Введение к работе
з АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.
Многими исследованиями показано, что задние гиалоидные слои стекловидного тела (ЗГС СТ) в норме плотно прилежащие к внутренней " пограничной" мембране" (ВПМ) "сетчатки~ являются "существенным "звеном" в" патогенезе некоторых витреоретинальных заболеваний [Глинчук Я.И. с соавт., 1995.; Lewis et al., 1992]. В частности, при отечно-геморрагической форме диабетической ретинопатии (ОГФ ДР) и идиопатических макулярных разрывах (ИМР) персистирующее витреоретинальное прилежание приводит к тому, что в первом случае прилежащий патологически измененный задний гиалоид способствует прогрессированию макулярного отека и дальнейшему ухудшению зрения, а во втором случае к увеличению дырчатого дефекта в фовеоле [Султанов М.И. 1990.; JaffeN.S. 1969.].
Учитывая вышеизложенное, при некоторых витреоретинальных заболеваниях (ОГФ ДР, ИМР и др.) проводится удаление практически прозрачного СТ, причем основным анатомическим объектом являются задние кортикальные слои СТ. Витрэктомия, выполненная без удаления ЗГС СТ, является патогенетически необоснованной [ГлинукЯ.И. 1997.].
Хорошо известно, что при выполнении витрэктомии на прозрачном СТ в условиях полного его прилежания к сетчатке, наибольшую трудность представляет удаление ЗГС от ВПМ [Барабаш Н.С. 1987; Pendergast S.D. 2000.]. В настоящий момент существует множество методик интраоперационного отделения ЗГС СТ с помощью эндовитреальных инструментов [Сдобникова СВ. 1997; Han 1988; Mein 1991.]. Однако, механический пилинг обладает рядом недостатков, так как не может обеспечить полное удаление ЗГС СТ, а также имеет высокий риск развития ятрогенных осложнений: разрывы сетчатки и кровотечение из ретинальных сосудов - 12-69%, повреждение слоя нервных волокон, приводящее к появлению скотом в 16-25% [Paques М. 1997.].
Альтернативным методом отделения заднего гиалоида является биохимическая индукция ЗОСТ, при котором используется введение в СТ различных ферментативных агентов (хондроитиназы, гиалуронидазы, комбинации
плазминогена и урокиназы, DISPASE - нейтральной протеазы культуры Bacillus polymyxa), лизирующих компоненты СТ. Однако, как было показано в ряде экспериментальных работ, данные ферменты обладают рядом недостатков (токсичны, вызывают аутоиммунные реакции, недостаточно эффективны), что сдерживает их широкое клиническое использование [Harooni М. 1998; Melih С. 2000.].
Изложенное выше указывает на то, что проблема индукции ЗОСТ при проведении с/т витрэктомии остается нерешенной. Для этого необходимо разработать новый подход к созданию интраоперационной ЗОСТ, который бы исключил манипуляции эндовитреальным инструментом в непосредственном контакте с сетчаткой, а также не вызывал бы лизис эндовитреальных структур. По нашему мнению, эндовитреальное интраоперационное использование водорастворимых полимеров, в частности раствора поливинилпирролидона, названного нами «Витреосинеретик» может индуцировать ЗОСТ, что позволило бы выполнить витрэктомию максимально эффективно и наиболее безопасно.
Цель настоящей работы заключается в разработке нового подхода к индукции ЗОСТ при проведении с/т витрэктомии на основе интравитреального введения водорастворимых полимеров.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи.
-
Теоретически обосновать использование и изучить в эксперименте действие водорастворимых полимеров: полиэтиленимин (ПЭИ), поливинилпирролидон (ПВП) и его со-полимеры, на компоненты СТ (коллаген и гиалуроновую кислоту) при интравитреальном введении и оценить их способность вызывать уплотнение СТ (витреосинерезис) и его заднюю отслойку.
-
На основании экспериментальных исследований провести сравнительный анализ распространенности задней отслойки СТ при введении различных водорастворимых полимеров и выделить наиболее оптимальный полиэлектролит для внутриглазного применения при проведении с/т витрэктомии
3) Оценить безопасность использования ПВП («Витреосинеретика») для
интравитреального введения, с целью интраоперационной индукции ЗОСТ.
-
Разработать методику применения ПВП («Витреосинеретика») для индукции ЗОСТ при проведении с/т витрэктомии на интактном СТ.
-
Шучить^в клинике эффективность предложенной методики индукции ЗОСТ во время операции.
-
Изучить влияние методики интраоперационной индукции ЗОСТ на отдаленные анатомо-функциональные результаты хирургического лечения.
-
Определить показания и противопоказания к использованию методики интраоперационной индукции ЗОСТ при проведении витрэктомии.
1. В работе дано теоретическое обоснование способности водорастворимых
полиэлектролитов (полимеров) вступать в специфическое взаимодействие с
компонентами СТ (коллагена, гиалуроновой кислоты), что способно
дестабилизировать гидро-гелевую структуру СТ и приводить к его задней
отслойке.
-
Впервые проведенные экспериментальные исследования по действию полимеров (ПЭИ, ПВП и его со-полимеры) на коллаген и гиалуроновую кислоту СТ кроликов показали, что они вступают в специфическую реакцию комплексообразования с компонентами СТ. При введении разных полимеров морфологическая картина была сходной и характеризовалась объединением коллагеновых волокон в более плотные пучки, витреосинерезисом и задней отслойкой СТ.
-
На основании анализа полученных экспериментальных данных было показано, что все используемые полимеры, в том числе и поливинилпирролидон («Витреосинеретик»), вызывают ЗОСТ, с сохранением фиксации СТ в области диска зрительного нерва и базиса СТ. Однако, учитывая достаточную эффективность «Витреосинеретика», а также его высокую биологическую безвредность и широкое использование в медицине он был выбран как наиболее оптимальный полиэлектролит для внутриглазного применения при проведении с/т витрэктомии. Гистохимически подтверждено специфическое взаимодействие «Витреосинеретика» с компонентами СТ.
4. Проведены широкие экспериментальные исследования по изучению
безопасности внутриглазного использования «Витреосинеретика». Показано, что
длительное нахождение «Витреосинеретика» в глазу не вызывает развитие
пролиферативных процессов, не оказывает тракционного или токсического
действия на сетчатку, что подтверждено токсиколого-гигиеническими
испытаниями.
-
На основании экспериментальной модели разработана методика применения «Витреосинеретика» с целью индукции ЗОСТ при проведении с/т витрэктомии.
-
Клинически подтверждено, что разработанная интраоперационная методика использования «Витреосинеретика» при проведении с/т витрэктомии на прозрачном СТ при различных витреоретинальных заболеваниях позволяет индуцировать ЗОСТ, что значительно облегчает проведение операции, снижает риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений.
-
Научно обосновано, что использование методики интраоперационной индукции ЗОСТ с помощью «Витреосинеретика», которая обеспечила удаление задних гиалоидных слоев СТ при выполнении с/т витрэктомии во всех случаях, позволяет достичь высоких анатомических и функциональных результатов при лечении различных витреоретинальных заболеваний. Это подтверждает значимость прилежания ЗГС СТ к сетчатке в патогенезе отечно-гемморагических форм диабетической ретинопатии и идиопатических макулярных разрывов, что убеждает в патогенетической направленности с/т витрэктомии на удаление прилежащих ЗГС СТ.
-
Определены показания и противопоказания к использованию методики интраоперационной индукции ЗОСТ с помощью «Витреосинеретика» при проведении витрэктомии.
