Введение к работе
Актуальность темы. По данным Всемирной организации
здравоохранения (ВОЗ) смертность при черепно-мозговой травме (ЧМТ) у лиц наиболее трудоспособного возраста занимает первое место в общей структуре смертности. Согласно тем же статистическим данным ВОЗ и сведениям многих исследователей, ЧМТ имеет тенденцию к нарастанию в среднем на 2% в год (В. М. Ладейшиков с соавт., 2002; Э. Д. Лебедев, 2002; L. J. Jacobsson et al., 2007; S. Sawauchi et al., 2007; J. M. Tallon et al., 2008; P. Taussky et al., 2008; H. L. Tian et al., 2008). Современная нейротравма характеризуется возрастанием частоты травматических внутричерепных повреждений, среди которых особое место занимают гематомы. Диагностика и лечение черепно-мозговых травм, являясь актуальной проблемой нейрохирургии, за последние годы приобрела еще большее значение (В. В. Лебедев, В. В. Крылов, 2000; Л. Б. Лихтерман, 2001; И. Ш. Карабаев с соавт., 2002; М. X. Кариев, 2002; В. М. Коваленко, Ф. Г. Халитова, 2002; R. Britt Rand Hamilton, 2007; R. Bullock, A. Tesdale, 2008; S. Gudeman et al., 2009).
В клинической практике все чаще обращается внимание на возрастающую частоту субдуральных гематом. Диагностика СДГ основывается на общих принципах диагностики тяжелой ЧМТ, с учетом динамики клинической картины и механизма травмы (К. Я. Оглезнев, П. В. Станкевич, 2001; Р. Д. Касумов, 2002; В. А. Хилько, 2002; А. А. Потапов с соавт., 2005; D. I. Graham et al., 2005; Т. Struffert, W. Reith, 2006; F. Servadei et al., 2007; В. H. Verweij et al., 2007). Как свидетельствуют исследования, примерно в 20% при СДГ не выявляется очаговая симптоматика и локализация гематом, а сведения специальных работ, освещающих информативность различных вспомогательных методов исследований при СДГ, в доступной литературе разноречивы (Л. Б. Лихтерман с соавт., 2003; А. А. Потапов с соавт., 2006; С. \V. Wong, 2005; D. Kelly et al., 2006; G. Cioni et al., 2007; J. M. Seelig et al., 2008).
Несмотря на довольно многочисленные сообщения о СДГ, о методике и технике оперативных вмешательств при этой травме, частота неудовлетворительных результатов остается высокой. Летальность при ЧМТ с наличием субдуральных травматических гематом составляет от 37 до 85%. Нет единого мнения о стратегии и тактике оперативных подходов, на что указывают многие исследователи. Это все не дает четкого руководства для практической деятельности нейрохирургов (В. В. Крылов с соавт., 2007; М. М. Мамытов, К. Б. Ырысов, 2007; М. А. Сгосе et al., 2005; М. R. Bullock et al., 2006; D. Bulters, A. Belli, 2009; P. D. Delgado-Lopez et al., 2009).
Прогнозирование исходов травматического сдавления головного мозга острыми внутричерепными гематомами имеет большое значение для
предупреждения и своевременной коррекции развивающихся осложнений. В последнее время с этой целью стали широко применяться различные варианты многофакторного анализа. Использование подобных моделей, как отмечает ряд исследователей, позволяет не только определить факторы, достоверно влияющие на прогноз, но и оценить их раздельный вклад в его развитие (Р. А. Карамышев, В. В. Лебедев, 2002; С. В. Комарницкий с соавт., 2002; Л. Б. Лихтерман с соавт., 2002; В. К. Орлов с соавт., 2002; Р. М. Юлдашев с соавт., 2002; Е. J. Boviatsis et al., 2006; В. Klun, М. Fettich, 2006; J. Pospiech et al., 2006; R. M. Faleiro et al., 2008; S. Mikawa, T. Ebina, 2008; J. M. Seelig et al., 2008; К. H. Kim, 2009).
До сих пор в Кыргызстане остается малоизученным значение прогностических факторов для исходов травматического сдавления головного мозга острыми СДГ. Все это определило необходимость проведения настоящего исследования.
Связь темы диссертации с научными программами
Тема диссертации инициативная.
Цель исследования. Определение прогностических факторов, влияющих на исходы у больных с острыми субдуральными гематомами.
Задачи исследования:
-
На основе изучения значения и степени влияния данных клиники, размеров субдуральных гематом, смещения срединных структур головного мозга, возраста больных, времени поступления в стационар и до операции в клиническом течении субдуральных гематом, определить достоверные прогностические факторы.
-
На основе анализа результатов диагностики и лечения больных с острыми субдуральными гематомами установить достоверные факторы риска в развитии неблагоприятных исходов.
3. Провести сравнительный анализ эффективности применяемых
методов оперативных вмешательств для удаления острых субдуральных
гематом.
Научная новизна полученных результатов
Определены прогностические факторы и проведен корреляционный анализ между клиническими симптомами, размерами острых субдуральных гематом, дооперационным показателем по шкале ком Глазго, наличием смещения срединных структур головного мозга, возрастом больных, временем с момента получения травмы и до операции в стационаре с учетом данных КТ/МРТ головного мозга при острых субдуральных гематомах.
Изучены и установлены факторы риска в клиническом течении острых субдуральных гематом.
Впервые в Кыргызской Республике разработана и представлена клиническая характеристика группы больных с неблагоприятным исходом.
Определены причины неблагоприятных исходов у больных с острыми субдуральнымн гематомами.
На основе изучения результатов хирургического лечения острых субдуральных гематом дана оценка эффективности используемых методов оперативных вмешательств для удаления гематом. Отмечена тенденция улучшения результатов лечения острых СДГ при выполнении расширенных декомпрессионных и костно-пластическлх трепанаций черепа. Практическая значимость полученных результатов Результаты исследования позволили установить и определить роль факторов, влияющих на исход острых субдуральных гематом. В ходе корреляционного анализа выявлено, что на исход острых субдуральных гематом могут достоверно влиять следующие факторы: уровень сознания по ШКГ до операции, возраст пациента, объем СДГ, величина смещения срединных структур. И в то же время не выявлено достоверного влияния на исход следующих показателей как сторона компрессии и долевая локализация гематомы, что было учтено в процессе лечения этой группы больных.
Корреляция между КТ/МРТ признаками и клинической картиной явилась наиболее достоверным фактором, что оказалось весьма полезно при обследовании больных находящихся в глубокой коме с острыми субдуральнымн гематомами. Оценка состояния больных с острыми субдуральнымн гематомами позволила дифференцированно применять методы терапии, а большой объем кровоизлияния, коматозное состояние больного при нестабильных витальных функциях не явились противопоказанием к оперативному вмешательству. Применение декомпрессивнои трепанации оправдано в тех случаях, когда мозг к концу операции после удаления гематомы пролабирует в трепанационный дефект. Экономическая значимость полученных результатов Результаты данной научной работы позволяют улучшить исходы нейрохирургического лечения больных с острыми субдуральнымн гематомами, что прямо пропорционально сказывается на проценте восстановления неврологических выпадений, сокращении срока пребывания в стационаре, а также сокращается срок реабилитационной терапии в послеоперационном периоде.
Снижение неврологического дефицита способствует укорочению срока временной нетрудоспособности населения, что сказывается на социально-экономическом положении республики.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. На исход острых субдуральных гематом достоверно влияют следующие факторы: уровень сознания по ШКГ до операции, возраст пациента, объем СДГ, величина смещения срединных структур.
-
Сторона компрессии и долевая локализация гематомы не оказывают достоверного влияния на исход острых субдуральных гематом.
-
Оценка состояния больных с острыми субдуральными гематомами с учетом показателей неврологического статуса, ЭхоЭС, КТ, МРТ головного мозга необходима для дифференцированного применения методов терапии.
Личный вклад соискателя
Сбор, анализ полученных результатов, их обсуждение и интерпретация, выводы полностью принадлежат автору.
Апробация результатов диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (г.Санкт-Петербург, 2009); заседании сотрудников кафедры нейрохирургии до- и последипломного образования КГМА им. И.К. Ахунбаева (г.Бишкек, 2010); объединенном заседании общества неврологов и нейрохирургов Кыргызской Республики (г.Бишкек, 2010); Ученом совете Бишкекского научно-исследовательского центра травматологии и ортопедии (Бишкек, 2010).
Полнота отражения результатов диссертации в публикациях
По результатам исследований опубликовано 18 научных статей. Получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения (56/09 и 57/09 от 11.12.2009 г).
Внедрение результатов исследования
Разработанный и внедренный комплекс диагностического обследования и методы хирургического лечения больных с острыми травматическими субдуральными гематомами внедрен в практической работе отделений нейрохирургии и нейротравматологии Национального Госпиталя МЗ КР и Жалал-Абадской областной больницы, и используется в учебном процессе на кафедре нейрохирургии до и последипломного образования КГМА им. И.К. Ахунбаева.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 123 страницах компьютерного текста набора шрифтом Times New Roman, кириллица (размер 14, интервал 1,5) состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 139 источников, из них 44 работы авторов отечественных и ближнего зарубежья и 95 - дальнего зарубежья. Диссертация иллюстрирована 9 рисунками и 17 таблицами.
Похожие диссертации на Прогностические факторы и исходы острых субдуральных гематом
