Введение к работе
Актуальность проблемы. Одно из первых мест среди причин слепоты и слабовидения продолжает занимать помутнение хрусталика (В.А.Андерсон, 1975;Е.С.Либман, 1975, 1982,1994; Т.И.Ерошевский, 1978; С.Н.Федоров, 1977-1993, Э.В.Егорова, 1979-1987, М.М.Краснов, 19S6; Е.И.Ковалевский и соавт., 1986, Н.А.Пучковская и соавт., 1987-1992, М.Т.Азнабаев и соавт., 1988; Л.Ф.Линник и соавт., 1994; С.Н.Писаренко, 1994, И.Л.Ферфильфайн и соавт., 1995).
Хирургия катаракты в настоящее время достигла замечательных успехов благодаря современным технологиям и широкому внедрению метода интраокулярной коррекции афакии. Возвращение полноценного зрения в целях медицинской, социальной и профессиональной реабилитации больных стало неразрывно связано с имплантацией искусственного хрусталика ( С.Н.Федоров, 1977-1996; Э.В.Егорова и соавт., 1970-1996; А.П.Нестеров, 1979; Т.И.Ерошевский и соавт, 1980-1984; Б.Н.Алексесв, Ї976-1993; Л В.ТСсссовский и соавт., 19S5, М М Краснов, 1986,1987, В.В.Волков, 1986; В.М.Малов, 1988; Л.Ф.Линник и соавт., 1987; В.А Мачехин и соавт., 19S7; С.ЕСтукалов, 1991, АД Чупров и соавт., 1991, З.Ф.Вессловская, 1997; Shearing, 1986; Barraquer. 19S6; , 1986; Obstbaum, 1986; Leite et a!., 1995; Badr et al., 1995; Negishi et al., 1996; Werblin, 1996 ).
Круг показаний к интраокулярной коррекции афакии, благодаря ее современным успехам постепенно расширился для больных катарактой в сочетании с другой патологией глаза ( Б.Н.Алексеев и соавт., 1986; Э.В.Егорова и соавт., 1990-1994; Я.И.Глинчук и соавт., 1993; В.М.Малов н соавт , 1993; С.Н.Федоров и соавт., 1994; Drews, І980; Raitta, Setala, 1986; Lin et a!., 1994; CalissendorfY, Hamburg-Nystrom, 1996 ). Однако. к имплантации искусственного хрусталики у больных глаукомой офтальмологи подходили весьма осторожно. Совсем недавно глаукома рассматривалась как абсолютное противопоказание к этому виду коррекции. Оптическое несовершенство очковой коррекции, ввиду явлений макропсии с увеличением скотом, сферической аберрации, сужения и без того узкого поля зрения, а также неудобства обслуживания контактных линз пациентами пожилого возраста и затруднения их использования при наличии фильтрационной подушечки побудили офтальмологов с большой осторожностью применить метод интраокулярной коррекции у больных
первичной глаукомой, преимущественно в начальной стадии < обязательной предоперационной нормализацией внутриглазного давление ( Ю.Э.Нерсесов, 1982-1988; Л.Н.Зубарева и соавт., 1983; Н.Ф.Коростелев; и соавт., 1989; С.Е.Стукалов, 1989, 1990; В.И.Козлов и соавт., 1991 С.Г.Пучков и соавт., 1991; С.Н.Федоров и соавт., 1992; Arnott, 1982), < позднее показания расширились для пациентов с умеренно повышенны\ офтальмотонусом. Появились сообщения о комбинированной операции включающей трабекулэктомию, экстракцию катаракты и имплантацик искусственного хрусталика ( Э.Н. Ткачева, Е.Н. Евсеева, 3981, 1983 Э.Н.Ткачева, Г.А.Даль, 1987; Ю.Н. Кондратенко и соавт., 1990 В.Я.Галиаскарова и соавт., 1994; В.П.Еричев и соавт., 1994; Persival, 1985 Charleux, Villa,1987; Brooks, Gillios,1992; Hurvitz,1993; Wedrich et al., 1995 Lederer,1996; Mamalis et al., 1996).
Большая частота развития катаракты у больных глаукомой отсутствие среди офтальмологов единого мнения в отношении объемг хирургического вмешательства, очередности проведения его этапов сомнения в отношении правомерности интраокулярной коррекции прг развитой и далекозашедшей стадиях глаукомы, возможности операции ш единственном и на обоих глазах требуют дальнейшего изучения это? проблемы, имеющей большое народно-хозяйственное значение.
Цель и задачи исследования
Целью исследования явилась разработка системы мероприятий создающих оптимальные условия хирургического лечения и наиболее полной медицинской и социальной реабилитации больных катарактой прк сочетании с первичной открытоугольной глаукомой на основе использования интраокулярной коррекции афакии.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:
1. Выделить особенности катаракты у больных первичной глаукомой. Определить факторы риска возникновения операционных осложнений. Разработать классификацию псевдоэксфолиативного синдрома в интересах хирургии катаракты. 2.. Усовершенствовать технологию хирургического вмешательства у больных с сочетанной патологией в целях снижения хирургической травмы.
-
Определить показания к дифференцированному использованию различных конструкций интраокулярных линз. Разработать конструкцию задиекамерного искусственного хрусталика "для пациентов с выраженными дистрофическими процессами связочного аппарата и капсулы хрусталика.
-
Изучить результаты интраокулярной коррекции афакии у больных первичной открытоугольной глаукомой в начальной, развитой и далекозашедшеи стадиях заболевания.
5. Провести анализ результатов хирургического лечения больных в
зависимости от стадии глаукоматозного процесса и особенностей
исходного состояния глаз больных первичной глаукомой.
Выделить группу риска возникновения послеоперационных
осложнений. Доказать правомерность интраокулярной коррекции
афакии у больных при развитой и далекозашедшеи стадиях
глаукомного процесса. , ..
6. Обосновать целесообразность хирургии катаракты с
имплантацией интраокулярной линзы при неправильной
светопроекции у больных первичной открытоугольной глаукомой.
7 Изучить возможность и определить показания к интраокулярной коррекции афакии у больных первичной открытоугольной глаукомой на единственном глазу.
-
Изучить эффективность двусторонней имплантации искуственного хрусталика у больных с различным сочетанием начальной, развитой и далекозашедшеи стали и первичной открытоугольной глаукомы.
-
Провести анализ результатов хирургического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой на основе разработанной системы мероприятий, оптимизирующих проведение интраокулярной коррекции афакии.
Научная новизна работы:
Впервые результатами 843 операций, проведенных больным с
начальной, развитой и далекозашедшеи стадиями открытоугольной глаукомы доказана целесообразность интраокулярной коррекции афакии в целях повышения их медицинской и социальной реабилитации.
Разработана система мероприятий, создающих оптимальные условия проведения хирургического лечения и наиболее полной медицинской и социальной реабилитации больных при сочетании
катаракты и первичной открытоугольнои глаукомы, заключающаяся в усовершенствовании технологии хирургического вмешательства:
создана рабочая классификация псевдоэксфолиативного синдрома,
разработана новая конструкция искусственного хрусталика с эластичными опорными элементами для имплантации в заднюю камеру и собственную капсулу хрусталика ( положительное решение на выдачу патента и приоритетная справка на изобретение), позволяющие провести интраокулярную коррекцию у больных с выраженными дистрофическими изменениями радужной оболочки, капсулы хрусталика и связочного аппарата при псевдоэксфолиативном синдроме,
разработаны новые инструменты для проведения операций:
векорасширитель ( авт. свид. № 1132907 ), ирис- ретрактор ( авт. свид. №
1132940 ), пинцеты для экстракции ядра хрусталика ( авт. свид. № 109341,
рац. прёдл. ), инструмент для имплантации заднекамерного
искусственного хрусталика ( авт. свид. №17153347 ), нуклеотом ( рац. предложение), синехеотом,
предложен протектор эндотелия роговой оболочки ( положительное решение на выдачу патента).
Определены показания к применению различных конструкций интраокулярных линз для больных глаукомой, что в целом позволило расширить показания к интраокулярной коррекции афакии при первичной открытоугольнои глаукоме в развитой и далекозашедшей стадиях заболевания.
Впервые изучена возможность интраокулярной коррекции афакии у больных первичной открытоугольнои глаукомой при двустороннем помутнении хрусталика, на единственном глазу и на глазах с неправильной светопроекцией.
Практическая значимость работы:
Определены показания, выделены особенности хирургии катаракты у больных первичной открытоугольнои глаукомой.
Разработан набор микроинструментов ( пинцеты для экстракции ядра хрусталика, ирис-ретрактор, синехеотом, нуклеотом ), векорасширитель, новая конструкция искусственного хрусталика и приспособление для его имплантации, протектор эндотелия роговой оболочки,
предложена рабочая классификация псевдоэксфолиативного синдрома,
определены показания для использования различных конструкций
интраокулярных линз у больных глаукомой,
выявлены особенности операционных и послеоперационных осложнений, разработана тактика их лечения и профилактики, что способствует оптимизации проведения операции экстракции катаракты и медико-социальной реабилитации больных не только с начальной, но и с развитой и лалекозашедшей стадиями первичной открытоугольной глаукомой.
Внедрение результатов исследования в практику:
Разработанные технологии хирургического лечения катаракты у больных первичной открытоугольной глаукомой с обязательным использованием имплантации интраокулярной линзы внедрены в практику Самарской офтальмологической клинической больницы им. Т.И.Брошевского, глазного отделения Самарской областной больницы им. Калинина, глазных отделений городов Тольятти, Нефтегорска, Ульяновска, Пензы.
Аіфобацнїт работы:
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Самарского отделения общества офтальмологов России (І990-1997), I и ІІ Московских международных сипозиумах по интраокулярной коррекции и рефракционной хирургии ( 1989.1991 ), IV и VI Всероссийских съездах офтальмологов ( 1982, 1994), VIII съезде офтальмологов УССР { 1990 ), научно-практических конференциях в гг. Ульяновске ( 1983, I9SS-1996 ), Ленинграде ( 1984,1990 ), Самаре ( 1988. 1992-1995 ), Саратове ( 1996 ), Минске ( і996 ), Европейского конгресса по офтальмологии. Монпедье - Франция ( 1995 ).
Апробация работы прошла на совместном заседании сотрудников кафедры глазных болезней, кафедры офтальмологии факультета последипломной подготовки врачей Самарского государственного медицинского университета и офтальмологической клинической больницы им. Т.И. Брошевского { г. Самара).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 37 работ, получено 4 авторских свидетельства на изобретения, 2 положительных решения на выдачу патента, приоритетная справка на изобретение, 7 удостоверений на рационализаторские предложения.
Основные положения, выносимые на защиту:
Комплекс мероприятий, создающих оптимальные условия для наиболее полной медицинской и социальной реабилитации больных катарктой в сочетании с первичной открытоуголыюй глаукомой, включающий новые технические решения усовершенствования технологии проведения экстракции катаракты и имплантации искусственного хрусталика у больных первичной глаукомой: набор инструментов (векорасширитель, ирисретрактор, пинцеты для экстракции ядра хрусталика, нуклеотом, синехеотом ), протектор эндотелия роговой оболочки; классификацию псевдоэксфолиативного синдрома; новую конструкцию заднекамерного искусственного хрусталика; индивидуальный подход к выбору метода экстракции катаракты и конструкции интраокулярной линзы у больных глаукомой, что позволяет расширить показания интраокулярной коррекции афакии у больных со второй и третьей стадиями первичной открытоугольной глаукомы. Обоснование возможности имплантации искусственного хрусталика у пациентов при неправильной светопроекцией, у больных на единственном глазу и на обоих глазах.
Структура и объем диссертации:
