Введение к работе
Актуальность исследования. Совершенствование методов исследования тканей орбиты, с целью верификации возникающих в них изменений, является актуальной задачей современной офтальмологии. Большинство орбитальных тканей имеет разное морфологическое строение и различное функциональное предназначение. Сложность локализации и оценки характера патологического процесса в орбите связана с нарушением топографии тканей и их различными структурными изменениями, которые в ряде случаев проявляются сходными клиническими признаками. Суммарная картина данных изменений воспроизводится в виде экзофтальма, гиперемии и отека век, возникновения боли в области орбиты, ограничения подвижности глазных яблок, появления девиации и развития других характерных клинических симптомов [А.Ф. Бровкина, 2008].
При ряде системных заболеваний, например таких, как болезнь Вегенера и саркоидоз, характерным проявлением локальных изменений, является поражение экстраокулярных тканей. В настоящее время, при оценке общей клинической картины системного саркоидоза, рядом авторов предложено расценивать комплекс локальных экстраокулярных клинических симптомов, как проявление т.н. «глазного» саркоидоза. К нему стали относить: увеличение слезной железы, синдром сухого глаза, гранулематозное поражение оболочек зрительного нерва и глазодвигательных мышц [Е.А. Катькова, 2005; K. Ohara et al, 2005].
Поражения органа зрения у пациентов, страдающих саркоидозом, встречается в 10 – 50% [J.M. Collison, N.R. Miller,1986]. Изменения слезной железы, как проявление «глазного» саркоидоза, наблюдается у большинства исследуемых больных [S.C. Kao, J. Rootman, 1996, О.В. Эксаренко, 2012]. В ряде ретроспективных международных исследований выявлено, что у 88% пациентов с саркоидозом, у которых ранее не отмечалось клинических и функциональных изменений слезной железы, было обнаружено накопление галлия – 67 (67 Ga) в слезных железах [S.C. Kao, J. Rootman, 1996]. Данный тест считается условно специфичным для глазного саркоидоза.
В большинстве источников, посвященных результатам исследования состояния слезной железы при саркоидозе методами КТ и МРТ, а также в случаях изучения посмертного морфологического состояния, говорится о вовлеченности слезной железы в системный процесс. Но в данных работах нет информации о виде, форме и структуре поражения слезных желез при этом системном заболевании. Вопрос о характере поражения слезных желез при саркоидозе, на данный момент, недостаточно изучен. Исследования последних лет по комплексной оценке слезной железы при помощи акустического цифрового диагностического анализа позволяют сделать заключение о возможности оценить ее структуру при помощи данного исследования. Это подтверждают результаты клинических исследований, выполненных на базе ФГБУ «НИИГБ» РАМН. В них были проанализированы возможности использования современного цифрового акустического исследования при изучении состояния слезной железы. Эти наблюдения позволили предположить, что, используя современные диагностические, цифровые технологии, возможно, более точно оценить изменения структуры слезной железы [С.Э. Аветисов с соавт., 2007].
Цель работы: определить варианты изменений структуры слезной железы у пациентов с верифицированным диагнозом системного саркоидоза по результатам ультразвукового цифрового пространственного исследования.
Задачи исследования
1. Разработать алгоритм пространственного комбинированного акустического исследования состояния слезной железы у пациентов с саркоидозом, на основе проведения мультипланарного виртуального цифрового анализа структуры и объема изучаемой ткани.
2. По результатам мультипланарного анализа создать объемную акустическую виртуальную модель изменений слезной железы.
3. Оценить степень отклонения основных характеристик акустической пространственной виртуальной модели слезной железы при саркоидозе от изображения условно нормальных слезных желез.
4. По результатам исследования выявить формы деформации акустической диагностической модели слезной железы у пациентов с системным саркоидозом.
5. Определить основные структурные, пространственные, качественные и количественные характеристики акустических виртуальных моделей для каждой из выявленных форм изменений.
Научная новизна. Впервые, по результатам пространственного УЗ цифрового исследования слезной железы у пациентов с системным саркоидозом, разработан алгоритм создания виртуальной, объемной диагностической модели слезной железы. Пространственные и структурные характеристики этой модели могут служить базой для сравнения акустических параметров с клинической и функциональной картиной.
На основе результатов акустического цифрового исследования слезной железы в 100% случаев были выявлены изменения ее структуры, свидетельствующие о ее вовлечении в патологический процесс. В большинстве случаев, подобная информация не может быть получена при рутинном обследовании. Последовательное, поэтапное воспроизведение отдельных видов виртуальной, параметрической, акустической модели слезной железы, позволяет оценить и проанализировать изменения структуры ее ткани у пациентов с саркоидозом.
На основании сопоставления различных акустических проявлений локального изменения объемного УЗ изображения изучаемой ткани, нами, впервые, выявлены наиболее часто встречающиеся варианты атрофических изменений и деформации пространственной структуры слезной железы при системном саркоидозе.
Полученные результаты легли в основу предложенной рабочей классификации изменений цифровой акустической картины и определены нами как: отечная форма изменений (ФОИ), форма полиморфных изменений (ФПИ), форма атрофических изменений с некротическим компонентом (ФАИ). Подобное обозначение данных видов изменения УЗ изображения было выбрано после комбинированного виртуального анализа объемной, продвинутой акустической диагностической модели измененных слезных желез. Оно предложено по аналогии с предполагаемыми морфологическими изменениями.
На основе результатов комплексного мультипланарного анализа объемной диагностической модели слезной железы при саркоидозе выявлено, что исследуемые пространственные акустические параметры, такие как линейные размеры, объем изучаемой ткани, степень «акустической плотности» слезной железы, а также уровень ее «васкуляризации» изменяются по сравнению со значениями условно нормальных желёз. Предложено рассматривать выявленные и уточненные изменения структуры слезной железы, как диагностические проявления характерные для «глазного» саркоидоза.
Практическая значимость. Разработаны диагностические критерии, оценивающие состояние структуры слезной железы у пациентов с системным саркоидозом. Внедрен в практику алгоритм УЗ исследования, позволяющий оценить изменения размеров, формы и структуры слезной железы, состояния ее сосудистой системы, а также рассчитать ее объем и вид пространственной деформации. Алгоритм позволил создать т.н. виртуальную диагностическую модель характерных для данной патологии изменений слезной железы. На основе полученных результатов стало возможным осуществлять мониторинг изменений слезной железы у пациентов с саркоидозом.
Результаты исследования могут быть использованы для осуществления дифференциальной диагностики и выявления изолированного локального поражения слезной железы. Полученные результаты пространственного УЗ анализа слезной железы могут быть рекомендованы офтальмологам, врачам ультразвуковой и лучевой диагностики, а также специалистам, занимающимся саркоидозом, для использования в клинической практике.
Положения, выносимые на защиту
1. На примере изучения состояния тканей орбиты у пациентов с системным саркоидозом, предложен новый инструментально-диагностический подход к оценке локальных изменений тканей орбиты, основанный на использовании современного цифрового УЗ исследования, заключающийся в создании объемной, акустической, виртуальной, пространственной, диагностической модели изменений слезной железы.
2. Для создания диагностической модели разработан алгоритм последовательного использования ряда УЗ режимов, позволяющий определить проявления локальной деформации акустической структуры объемного изображения слезной железы и на их основе, выявлены специфические признаки морфологических изменений при саркоидозе.
3. При помощи созданного алгоритма цифрового акустического исследования стало возможным получить новую диагностическую информацию, определить форму и степень выраженности патологических изменений слезной железы у пациентов с саркоидозом.
4. При помощи последовательного пространственного анализа ряда различных объемных, виртуальных моделей слезной железы, у пациентов с системным саркоидозом, определены основные варианты изменения ее акустической, пространственной, морфологической структуры. Изменения обозначены нами, как: отечная форма изменений, форма полиморфных изменений, форма атрофических изменений с некротическим компонентом.
5. Показатели функциональной активности слезных желез проанализированы и сопоставлены с выявленными формами изменения ее структуры. Результаты продемонстрировали, что в большинстве случаев функциональные показатели находились на условно нормальном уровне, что предположительно может указывать на усиление секреторной функции слезной железы, как вариант развития компенсаторной реакции.
Реализация результатов работы. Исследования осуществлены на базе ФГБУ «НИИГБ» РАМН. Результаты работы внедрены и использованы в клинических подразделениях ФГБУ «НИИГБ» РАМН.
Апробация работы. Основные положения работы доложены: 1) на V Окружной научно – практической конференции «Высокие технологии офтальмологической помощи – северным регионам России» (г. Ханты-Мансийск, РФ, 20 – 21 сентября 2012 г.); 2) на заседании проблемной комиссии ФГБУ «НИИГБ» РАМН (23 декабря 2013 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, 9 из них - в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследовании), заключения, выводов и списка литературы. Библиографический указатель содержит 236 источников, из них 105 отечественных и 131 зарубежный. Диссертационная работа иллюстрирована 21 рисунком, 10 таблицами.
