Введение к работе
Актуальность темы исследования
Менингиомы медиальных отделов средней черепной ямки (СЧЯ) - сложная хирургическая проблема. Глубинное расположение, обилие функционально-важных анатомических образований (внутренняя сонная артерия (ВСА), зрительные нервы и хиазма, ПІ-VI черепные нервы), сложная конфигурация костных структур и оболочек головного мозга затрудняют проведение хирургических манипуляций в данной анатомической области. Хирургическую задачу осложняет плотная консистенция, обильное кровоснабжение и сложный инфильтративный характер роста, присущие менингиомам (Fukushima, Т., 2009).
Длительное время удаление опухоли оставалось основным методом лечения менингиом данной области. В соответствии с представлениями о факторах, определяющих вероятность рецидива менингиомы, предпринимались попытки тотального удаления опухоли (Simpson, D., 1957; Adegbite, А.В. et al., 1983; Chan, R.C. et al., 1984). Анализ результатов такого агрессивного подхода продемонстрировал высокую вероятность осложнений (до 38%), а также возможность летальных исходов (до 9%) (DeMonte, F. et al., 1994; Cusimano, M.D. et al., 1995; De Jesus, O. et al., 1996). Специфические для данной области осложнения, полученные в результате таких вмешательств, были представлены появлением новых и нарастанием имеющихся нейропатий П-VI черепных нервов, кровотечениями из ВСА, ишемическими повреждениями (DeMonte, F. et al., 1994; De Jesus, О. et al., 1996; Sindou, M. et al., 2007). Неудовлетворительные результаты активной хирургической тактики привели к смене лечебной парадигмы.
В настоящее время в отношении менингиом медиальных отделов СЧЯ принята консервативная хирургическая тактика, которая подразумевает уменьшение объема опухоли, декомпрессию зрительных путей и нервов кавернозного синуса и верификацию процесса в сомнительных случаях (Abdel-Aziz, К.М. et al., 2004; Sade, В. et al., 2008; Pichierri, A. et al., 2009). Такой подход позволяет значительно снизить риск осложнений и избежать летальных исходов, сохраняя тем самым высокий функциональный уровень и качество жизни (Abdel-
Aziz, K.M. et al., 2004; Sade, B. et al., 2008). Консервативный подход также подразумевает отказ от хирургического вмешательства при явном превышении риска над ожидаемой пользой от операции. Подобная стратегия позволяет избежать осложнений, но не добиться значимого контроля роста опухоли. Основную роль в обеспечении длительной безрецидивной выживаемости в настоящее время играют лучевые методы лечения. Облучение вызывает повреждение генетического аппарата опухолевых клеток, что приводит к их репродуктивной гибели.
Облучение менингиом медиальных отделов СЧЯ при помощи современных методик (радиохирургии и стереотаксической конформной радиотерапии) позволяет добиться высоких значения контроля опухолевого роста (более 90% через 10 лет) при небольшом количестве осложнений (0-8%) (Debus, J. et al., 2001; Lee, J.Y. et al., 2002; Selch, M.T. et al., 2004; Litre, C.F. et al., 2009). По мнению Pamir и соавт., облучение не уступает оперативному лечению по контролю над ростом опухоли при гораздо меньшем количестве осложнений (Pamir, M.N. et al., 2005). Кроме того, оно позволяет добиться клинического улучшения в 20-71% радиотерапии и в 25-66% после радиохирургии (Debus, J. et al., 2001; Lee, J.Y. et al., 2002; Spiegelmann, R. et al., 2002; Selch, M.T. et al., 2004; Metellus, P. et al., 2005; Litre, C.F. et al., 2009).
В настоящее время лечение менингиом медальных отделов СЧЯ является задачей более радиотерапевтической, чем хирургической. Большая часть пациентов с менингиомами медиальных отделов СЧЯ получают лучевое лечение - первично или после предшествующей операции.
Частота менингиом медиальных отделов СЧЯ составила 37% среди всех менингиом, облученных в отделении радиологии НИИ Нейрохирургии в 2009 году. При этом частота данной локализации среди всех впервые выявленных менингиом составляет 3-13% (Cushing, Н. et al., 1938; Rohringer, М. et al., 1989; DeMonte, F. et al., 1995).
К настоящему времени опубликовано не более 10 работ, посвященных фракционированному облучению менингиом медиальных отделов СЧЯ (Maguire,
P.D. et al., 1999; Dufour, H. et al., 2001; Hamtn, K.D. et al., 2004; Selch, M.T. et al., 2004; Metellus, P. et al., 2005; Brell, M. et al., 2006; Litre, C.F. et al., 2009). Большая часть указанных работ выполнена на небольшом клиническом материале (28-45 пациентов), который не позволяет выполнить полноценный анализ и выявить факторы, определяющие исходы лечения. Два относительно крупных исследования не смогли значимо дополнить имеющиеся представления из-за описательного характера - в одной работе применения нестандартного подхода к предписанию дозы, в другой (Hamm, K.D. et al., 2004; Litre, C.F. et al., 2009).
По этой причине многие аспекты фракционированного облучения менингиом медиальных отделов СЧЯ остаются неопределенными до настоящего времени. В частности, не сформулированы показания к применению методики, отсутствует понимание влияния облучения на неврологические симптомы, требуют доработки критериев и протоколов оптимального облучения. Это не позволяет сформулировать и принять к широкому использованию рекомендации по облучению менингиом медиальных отделов СЧЯ. Также это ограничивает понимание возможностей методики и её роли в комплексном лечении менингиом данной локализации. Цель настоящего исследования
Оптимизация лечебной тактики, методики облучения и наблюдения с целью улучшения результатов лечения пациентов с менингиомами медиальных отделов средней черепной ямки. Задачи исследования
-
Сформулировать показания к фракционированному облучению менингиом медиальных отделов средней черепной ямки и определить место лучевой терапии в комплексном подходе к данной патологии.
-
Разработать оптимальную методику для оценки динамики размеров менингиомы после лучевой терапии.
-
Оценить эффективность стереотаксической лучевой терапии в отношении контроля роста менингиом медиальных отделов средней черепной ямки.
Проанализировать влияние различных факторов (объем опухоли,' режим фракционирования, доза ионизирующего излучения, подводимая к мишени, предшествующая операция и др.) на контроль роста опухоли.
-
Оптимизировать дозиметрическое планирование лучевого лечения менингиом указанной области: определить оптимальную суммарную очаговую дозу, необходимую для достижения лечебного эффекта.
-
Определить динамику неврологических функций, характер и частоту осложнений после стереотаксического фракционированного облучения менингиом медиальных отделов средней черепной ямки. Оценить зависимость этих параметров от различных факторов (объем и локализация опухоли, режим фракционирования, доза ионизирующего излучения, приходящаяся на критические структуры и мишень, предшествующая операция и др.). Научная новизна
Проведен анализ результатов стереотаксического облучения менингиом
медиальных отделов СЧЯ с применением аппарата «Новалис» на значительном
клиническом материале (92 пациента). Впервые выявлена
обратнопропорциональная зависимость между временем существования зрительных нарушений и вероятностью их регресса после фракционированного облучения. Впервые разработана и апробирована методика комплексной динамической нейровизуализационной оценки. Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практику отделения радиологии и радиохирургии НИИ нейрохирурги им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН. Практическая значимость
Результаты исследования позволили оптимизировать тактику фракционированного облучения менингиом медиальных отделов средней черепной ямки. Уточнение показаний к лучевой терапии, объема предлучевого обследования, оптимальных параметров дозиметрического планирования,
особенностей катамнестического наблюдения, позволит улучшить качество
проводимого лечения и его исходы.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Менингиомы медиальных отделов средней черепной ямки - преимущественно радикально неоперабельные опухоли. При отсутствии абсолютных показаний к оперативному лечению рекомендовано проведение лучевого лечения. Проведение стереотаксической лучевой терапии в режиме стандартного фракционирования целесообразно при тесном контакте опухоли с передними отделами зрительного пути и при большом объеме опухоли (>14 см ).
-
Разработанная методика комплексной динамической оценки менингиомы включает совмещение снимков и сопоставление границ опухоли на соответствующих срезах и сравнение объема мишени, основанное на погрешности измерения. Данный подход обеспечивает объективность и высокую точность оценки ответа опухоли на лечение.
-
Стереотаксическая конформная радиотерапия на линейном ускорителе электронов является высокоэффективной методикой, которая позволяет достичь высоких значений контроля роста опухоли при облучении менингиом медиальных отделов средней черепной ямки. Оптимальным по соотношению контроля роста опухоли и безопасности является облучение в режиме стандартного фракционирования в виде 30 фракций размеров 1,8 Гр до суммарной дозы 54 Гр. Использование больших доз не увеличивает безрецидивную выживаемость и связано с большим риском осложнений.
-
Развитие осложнений после проведения стереотаксической лучевой терапии связано с подведением большей дозы (56-60 Гр), существованием неразрешенной компрессии зрительного нерва, проводимым ранее облучением. В случае прогрессивного нарастания зрительных нарушений при сдавлении зрительного нерва целесообразно выполнение декомпрессивной операции.
-
Улучшение функции черепных нервов после стереотаксического фракционированного облучения менингиом медиальных отделов средней черепной ямки происходит более чем у 40% пациентов. Зрительные функции
улучшаются более чем у 30% пациентов. Вероятность улучшения зрительных функций снижается при длительном их существовании. Проведенное ранее оперативное вмешательство уменьшает вероятность улучшения функции Ш и V черепных нервов. Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ (2 в виде статей в журналах и 4 в виде тезисов на профильных конференциях и конгрессах). Апробация работы
Официальная апробация состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии «Нейрорадиология и ядерная медицина» в НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН 20.06.2011. Результаты работы доложены на 10-м конгрессах International Stereotactic Radiosurgery Society и V съезде нейрохирургов России.
Структура и объем диссертации
