Введение к работе
Актуальность проблемы
Частичная атрофия зрительного нерва - это тяжелая патология органа зрения, часто приводящая к слабовидению, слепоте, инвалидизации В настоящее время диагностика, лечение и реабилитация больных частичной атрофией зрительного нерва рассматривается как важная медико-социальная проблема (Федоров СН, 1989, Либман ЕС, 1996, 2000, 2005, Егоров ЕА, 1998, Шигина НА, 2001, Рябцева А А, 2007, Burde MN, 2002) Уровень заболеваемости частичной атрофией зрительного нерва в Российской Федерации составляет 0,32 на 10000, уровень болезненности - 2,7 на 10000 населения Большое различие величин данных показателей свидетельствует о значительном накоплении больных частичной атрофией зрительного нерва и подчеркивает социальную значимость заболевания, несмотря на то, что ее удельный вес в общей структуре заболеваний вследствие зрительных расстройств составляет всего 0,57 промилле (Либман Е С , 2005)
Изменения в организационной структуре оказания офтальмологической помощи населению, связанные с перестройкой в социальной и экономической сфере, ослабление профилактического направления (профосмотры, диспансеризация) способствовали росту распространенности ряда социальных офтальмологических заболеваний (Мошетова Л К, 2004, Малов В М, Золотарев А В, Шевченко М В, 2005) Неуклонный рост инвалидизации населения вследствие данной патологии свидетельствует о недостаточной эффективности традиционной системы реабилитационных мероприятий (Либман Е С , Шахова Е В , 2001,2002, 2006)
Атрофия зрительного нерва является полиэтиологическим заболеванием По данным Е Ж Трона (1955) структура распределения больных частичной атрофией зрительного нерва по этиологии выглядела следующим образом у 40,5%) больных атрофия развилась на фоне заболеваний ЦНС, у 13,2%) причиной были интоксикации, у 12,3% - гипертоническая болезнь и
атеросклероз, у 6,5% - травма, в 7,4% случаев - другие причины, этиология не была выявлена в 20,4% М Т Азнабаевым (2001) было выявлено, что среди госпитализированных больных ЧАЗН преобладала атрофия вследствие нарушения кровообращения в сосудистом бассейне глаза - 28,5% случаев, вследствие черепно-мозговых травм - в 24,1% НА Шигина (2001) выделяет следующие этиологические группы больных частичной атрофией зрительного нерва. постишемическая - 71,4%, постинфекционная - 14,2%, посттравматическая - 8,1%, постинтоксикационная - 1,4%, глаукоматозная -4,9% Таким образом, изменения в структуре этиологических факторов требуют эпидемиологического исследования для выявления социальных, экологических предпосылок к развитию изучаемой патологии
В последние два десятилетия получило широкое распространение использование в терапии частичной атрофии зрительного нерва физических факторов - ультразвука (Фридман Ф Е, Гундорова Р А, 1989), магнитного поля (Линник ЛФ, Шигина НА, 1992, Райгородский ЮМ, 2000) и лазерного излучения (Г М Антропов, НСГаджиева, 1991) Новый этап в лечении частичной атрофии зрительного нерва связан с разработкой метода электростимуляции периферического отдела зрительного анализатора (Шандурина АН., 1986, Федоров СН, Линник ЛФ, Шигина НА, 1989, Компанеец Е Б, Петровский В В, 1991) Попытки потенцировать стимулирующее действие физических факторов привели к разработке методов их сочетанного использования или в комбинации с лекарственными препаратами (Нестеров АП, Басинский СН, 1999; Должич ГИ, 1997, Березников А И, 2001) При обилии методов физиотерапии и медикаментозного лечения крайнюю актуальность приобретает проблема рационального формирования комплексов лечебного воздействия Очевидно, что лечебные меры никогда не могут быть достаточно эффективными, если они не имеют под собой прочных и обоснованных теоретических предпосылок
Наличие большого количества внутренних связей в проблеме раннего выявления и лечения частичной атрофии зрительного нерва требует при ее решении системного подхода Основные составляющие проблемы лечения атрофии зрительного нерва можно сформулировать так, ранняя диагностика с использованием всего спектра современных методов, рациональная терапия на ранних этапах с учетом этиологических факторов, патогенетических механизмов развития, индивидуальных особенностей пациента, эффективная диспансеризация, разработка новых методов лечения
Таким образом, современное состояние нейроофтальмологии, как в своей концептуальной, так и в методической части, делает актуальным исследование особенностей клиники, течения, прогноза при частичной атрофии зрительного нерва различного генеза Важным является анализ эффективности известных методов лечения данной патологии и оптимизация, как объема, так и характера лечебных воздействий
Цель исследования: на основе эпидемиологических, экспериментальных и клинических исследований разработать, обосновать и внедрить систему повышения эффективности диагностики и лечения больных с различными формами частичной атрофии зрительного нерва
Для достижения цели предполагается решить следующие задачи
-
Провести эпидемиологические исследования по оценке заболеваемости и распространенности частичной атрофии зрительного нерва в городе Саратов Разработать геоинформационную базу данных распределения больных частичной атрофией зрительного нерва и выявить связи с экологической картой региона
-
Исследовать транспорт лекарственных препаратов, используемых в лечении частичной атрофии зрительного нерва, через тканевые биологические барьеры, для чего
- изучить m vitro механизмы диффузии через биологические мембраны лекарственных препаратов таурина, эмоксипина, милдроната и
проанализировать влияние на скорость их миграции электрических и магнитных полей,
- определить скорость и степень диффузии лекарственных препаратов из
группы цитомединов ретиналамина и кортексина через склеру in vitro и
проанализировать их клиническую эффективность,
- изучить особенности действия трентала в зависимости от способа
введения
3 Провести сравнительный анализ клинической картины состояния
органа зрения у больных частичной атрофией зрительного нерва различной
этиологии для определения групповых особенностей заболевания и исследовать
динамику клинических и электрофизиологических показателей у больных с
разными стадиями атрофии зрительного нерва различного генеза на фоне
лечения и в отдаленном периоде
4 Исследовать динамику биоэлектрической активности зрительной коры
головного мозга в процессе прохождения электрического воздействия на глаз
по зрительному пути
5 Разработать и внедрить аппаратно - программный комплекс для
неинвазивной электростимуляции периферического отдела зрительного
анализатора с обратной связью на основе регистрации зрительных вызванных
потенциалов
6 Разработать и внедрить аппарат для транскраниальной магнитотерапии
в проекции проводящих путей зрительного анализатора
7 Разработать и обосновать теоретические принципы экспертной
системы - интеллектуального партнера врача - офтальмолога для решения
задач ранней диагностики и подбора эффективного лечения частичной атрофии
зрительного нерва
Научная новизна Впервые на базе эпидемиологических, экспериментальных и клинических исследований разработана и внедрена система повышения эффективности
диагностики и лечения больных с различными формами частичной атрофии зрительного нерва
Впервые выявлены клинические особенности частичной атрофии зрительного нерва различной этиологии
Впервые разработана геоинформационная база данных - карта, позволяющая выявить связь распределения больных частичной атрофией зрительного нерва с экологическими факторами путем сопоставления с экологической картой г Саратов
Изучены механизмы m vitro процесса диффузии через биологические мембраны лекарственных препаратов таурина, эмоксипина и милдроната и выявлено влияние на скорость и степень их миграции электрических и магнитных полей
Впервые на основании клинических данных подтвержден синергизм электростимуляции и транскраниальной магнитотерапии
Исследовано m vitro время диффузии препаратов из группы цитомединов через склеру
Разработан аппаратно - программный комплекс для неинвазивной электростимуляции периферического отдела зрительного анализатора с обратной связью на основе регистрации зрительных вызванных потенциалов на вспышку и электрический импульс (патенты № 39494, 2004, № 2277428, 2006)
Разработан аппарат для транскраниальной магнитотерапии в проекции проводящих путей зрительного анализатора (патент на изобретение №58043, 2006)
Для повышения качества диспансеризации больных частичной атрофией зрительного нерва разработаны компьютерная база данных «Eyes Stat» (патент № 2006613172, 2006) и экспертная система «Интеллектуальный партнер врача для ведения больных частичной атрофией зрительного нерва»
Практическая значимость
Внедрен в работу практического здравоохранения аппаратно -программный комплекс для неинвазивной электростимуляции периферического отдела зрительного анализатора с обратной связью на основе регистрации зрительных вызванных потенциалов
Внедрен в работу практического здравоохранения аппарат для транскраниальной магнитотерапии в проекции проводящих путей зрительного анализатора
Выработаны рекомендации по профилактике частичной атрофии зрительного нерва в связи с выявленными экологическими факторами, влияющими на развитие и течение данной патологии
Внедрены схемы фармакофизиотерапевтического лечения частичной атрофии зрительного нерва различного генеза, разработанные на основе данных in vitro экспериментального исследования диффузии и стимулированной миграции через биологические мембраны лекарственных препаратов таурина, эмоксипина и милдроната
Разработана методика введения препаратов из группы цитомединов в теноново пространство при частичной атрофии зрительного нерва с учетом данных in vitro исследования диффузии их через склеру
Практическое применение базы данных «Eyes Stat» позволило повысить качество лечения и диспансеризации больных частичной атрофией зрительного нерва (патент № 2006613172, 2006)
Положения, выносимые на защиту
1 Экологические факторы риска развития частичной атрофии
зрительного нерва - превышение предельно допустимой концентрации в
окружающей среде тяжелых металлов - кадмия и свинца
2 Метод транскраниальной магнитотерапии в проекции проводящих
путей зрительного анализатора (патент на изобретение № 58043, 2006)
3 Метод электростимуляции периферического отдела зрительного
анализатора с биологической обратной связью на основе регистрации
зрительных вызванных потенциалов (патенты № 39494, 2004, № 2277428,
2006)
4 Экспертная система «Интеллектуальный партнер врача для ведения
больных частичной атрофией зрительного нерва», компьютерная база данных
«Eyes Stat» для ранней диагностики, подбора эффективного лечения,
диспансеризации при частичной атрофии зрительного нерва (патент
№2006613172,2006)
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Саратовского отделения общества офтальмологов РФ, научно - практических конференциях клиники глазных болезней ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава», XII Международной конференции по нейрокибернетике (Ростов-на-Дону, 1999г), Юбилейной научно - практической конференции "Офтальмология в начале XXI века" (Саратов, 2002г), Юбилейной конференции по нейрокибернетике, посвященной памяти А Б Когана (Ростов-на-Дону, 2002г), Научно-практической конференции «Терапевтические методы лечения в офтальмологии» (Саратов, 2003г), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения проф ЕИБабиченко «Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний нервной системы» (Саратов, 2004г), XIV Международной конференции по нейрокибернетике (Ростов-на-Дону, 2005г), Всероссийской конференции «Реабилитационные технологии XXI века» (Саратов, 2006г), Всероссийской научно-практической конференции «Детская офтальмология итоги и перспективы» (Москва, 2006г), межрегиональной конференции «Современные технологии в офтальмологии и неонатапьнои офтальмологии», (Саратов, 2006г), XV Международном
конгрессе по лазерной физике (LPYS'06), (Лозанна, Швейцария, 2006г), Юбилейной научно - практической конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2007г ) Диссертационная работа обсуждена на совместном заседании сотрудников кафедры глазных болезней, неврологии ФПК и ППС, лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» (Протокол № Пот 30 декабря 2006 г), на заседании кафедры глазных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Российский ГМУ Росздрава» (Протокол № 2 от 13 февраля 2007), на совместном заседании коллективов кафедр офтальмологии, глазных болезней Института последипломного образования ГОУ ВПО «Самарский ГМУ Росздрава» и ГУЗ «Самарская клиническая офтальмологическая больница им Т И Брошевского» совместно с членами диссертационного совета Д 208 085 02, созданного при ГОУ ВПО «Самарский ГМУ Росздрава» (Протокол № 4 от 30 августа 2007 г)
Внедрение результатов исследований
Результаты научных исследований включены в программы обучения студентов, клинических ординаторов, аспирантов, слушателей ФПК ППС кафедры глазных болезней ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава», кафедры офтальмологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», практическую работу ГУЗ г Москвы «Офтальмологическая клиническая больница Департамента здравоохранения г Москвы», Клиники глазных болезней ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава», офтальмологического отделения ГУЗ г Москвы «Тушинская детская городская больница Департамента здравоохранения г Москвы»
Публикации
Материалы диссертации представлены в 47 печатных работах, включая 1 монографию, 7 печатных работ - в изданиях, рекомендуемых ВАК Новизна
разработанных предложений подтверждена 2 патентами на изобретения, 1 - на полезную модель и 1 свидетельством об официальной регистрации программ для ЭВМ
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 299 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа иллюстрирована 42 таблицами и 50 рисунками
Список литературы содержит 465 источников, из них 348 отечественных и 117 зарубежных
