооперированных методом эпикератопластики по поводу кератоконуса, в отдаленном послеоперационном периоде, методом конфокальной микроскопии.
Апробация работы
Результаты исследования доложены и обсуждены на 70-ой юбилейной итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (г. Уфа, 2004г.), VIII съезде офтальмологов России (г. Москва, 2005г.), 10 юбилейной конференции, посвященной 15-летию деятельности компании «Nidek Co., Ltd» в России «Современные технологии в диагностике и лечении офтальмопатолопін» (г. Москва, 2006г.), VII Международной научно-практической конференции «Современные технологии катаракталыюй и рефракционной хирургии» (г. Москва, 2006г.), Ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (г. Уфа, 2006г.), 1 Ith ESCRS Winter Refractive Surgery Meeting (Athens, Greece, 2007r.).
Диссертация обсуждена на заседании Ученого Совета Уфимского НИИ глазных болезней 21.06.2007г.
Внедрение результатов в практику
Результаты работы внедрены в практику 1 микрохирургического отделения Уфимского НИИ глазных болезней, микрохирургического отделения Оренбургского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза»
им.акад.С.Н. Федорова Росмедтехнологии», рефракционного отделения Республиканской офтальмологической клинической больницы МЗ Удмуртской Республики. Материалы диссертации включены в программу обучения ординаторов, аспирантов кафедры глазных болезней БГМУ, а также ежегодных монотематических курсов усовершенствования для офтальмологов РБ и РФ на базе Уфимского НИИ глазных болезней.
Публикации
Результаты диссертационной работы отражены в 16 научных публикациях (из них 2 - в Перечне ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК, 3 - патенты РФ).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, отражающих материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 131 литературных источников, в том числе 43 отечественных и 88 зарубежных авторов.
Кератоконус: этиопатогенез, классификация
Кератоконус - это невоспалительное, прогрессирующее, двустороннее дистрофическое заболевание роговицы, характеризующееся выпячиванием ее кпереди, изменением оптических свойств и истончением в зоне верхушки. По мере прогрессирования заболевания возможно развитие острого кератокопуса, возникающего вследствие разрыва десцеметовой оболочки и пропитывания стромы роговицы влагой передней камеры.
В литературе рассматриваются иммунологическая, аллергическая, эндокринная, генетическая, экологическая теории возникновения данного заболевания (Y. S. Rabinowitz, 2003; В. Г. Копаева, Л.С. Легких, 2004 ).
Изучение иммунологического статуса больных с острым кератоконусом показало, что срыв аутотолерантности к антигенам роговицы, дефектность в состоянии Т-супрессивного иммунологического контроля, пшериммуноглобулинемия, угнетение фагоцитарной активности свидетельствуют о вовлечении аутоиммунных механизмов в патогенез заболевания (Е. В, Ивановская, 2004).
В настоящее время все более очевидна генетическая роль в патогенезе кератокопуса. Большинство опубликованных исследований предполагают аутосомно-доминатный тип наследования (Y. S. Rabinowitz, 2003; N. Т. На, К. Nakayasu, Y. Murakami, 2004). Также были описаны аутосомно-рециссивный тип, и редкие случаи Х-сцепленного типа наследования (М. Cimberle, 2004). Кератоконус может сочетаться с другими генетическими заболеваниями, такими как синдром Дауна, амавроз Лебера, синдром Марфана и другие (Y. S. Rabinowitz, 2003). H.Hutchings et all (2004) высказывают предположение о нахождении возможной локализации локуса кератокопуса в геноме человека.
По данным исследований G. Levy (2004) в основе развития дистрофического процесса - постоянное раздражение, повреждение эпителия роговицы, которое возникает при постоянном чесании век, трении из-за зуда, вызванными аллергическим конъюнктивитом, блефаритом, а также ношением контактных линз. Такое поведение также характерно для умственно отсталых людей, в том числе с синдромом Дауна. Как известно, у людей с психическими заболеваниями частота возникновения кератоконуса высока. Описаны случаи развития вторичного кератоконуса при хроническом постоянном трении одного глаза. (В. Jafri et all 2004; A.S.Ioanidis et all 2005). Повреждение эпителия, вызванное постоянным механическим воздействием, травмой или, являющееся результатом рефракционной хирургии, вызывает хронический апоптоз кератоцитов. Это в свою очередь приводит к повышению уровня лизосомальных ферментов, что влечет за собой дегенеративные процессы в эпителии, а затем и в строме в виде постепенного разрушения фибриллярного матрикса. (Y. S. Rabinowitz, 1998; Е. А. Каспарова, А. А. Каспаров, 2001; J. Colin, 2003).
Исследования зарубежных авторов показывают, что при кератоконусе повышается лизосомальная активность энзимов: увеличивается количество гидролаз, фосфатаз, протеаз (L. Zhou, J. Sugar, B.Y. Yue, 1996).
Существует также мнение, что начальные проявления изменений роговицы обнаруживаются во внутренней эластической мембране -десцеметовой оболочке (В. Г. Копаева, Л.С. Легких, 2004). Морфологические изменения в строме роговицы проявляются наличием очагов дистрофии в фазе мукоидного набухания и плазматического пропитывания типа фибриноидного набухания без фибрина. Накопление и перераспределение гликозаминогликанов за счет деполимеризации и распада основного вещества соединительной ткани, разрушения поверхностных белково-мукополисахаридных комплексов коллагеновых фибрилл приводят к дезинтеграции волокон, их разволокнению, фрагментации, набуханию и слиянию пучков коллагеновых волокон, их гомогенизации. Гистологические исследования ряда авторов (М. С. Kenney et all, 2002; Е. Н. Севостьянов, 2003; М. С. Kermey et all, 2003) демонстрируют деградацию эпителия роговицы, неравномерное утолщение боуменовой мембраны, местами ее отсутствие, контакт эпителия и стромы роговицы, уменьшение количества коллагеновых волокон, истончение стромы и апоптоз кератоцитов. V.A. Smith (2000) описывает увеличение активности металлопротеиназ (ММР-2 b ММР-9) и снижение экспрессии ингибиторов протеаз таких так al -ингибитор протеаз.
Кератоконус возникает, чаще всего, в подростковом или молодом возрасте, характеризуется двусторонним поражением, быстропрогрессирующим снижением остроты зрения, приводя, таким образом, к инвалидизации больных в трудоспособном возрасте (A. J. Вгоп, 1988).
Ранними симптомами заболевания являются нарастающее снижение остроты зрения, двоение, головные боли (М. J. Crews et all, 1994; I. H. Lass et all, 1990). Данные проявления обусловлены деформацией роговицы и неправильным астигматизмом, что объясняет отсутствие эффекта очковой коррекции (М. J. Crews et all, 1994).
Течение кератоконуса характеризуется медленным прогрессированием, которое продолжается 5-10 лет и, как правило, завершается резким снижением зрения вследствие выпячивания, истончения и помутнения роговицы в оптической зоне (I. Н. Lass et all, 1990; S. I. Tuft et all, 1994).
Состояние вопроса хирургического лечения кератоконуса
Методы хирургического лечения кератоконуса подразделяются на трансплантационные и нетрансплантационные (Е. В. Ивановская, 2004). К нетрансплантационным следует отнести введение в переднюю камеру аутоплазмы, фильтрованного воздуха, различных видов газов, криоаппликационный метод с пункцией передней камеры, комбинированный метод фоторефракционной и фототерапевтической кератоэктомии, связывание коллагена UV - облучением с инсталляцией рибофлавина. К трансплантационным методам относятся сквозная и ламеллярная кератопластика, эпикератопластика, введение интрастромальных роговичных колец.
А. А. Каспаровым с соавторами (2001; 2003) описано применение комбинированного метода фоторефракционной и фототерапевтической кератоэктомии в лечении начального кератоконуса. Механизм действия состоит в образовании фиброцеллюлярной мембраны, которая по прочности превосходит Боуменову оболочку, это позволяет ей сдерживать дальнейшее развитие кератоконуса. Факт образования фиброцеллюлярной мембраны доказан гистологическими исследованиями дисков роговицы, предварительно облученных эксимерным лазером и удаленных при сквозной кератопластике.
I. Kremer et all (1998) представили результаты трехлетнего исследования результатов применения фоторефракционной кератэктомии по поводу кератоконуса. По мнению автора положительный результат может быть достигнут лишь при начальной и непрогрессирующей форме кератоконуса.
К.A. Buzard et all (1999), A. Agarvel et all (2003) проводили лазерный in situ кератомилез. Проведение LASIK возможно при начальных стадиях заболевания, однако существует ряд ограничений для проведения данной методики. По мнению авторов при преломляющей силе роговицы более 50 D использование LASIK практически не улучшает остроты зрения. При колебаниях значений толщины роговицы в оптической зоне более 100 микрон, проводимая абляция глубоких слоев стромы ослабляет устойчивость роговицы, что в конечном итоге может привести к развитию ятрогеннои кератоэктазии.
G. Laford et all (2001) описали случай прогрессирования кератоконуса после LASIK у пациента, показатели рефракции которого были стабильны в течение многих лет. Таким образом, было высказано предположение, что лазерная абляция ослабляет структуру и без того патологически измененной роговицы и провоцирует ухудшение при стабильной форме кератоконуса.
Т. М. Ranchod et all (2004) использовали LASIK для коррекции высоких степеней астигматизма после сквозной кератопластики. Однако автор отметил, что при выполнении лазерного in situ кератомилеза после СКП возможна децентрация фотоабляции, дислокация, расплавление клапана роговицы, перфорация роговицы. Таким образом, эксимерлазерная абляция при кератоконусе является скорее противопоказанием, нежели методом лечения и без того ослабленной роговицы.
Ряд авторов (G. Wollensak, Е. Spoerl 2001; Т. Seiler, 2003; G. Hagele, W. Boxer 2005; A. Caporossi, S. Baiocchi 2006; R. Pinelli 2006) сообщают о способе лечения начальных стадий кератоконуса облучением ультрафиолета-А с инсталляциями рибофлавина. Исследования авторов показывают, что после данной процедуры значительно увеличивается диаметр коллагеновых волокон, чем обеспечивается стягивающий эффект. Однако данную методику целесообразно применять в начальных стадиях кератоконуса, когда нет выраженных изменений в роговице.
В настоящее время разработано применение интрастромальных роговичных колец (Ferrara poly, Intacs) с целью коррекции аметропии, а также для предотвращения прогрессировання при начальных стадиях кератоконуса (S. Kwitko, N. S. Severo 2004).
Предложенная методика применялась у пациентов с прозрачной центральной зоной роговицы. Механизм действия заключается в усилении роговичными кольцами противоположной вершине конуса стороны. Перемещая истонченную область по направлению к центру, достигается более гладкая и ровная поверхность роговицы (М. A. Swanson 2003; J. Colin 2003; D.Miranda et all 2003; P. Ferrara, M.Campos 2003).
Использование интрастромальных роговичных колец является альтернативным методом коррекции начальных стадии кератоконуса у пациентов с непереносимостью контактной коррекции (D. Siganos, P. Ferrara 2002; R. Pokroy, S. Levinger 2006). Эффект операции оставался стабильным в течение всего периода наблюдения (от 1 до 24 месяцев). Однако авторы рекомендуют проведение более длительного наблюдения с целью подтверждения стабильности эффекта (J. Colin et all, 2000; С. S. Siganos, G. D.Kymionis, 2003; J. Colin, 2003; S. Kwitko, N. S. Severn, 2004; J. Colin, B. Cochener, 2002; J. J. Alio, A. Artola. 2005; J. Colin 2006).
Из осложнений, которые могут возникнуть при применении интрастромальных роговичных колец, возможна гипокоррекция, когда при имплантации 2 сегментов кривизна роговицы остается асимметричной и гиперкоррекция, когда роговица становится слишком плоской (J. Colin, 2003; J. Colin, S. Velou 2003; J. J. Alio, A. Artola, 2005). Эти состояния корректируются либо удалением одно из сегментов (при гиперкоррекции), либо установкой более толстых сегментов (при пшокоррекции). Также может наблюдаться неоваскулярнзацня области надреза, миграция сегмента к области надреза, выпадение сегментов при прогрессирующем дистрофическом процессе роговицы.
Техника операции
Фиксировали ее 8-16 узловыми швами (рис.2.6), затем промывали межслойное пространство для удаления пузырьков воздуха и микрошпателем вправляли края биолинзы в стромальный карман.
Техника эпи кератопластики с корнеокомпрессией.
Отличием от традиционной методики являлось натяжение фиксирующих швов с одновременной компрессией микрошпателем эктазированной роговицы реципиента через биолинзу, при управляемой внутриглазной гипотонии. Для уплощения роговицы проводили выраженную компрессию микрошпателем вплоть до появления отрицательного профиля роговицы реципиента (рис 2.7). При необходимости проводили парацентез с частичным выведением внутриглазной влаги.
Однако во время операции, в процессе натяжения фиксирующих трансплантат швов, происходит уплощение конусовидной роговицы реципиента, что приводит к увеличению исходного диаметра ложа. В этом случае создается несоответствие между диаметрами трансплантата и его ложа, вследствие чего возможны такие осложнения, как выход края трансплантата из периферического "кармана", прорезание швов, прорастание эпителия в межслойное пространство, нарушение эпителизации трансплантата, увеличение послеоперационного астигматизма.
Нами была поставлена задача достижения соответствия диаметра подшиваемой биолинзы с конечным диаметром его ложа для обеспечения надежной фиксации трансплантата, снижения риска возникновения осложнений, уменьшения послеоперационного астигматизма.
Для решения поставленной задачи нами также предложен способ расчета диаметра несквозного кругового разреза роговицы реципиента, при котором достигается соответствие диаметров подшиваемого трансплантата и его конечного ложа (патент РФ № 2231346 от 27 июня 2004г.).
Диаметр несквозного кругового разреза роговицы реципиента рассчитывают индивидуально для каждого пациента по формуле: Р. = D2 х R, . R2 где Di - диаметр несквозного кругового разреза роговицы реципиента; D2- заданный конечный диаметр ложа трансплантата; Ri - радиус кривизны роговицы реципиента до операции; R2- заданный радиус кривизны роговицы реципиента после операции.
Таким образом, предложенные нами способы позволяют изготавливать отрицательные биолинзы, использование которых обеспечивает высокие функциональные результаты у пациентов с кератоконусом с сопутствующей высокой миопической рефракцией, а также обеспечить соответствие диаметра подшиваемого трансплантата с конечным диаметром его ложа, благодаря чему уменьшается степень послеоперационного астигматизма.
После обработки операционного поля и наложения блефаростата фиксировали верхнюю прямую мышцу швом-держалкой. Трепаном 8,0 мм, предварительно локализовав место наибольшего истончения, производили сквозную трепанацию роговицы со стороны эпителия. Предварительно подготовленный трансплантат переносили в трепанационное отверствие на роговице больного. Трансплантат фиксировали наложением 16-32 узловых швов 10-0.
Операции завершали сшиванием век. Тарзорафию осуществляли проведением двух шелковых швов 5-0 на расстоянии 3-4 мм друг от друга в центре век через интрамаргиналыюе пространство с выходом на кожу в 4-5 мм от ресничного края век. Для исключения давления шва на кожу век использовали резиновые прокладки размерами 1,5х 0,5 х 0,3 мм. Затем под конъюнктиву вводили антибиотики широкого спектра действия и накладывали давящую повязку на глаз.
Тактика ведения больных была одинаковой после обеих видов операций.
В раннем послеоперационном периоде первые 2-3 дня проводили местную (инстилляции 0,25% раствора левомицетина и применение 1% тетрациклиновой мази, за исключением пациентов, прооперированным методом СКП, для которых использование мазевых препаратов являлось противопоказанием) и общую (внутримышечные инъекции 4% раствора гентамицина 2,0 мл) антибактериальную терапию. В последующем добавляли ранозаживляющие средства и препараты, способствующие эпителизации поверхности биолинзы (инстилляции 4% раствора тауфона, корнерегеля). Применение капель изотонического раствора хлорида натрия способствовало снижению отека и усилению сцепления клеток эпителия с поверхностью биолинзы. Динамику эпителизации оценивали с помощью окрашивания флюоресцеином. После достижения эпителизации снимали швы тарзорафии, но давящую повязку продолжали накладывать. Местно дополнительно назначали противовоспалительные препараты (дексаметазон 0,1%). С 18 по 25 день проводили субконыонктивальные иньекции 0,4% раствора дексазона по схеме: 0,3 - на 18 день; 0,4 - на 19 и 20 дни; 0,5 мл - на 21-22 дни; 0,4 мл - на 23-24 дни; 0,3 мл - на 25 день после операции. Местное применение антибиотиков и кортикостероидов прекращали через 3-4 недели после операции. Средства, усиливающие обменные процессы и способствующие лучшему сцеплению эпителиальных клеток (тауфон 4%, корнерегель), применяли до 3-4 месяцев после операции.
Результаты применения экп с сильным натяжением швов и корнеокомпрессией
Методика корнеокомпрессии была использована нами у 13 пациентов (14 глаз) с кератоконусом II-III ст. Преломляющая сила роговицы в дооперационном периоде составила M±m=67,37±l,46 D, радиус кривизны роговицы - М±т=5,28±1,03мм. Вследствие сопутствующей миопии высокой степени, сферический эквивалент рефракции составил M±m=13,95±l,10 D. Период наблюдения составил М±т=1,2±0,6 года. Максимальный срок наблюдения - 3 года.
Всем пациентам проведена ЭКП с корнеокомпрессией. Эпителнзация трансплантата завершилась в среднем за 3,9±0,4 дней. Процесс восстановления оптических свойств биолинзы и собственной роговицы не отличался от глаз, которым была проведена ЭКП без корнеокомпрессии, за исключением более выраженной складчатости собственной роговицы.
Результатом проведенной операции стало снижение сферического эквивалента рефракции до M±m=4,0±l,3 D. Методика корнеокомпрессии с сильным натяжение швов позволила увеличить радиус кривизны роговицы до М+т=7,26±0,70 мм. После эпикератопластики у наблюдаемой группы пациентов мы наблюдали значительное снижение преломляющей силы роговицы до M±m= 47,3±0,7 D уже через месяц после операции. Наилучшая корригированная острота зрения увеличилась с М±т=0,020±0,008 до М±т=0,50±0,20 (р 0,001) в жестких газопроницаемых контактных линзах. Наилучшая некорригнрованная острота зрения составила 0,7 - у одного пациента (8,3%), - 0,5 у 2 пациентов (16,6%), при средних значениях М±т=0,25±0,15. В течение всего периода наблюдения показатели рефракции глаза и роговицы, радиус кривизны роговицы оставались стабильными.
Таким образом, исследование показало, что использование эпикератопластики в сочетании с выраженной корнеокомпрессией позволяет независимо от вида используемых биолинз корригировать сопутствующую миопию высокой степени и в равной степени с традиционной методикой предотвращает прогрессирование кератоконуса.
Эпикератопластика является эффективным методом хирургического лечения в развитой и далекозашедшей стадиях кератоконуса, когда заболевание прогрессирует, а роговица остается прозрачной. Биолинза выполняет бандажную функцию посредством укрепления и утолщения роговицы, что, в конечном итоге, исправляет коническую деформацию роговицы и предотвращает прогрессирование кератоконуса. В течение всего периода наблюдения не было ни одного случая прогрессирования заболевания. Поверхностный трансплантат также выполняет функцию биостимулятора регенеративных процессов, улучшая трофику патологически измененной роговицы. Мы наблюдали пациентов, у которых происходило рассасывание помутнений на вершине конуса в позднем послеоперационном периоде. Экстраокулярный щадящий характер операции позволяет избежать риска появления интра- и послеоперационных осложнений, приводящих к нарушению зрительных функций.
Сквозная кератопластика является радикальным методом лечения кератоконуса, позволяющая достичь высоких функциональных результатов при значительном снижении зрения (Ю. Б. Слонимский, 1992).
Мы применяли данную методику у пациентов с кератоконусом IV ст. с выраженным помутнением в оптической зоне, когда не было условий для проведения ЭКП.
Методом сквозной кератопластики прооперировано 12 глаз, 2 из которых раннее были подвергнуты ЭКП, однако в связи с отсутствием эпителизации биолинза была удалена.
Эпителизация трансплантата завершилась в среднем за 8,0±0,8 дней при СКП. Из послеоперационных осложнений после СКП мы наблюдали возникновение спонтанного мидриаза с последующим повышением ВГД у одного пациента. Компенсация ВГД была достигнута назначением Р блокаторов (Арутимол 0,25%). Прозрачного приживления трансплантанта удалось достичь в 91% случаев за исключением помутнений на стыке роговицы донора и реципиента у 5 (41,7%) пациентов.
Результатом проведенной операции было повышение остроты зрения (рис.4.1).
Через месяц после операции мы наблюдали некорригированную остроту зрения ОД и выше у 100% пациентов. После снятия фиксирующих швов, в связи с появлением возможности подбора контактных линз, наблюдалось повышение корригированной остроты зрения. Острота зрения на момент последнего обследования в жестких газопроницаемых линзах у 7 пациентов составила 0,6-0,7 (58 % пациентов).
Похожие диссертации на Эпикератопластика с использованием незамороженной донорской роговицы в лечении кератоконуса
