Введение к работе
Актуальность проблемы. Глаукома в мире занимает лидирующую позицию по необратимой слепоте и слабовидению. В России первичная инвалидность вследствие глаукомы составляет от 14 до 28% [Либман Е.С., Егоров Е.А., 2006; Нероев В.В., 2009]. Несмотря на современные достижения медикаментозных методов лечения, хирургия глаукомы на сегодняшний день остается одним из эффективных способов стабилизации глаукомного процесса. Одними из трудноизлечимых являются рефрактерные формы глаукомы, которые зачастую резистентны не только к консервативным, но и к хирургическим методам лечения даже при комбинированных многоэтапных воздействиях.
При решении проблемы хирургического лечения рефрактерной глаукомы выявляются два основных направления: операции фильтрующего типа, когда гипотензивный эффект достигается за счет увеличения оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) по вновь созданным путям, и деструктивные вмешательства, когда нормализация офтальмотонуса происходит с помощью снижения продукции ВГЖ. При рефрактерной глаукоме фистулизирующие операции зачастую эффективны только с применением цитостатиков или дренажной хирургии.
Циклодеструктивные вмешательства в основном проводятся при неоваскулярной глаукоме. Существуют разные методики проведения циклокоагуляции, в том числе лазерное, крио, диатермальное воздействие. Эффективность применения подобных методов колеблется от 40 до 80% [Binder P.S., 1975; Волков В.В., 1993; Heuring A.H., 1998; Beiran I., 2000; Нестеров А.П., Shah P., 2001; Кравченко А.В., Мазунин И.Ю., 2009]. Однако проведение циклодеструктивных вмешательств часто сопровождается потерей остаточных зрительных функций из-за ранней послеоперационной гипертензии, воспалительных осложнений, гипотонии в отдаленном периоде; в редких случаях избыточное криовоздействие на цилиарное тело может привести к развитию субатрофии глазного яблока.
В хирургическом лечении рефрактерных форм глаукомы часто используют циклодиализ для оттока жидкости в супрахориоидальное пространство. При этом для обеспечения доступа водянистой влаги недостаточно образования щели между склерой и поверхностью цилиарного тела, важно длительное сохранение после операции вновь созданного пути оттока, по которому влага могла бы беспрепятственно поступать из передней камеры в задний отдел глаза. Для предотвращения быстрого зарастания сформированных путей оттока и связанного с этим повышения офтальмотонуса в хирургическом лечении используют различные дренажи. Однако любой дренаж не лишен недостатков. Среди основных осложнений дренажной хирургии можно выделить: гипотонию, ограничение подвижности глазного яблока, декомпенсацию роговицы. Гипотония может вести к таким серьезным осложнениям как цилиохориоидальная отслойка, супрахориоидальные геморрагии, гипотоническая макулопатия, корнеальная декомпенсация [Yoshizumi M.O., 1982; Нестеров А.П., 1995; Paysse E., 1996; Nguyen Q.H., Valimaki J., 1998].
Для сохранения зрительных функций и достижения гипотензивного эффекта при тяжелых формах глаукомы рекомендуется использовать комбинированную хирургию, включающую создание новых путей оттока и снижение секреции ВГЖ [Артеменко Н.И., 1997; Веселовская З.Ф., 1998; Bartz-Schmidt K.U., 1999; Scott, 2000; Engin G., 2004; Бакунина Н.А., 2006].
Наиболее правильный подход при лечении рефрактерных форм глаукомы – сочетание более щадящих методов циклодеструктивных вмешательств и циклодиализа с профилактикой раннего закрытия образованной щели между склерой и цилиарным телом.
Это обстоятельство явилось основанием для разработки новой модификации антиглаукоматозной операции, гипотензивная эффективность которой обеспечивается двойным механизмом: снижением продукции внутриглазной жидкости за счет локальной циклокриокоагуляции цилиарного тела и созданием циклодиализной щели.
Цель работы: Разработка модификации хирургического вмешательства при глаукоме, совмещающего снижение продукции внутриглазной влаги с улучшением ее оттока по увеосклеральному пути.
Задачи работы
-
Разработать новую модификацию антиглаукоматозной операции с двойным механизмом действия: снижением продукции водянистой влаги и улучшением увеосклерального пути оттока.
-
Изучить в эксперименте клинико-морфологическую реакцию глаза животного на локальную криопексию цилиарного тела, циклодиализ с введением тяжелого вискоэластика в циклодиализную щель.
-
На основе комплексного корреляционного анализа сравнить гипотензивную эффективность традиционной циклокриопексии и разработанной операции в ранние и отдаленные сроки наблюдения.
-
Провести сравнительный анализ частоты интра- и послеоперационных осложнений предложенного вмешательства и традиционной циклокриопексии.
-
Определить показания для проведения криовискохиругического вмешательства.
Научная новизна
-
Впервые разработана модификация антиглаукоматозной операции, заключающаяся в циклокриокоагуляции одной трети цилиарного тела и создании циклодиализной полости между рядами криокоагулятов с введением вискоэластика (патент РФ № 2393827 от 10.07.10).
-
Доказана эффективность предлагаемой операции, заключающаяся в снижении продукции внутриглазной влаги с улучшением ее оттока по увеосклеральному пути, при этом введение вискоэластика препятствует закрытию циклодиализной щели и способствует достижению длительного гипотензивного эффекта после операции при терминальных формах глаукомы.
-
Разработаны показания к проведению криовискохирургического вмешательства, изучены ранние и поздние послеоперационные осложнения и разработаны методы их профилактики и лечения.
Практическая значимость
Предлагается новое комбинированное вмешательство – сочетание циклодиализа с введением вискоэластика и криопексии цилиарного тела, которое является патогенетически обоснованным методом лечения рефрактерных форм глаукомы с доказанной высокой гипотензивной эффективностью.
Использование в хирургии глаукомы нового вмешательства не требует специального технического оснащения и может быть рекомендовано к широкому применению в офтальмологических стационарах.
Основные положения, выносимые на защиту
Разработана модификация антиглаукоматозной операции – сочетание локальной циклокриопексии с циклодиализом и введением вискоэластика в циклодиализную щель для пролонгирования гипотензивного эффекта.
Экспериментально на кроликах доказана эффективность и безопасность новой операции, обусловленная введением вискоэластика в формированную циклодиализную щель.
В клинике при сравнительном анализе с традиционной круговой циклокриопексией доказано, что при локальной циклокриопексиии за счет уменьшения объема процедуры снижается риск осложнений после операции; циклодиализный компонент с введением вискоэластика способствует формированию дополнительного пути оттока, чем достигается пролонгация гипотензивного эффекта и существенно увеличивается отток ВГЖ из полости глаза.
Предлагаемая модификация антиглаукоматозной операции показана при терминальных болящих формах глаукомы.
Внедрение в практику
Разработанная модификация антиглаукоматозной операции – сочетание локальной циклокриопексии с циклодиализом, внедрена в практику работы отделения глаукомы ФБГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, ГУЗ ОКБ г. Тверь, МУЗ ГКБ № 7 г. Тверь.
Апробация работы
Основные результаты исследования и положения диссертации доложены на научно-практических конференциях: Всемирном глаукомном конгрессе (Париж, 2011), научно-практической конференции HRT клуб Россия (Москва, 2011, 2012), IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2012), межотделенческой конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2012).
Публикации
Материалы диссертации представлены в 7 публикациях, из них 2 – в журналах, рекомендованных ВАК. Получен патент РФ на изобретение.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 17 рисунками. Список литературы содержит 247 источников, из которых 93 отечественных и 154 иностранных авторов.
