Содержание к диссертации
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ 6
ВВЕДЕНИЕ 8
Глава 1. РОЛЬ ПОЛИТЕТРАФТОРЭТИЛЕНОВЫХ ИМПЛАНТАТОВ В СОВРЕМЕННОЙ ОФТАЛЬМОХИРУРГИИ (обзор литературы) 17
1.1. Имплантаты для профилактики и лечения анофтальмического синдрома 17
1.1.1. Патогенез анофтальмического синдрома 17
1.1.2. Принципы лечения анофтальмического синдрома 19
1.1.2.1. Формирование подвижной основы для косметического протеза 19
1.1.2.1.1. Материалы для изготовления орбитальных имплантатов 22
1.1.2.1.1.1. Аутотрансплантаты 23
1.1.2.1.1.2. Аллотрансплантаты 25
1.1.2.1.1.3. Эксплантаты 27
1.1.2.2. Дополнительные этапы лечения анофтальмического синдрома 41
1.1.2.3. Операции на конъюнктивальной полости 43
1.2. Применение имплантатов в лечении орбитальных переломов 45
1.2.1. Основные принципы диагностики и лечения переломов нижней стенки орбиты 45
1.2.2. Характеристика используемых трансплантационных материалов 46
1.2.2.1. Аутотрансплантаты 46
1.2.2.2. Аллотрансплантаты 47
1.2.2.3. Эксплантаты 48
1.3. Применение трансплантатов для закрытия дефектов склеры 52
1.3.1. Общие принципы выполнения склеропластических вмешательств 52
1.3.2. Характеристика трансплантационных материалов 53
1.3.2.1. Аутотрансплантаты 53
1.3.2.2. Аллотрансплантаты 54
1.3.2.3. Эксплантаты 56
1.4. Укрепление трансплантатами склеры заднего полюса при прогрессирующей близорукости 59
1.4.1. Показания к склероукрепляющим операциям 59
1.4.2. Описание трансплантационных материалов 60
1.4.2.1. Аутотрансплантаты 60
1.4.2.2. Аллотрансплантаты 60
1.4.2.3. Ксенотрансплантаты 62
1.4.2.4. Эксплантаты 63
1.5. Применение имплантатов в лечении глаукомы 65
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ А. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Глава 2. МЕТОДИКА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 72
2.1. Характеристика использовавшихся политетрафторэтиленовых имплантатов 72
2.2. Техника экспериментальных операций 81
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 87
3.1. Тканевые реакции при постоянном пребывании пористого ПТФЭ в глазнице и параорбитальных тканях 87
3.2. Использование ПТФЭ для замещения костных дефектов 98
3.3. Применение политетрафторэтиленовой пленки для закрытия раневой поверхности в анофтальмической конъюнктивальной полости 102
3.4. Результаты использования пленчатых имплантатов из ПТФЭ для закрытия дефектов склеры 108
3.5. Тканевые реакции при Нахождении политетрафторэтиленовой пленки в теноновом пространстве у склеры заднего полюса глаза 117
Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 121
4.1. Оценка результатов имплантации пористого ПТФЭ в глазницу и параорбитальную область 121
4.2. Анализ результатов экспериментальных костнопластических операций с использованием пористого ПТФЭ 136
4.3. Обсуждение результатов имплантации политетрафторэтиленовой пленки в анофтальмическую конъюнктивальную полость 141
4.4. Итоги закрытия дефектов склеры политетрафторэтиленовыми пленчатыми имплантатами 144
4.5. Обсуждение результатов имплантации пленки из ПТФЭ в теноново пространство 149
Б. КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Глава 5. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОЛИТЕТРАФТОРЭТИЛЕНОВЫХ ОРБИТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АНОФТАЛЬМИЧЕСКОГО СИНДРОМА 153
5.1. Методики использования орбитальных имплантатов из пористого ПТФЭ для формирования подвижной основы косметического протеза 153
5.2. Итоги применения орбитальных имплантатов из пористого ПТФЭ 164
5.3. Обсуждение результатов имплантации орбитальных вкладышей из пористого ПТФЭ 200
Глава 6. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОЛИТЕТРАФТОРЭТИЛЕНОВЫХ ИМПЛАНТАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОРБИТАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ 210
6.1. Методика обследования и лечения пациентов с переломами нижней стенки орбиты 210
6.2. Результаты использования политетрафторэтиленовых имплантатов в лечении орбитальных переломов 217
6.3. Анализ результатов использования имплантатов из пористого ПТФЭ в лечении переломов нижней стенки орбиты 219
Глава 7. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОЛИТЕТРАФТОРЭТИЛЕНОВЫХ ДРЕНАЖЕЙ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГЛАУКОМЫ 221
7.1. Методики применения политетрафторэтиленовых дренажей в ходе гипотензивных операций 221
7.2. Результаты применения политетрафторэтиленовых дренажей в ходе гипотензивных операций 229
7.3. Обсуждение результатов эксплантодренирования с использованием политетрафторэтиленовой мембраны 245
Глава 8. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОЛИТЕТРАФТОРЭТИЛЕНОВОЙ ПЛЕНКИ ДЛЯ УКРЕПЛЕНИЯ СКЛЕРЫ 255
8.1. Техника и результаты укрепления склеры политетрафторэтиленовой пленкой 255
8.2. Обсуждение результатов применения политетрафторэтиленовой пленки в ходе склеропластических операций 260
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 263
ВЫВОДЫ 274
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 276
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 278
ПРИЛОЖЕНИЕ 333
Введение к работе
Актуальность. Современная медицина характеризуется значительным сужением показаний к использованию донорских тканей в ходе пластических и реконструктивных операций. Основной причиной этого является все возрастающий риск передачи с трансплантатом возбудителей целого ряда заболеваний. Необходимость бактериологического и вирусологического тестирования донорского материала, тщательного соблюдения правил его консервации и хранения требует наличия сети тканевых банков, что значительно повышает стоимость лечения. Кроме того, далеки от решения юридические вопросы, связанные с аллотрансплантацией. В этой ситуации проблема внедрения в медицинскую практику имплантатов небиологического происхождения приобретает особую актуальность.
Из многочисленных материалов, прошедших экспериментальную и клиническую апробацию, наиболее подходящими для имплантации были признаны некоторые полимеры, в том числе политетрафторэтилен (ПТФЭ), отличающийся непревзойденной биологической инертностью [32] и устойчивостью ко всем известным путям биодеструкции.
Благодаря высокой биосовместимости изготовленные из ПТФЭ имплан-таты успешно используются в сердечно-сосудистой, абдоминальной и челюст-но-лицевой хирургии, урологии, гинекологии [247, 505, 547, 563]. Началось активное внедрение полимера в стоматологию [377, 477, 478, 498] и пластическую хирургию [548].
Область применения политетрафторэтиленовых имплантатов в глазной хирургии всегда была весьма узкой и сводилась к восполнению дефицита орбитального содержимого после энуклеации [66], а также закрытию травматических дефектов орбитальных стенок [183, 451]. В настоящее время сфера применения ПТФЭ в офтальмологии ограничивается его использованием в ходе «подвешивающих» операций при птозе [351, 367], а также изготовлением из него оболочек орбитальных вкладышей [226, 346, 415, 422] и золотых имплан-татов для утяжеления верхнего века при паралитическом лагофтальме [321].
Очевидно, что возможности ПТФЭ в офтальмохирургии реализованы далеко не полностью [32], тем более что современные технологии химического синтеза позволяют получить из этого полимера конечные продукты с самыми разными физико-механическими свойствами. Одной из таких разновидностей ПТФЭ является пористый политетрафторэтилен, пространственная структура которого должна обеспечивать врастание новообразованной соединительной ткани в его толщу, а жесткие каркасные свойства позволят замещать объемные дефекты тканей. Полимер с подобной комбинацией свойств представляет большой интерес для офтальмопластики.
Первым направлением его применения могло бы стать серийное изготовление орбитальных вкладышей для восполнения дефицита глазничного содержимого после энуклеации. Как известно, из-за отсутствия промышленного производства отечественных имплантатов, дороговизны и недоступности современных зарубежных аналогов из гидроксиапатита и пористого полиэтилена только 10 - 20 % энуклеации, выполняющихся в России, завершаются формированием подвижной основы косметического протеза [23, 45, 154]. По данным В.Л. Красилышковой (2002), из-за отсутствия вкладышей лишь 7.8 % энуклеации, выполненных в Республиканском офтальмологическом центре острой травмы глаза г. Минска, сопровождались созданием подвижной постэнуклеаци-онной культи.
Вторым перспективным направлением применения пористого ПТФЭ является закрытие костных дефектов, например, переломов нижней стенки орбиты, частота которых в последние годы значительно возросла. В настоящее время ассортимент трансплантатов для остеопластики, доступных широкому кругу хирургов, ограничивается аллогенной декальцинированной костью (со всеми присущими донорской ткани недостатками) и сложными в использовании титановыми сеточками.
Не меньший интерес для офтальмохирургов представляет другая современная разновидность ПТФЭ - монолитная двуосноориентированная пленка. Легкость моделирования, возможность шовной фиксации, гладкая поверхность, мягкость и эластичность позволяют планировать ее использование для углубления анофтальмической конъюнктивальной полости, выстилки поверхности глазного яблока или век, закрытия дефектов склеры. Естественно, широкое внедрение в офтальмохирургию политетрафторэтилена различной пространственной структуры должно быть предварено доклиническими и клиническими испытаниями.
Целью исследования явилось экспериментальное и клиническое обоснование возможности использования современных разновидностей политетрафторэтилена в качестве перспективного материала для изготовления ряда офтальмологических имплантатов.
Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи экспериментальной части исследования:
1. Изучить тканевые реакции при постоянном пребывании пористого ПТФЭ в глазнице и параорбитальных тканях.
2. Оценить пригодность имплантатов из пористого ПТФЭ для закрытия костных дефектов.
3. Исследовать целесообразность пересадки политетрафторэтиленовой пленки на дно анофтальмической конъюнктивальной полости при ее хирургическом расширении.
4. Изучить возможность закрытия сквозных дефектов склеры политет-рафторэтиленовыми пленчатыми имплантатами.
5. Исследовать тканевые реакции при нахождении политетрафторэтиленовой пленки в теноновом пространстве у склеры заднего полюса глаза.
Задачи клинической части исследования включали:
6. Анализ непосредственных и отдаленных результатов имплантации орбитальных вкладышей из пористого ПТФЭ различным категориям пациентов (престарелого возраста, с сопутствующей сосудистой и эндокринной патологией, посттравматическими Рубцовыми изменениями орбитальных тканей, в условиях вероятного инфицирования региона имплантации).
7. Оценку результатов лечения переломов нижней стенки орбиты с использованием пористых политетрафторэтиленовых имплантатов.
8. Изучение возможности укрепления истонченной в результате заболеваний или травм склеры политетрафторэтиленовой пленкой.
9. Исследование целесообразности применения политетрафторэтиленовых пленчатых дренажей в ходе гипотензивных операций при рефрактерных формах глауком.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Имплантация пористого ПТФЭ в глазницу и параорбитальные ткани вызывает стандартные, весьма умеренные воспалительно-репаративные реакции, сопровождающиеся врастанием новообразованной соединительной ткани в его толщу и приводящие в итоге к надежному сращению полимера с окружающими анатомическими структурами.
2. Химическая инертность и пространственное строение ПТФЭ создают благоприятные условия для остеогенеза в толще нмплантата, что позволяет считать пористый ПТФЭ перспективным материалом для костнопластических операций.
3. Благодаря низкой адгезивности и гладкой поверхности политетра-фторэтиленовая пленка, укладываемая в анофтальмической конъюнктиваль-ной полости поверх раневой поверхности, способствует ее заживлению.
4. В силу своих химических и физико-механических свойств политет-рафторэтиленовая двуосноориентированная пленка может рассматриваться как перспективный биосовместимый материал для закрытия дефектов склеры.
5. Из-за выраженной биологической инертности исследуемая мелкопористая (10 - 15 мкм) политетрафторэтиленовая мембрана, помещенная в тено-ново пространство к склере заднего полюса глаза, вызывает минимальную воспалительную реакцию и не обеспечивает прочного сращения имплантата со склерой даже в отдаленные сроки после операции.
6. Совокупность таких свойств пористого ПТФЭ, как способность к прорастанию новообразованной соединительной тканью, гладкая поверхность, легкость ручной обработки и устойчивость к инфекции превращает его в подходящий материал для производства биосовместимых орбитальных имплантатов.
7. Жесткие каркасные свойства, возможность моделирования, способность к биоинтеграции, минимальный риск инфицирования, миграции и отторжения свидетельствуют о пригодности пористого ПТФЭ в качестве материала для изготовления костнопластических имплантатов.
8. Политетрафторэтиленовая пленка является удобным склеропластиче-ским материалом, требующим, однако, надежного тканевого покрытия.
9. Политетрафторэтиленовые пленчатые эксплантодренажи повышают эффективность хирургического лечения рефрактерных глауком.
Научная новизна. Впервые выполнено экспериментальное исследование тканевых реакций, сопровождающих имплантацию отечественного ПТФЭ различной пространственной структуры (пористого и двуосноориентированных пленок). Полученные результаты позволили сделать вывод о том, что ПТФЭ в минимальной степени воздействует на окружающие его ткани и в максимальной степени противостоит их ответной реакции, то есть проявляет признаки биосовместимости.
Установлена зависимость интенсивности клеточного ответа от пористости и текстуры поверхности полимера, а также региона его имплантации. Па примере колонизации ПТФЭ подробно изложен механизм врастания соедини тельной ткани и сосудов в пористые материалы. Доказано, что фиброваскуля-ризация исследуемого ПТФЭ протекает по механизму организации гематомы.
Открыта способность полимера к остеокондукции. Изучены пути замещения соединительной ткани костью - за счет врастания остеобластов извне, а также формирования островков новообразованной кости среди фиброзной ткани в условиях местной паракринной стимуляции остеоиндукторами, выделяющимися при резорбции краев перелома. Установлено, что имплантация исследуемого полимера с костно-пластическими целями протекает с соблюдением общебиологических закономерностей, характерных для наиболее благоприятных вариантов заживления перелома.
Показано, что под политетрафторэтиленовой мембраной, помещенной в анофтальмнческую конъюнктивальную полость, создаются благоприятные условия для эпителизации раневой поверхности. Установлено, что восполнение дефицита конъюнктивы пленкой из ПТФЭ не препятствует процессам фибро-васкуляризации расположенного под ней орбитального вкладыша.
Определено, что пленчатый нмплалтат из ПТФЭ, закрывающий дефект фиброзной капсулы глаза, не оказывает гистотоксического действия на внутриглазные структуры и обеспечивает формирование регенерата, закрывающего рану склеры, протекающее на фоне незначительной воспалительной реакции.
Результаты экспериментальных исследований продемонстрировали также возможность использования пленчатых форм ПТФЭ в ходе бандажных склероукрепляющих операций и протпвоотслоечных склеропластнческпх вмешательств.
Обоснована пригодность орбитальных вкладышей из пористого ПТФЭ для имплантации в самых неблагоприятных клинических ситуациях - при посттравматических и постлучевых рубцовых изменениях орбитальных тканей, на фоне недавно перенесенной внутриглазной инфекции, у пациентов старческого возраста, страдающих сахарным диабетом и гипертонической болезнью.
Впервые получены и подвергнуты анализу КТ- и MP-изображения поли-тетрафторэтиленовых вкладышей, обнаружена корреляция между рентгенов ской плотностью изображений и степенью тканевой колонизации порового пространства полимера, что позволяет считать компьютерную томографию удобным методом прижизненного контроля за процессом фиброваскуляриза-ции пористого ПТФЭ.
Выполнены детальные гистологические исследования орбитальных им-плантатов, в силу ряда причин удаленных в разные сроки после операции, и выявлены факторы, предрасполагающие к обнажению вкладышей.
Клинические исследования пористых пластин для замещения костных дефектов продемонстрировали легкость их моделирования и последующей имплантации, возможность использования при наличии обширных соустий с придаточными пазухами носа, отсутствие таких осложнений, как инфицирование, миграция, обнажение и отторжение.
Доказана целесообразность использования политетрафторэтиленовой пленки в качестве эксплантодренажа для лечения рефрактерных форм глаукомы.
Показана возможность укрепления фиброзной капсулы глаза пленчатым ПТФЭ при условии тщательного конъюнктивального покрытия имплантата.
Практическая значимость. Результаты экспериментальных исследований, токсикологических и санитарно-химических испытаний позволили получить разрешение МЗ РФ на опытно-промышленное производство орбитальных вкладышей, имплантатов для замещения костных дефектов, а также двуосноориен-тированной пленки для склеро- и конъюнктивопластики, налаженное ЗАО НПК «Экофлон» (Санкт-Петербург). В ведущих офтальмологических учреждениях страны начаты клинические испытания данных медицинских изделий.
Реализация результатов исследования. Рекомендации, разработанные на основании полученных в ходе диссертационного исследования результатов, используются в лечебно-диагностической практике, научной работе и учебном процессе на кафедре офтальмологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета (СПбГМУ) им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (СПбМАПО), Военно-медицинской академии (ВМедА) МО РФ.
Разработанные орбитальные вкладыши-имплантаты используются в Санкт-Петербургском офтальмологическом центре Городской многопрофильной больницы (ГМПБ) № 2, глазных клиниках СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, СПбМАПО, ВмедА МО РФ.
Имплантаты для пластики нижней стенки орбиты широко применяются в перечисленных выше учреждениях, а также на отделении челюстно-лицевой хирургии ГМПБ № 2, черепно-лицевой хирургии больницы № 17 (Александровской) Санкт-Петербурга, медико-санитарной части № 122.
В процессе выполнения диссертационного исследования подано две заявки на патент РФ: № 2004119478 - «Орбитальный имплантат из пористого политетрафторэтилена», № 2004119477 - «Имплантат для замещения костных дефектов» (решение о выдаче патентов от 19.08.2005 г).
Апробация работы. Результаты исследования были представлены и обсуждены в ходе межвузовской юбилейной научно-практической конференции «Военная и экстремальная медицина в чрезвычайных ситуациях» (Санкт-Петербург, 2000), межвузовской научно-практической конференции по проблемам биологии и медицинской паразитологии (Санкт-Петербург, 2000), российской научной конференции «Медицинские аспекты радиационной и химической безопасности» (Санкт-Петербург, 2001), «Чернобыль - 15 лет спустя» (Санкт-Петербург, 2001), юбилейной научно-практической конференции «Боевые повреждения органа зрения» (Санкт-Петербург, 2003), научно-практической конференции «Неотложная помощь, реабилитация и лечение осложнений при травмах органа зрения и чрезвычайных ситуациях» (Москва, 2003), «Лечение посттравматической патологии заднего отдела глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях» (Москва, 2004), «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2004), «Современные проблемы клинической патоморфологии» (Санкт-Петербург, 2005), «Современные проблемы детской офтальмологии» (Санкт-Петербург, 2005), XV конгресса Европейского общества офтальмологов (Берлин, 2005), Восьмого съезда офтальмологов России (Москва, 2005), IV Всероссийской школы офтальмолога (Москва, 2005), XXI Международного офтальмо логического конгресса «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2005), 1-й Международной научно-практической конференции «Современные полимерные материалы в медицине и медицинской технике (Р&М-2005)» (Санкт-Петербург), Международной конференции «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия» (Санкт-Петербург, 2005), симпозиума «Инфекция в офтальмологии» (Москва, 2005), «Заболевания и травмы орбиты» (Москва, 2005).
Кроме того, о результатах исследований было доложено на заседаниях Санкт-Петербургского общества офтальмологов (2004 - 2005), Санкт-Петербургской ассоциации патологоанатомов (2000), научно-практических конференциях, проводимых на базе ГМПБ № 2 Санкт-Петербурга (2001 - 2004).
Личный вклад автора. Автором осуществлялось планирование, набор фактического материала, обобщение и статистическая обработка результатов исследования. Основная часть работы проведена в ГМПБ Кч 2 Санкт-Петербурга. Автор выражает благодарность начальнику кафедры патологической анатомии ВМедА профессору С.А. Повзуну и сотруднику кафедры офтальмологии той же академии кандидату медицинских наук З.А. Кавериной за консультативную помощь при исследовании микропрепаратов, изготовленных лаборантами кафедры патологической анатомии ВМедА B.C. Минаевой и И.Л. Соколовой. Доля участия автора в получении материала составляет более 80 %, а в обобщении и анализе накопленных данных - 100 %.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ, в том числе 12 в отечественных научных журналах.
Структура и объем диссертации. Диссертация представляет собой кли-нико-экспериментальное исследование, состоящее из введения, обзора литературы, трех глав экспериментальных исследований, четырех глав клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 11 приложений. Диссертация содержит 6 таблиц, иллюстрирована 45 рисунками. Общий объем составляет 359 страниц, из них 222 машинописного текста. Список литературы содержит 563 библиографических источника, из них 171 отечественных и 392 иностранных.
![Комплексная оценка результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием показателей качества жизни [Электронный ресурс]](/i/i/4488/198702.png "Комплексная оценка результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием показателей качества жизни [Электронный ресурс] Карлова Елена Владимировна")
