Введение к работе
Актуальность исследования
Глаукома является одним из наиболее распространенных заболеваний органа зрения, приводящих к слепоте и инвалидности по зрению во всем мире (Е.С. Либман, 2011; M. C. Leske, 2003; Y.Pan, 2011; H.A. Quigley, 2006). В терминальной стадии глаукомы нередко возникает болевой синдром, что значительно снижает качество жизни пациентов и в 18,9-32,5% случаев является причиной энуклеаций глазного яблока (В.В. Егоров, 2009; Е. А. Кощеева, 2007). В Самарской области за последние десять лет заболеваемость глаукомой выросла с 74,5 до 99,4 на 10 тыс. населения, из них у 30,3% пациентов, состоявших на диспансерном учете, установлена терминальная стадия глаукомы (Е.Б. Никифорова, 2010; М.В. Шевченко, 2007).
В настоящее время основным принципом лечения больных глаукомой независимо от стадии и формы заболевания является снижение и стойкая нормализация внутриглазного давления (А.П. Нестеров, 2000; В.М. Петухов, 1992, M. B. Shields, 1992). В то же время при терминальной глаукоме актуальным является снятие болевого синдрома и предупреждение его развития (В.В. Егоров 2009; А.П. Ермолаев 2010; М.В. Гуляев 2010). Медикаментозное лечение в таких случаях малоэффективно, поэтому по-прежнему приоритет остается за хирургическими методами лечения (Е. А. Кощеева, 2007; А.П. Нестеров, 2000).
В терминальной стадии глаукомы применяют два основных типа гипотензивных вмешательств: циклодеструктивные, направленные на подавление продукции внутриглазной жидкости и фильтрующие, направленные на улучшение оттока внутриглазной жидкости. Циклодеструктивные операции, такие как циклофотокоагуляция, криопексия, диатермокоагуляция, ультразвуковая деструкция цилиарного тела купируют болевой синдром в 50-75% случаев и отличаются хорошим гипотензивным эффектом у 25-95% больных (И. Джуда, 2004; В.П. Еричев, 1998; В.В. Егоров, 2009; Э.В. Егорова, 1968; Г. Д. Жабоедов, 2006; M. E. Iliev 2007; R. Matthes, 1993; Lin P., 2004; M. Pueyo, 2001; H. D. Schubert, 1989). Однако основным недостатком циклодеструктивных вмешательств, является травма оболочек переднего отрезка глазного яблока, которая в 20-80% случаев вызывает воспаление сосудистого тракта (В.В. Егоров 2009; Э.В. Егорова, 1968; Г.О. Клюев, 2006; M. E. Iliev 2007; R. Matthes, 1993; Lin P., 2004; M. Pueyo, 2001; H. D. Schubert, 1989).
Выполнение фильтрующих операций у больных терминальной глаукомой эффективно в 42-68% случаев, однако эти вмешательства часто сопровождаются резким перепадом внутриглазного давления, что может вызывать отслойку сосудистой оболочки и геморрагические осложнения вплоть до экспульсивного кровотечения (В.П. Еричев, 1998; В.М. Петухов, 1988; А.Д. Чупров, 2010; Н.Х. Шабан, 1998).
Последнее время большинство авторов указывают, что изменение биомеханических свойств глазного яблока, в частности увеличение жесткости или ригидности склеральной капсулы, может являться причиной повышения офтальмотонуса и развития первичной открытоугольной глаукомы (А.П. Нестеров, 1974; М.В. Засева, 2009; В.И. Козлов, 1967; И.Н. Кошиц, 2005; 2008; О.В. Светлова, 2009; А.И. Симановский, 2005; В.Ф. Шмырева 1996; 1989; 2007; A. J. Bellezza, 2003; J.C. Downs, 2005; A. Ebneter, 2009; A. Hommer, 2008; В. Tengroth, 1984). Повышение ригидности глазного яблока, по мнению исследователей, связано с морфологическим строением и биохимическим составом соединительной ткани склеры (Л.Д. Андреева, 2009; А.Н. Журавлева, 2010; Н.И. Затулина, 2000; Е.Н. Иомдина, 2010; О.А. Киселева, 2010; В.В. Нероев, 2007; Л.Г. Сеннова, 1981,). В связи с этим появились разновидности операций, эффективность которых может быть связана с коррекцией ригидности глазного яблока, такие как периневральная склеропластика (С.И. Анисимов, 2010), декомпрессионные операции на зрительном нерве (В.Ф. Шмырева, 1989; 1996), множественная трепанация склеры (Н.А. Борисова, 1999; М.В. Гуляев, 2010), супрацилиарные непроникающие надрезы склеры (П.А. Гончар, 2007; И.Н. Кошиц, 2005; С.А. Красницкая, 2005; О.В. Светлова 2009; А.А. Рябцева, 2007; В.Ф. Шмырева, 1996). В то же время отсутствует единое мнение о том, что ригидность глазного яблока может меняться и участвовать в гипотензивном эффекте после хирургических вмешательств на склере (Г.А. Любимов, 2006).
Операции, направленные на коррекцию ригидности глазного яблока с целью снижения внутриглазного давления, можно рассматривать как один из возможных способов лечения глаукомы. Однако этому препятствует недостаточная достоверность данных по оценке ригидности глазного яблока и способов ее изменения в эксперименте и в клинике. Об этом свидетельствует большое количество методов определения ригидности глазного яблока, а также значительная разнородность и противоречивость числовых значений (Э.С. Аветисов, 2008; А.И. Акпатров, 1984; Е.Н. Иомдина, 2006; О.В. Светлова, 2010; К.Е. Котляр, И.Н. Кошиц 2009; В.В. Страхов, 2007; Е.П. Тарутта, 2007; М.В. Шевченко, 2010; A. Ebneter, 2009; J.E. Eisenlohr, 1962; A. Hommer, 2008; C. Lyon, 1970; I.G. Pallikaris, 2005; A.I. Dastiridou, 2009; C.A. Paterson, 1971; H. Saiduzzafar, 1962). Одна из причин искажения данных – влияние оттока внутриглазной жидкости на достоверность результатов исследований (J.E. Eisenlohr, 1962).
Таким образом, остаются открытыми вопросы: возможно ли хирургическим путём изменять ригидность глазного яблока? Какой способ необходимо применить, чтобы достоверно оценить эти изменения? Какой клинический эффект будет оказывать целенаправленная коррекция ригидности глазного яблока и насколько эффективна она по сравнению с известными хирургическими методами лечения больных терминальной глаукомой? Эти вопросы требуют дальнейших экспериментальных и клинических исследований и обусловливают актуальность данной диссертационной работы.
Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения больных терминальной болящей глаукомой на основе уменьшения ригидности глазного яблока.
Задачи исследования:
-
Разработать способ определения коэффициента ригидности изолированного глазного яблока, снижающий влияние оттока на точность получаемых данных на основе экспериментальной оценки взаимосвязи изменения объёма глазного яблока и внутриглазного давления.
-
Изучить в эксперименте влияние ориентации и локализации линейных непроникающих надрезов склеры на изменение ригидности изолированных глазных яблок и определить оптимальные параметры склеротомии.
-
Разработать способ хирургического лечения терминальной болящей глаукомы на основе уменьшения ригидности глазного яблока путем непроникающей экваториальной склеротомии.
-
Оценить клиническую эффективность предложенного способа хирургического лечения больных терминальной болящей глаукомой в сравнении с трансконъюнктивальной криопексией цилиарного тела и трансконъюнктивальной циклофотокоагуляцией.
Научная новизна
Впервые разработано устройство для определения ригидности энуклеированных глазных яблок на основе прямого измерения объёма глазного яблока и внутриглазного давления, при использовании которого снижена погрешность определения ригидности глазного яблока за счет уменьшения потери внутриглазной жидкости через естественные пути оттока (Патент РФ на полезную модель № 101916 от 10.02.2011)
Впервые разработан новый способ хирургической коррекции ригидности глазного яблока у больных болящей терминальной глаукомой методом непроникающей экваториальной склеротомии и проведена клиническая оценка эффективности предложенной операции в сравнении с трансконъюнктивальной криопексией и трансконъюнктивальной диодлазерной фотокоагуляцией цилиарного тела (Положительное решение на патент РФ на изобретение «Способ лечения глаукомы» по заявке № 2011117279 от 27.04.2011).
Впервые в эксперименте на изолированных глазных яблоках с использованием нового устройства изучена ригидность аутопсированных глазных яблок и энуклеированных глазных яблок больных болящей терминальной глаукомой; проведено сравнительное изучение влияния склеротомии различной локализации и ориентации на изменение ригидности изолированного глазного яблока
Внедрение результатов работы позволяет использовать щадящий способ хирургического лечения больных терминальной глаукомой, уменьшая вероятность осложнений и послеоперационного воспаления. Предложенная операция легко выполнима, эффективно купирует болевой синдром, обладает гипотензивным действием, позволяет уменьшить интенсивность противовоспалительного лечения, не требует использования дополнительного оборудования, что позволяет использовать ее в широкой клинической практике.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Методика определения ригидности изолированного глазного яблока, заключающаяся в измерении прироста объема глазного яблока и внутриглазного давления, проводимая с помощью сконструированного аппарата.
-
Способ хирургического лечения больных терминальной болящей глаукомой на основе уменьшения ригидности глазного яблока – операция непроникающая экваториальная склеротомия.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на международной конференции «Биомеханика 2007» (Москва, 2007), на Всероссийской конференции «Аспирантские чтения» при СамГМУ (Самара, 2010), Всероссийской конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2011), на Всероссийской конференции «Российский общенациональный офтальмологический форум» (Москва 2011), на областном конкурсе «Молодой ученый» (Самара 2011).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедры офтальмологии, кафедры глазных болезней института последипломного образования СамГМУ и научно-исследовательского института глазных болезней СамГМУ, Самарской областной клинической офтальмологической областной больницы имени Т.И. Ерошевского (Протокол № 9 от 5 марта 2012 г.).
Публикации
Материалы диссертации представлены в 14 работах, из них 5 в изданиях, рекомендуемых ВАК, получен один патент Российской Федерации на полезную модель № 101916 от 10.02.2011, положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение «Способ лечения глаукомы» по заявке № 2011117279 от 27.04.2011.
Связь исследования с проблемными планами
Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».
Номер государственной регистрации 01970004251.
Внедрение результатов исследования
Результаты научных исследований внедрены в клиническую практику кафедры офтальмологии, Самарской областной клинической офтальмологической больницы имени Т.И.Ерошевского, включены в программы обучения интернов, клинических ординаторов, аспирантов Самарского государственного медицинского университета, врачей-офтальмологов в процессе последипломного образования, а также врачей общей практики.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 156 странице компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 52 таблицами, 56 рисунками. Список литературы содержит 172 источника, из них 124 отечественных и 48 зарубежных.
