Введение к работе
Актуальность проблемы. Этиология первичной глаукомы до сих пор неизвестна, а процент слепых от этого заболевания стабильно держится на протяжении нескольких десятилетий на уровне 14-21% /Л.П.Козлова, 1980. 1985; А.П.Нестеров, 1982; Е.С.Либман с со-авт.. 1989; А.М.Южаков с соав.. 1991; Leydhecker, 1973/. Глауко-матозный процесс длительное время течет латентно и потому, выявленный даже в начальной стадии, продолжает неуклонно прогрессировать несмотря на нормализацию офтальмотонуса. Анализ эффективности диспансеризации больных глаукомой свидетельствует о том. что даже систематическое комплексное лечение больных в начальной стадии позволяет стабилизировать процесс лишь в 48-72.1% случаев /А.Н.Добромыслов, Н.Б.Панина. 1987; А.К.Кривицкий, 1987; В.И.Лучик с соавт., 1989; В.И. Лучик, 1990/, что закономерно ставит вопрос о выявлении самых начальных механизмов возникновения первичной глаукомы.
Сегодня бесспорным является взгляд на глаукому, как на заболевание всего организма, при котором чрезвычайно важную роль играет атеросклеротический процесс, сосудистая патология, обменные и эндокринные нарушения /Н.Н.Затулина, 1978; М.М.Краснов, 1980; М.М.Краснов с соавт., 1993, 1996; Л.Т.Кашинцева. 1980, 1986; А.П.Нестеров, 1982, 1989, 1995; А.П.Нестеров, С.Н.Басинский, И.Н.Черкасова, 1990; С.Н.Федоров с соавт.. 1984; А.Я.Бунин, 1985; А.Я.Бунини с соавт., 1990; В.П.Выходцев, 1985; Т.В.Бирич с соавт., 1986; Ю.С.Астахов, 0.А.Джалиашвили, 1990; А.А.Филина с соавт. . 1991, 1995; В.В.Егоров, 1993; Г.Г.Зиангирова с соавт., 1993/. состояние гипоталамуса /А.В.Супрун. 1975; Е.Г.Михеева, 1981/. лимбической системы мозга /О.В.Киндрат. 1983; И.Г.Брынди-на. 1986; СБ.Егоркина, 1987/, иммунной системы /С.Е.Стукалов, И.А.Захарова, 1989; И.А.Захарова, С.Е.Стукалов. 1991; M.B.Chlelds et al., 1976; M.M.Rodrlgues et al., 1980/. Многие авторы рассматривают первичную глаукому с позиции генетически обусловленного заболевания /Р.П.Шикунова. 1981, 1985, 1989; Т.И.Ерошевский.
Р.П.Шикунова, 1983, 1985: В.В.Волканеску. 1983, 1989: P.A.Als-birk, 1976/. Однако, остаётся много спорных вопросов относительно непосредственных механизмов глаукоматозного процесса, и самый главный из них - какова основная причина повышения внутриглазного давления, приводящая к атрофии ДЗН и слепоте от глаукомы. В этом вопросе единого мнения нет /С.Н.Федоров, 1976, 1985; Л.Т.Кашинце-ва, 1978, І986; В.В.Волков, 1979; В.В.Волков с соавт., 1985; М.М.Краснов,. І980; А.П.Нестеров, 1982, 1989; А.Я.Бунин, 1984, 1985; М.Б. Вургафт. 1990. 1993/. Имеется ряд спорных противор«чивых проблем: глаукома без глаукомы, то есть с низким ВГД: стабильные зрительные функции при повышенном ВГД, асимметрия процесса; отсутствие тенденции к снижению слепоты от глаукомы,. несмотря- на большое количество методов ранней диагностики и лечения.
В связи с этим мы решили изучить этиологию первичной глаукомы на уровне гомеостатической регуляции офтальмотонуса в
. генетическом аспекте. По современным представлениям в основе любого заболевания лежит нарушение гомеостатических и адаптационных механизмов функционирующих систем, их взаимосвязь с окружающей средой, и потому проблема гомеостаза и адаптации является важнейшей как в биологическом, так и в, социальном смысле /В.П.Казначеев, 1980; Г.Селье. 1982; Д.С.Саркисов.. 1987; А.И.Во-ложнин. Ю.К.Субботин. 1987; В.В.Фролькис. 1988/. Изучение же этой проблемы представляет не только научный интерес, но и является практически необходимым, так как поднимает вопрос об этиологии заболевания, а следовательно о профилактике слепоты от глаукомы и даже, возможно, приближает к проблеме профилактики самого заболевания. Гомеостатическйе механизмы повышения ВГД изучали офтальмологи старой школы /С.С.Головин, 1924; М.Я.Фрадкин, 1950, 1961. 1967; А.Е.Шевалев. 1965; L.Sailnianh, 0. Lowensteln, 1955/, которые видели причину повышения ВГД при глаукоме в расстройстве аппарата, стоящего между давлением крови' и ВГД и защищающего егр от воздействия АД. Этот аппарат, по мнению авторов, представлен стенками внутриглазных артериол и капилляров. В дальнейшем в литературе появились единичные работы, исследующие механизм гомеос-
таза у больных первичной глаукомой /М.С.Ремизов. 1965. 1971. 1975; А.Е.Шевалев. 1965; А.П.Нестеров. 1967. 1982; Г.А.Киселев. 1972; О.И.Лебедев. 1986; W.Leydhecker et al.. 1971; S.S.Hayreh. 1976/. Однако, эти исследования общего представления изучают отдельные стороны важной проблемы, не дают общего представления об адаптационных и компенсаторно-приспособительных механизмах, не изучают данный вопрос с позиции генетики и, что самое главное, -не подводят основу для практического решения важной проблемы -профилактики слепоты от глаукомы.
В доступной литературе мы не нашли работ, в которых бы комплексно изучались гомеостатические и адаптационные механизмы параллельно у больных первичной глаукомой и-их родственников. Нет также исследований, в которых бы данные вопросы анализировались с позиции влияния внешних гелиогеофизических'факторов на клиническое течение глаукоматозного процесса и на организм родственников глаукомных больных. А тем не менее имеется большой экспериментальный и клинический материал о неблагоприятном влиянии данных факторов на ЦНС /Ю.С.Николаев, Я.Я.Рудаков, 1982/, сердечно-сосудистую систему /А.Л.Чижевский, 1976; Б.М.Владимирский, Л.Д.Кисловский, 1982; Е.Д.Рождественская с соавт., 1983, 1988, 1993, 1995; И.И.Никберг с соавт., 1986; И.А.Лафуллин с соавт., 1988; А. П. Соломатин. Н. Р.Деряпа, 1988; S.Mai in. B.Srivastava. 1979/. психику /J.Masamura. 1971/, летальность /В.П.Десятов с соавт.. 1973; М.Скамото-Момияма. 1980; Н. А.Темурьянц. О.Г.Тишкин, 1985; А.П.Соломатин, Н.Р.Деряпа, 1988/. Учитывая это. а также тот факт, что больные первичной глаукомой это в основном люди пожилого возраста с сопутствующими соматическим заболеваниями, мы решили изучить проблему гелиогеофизических факторов на орган зрения и организм больных первичной глаукомой и их родственников.
Социальная значимость и актуальность данной проблемы определяется чрезвычайной важностью профилактики слепоты от глаукомы, а также необходимостью оздоровления экологической обстановки и профилактики неблагоприятного влияния внешних факторов.
Цель исследования. Определить состояние гомеостатических и адаптационных механизмов регуляции офтальмотонуса у больных первичной глаукомой и их родственников и разработать систему патогенетически ориентированных методов лечения и профилактики снижения зрительных функций при этом заболевании.
Задачи исследования:
-
Путем исследования влияния гелиогеофизических факторов на клиническое течение первичной глаукомы изучить состояние различных видов гомеостаза у больных первичной глаукомой: гемодинами-ческий (сосудистый), микроциркулярный, обменный, гемостатический, вегетативный, иммунный, гидродинамический, функциональный; и выявить корреляции между местным и центральным механизмом регуляции офтальмотонуса.
-
Провести аналогичные исследования гомеостатических и адаптационных механизмов у родственников глаукомных больных путем клинического обследования их на биохимическом, сосудистом, иммунологическом уровне и анализа влияния гелиогеофизических факторов на орган зрения и общее соматическое состояние.
-
Исследовать у больных первичной глаукомой и их родственников типы гелиометеочувствительности с целью использования их в виде маркеров при медико-генетическом консультировании группы "риска".
-
На основании анализа влияния гелиогеофизических факторов на клиническое течение первичной глаукомы и организм родственников глаукомных больных разработать систему профилактики повышений ВГД, острых приступов глаукомы,- сосудистых кризов, операционных и послеоперационных осложнений с учетом гелиометеопрогноза.
-
На основании исследования соматического состояния больных первичной глаукомой и изучения у них компенсаторно-приспособительных механизмов разработать патогенетически направленные курсы лечения с учетом возраста, АД, среднего гемодинамического давления (СГД), тонуса сосудов, сопутствующих заболеваний, гелиометео-лабильности, а также особенностей глаукоматозного процесса.
6. Обосновать необходимость создания кабинетов медико-генетического консультирования как одного из наиболее реальных путей раннего выявления первичной глаукомы на уровне начальных этапов нарушения регуляции офтальмотонуса (до клинических проявлений заболевания) .
Научная новизна,
-
На основании выявленных нарушений гомеостаза, адаптации и компенсаторно-приспособительных механизмов разработана гипотеза гомеостатических и адаптационных механизмов регуляции офтальмотонуса у больных первичной глаукомой и их родственников.
-
Результаты исследования влияния гелиогеофизических факторов на клиническое .течение глаукоматозного процесса и анализ состояния гомеостатических и адаптационных механизмов регуляции оф-таьмотонуса позволили обосновать систему профилактики снижения зрительных функций у больных первичной глаукомой.
-
Разработана система а) прогнозирования декомпенсации глаукоматозного процесса и б) принципы их профилактики с учетом ге-лиометеогеомагнитной ситуации (получены авторские свидетельства на изобретения).
-
Анализ состояния гомеостатических и адаптационных механизмов у родственников пробандов больных первичной глаукомой путем анализа влияния на них гелиогеофизических факторов подтвердил необходимость создания широкой сети кабинетов медико-генетического консультирования.
-
Предложен индекс гелиометеочувтсвительности, на основании которого выделены типы и степени реакции на метеогеомагнитную ситуацию. -
-
Предложена методика вычисления индекса гемодинамики, позволяющая в амбулаторных условиях определить целесообразность назначения сосудорасширяющих средств больным первичной глаукомой.
Практическая ценность.
1. В офтальмологическую практику внедрены методы исследования индекса гемодинамики и индекса гелиометеочувствительности, позволяющие дифференцированно подойти к назначению адаптогенов и
сосудорасширяющих препаратов при комплексном лечении больных первичной глаукомой.'
-
Апробированы и оказались эффективными медикаментозные средства, ранее не применявшиеся при лечении больных первичной глаукомой - адаптогены: глутамевит, бемитил и сочетание двух препаратов при сопутствующей гипертонической болезни - дипромоний и андекалин.
-
Внедрены 4 дифференцированных петогенетических комплексных курса лечения больных первичной глаукомой с учетом АД, . СГД, возраста, сопутствующих сосудистых заболеваний, тонуса сосудов, гелиометеолабильности, клинической формы глаукомы.
-
Разработан и внедрен в практику метод экстренной профилактики а) острых приступов глаукомы и б) операционных и послеоперационных осложнений сосудистых кризов с учетом метеогеомагнитной ситуации.
-
Раскрытие роли гомеостатических и адаптационных механизмов у больных первичной глаукомой в генетическом аспекте дополняет вопрос об этиопатогенезе первичной глаукомы и позволяет ближе подойти к решению проблемы регуляции офтальмотонуса и стабилизации зрительных функций при первичной глаукоме.
-
Выявлена возможность использования колебаний геомагнитной активности как нагрузочной биологической пробы для ранней диагностики глаукомы и изучения толерантного ВГД.
-
Обнаруженная в группах риска у родственников глаукомных больных" генетическая предрасположенность нарушений гомеостатических и адаптационных механизмов позволяет поднять вопрос о профилактике снижения зрительных функций при глаукоме путем создания системы медико-генетического консультирования родственников больных первичной глаукомой и сосудистых больных, как группы риска.
-
Получены 4 приоритетные справки на изобретения, на 2 из них имеется положительное решение и будут выданы патенты на изобретения ("Способ профилактического лечения больных первичной глаукомой" - заявка N 93-036890/14 (037028). положительное решение о приоритете от 20/VII 1993г.: "Способ купирования острого приступа
глаукомы" - заявка N 4723320/14' (099706) от 20/VII 1989г.. положительное решение о выдаче патента от 24/IX 1993г.; "Средство профилактики острых приступов глаукомы при геомагнитных бурях" -заявка N 4422006/14 (073253) от 12/V 1998г.. положительное решение о выдаче патента от 27/V 1993г.); оформлено с положительным решением 8 рационализаторских предложений, написаны и внедрены на Республиканском уровне методические рекомендации по экстренной профилактике "Профилактика повышений офтальмотонуса. острых приступов глаукомы, сосудистых кризов у больных первичной глаукомой с учетом геомагнитной обстановки", аналогичные методические рекомендации опубликованы м внедрены на местном областном уровне в 1982г. Опубликованы методическое письмо на областном уровне "Наследственность и первичная глаукома" и методические рекомендации "Дифференцированные комплексные курсы лечения больных первичной глаукомой с учетом соматического состояния".
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу областного глаукомного центра при ОКБ N1 (глазное отделение, глаукомный кабинет), поликлиниках города и области (больницы N2. 14. 24 г.Екатеринбурга; г. Н.Тагил. Первоуральск. Шаля. Каменск-Уральск. Краснотурьинск, Ивдель. Ревда). городах РФ - Воронеж, Тюмень. Волгоград. Владивосток, Омск. Методические рекомендации по экстренной профилактике разосланы для внедрения на республиканском уровне. Методическое письмо "Наследственность и первичная глаукома" и методические рекомендации по дифференцированным комплексным курсам лечения внедрены на областном уроне. Материалы работы вошли в учебно-методическое пособие для студентов Уральского государственного медицинского института "Скорая и неотложная помощь в офтальмологии". 1988, раздел - глаукома; используются в учебном процессе на кафедре офтальмологии в г. Волгограде, кафедре генетики в г.Санкт-Петербурге. Основные положения работы изложены в виде, 37 печатных статей.
Апробация диссертации. Основные положения работы обсуждены на республиканской конференции по глаукоме (г.Москва, 1983), межобластной конференции по реабилитации больных (г. Свердловск.
1985). республиканской конференции (г.Ижевск, 1989), областных офтальмологических обществах (г.Свердловск ежегодно с 1976 по 1989г.г.), областных конференциях по глаукоме (г.Свердловск); напечатаны в материалах республиканской конференции по адаптации органа зрения (г.Владивосток, 1984, 2 печатных работы), материалах V и VI Всесоюзного съезда офтальмологов (г.Ташкент. 1979; г.Ашхабад, 1985). Диссертация апробирована на расширенном заседании проблемной комиссии по офтальмологии совместно с кафедрами госпитальной хирургии, терапии факультета усовершенствования врачей, ЛОР-болезней на базе Уральского государственного медицинского института.
Объем работы. Диссертация представлена в одном томе, изложена на 397 страницах машинописного текста, из них текстовая часть составляет 300 страниц. Иллюстрированный материал включает 44 таблицы, 19 рисунков. Диссертация состоит из введения . обзора литературы из четырех разделов, 6 глав собственных исследований (20 разделов), обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения. Указатель литературы содержит 695 источников, из них 454 отечественных и 241 зарубежных.
На защиту выносятся следующие положения.
-
У больных первичной глаукомой выявлены нарушения обменного, сосудистого, вегетативного, микроциркуляторного, гемостати-ческого и иммунного гомеостаза.
-
Нарушения гомеостатических, адаптационных и компенсаторно-приспособительных механизмов являются ранними причинами нарушения регуляции офтальмотонуса в периоды геомагнитных возмущений.
-
Комплексное обследование родственников пробандов больных первичной глаукомой и анализ влияния гелиогеофизических факторов выявили нарушение у них компенсаторно-приспособительных' и адаптационных механизмов на биохимическом, сосудистом и иммунологическом уровне.
-
Сдвиги в гомеостатических механизмах при первичной глаукоме генетически обусловлены. Степень выраженности наследственной неполноценности гомеостатических механизмов регуляцииВГД опреде-
ляет срок возникновения первичной глаукомы.
5. Система профилактических мероприятий в виде экстренной и плановой профилактики, основанная на установленном факте декомпенсации адаптационных механизмов при глаукоме, позволяет в 1.5 раза повысить эффективность лечения больных первичной глаукомой.
_ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Методы исследования. В работе изучено состояние гомеостати-ческих и адаптационных механизмов у 746 больных первичной глаукомой (30468 исследований), 252 их родственников (5654 исследования) и 238 человек .контрольной группы (4762 исследования). Всего проведено 40884 исследования.
Анализ количества операционных и послеоперационных осложнений проведен за период с 1978 по 1986 г.г. по материалам областного глаукомного центра при ОКБ N1. Итоги профилактического лечения представлены на 432 больных первичной глаукомой: из них экстренная профилактика с учетом геомагнитных бурь - 155 больных, плановая профилактика - 214 больных, профилактика операционных и послеоперационных осложнений - 66 больных.
Исследования проведены с использованием традиционных и уникальных офтальмологических методик. Использованы следующие методики для исследования органа зрения и общего соматического состояния больных глаукомой и их родственников.
Местные методики. Определение остроты зрения; периметрия на проекционном периметре и шаровом периметре Гольдмана: динамическая, квантитативная с помощью двух изоптер и статическая с применением кампиметра и теста-указки с нанесенными на нее метками в 3-5-7 градусов./ЦПЗ -центральное поле зрения, СГПЗ - суммарные границы периферического поля зрения, за достоверность результатов исследования СГПЗ принималось изменение на 15 и более градусов хотя бы в одном меридиане/; адаптометрия /на адаптометре Белостоцкого-Гофмана/, офта-
льмоскопия с оценкой состояния ДЗН по классификации А.П.Нестерова и Н. А. Листопадовой (1984), биомикроскопия, гониоскопия с помощью гонископа Ван-Бойнингена и М.М.Краснова, эластотонометрия, суточная тонометрия, кампиметрия, тонография по Вургафту и на электронном офтальмонографе, исследование толерантного ВГД по А.М.Водовозову /4 методики/, реоофтальмонография /РОГ/, электро-ретинография /ЭРГ/, исследование микроциркуляторного русла /МЦР/ переднего отдела глаза, флюоресцентная ангиография /ФАГ/.
Общие методики.
Исследование биохимических показателей липидного /холестерин, b-липопротеиды, триглицериды/, белкового /общий белок, белковые фракции/, минерального /калий, кальций в эритроцитах и плазме/ и водно-солевого обмена /хлористый натрий/ по общепринятым биохимическим методикам; исследование общей гемодинамики /АД. СГД . - среднее гемодинамическое давление, РЭГ - реоэнцефалография/. системы гамостаза и фибринолиза /по 26-и показателям/, ЦНС /ЭЭГ/. вегетативной нервной системы /тонус сосудов по индексу Керде, ге-лиометеолабильность/, иммунной системы /клеточный иммунитет: Е-РОК - Т-лимфоциты; гуморальный иммунитет: ЕАС-РОК - В-лимфоци-ты, иммуноглобулины класса w. А, М; неспецифические факторы иммунитета: ФАЛ, лизоцим. титр комплемента/, исследование группы крови, резус-фактора, антигенного состава крови по системе HLA.
Система гамостаза и фибринолиза у больных первичной глаукомой и их родственников изучена совместно со ст. науч.сотр., канд. мед. наук ЦНИЛ Н.Н.Бауман в условиях специализированной лаборатории ЦНИЛ с использованием комплекса 26 методик, позволяющих оценить все звенья системы гемостаза: плазменный, тромбоцитарный компонент и фибринолиз.
Иммунологические исследования проведены совместно с иммунологами М.Н.Фирулевой и Т.Е.Кукушкиной в иммунологической лаборатории ОКБ N1 и ЦНИЛ СГМИ. При исчислении с помощью Е-РОК количества лейкоцитов, мы учитывали количество лейкоцитов и лимфоци-
тов в периферической крови по следующей формуле:
Е-РОКабс. = Лейкоциты * Лимфоциты * Е-РОКотн.
Антигенный состав крови по системе HLA исследовался в специализированной лаборатории при областной станции переливания крови в г.Первоуральске.
Среднее гемодинамическое давление /СГД/ во внутренней сонной артерии определяли с помощью расчета по формуле:
СГД = ДД + СД - ДД . где 3 ДД - диастолическое давление СД - систолическое давление в плечевой артерии. Исследование тонуса вегетативной нервной системы проводилось с помощью вегетативного индекса Керде:
(1 -ДД/р)*100, где
ДД - диастолическое давление
р - частота пульса. Положительное значение индекса указывает на сдвиг равновесия в симпатическую сторону, а отрицательные значения - на сдвиг в парасимпатическую сторону.
При обследовании родственников использован метод клинико-ге-неалогического анализа наследственного предрасположения к болезни, который наиболее широко применялся при изучении мультифактор-ных заболеваний /Р.П.Шикунова. 1980; Н.П.Бочко с соавт.. 1984/. Опрос больного-пробанда начинался с изучения семейного анамнеза, на каждого больного составлялась генеалогическая карта. Из анамнеза подробно выяснилось наличие в родстве глаукомы, общих и местных сосудистых и других заболеваний. Выяснилось общее количество родственников, членов семьи и число больных глаукомой сре-
ди них. а также их родственные связи. Обследование родственников проводилось с помощью методик, аналогичных обследованию больных первичной глаукомой и лиц контрольных групп.
Геофизические методики.
Анализ влияния геомагнитной активности проводился с использованием предварительных прогнозов Института геофизики Новосибирской Академии Наук и окончательных результатов по материалам Института геофизики Уральского филиала Академии Наук РФ за период с 1976 по 1988 г. г.
Влияние геомагнитных бурь исследовано двумя методами: метод "наложения эпох" и "27-дневных календарей". Геомагнитная возму-щенность оценивалась по пятибальной шкале /"С", 00. 05, 1.0, 1.5, 2.0/ /А.ИОЛЬ. 1971/.
Все результаты анализов подвергнуты статистической обработке с помощью электронно-вычислительной машины типа ЭВМ "М-4" и пакета "Домби".
