Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА І. «Я-концепция» в контексте проблемы наркозависимости 12
1.1. Концепция «Я» и «Я» как предмет познания в психологии 15
1.2. Психологические теории феномена «Я-концепция» 25
1.3. Психологические теории наркотизации, психокоррекции и реабилитации наркозависимых 42
Выводы по первой главе 55
Глава II. Эмпирическое исследование Я-концепции наркозависимых.. 58
2.1. Организация исследования Я-концепции наркозависимых 58
2.2.Сравнительное исследование Я-концепции наркозависимых, прошедших
медикаментозную терапию и курс психологической реабилитации 70
Выводы по второй главе 95
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 97
Список литературы 101
Приложения 118
- Концепция «Я» и «Я» как предмет познания в психологии
- Психологические теории феномена «Я-концепция»
- Организация исследования Я-концепции наркозависимых
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В психологии феномен Я-концепции традиционно исследуется с позиции гуманистического подхода к человеку. Особое значение Я-концепция как психическая реальность имеет в рамках проблемы индивидуально-личностного в человеке через изучение его представлений о самом себе. Являясь субъектом познания себя и отношения к себе, через свое «Я» человек объективизирует свою самость - единственность, неповторимость и сложность своего психического мира (А.А. Бодалев, 2002) и тем самым влияет на предмет исследования.
Я-концепция традиционно изучается в контексте ее разнообразных интерпретаций: как совокупности установок на себя, через оценочную и поведенческую составляющие, через ее значение для внутренней жизни человека и для его ожиданий. И потому за рубежом Я-концепция подробно исследовалась в контексте концептуальных подходов: ее зарождения (У.Джемс, Ч.Кули, Д.Мид, К.Роджерс, Э.Эриксон и другие.), ее развития (Д.Банистер, Д.Батлер, Р.Бернс, Р.Бошиер, Д.Броумли, Д.Диксон, А.Комбс, У.Ливсли, Д.Олпорт, Д.Соупер, Д.Флейвелл, Д.Хей, К.Хорни, Э.Ширер, Д.Эгнью и многие другие), ее измерения (Р.Бернс, М.Кун, Т.МакПартлэнд, Д.Паркер и другие).
Имеется большое число исследований по связи Я-концепции с другими изучаемыми психическими явлениями. Так обнаружены влияния Я -концепции: на организацию жизни человека, (Markus, Wurf, 1987); на восприятие и обработку социальной информации (Kihlstrom, Cantor, 1984); на память (Higgins, Bargh, 1987), на возможности и самопрогнозы (Markus, 1989, Smith, Petti, 1995). Зафиксированы особенности Я - концепций людей в зависимости от специфики культур Запада и Востока (Bocher, 1994, Markus, Kitayama, 1991). Доказано, что по отсутствию в Я-концепции структуры, фиксирующей национальную принадлежность людей, можно судить об этническом благополучии государства (Ю.О. Турчанинова, 1989). Обнаружена
корреляция Я-концепции с пиком профессионализма (А.П. Ситников, А.А. Деркач, 1993). Имеются данные исследовательской группы Н.Ю. Хусаиновой по особенностям: формирования Я-концепций руководителей в процессе педагогической подготовки в зависимости от их формулы информационного метаболизма (Н.Ю.Хусаинова, 1997), беременных, склонных к невынашиванию беременности, (А.Ф. Рахимова, 1999), безработных женщин (А.К. Алпарова, 1998); отцов, рефлексирующих и не рефлексирующих свои отцовские функции при воспитании в сыновьях мужественности (Э.Д. Юсупова, 1999), беспризорных детей (Г. А. Байгузина,1999), студентов различных национальностей (Д. Низамова,2000), доказывающие, что отдельные структурные элементы и в целом Я-концепция действительно являются чувствительным индикатором меры личностной развитости любого человека. Известно, что позитивность Я-концепции человека детерминирована тремя основными факторами - убежденностью в импонировании другим людям; чувством собственной значимости и уверенностью в возможности осуществить конкретную и значимую для него деятельность (Р. Берне). Поэтому содержание и иерархия структурных элементов Я-концепции, являясь в основном результатом социализации, воспитания, обучения и саморазвития человека, детерминируют причины его успехов и неудач порой даже чаще и значимее, чем сами способности, от наличия или отсутствия которых так же зависит та или иная деятельность,
В разноаспектных, многоплановых и множественных исследованиях феномена Я-концепции, относящихся в основном к нормальному развитию личности (B.C. Агапов, 1999, В.И. Андреев, 1996 С.А. Баклушинский, 1996, А.А. Бодалев, 1988, Н..В. Боровикова, 1998, А.А. Деркач, 1993, Т.Л. Григорьева, 2001, А.В. Иващенко, 2002, Н.Ю. Митюрина, 2002, Л.М. Попов, 1990 и др.), до сих пор не вскрыты общие закономерности и не сформулированы универсальные законы зарождения, функционирования, формирования и развития Я-концепции. В еще большей степени это относится
к исследованиям феномена Я-концепции в случаях патологии. Однако познание явлений, процессов и состояний не столько в норме, сколько в их экстремальных значениях позволяет выявить закономерности развития. Поэтому наиболее актуальными исследованиями феномена Я-концепции в настоящее время становятся работы, которые проводятся в контексте, как нормы, так и патологии.
По данным Всемирной организации здравоохранения наркотики занимают первое место среди «виновников» преждевременной смерти людей. За последние годы в нашей стране количество людей, принимающих наркотические вещества, увеличилось в 10-15 раз (Е.А. Кошкина, 2000). По несколько устаревшим на сегодняшний день данным 1995 года, в России на 100 000 человек приходилось 158 наркозависимых, состоящих на учете в диспансере, что вывело нашу страну по данному показателю на первое место в Европе. Социологи считают, что наркозависимость, как одна из форм девиантного поведения становится объективно-субъективным фактором социальных проблем. Поэтому, безусловно, наркозависимость относится к той зоне патологии, которая требует наиболее пристального внимания исследователей, а все психологические исследования наркозависимых, в том числе посвященные Я-концепции, несомненно, значимы и работа, выполненная в общем русле двух самостоятельно актуальных направлений - теории Я-концепции и проблемы наркотизации населения, становится особо актуальной и для теории психологии, и для психологической практики.
Принято считать, что наркомания - неизлечимое хроническое заболевание. И действительно, несмотря на возрастающее число реабилитационных центров, и появление разнообразных программ для лечения наркоманов, процент излечивания остается довольно низким (10-30%) и это является еще одной объективной причиной для поиска новых психологических подходов к этой глобальной проблеме.
Психологические работы, реализованные в настоящее время, в основном констатируют деформацию внутреннего мира наркозависимого (СВ. Березин, 1998; B.C. Битенский, 1991; К.С. Лисецкий, 1998; А.Е. Личко, 1991; Г.Я. Лукачер, 1989; О.П. Зинченко, 1998; В.Д. Менделевич, 1998, 2002; Ю.М. Миславский, 1993; Л.К. Шайдукова, 1999 и др.); описывают некоторые методы психологической коррекции разрушающейся личности наркозависимого (И.Г. Ванкон, 2002; А.Н. Ларин, 2001; А.В. Сухарев, 1999; П.Д. Шабанов, 2000; Л.К. Шайдукова, 2002; О.Ю. Штакельберг, 2000 и др.). Но ни в одной из них до сих пор не определены надежные диагностические критерии, по которым можно было бы судить о восстановлении личности после наркозависимости.
В тоже время именно Я-концепция, являясь отражением «Я» человека, вмещает все многообразие его внутреннего мира и, по определению, сохраняя самою себя, определяет поведение человека в мире. Поэтому диагностика Я-концепции может быть надежным критерием изменений, происходящих в личности наркозависимого вследствие психокоррекции.
Справедливо отметить, что проблема наркозависимости рассматривалась в рамках феномена «Я-концепция» (И.Г. Ванкон, 2002; П.Д. Шабанов, О.Ю. Штакельберг, 2000). Однако, несмотря на то, что исследование Я-концепции предполагает интегративный подход, соответствующий сложной системно-целостной и структурно-иерархической ее сущности (B.C. Агапов, И.В. Барышникова, А.В. Иващенко, 2002), в проанализированных работах Я-концепция наркозависимого не исследуется с позиции структуры и целостной системы, позволяющей рассматривать ее развитие в качестве цели и критерия излечения. Это позволяет утверждать, что существует проблема научной неразработанности специфики Я-концепции наркозависимых, что требует своего разрешения углубленным изучением Я-концепции наркозависимых как объекта исследования, имеющего самостоятельную субъективную для них ценность.
В качестве объекта исследования выступали структурно — системные элементы Я-концепции, а предмета - различия Я-концепций наркозависимых, прошедших только медикаментозное лечение, и наркозависимых, прошедших курс психологической реабилитации.
Цель исследования: Подтвердить, что особенности структурной организации элементов Я-концепции могут выступать в качестве индикатора личностных изменений наркозависимых, детерминированных реабилитацией, приближающих человека к сущности его «Я».
Гипотеза:
Структура Я-концепции при возникновении наркозависимости не разрушается, а преобразуется.
В процессе психологической реабилитации наркозависимых должны происходить характерные изменения их Я-концепции.
Критерием эффективности методов психологической реабилитации выступают структурные особенности Я-концепции наркозависимых. Задачи исследования:
Па основе теоретического анализа научной литературы показать необходимость исследования Я-концепции наркозависимых.
Выявить особенности Я-концепции наркозависимых.
Провести психологическую реабилитациюнаркозависимых.
Сравнить особенности Я-концепции наркозависимых, прошедших медикаментозное лечение, и курс психологической реабилитации. Методы исследования: На этапе теоретического обоснования
гипотезы были использованы методы абстрактно - логического анализа, синтеза, сравнения, аналогии, обобщения различных психологических теорий, касающихся феноменологии «Я» и «Я-концепция». На основе четырех основных законов формальной логики (тождества, противоречия, исключения третьего и достаточного основания) проводилось теоретическое сопоставление
результатов многочисленных исследований Я-концепции с результатами собственного теоретико-экспериментального исследования.
На эмпирическом этапе исследования были использованы: констатирующий и формирующий эксперимент, наблюдение, беседа, тестирование, диагностика Я-концепции с последующей обработкой ее параметров по методикам Р. Бернса, И.Н. Калинаускаса и Н.Ю. Хусаиновой; методы исследования причинных связей (методы сходства, различения, сопутствующих изменений и метод остатков); математическая обработка результатов.
Методологической базой и теоретической основой исследования являются:
принцип системности, позволяющий выявить основные направления поиска причин, способствующих формированию дезадаптивного поведения, и согласно которому причиной развития любой системы в желательном или нежелательном направлении является возникающее в ней противоречие. Непосредственной причиной дезадаптивного поведения в системе «личность» является противоречие между установками, ценностными ориентациями, в целом «Я-концепцией» личности, и социальными требованиями к поведению человека;
структурный подход, предполагающий, что «Я-концепция» как сложноструктурированный феномен может быть представлена несколькими устойчивыми единицами - структурными образованиями.
На основе аксиоматического метода были выделены основополагающие теоретические представления И. Польстера о влиянии процедуры называния на восприятие называемого объекта; Р. Бернса о Я-концепции как совокупности представлений человека о самом себе, сопряженных с самооценкой; И.Н.
Калинаускаса об инструментальных составляющих Я-концепции; Н.Ю. Хусаиновой о возможности метамодельной интерпретации Я-концепции.
Научная новизна исследования:
Я-концепция впервые использована в качестве критерия и цели психологической реабилитации наркозависимых.
Выявлена специфика структуры Я-концепции наркозависимых.
Обнаружены изменения структуры Я-концепции наркозависимых в результате их реабилитации, выражающиеся в появлении новых системообразующих элементов и нового их иерархического построения.
Введен новый численный параметр - « коэффициент благополучия» для анализа меры позитивности Я-концепции.
Теоретическая ценность исследования:
Внесен вклад в теорию Я-концепции, позволяющий составить представление о наиболее чувствительных ее составляющих (трансцендентных и гипотетически наиболее поврежденных), на которые необходимо обращать внимание в первую очередь при психокоррекции личности.
Теоретически обоснован и расширен арсенал способов структурно-системного анализа Я-концепции.
Практическая значимость исследования:
Выявленные особенности Я-концепции наркозависимых, сложившиеся в процессе их реабилитации, обогащают психологическую практику инструментарием диагностики происходящих изменений в личности наркозависимого.
Выделенное в лингвистической модели Я-концепции соотношение ее составляющих, названное нами «коэффициент благополучия», является чувствительным параметром Я-концепции и может использоваться в качестве диагностического критерия ее позитивности.
Положения, выносимые на защиту:
1.Структура Я-концепции при образовании наркозависимости не разрушается, как это принято считать, а обладает определенной спецификой, проявляющейся в:
низкой самооценке, негативных представлениях о себе, отсутствии представлений по поводу собственной самоценности;
отсутствии инструментальных составляющих Я-концепции; инфантильном характере Эго-профиля («Дитя-Взрослый-Родитель»).
2.Структура Я-концепции наркозависимых после психологической реабилитации приобретает особенности, заключающиеся в:
более высокой самооценке;
уменьшении количества социальных и физических составляющих в структуре Я-концепции;
возрастании количества рефлексивных и трансцендентных составляющих;
выраженности инструментальных составляющих;
доминировании в Эго-профиле личности звена «Взрослый»;
в целом увеличении числа составляющих Я-концепции;
увеличении коэффициента благополучия Я-концепции;
усилении структурных связей между составляющими Я-концепции;
изменении системообразующей составляющей Я-концепции.
3. Выделенное в лингвистической модели Я-концепции соотношение ее составляющих, названное нами «коэффициент благополучия», является чувствительным параметром Я-концепции и может использоваться в качестве диагностического критерия ее позитивности.
4,Особенности структуры Я-концепции наркозависимых могут рассматриваться в качестве критерия эффективности методов психологической реабилитации.
Надежность и достоверность результатов исследования обеспечена непротиворечивостью и теоретической обоснованностью основных методологических положений; адекватностью используемых методов исследования целям и задачам работы; репрезентативностью выборки испытуемых; согласованностью эмпирических данных исследования с теоретическими и экспериментальными результатами, полученными другими исследователями.
Концепция «Я» и «Я» как предмет познания в психологии
С точки зрения науки, словосочетание - концепция «Я» фиксирует факт итога различных разработок ученых по поводу понятия «Я», за которым, безусловно, должна стоять некая реальность качеств самого «Я», так как все выражаемые словами понятия не приложимы к тому, что не имеет качеств. Однако сопоставительный анализ исследований различных понятий «Я» и реальности «Я» приводит к выводу, что интереснейшие разработки в этой области невозможно использовать в консультативной и психотерапевтической практике (в частности, когда речь идет о наркозависимых). Это происходит из-за отсутствия четких разграничений между «Я» как понятием (то, что появилось в результате изучения «Я» как объекта, где текстуально зафиксированы самые существенные свойства, связи и отношения этого «Я» с другими психическими инстанциями, что в классической психологии называется моделью «Я») и «Я» как психической реальностью, психической инстанцией (то, что является «объектом» исследования, и что в классической психологии называется объективной реальностью).
В научной литературе проблема «Я», рассматриваемая с позиции «модель-Я» и «реальность-Я» наиболее серьезно и обширно представлена в психоаналитических работах. Так 3. Фрейд инстанцию «Я» отличает от «Оно» и «Сверх-Я». То есть, можно констатировать, что в теории психоанализа фиксирован факт существования «Я» в виде реальности-Я. Причем, с точки зрения топики, «Я» в этом случае имеет только относительную самостоятельность, т.к. зависит от требований «Оно», императивов «Сверх-Я» и запросов реальности. Такое «Я» защищает интересы личности в целом. С точки зрения динамики, «Я» представляет защитный полюс в невротическом конфликте, приводя в действие защитные механизмы. В этом контексте «Я» -«реальность». С точки зрения экономики, «Я» выступает как связующее звено между различными психическими процессами, то есть «Я» опять представлено как «реальность».
Делая вывод о вкладе 3. Фрейда в теорию психоанализа, Ж. Лапланш и Ж.Б. Понталис пишут, что он не отождествлял «Я» ни с индивидом как таковым, ни с психическим аппаратом в целом, т.к. «Я» - всего лишь часть психического аппарата [78]. Как видим, контекст этого вывода по поводу «Я», вновь фиксирует его реальный способ существования.
Дальнейшие попытки придать однозначный смысл «Я», привели 3. Фрейда к тому, что он стал трактовать «Я» как метафору (или модель «Я»), воплощающую организм в целом. То есть в психоанализе «Я» понимается двояко: — как приспособительный аппарат, отделившийся от «Оно» при контакте с внешней реальностью, и как результат самоотождествлений. То есть «Я» в обоих случаях выступает соответственно как реальность, и как модель, которые, как известно, не тождественны.
Кроме того, А. Фрейд в своей работе «Психология «Я» и защитные механизмы» доказала, что образования «Я», реализуя способность к самонаблюдению, в то же время в своем самонаблюдении ненадежны и тенденциозны. Сознательно регистрируя и передавая одни факты, «Я» фальсифицирует и отбрасывает другие, препятствуя их освещению; наконец, «Я» само является объектом анализа в том отношении, что постоянно осуществляемые им защитные действия реализуются бессознательно и могут быть введены в сознание лишь ценой значительных усилий. Из этого следует, что «Я», отделившись от «ОНО», не просто является реальностью, но и с трудом поддается анализу.
Психологические теории феномена «Я-концепция»
Несмотря на то, что «Я-концепция» как психологическое явление стало предметом исследования отечественных ученых сравнительно недавно, тем не менее, как отмечалось ранее во введении, за рубежом уже проведены множественные исследования влияния Я-концепции на разнообразные психические процессы и явления.
Среди исследований феномена «Я-концепция» наиболее обширным является труд Р.Бернса, который обобщил работы своих предшественников (среди них: Д. Баннистер, 1976; Р. Бошиер, 1968; Д. Броумли, 1973; У. Джемс, 1890; К. Комбс, 1971; Ч. Кули, 1912; С. Куперсмит, 1967; У. Ливсли, 1968; Дж. Мид, 1934; Дж. Олпорт, 1961; К. Роджерс, 1951; Д. Соупер, 1971; Э. Эриксон, 1968 и многие другие), и внес существенные дополнения как в само понятие «Я-концепия», так и в изучение ее функций, значения и структуры. Р. Берне определяет Я-концепцию как совокупность всех представлений индивида о себе, включающую убеждения, оценки и тенденции поведения. В силу этого Я - концепцию можно рассматривать как свойственный каждому индивиду набор установок, направленных на самого себя. Я-концепция является важным фактором организации психики и поведения индивида, поскольку определяет интерпретацию опыта и служит источником ожиданий индивида. Я-концепция определяет не просто то, что собой представляет индивид, но и то, что он о себе думает, как смотрит на свое деятельностное начало и возможности развития в будущем [23].
Теоретическими положениями для систематизации представлений о Я-концепции для Р. Бернса стали четыре основных источника: основополагающие подходы У. Джемса, символический интеракционизм в работах Ч. Кули и Дж. Мида, представления об идентичности, развитые Э. Эриксоном, феноменалистическая психология К. Роджерса.
Р. Берне отмечает, что Я-концепция обсуждалась и в других теоретических работах, однако система понятий, разработанная в рамках перечисленных выше четырех концептуальных подходов, является наиболее продуктивной.
У. Джемс первым из психологов начал разрабатывать проблематику Я-концепции. Он выделил глобальное, личностное «Я» (Self), которое рассматривал как двойственное образование, в котором соединяются «Я-сознающее» (I) и «Я-как-объект» (Me). Это - две стороны одной целостности, всегда существующие одновременно. Одна из них являет собой чистый опыт («Я-сознающее»), а другая - содержание этого опыта («Я-как-объект»). У. Джемс использовал зафиксированные в языке структуры для того, чтобы различить познаваемое и познающего как разные аспекты единого интегрального «Я», то есть самой личности. То, что предложено У. Джемсом, является обоснованной моделью структуры личностного «Я».
Представителями символического интеракционизма Ч. Кули и Дж. Мидом был предложен новый взгляд на индивида - рассмотрение его в рамках социального взаимодействия. Ч. Кули первым подчеркнул значение субъективно интерпретируемой обратной связи, получаемой нами от других людей, как главного источника данных о собственном «Я» и предложил теорию «зеркального Я», утверждая, что представления индивида о том, как его оценивают другие, существенно влияют на его Я-концепцию.
Э. Эриксон рассматривает проблематику Я-концепции сквозь призму Эго-идентичности, понимаемой как возникающий на биологической основе продукт определенной культуры. Источником Эго-идентичности является, по Э. Эриксону, «культурно значимое достижение». Механизм формирования Эго-идентичности, по Э. Эриксону, во многом схож с описанным Ч. Кули и Дж. Мидом действием «генерализованного другого». Однако Э. Эриксон считает, что этот процесс протекает в основном в сфере бессознательного.
Организация исследования Я-концепции наркозависимых
Проведено исследование Я-концепции наркозависимых на двух выборках: 1) испытуемые, прошедшие курс медикаментозного лечения, в поликлинике или стационаре городского специализированного медицинского объединения «Наркология» г. Казани - (100 человек); 2) испытуемые, прошедшие курс психологической реабилитации, в центре «Преодоление» в этом же стационаре, в республиканском наркологическом диспансере или других учреждениях со сходной системой реабилитации, в том числе в г., / Москве и г. Санкт-Петербурге - (100 человек). Роль условно контрольной группы выполняли субъекты, не принимавшие наркотики, и являющиеся испытуемыми в исследованиях научной группы Н.Ю. Хусаиновой.
Признание объективно-субъективной природы наркомании предполагает, что, и реабилитация наркозависимых становится сложным и длительным процессом системного воздействия на все уровни жизнедеятельности индивида: организменный, психологический, социально-психологический, включающий обучающие, коррекционные, развивающие мероприятия, цель которых реадаптация, ресоциализация, реперсонализация и личностный рост, которые отражаются в Я-концепции субъекта. Как уже отмечалось в теоретической части, в настоящий момент в основу подхода к реабилитации в реабилитационных центрах (РЦ) положена концепция американских авторов J.Engel, H.Weiner, I.Farmi, развивающих «био-психо-социо-духовную модель» наркомании [31] и которая детально описана в работе И.Г.Ванкона.
В рамках системы РЦ проводится консультирование (индивидуальное и семейное), психологическая реабилитация, профилактико-просветительская работа. Весь реабилитационный процесс (РП) построен на работе команды специалистов (психиатров-наркологов, психологов, консультантов -выздоравливающих наркоманов, поддерживающих образ жизни, соответствующий программе «12 шагов»). Необходимо отметить, что весь смысл реабилитационного процесса заключается именно в командной работе. Так как каждое из вышеуказанных звеньев команды направлено на определенные «пораженные» участки личности наркозависимого.
РП включает в себя различные виды воздействия:
1) индивидуальное консультирование и мониторинг пациента на протяжении всего курса реабилитации в пределах РЦ, а также консультирование после прохождения курса реабилитации при желании самого пациента;
2) групповая терапия, цель которой, осознавание самим субъектом необходимости измениться в определенной сфере личностных качеств и активной деятельности, сопровождающейся чувствами, эмоциями, приводящей к выбору и выработке правильных решений к чему-либо. Психологическая коррекция поворачивает и содержание, и процессы, и условия, и средства терапии, и даже ее цели на человека и его смыслы, позволяя тем самым развиваться всем его позитивным сущностным силам как высшей самоценности (используются различные техники и технологии — гешталь-терапия, психодрама, арт-терапия, НЛП-терапия, и т.д.);
3) блок теоретического обучения, включающий в себя лекционные занятия по таким темам, как: причины наркозависимости, методы саморегуляции, сексуальное воспитание, психофизиологические процессы человека, элементы трансакционного анализа Э.Берна, способы выражения чувств, вводные лекции по программе «12 шагов» и т.д.;
4) обучение основам регуляции психических состояний (обучение аутотренингу, медитации). РП также включает в себя обязательное выполнение правил проживания, взаимодействия и распорядка РЦ.
Модель реабилитации, основанной на программе «12 шагов» была выбрана нами потому, что в самой идеологии программы заложена идея изменения «Я» человека, хотя текстуально об этом в программе нигде не указывается. Смысл этих «12 шагов» заключается в осознании наркозависимым того, что болезнь — наркомания и сам человек, страдающий наркозависимостью, разотождествляются. Человек, принявший свое бессилие и неуправляемость перед болезнью, однако может стать развивающимся субъектом, управляющим собой. И поэтому первый шаг - осознание своей болезни и разотождествление себя с этой болезнью. В рамках реабилитационного центра испытуемые в основном проходили этот первый шаг. Кроме того, решались их личностные проблемы, которые вскрывались в ходе лечения.
