Введение к работе
Актуальность исследования. Переживание смерти в ситуации витального риска является одним из самых тяжелых переживаний для самосознания личности. Особое значение для личности приобретает период ожидания смерти, когда человеку известно о ее неизбежности, но наибольшее психологическое напряжение связано с существованием в состоянии осознания этой неизбежности. В культурно-исторической традиции отражено позитивное значение внезапной смерти, восприятие ее как блага, и предпочтительности в сравнительной оценке с длительным угасанием и осознанием приближения исхода.
Особой психологической проблемой являются изменения самосознания в ситуации предельного витального риска (Выготский Л.С., 1983; Рубинштейн С.Л., 2002; Чеснокова И.И., 1977; Столин В.В., 1983; Кон И.С., 1984; Налчаджян А.А, 1988). В числе таких ситуаций отдельное место занимают заболевания человека, которые в самосознании личности представляются как состояния предельного витального риска. Больной знает, что его заболевание является терминальным, а следовательно, пожизненным и потенциально несущим витальную угрозу. Длительное пребывание личности в ситуации осознания предельного витального риска связано с переживанием еще не свершившегося, но неизбежного исхода, которое отражено в самосознании (Василюк Ф.Е., 1984). Соответственно, существуют два вида понимаемых личностью задач: максимального снижения воздействия фактора витального риска для сохранения жизни и / или повышения ее качества.
На сегодняшний день перечень состояний предельного витального риска расширяется. Новые радикальные здоровьесберегающие методы помощи пациентам с соматическими болезнями, к которым относится трансплантация органов, позволяют лечить жизнеугрожающие заболевания, еще недавно не оставлявшие пациентам шанса на выживание. Трансплантация органов предоставляет возможность личности самореализовываться в дальнейшем в результате спасения жизни одних, как при заболевании печени, или расширении системы жизненных выборов других, как при заболевании почки. Последнее означает, что после органозамещающей операции личность может активно принимать участие в социально-общественной стороне жизни и занимать определенные социальные роли, вместо пребывания на многочасовых практически ежедневных поддерживающих процедурах диализа.
Появление современного данного хирургического метода помощи людям с жизнеугрожающими заболеваниями обусловливает возникновение новой, пока еще мало изученной психологической реальности, с которой приходится сталкиваться личности больного, и которую ему предстоит психологически пережить. Этот факт определяет актуальность и необходимость исследования особенностей самосознания трансплантированных пациентов, опосредующих способы психологического совладания с критической ситуацией предельного витального риска, при этом не ограничиваться лишь экстраполяцией наработанных в традиционных подходах к изучению самосознания тяжело больных людей (Марилова Т.Ю., 1984; Тхостов А.Ш., 1980; Тхостов А.Ш., Степанович А.Д., 1987; Николаева В.В., 1987) взглядов на проблематику данной области.
После трансплантации сохраняется необходимость перестройки самосознания и выработки стратегий совладания со сложными задачами дальнейшего взаимодействия со своим заболеванием. Пациенты вынуждены пожизненно принимать препараты для снижения иммунитета и придерживаться других рекомендаций с целью избегания отторжения пересаженного органа и установления контроля над болезнью (Готье С.В., 2008). Представления о возможности существования после операции без каких-либо ограничений являются ложными в структуре внутренней картины болезни личности как продукта самосознания, и связанными с ощущением мнимого субъективного благополучия. Такие психологические факторы служат одной из причин возникновения трудностей (Лурия Р.А., 1977; Буль П.И., 1974; Жиляев А.Г., 1999) в оказании психологической помощи соматическим больным.
Исходя из этого, существует актуальная потребность в увеличении психологического благополучия и здоровья трансплантированных пациентов после операции (DiMartini A.F., et al., 2008; Feurer I.D., et al., 2007; Danovitch G.M., 2010). Построение психологической консультативной работы на основании диагностированных особенностей самосознания пациентов с заболеванием предельного витального риска, служащих опорными пунктами психокоррекционной работы, увеличивает эффективность достижения целей адаптации пациентов к новым условиям взаимного сосуществования личности и болезни для сохранения социальной активности и трудоспособности.
Целью работы становится изучение особенностей самосознания больных, нуждающихся в операции по трансплантации органов, которая сопряжена с предельным витальным риском (ПВР) заболевания.
Объект исследования – переживания и личностные особенности пациентов при трансплантации органов.
Предмет исследования – различия в особенностях самосознания у пациентов с трансплантацией печени по витальным показаниям и пациентов с трансплантацией почки с целью расширения жизненных возможностей.
Гипотеза:
Разные ситуации болезни, 1) требующие жизнеспасающего органозамещающего вмешательства (когда нет других возможностей сохранить больным жизнь) и 2) связанные с выбором трансплантации для улучшения своего положения и расширения жизненных возможностей (когда существуют альтернативные способы поддержания жизни, но занимающие значительную часть жизненного времени), формируют специфичные особенности самосознания. В связи с этим выделяются два вида субъективных переживаний личности и осознания своего положения. Первый связан с восприятием и оценкой личностью операции как психотравмирующего фактора, с которым необходимо справиться. Второй – с восприятием операции как приносящей благополучие, позволяющей увеличить жизненные возможности. Это обусловливает особенности самосознания в каждой группе больных.
Задачи:
-
Провести теоретическое и методологическое исследование психологических подходов к изучению самосознания, представить обзор основных результатов исследования особенностей личности больных с заболеваниями предельного витального риска.
-
Разработать методический комплекс для изучения компонентов и механизмов самосознания трансплантированных пациентов.
-
Эмпирически исследовать особенности самосознания людей, решившихся на трансплантацию органов и обнаружить факторы, препятствующие способности личности психологически пережить эту ситуацию.
-
Провести сравнительный анализ результатов исследования личностных особенностей пациентов с трансплантацией печени и почки для выявления специфических внутриличностных переживаний больных относительно ситуации предельного витального риска, сопряженного с возможной трансплантацией.
-
Описать констелляцию особенностей самосознания пациентов и отношение к ситуации необходимости трансплантации при разной степени витального риска.
Методологическая и теоретическая основа исследования: включает в себя общепсихологические положения культурно-исторического подхода о психических новообразованиях личности в результате особой ситуации жизнедеятельности взрослого человека (Л.С. Выготский); принципы отечественной психологической школы изучения и анализа феномена в его развитии, в том числе в рамках исследования личности (А.Н. Леонтьев, С.Л. Рубинштейн, Б.В. Зейгарник, А.Г. Асмолов, Б.С. Братусь); положения о самосознании как процессе самопознания личности в болезни и саморегуляции поведения по разрешению такой ситуации (И.И. Чеснокова, В.В. Столин); концепция внутренней картины болезни (Р.А. Лурия, В.В. Николаева, А.Ш. Тхостов и др.); представления о переживании как внутренней работе личности по психологическому переживанию критических, стрессогенных жизненных событий, связанных с витальной угрозой (Ф.Е. Василюк), основанные на общепсихологической теории деятельности А.Н. Леонтьева; концепция совладания с экстремальными жизненными условиями (R. Lazarus).
Научная новизна. Проведено исследование особенностей самосознания пациентов с предельной витальной угрозой болезни в качественно новой сфере помощи им, связанной с появлением современного метода лечения – трансплантацией органов, который позволяет поддерживать жизнь пациентов при заболеваниях, считавшихся раньше не совместимыми с жизнью. Выделены два типа самосознания пациентов при разных показаниях к трансплантации органов (жизнеспасающей или жизнеулучшающей) внутри модели предельного витального риска.
В работе представлена оригинальная экспериментально-исследовательская модель изучения особенностей самосознания людей, нуждающихся в трансплантации органов по витальным показаниям, и тех, кому операция по пересадке предоставляет расширенные жизненные возможности при наличии альтернативного лечения по поддержанию жизни.
Предложен специализированный психодиагностический комплекс, позволяющий исследовать особенности самосознания личности в до- и постоперационный период и выявлять мишени для коррекционной психологической работы в подготовке к трансплантации и проведении реабилитационных мероприятий после.
Теоретическая значимость. Теоретическая значимость исследования заключается в дополнении накопленных в психологической науке представлений о личностных характеристиках тяжелых соматических больных новыми данными, позволяющими уточнить специфику самосознания в ситуации предельного витального риска.
Практическая значимость. Использование предлагаемого в работе методического аппарата в диагностических целях позволит своевременно выявлять факторы, препятствующие успешной психологической адаптации личности к операции по трансплантации органов. Построение консультативной психологической работы, до трансплантации органов и на всех этапах лечебного и реабилитационного процессов после, с учетом выявленных особенностей самосознания личности в такой ситуации, которая в ряде случаев сопряжена с предельным витальным риском, увеличивает эффективность психологического сопровождения пациентов трансплантологической клинике.
На защиту выносятся следующие положения:
-
Переживание личностью ситуации предельного витального риска опосредовано особенностями самосознания.
-
Существуют различия в восприятии личностью операции по трансплантации органов в целях спасения жизни и в целях улучшения качества жизни.
-
Отношение к жизнеспасающей операции по трансплантации органов при ПВР заболевания является конфронтационным, связывается с внешне направленной агрессией, определяет повышенные требования к процессам совладания с болезнью и вызывает психологическую дезадаптацию личности.
-
Трансплантация органов, не связанная с непосредственной витальной угрозой, представлена в самосознании личности как снижающая психологическое неблагополучие после операции, восстанавливающая психологическую автономию, что соответствует ее целям увеличения жизненных возможностей по сравнению с альтернативными методами лечения.
-
Можно выделить личностные изменения, прослеживаемые в самосознании, которые являются специфичными для модели витального риска, и не зависящими от конкретной задачи помощи при соматических заболеваниях по спасению жизни или увеличению ее качества внутри этой модели.
Апробация работы.
Основные результаты работы докладывались на научно-практических студенческих и международных конференциях, отражены в публикациях.
Результаты исследования внедрены в практику психологической диагностики и консультирования пациентов 1-го и 2-го хирургических отделений ФГБУ «ФНЦТИО им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России.
Достоверность полученных результатов обеспечена применением комплекса клинико-психологических и экспериментальных тестовых и проективных методик, сочетанием количественных и качественных способов анализа данных, схемой проведения эксперимента на этапах до и после трансплантации. Статистическая обработка производилась с помощью программы SPSS Statistics 17.0 и Microsoft Excel. Поскольку на данном объеме выборки не получено нормальное распределение признаков, то были использованы методы непараметрической статистики: для проверки гипотез о значимости различий применен критерий Манна-Уитни при достоверном уровне вероятности различий р<0,05, для проверки связи между показателями выборки применен коэффициент ранговой корреляции Спирмена r.
Объем и структура диссертационной работы.
Диссертация состоит из введения, 2-х глав, заключения, выводов, списка литературы из 183 наименований, из них 87 на иностранном языке, 2-х приложений. В приложения вошли полученные экспериментальные материалы тестирования и статистической обработки. Объем диссертации составляет 149 страниц.
