Введение к работе
Актуальность исследования
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) в структуре травматизма является одной из основных причин смертности и снижения трудовой активности населения индустриальных стран (Непомнящий В.П. и др., 1998; Кривецкий Е. Н., Кондаков Е. Н., 1999; Van Baalen В., Oddmg Е., Maas A.I.R., 2002). Частота ЧМТ составляет от 40 до 70 % от всех видов травмы (Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000; Лихтерман Л. Б. и др., 2001). Травматические поражения черепа и мозга по России совпадают с частотой ЧМТ в мире и составляют 4 случая на 1000 человек в год (Steudel W., Cortbus F., Strowitzki M., 2001). Большинство пострадавших - люди трудоспособного возраста. Среди причин инвалидизации ведущее место занимает тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ), приводящая к необратимым нарушениям здоровья у 25-30 % пострадавших (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1998; Тайцлин В.И., 2002). Летальность при ТЧМТ составляет 68-70%, хотя за последнее десятилетие удалось снизить летальность на 9-11% (Лебедев Э.Д., 2002).
Травматические внутричерепные гематомы (ТВЧГ) составляют от 2% до 16,6% от всех случаев ЧМТ (Фраерман А.П., Хитрин Л.Х., Кравец Л.Я., 1994; Marshall L.F. et al, 1991; Zwimpfer T.J. et al, 1997).
В последние годы существенное внимание уделяется исследованию вегетативной регуляции с формированием системных адаптационно-компенсаторных реакций при травматических повреждениях головного мозга (Кравцов Ю.И., Мудрова О.А., 1991; ПрошинаЮ.В., 2007; Деревянко Л.Н., 2009). Компенсаторные реакции системного кровообращения при ТВЧГ играют важную роль в формировании адаптивных реакций, направленных на устранение посттравматических нарушений гомеостаза (Мадорский С. В., 1990; Скоромец Т. А. 2001). Работы по неинвазивной оценке гемодинамики у больных с ТЧМТ практически отсутствуют (Говорова Н. В. и др., 2004)
Особое место при ТВЧГ занимают вторичные повреждения головного мозга, обусловленные преимущественно нарушениями микроциркуляции мозга (Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Гехт А.Б., 2007; Живолупов С.А., Самарцев И.Н., Коломейцев СВ., 2009), с интенсификацией свободнорадикального окисления (СРО), развитием внутриклеточной гипергидратации нейронов, вторичной ишемией и дислокацией (Ерин А.К., Гуляева Н.В., Никушкин Е.В., 1994; Благодатский М.Д., Семенов А.В., Панасенков С.Ю., 2002; Скворцова В.И. 2003; Блотников Д.В., Заболотских И.Б., 2004). Предотвращение развития вторичных повреждений головного мозга при ТЧМТ является важной проблемой современной интенсивной терапии в неврологии и нейрохирургии (Старченко А. А., 2002; Царенко C.B.,2005;AdeloyaA. 1997).
В литературе обсуждаются вопросы лечебной тактики при ТВЧГ (Касумов Р. Д., 2006; Козлов С. К)., 2007), прогнозирования ее течения и исходов (Лихтерман Л.Б. и др., 1993; Дзяк Л.А., Зозуля О.А., 2005; Ярошецкий А. И. и др., 2006; Колесов В. Н. и др., 2007). Однако
предлагаемые подходы не обладают высокой информативностью и сложны в применении.
Работ, посвященных использованию биохимических показателей для прогнозирования течения и исходов нейрореанимационного периода ТВЧГ, найти не удалось.
Тяжесть состояния пострадавших, обусловленная глубоким нарушением сознания, высокая послеоперационная летальность, большое количество необратимых неврологических нарушений у пациентов с ТВЧГ делают актуальным разработку методов прогнозирования течения и исходов данной патологии.
Цель работы
Разработать клинические и биохимические прогностические критерии исходов травматических внутричерепных гематом на неирореанимационном этапе для повышения эффективности лечения больных.
Задачи исследования
Изучить динамику неврологических проявлений травматических внутричерепных гематом при благоприятном и неблагоприятном вариантах клинического течения на неирореанимационном этапе.
Определить критерии прогнозирования исходов травматических внутричерепных гематом по показателям уровня стресса, вегетативного тонуса и системной гемодинамики на неирореанимационном этапе.
Провести хемилюминесцентный анализ эритроцитов и плазмы крови больных с травматическими внутричерепными гематомами в динамике нейрореанимационного этапа.
Изучить содержание лактата в плазме крови больных с травматическими внутричерепными гематомами в динамике нейрореанимационного этапа.
Исследовать активность гамма-глутамилтранспептидазы в плазме крови больных с травматическими внутричерепными гематомами на неирореанимационном этапе.
Научная новизна исследования
На неирореанимационном этапе у больных с ТВЧГ сопоставлены клиническое течение, состояние системной гемодинамики, вегетативного гомеостаза с показателями хемилюминесцентного анализа эритроцитов и плазмы крови, содержанием лактата и активностью гамма-глутамилтранспептидазы в плазме крови.
Установлена прогностическая значимость для исхода ТВЧГ основных клинических (оценка по шкале ком Глазго, показатели системной гемодинамики, уровень стресса и индекс Кердо) и биохимических показателей (интенсивность хемилюминесценции плазмы и эритроцитов крови, уровень лактата и активность гамма-глутамилтранспептидазы плазмы крови).
Впервые разработан способ прогнозирования исходов травматических внутричерепных гематом по определению активности гамма-глутамилтранспептидазы в плазме крови. Увеличение активности гамма-глутамилтранспептидазы выше 175 Ед/л на 5 сутки нейрореанимационного периода может свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе у больных с ТВЧГ.
Установлена взаимосвязь содержания лактата в плазме крови больных с ТВЧГ с исходом нейрореанимационного этапа.
Практическая значимость
В динамике нейрореанимационного периода определены прогностически благоприятные и неблагоприятные признаки исходов ТВЧГ.
Предложен способ прогнозирования исходов травматических внутричерепных гематом по определению активности гамма-глутамилтранспептидазы в плазме крови. Прогнозирование течения ТВЧГ на неирореанимационном этапе рекомендовано для своевременной коррекции проводимой интенсивной терапии. Патогенетически обосновано раннее включение в комплекс интенсивной терапии ТВЧГ антиоксидантов и антигипоксантов.
Основные положения, выносимые на защиту
Для травматических внутричерепных гематом на неирореанимационном этапе в структуре клинических проявлений характерны особенности очаговой неврологической симптоматики, нарушения сознания, адаптивные реакции системной гемодинамики и вегетативная дисфункция, обусловленные быстрым развитием дислокационного синдрома, маскирующего проявления первичного очагового поражения мозга.
При травматических внутричерепных гематомах на неирореанимационном этапе происходит интенсификация свободнорадикального окисления. Для благоприятного исхода травматических внутричерепных гематом характерны повышение максимального значения интенсивности хемилюминесценции (Imax) и коэффициента А хемилюминесценции эритроцитов на 1 и 5 сутки и нормализация этих показателей к 7-9 суткам. Повышение в течение всего нейрореанимационного периода показателей I max,
светосуммы (S) и коэффициента А хемилюминесценции эритроцитов и плазмы крови характерно для неблагоприятного исхода травматических внутричерепных гематом. 3. Определение содержания лактата и активности гамма-глутамилтранспептидазы в плазме крови на 5 сутки нейрореанимационного периода может быть использовано для прогнозирования исходов травматических внутричерепных гематом.
Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных
в диссертации
Диссертация является результатом самостоятельной работы автора от постановки задач до теоретических обобщений, выводов. Автором проанализирована литература по изучаемой проблеме, лично проведен набор клинического материала, осуществлено динамическая оценка неврологического статуса, исследование состояния вегетативной нервной системы и системной гемодинамики. Личный вклад автора состоит в освоении биохимических методов исследования. Автор лично забирал периферическую кровь и проводил все биохимические исследования. Проанализированы и статистически обработаны полученные клинические и биохимические данные.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику нейрохирургического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Перми. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре неврологии педиатрического факультета и кафедре биохимии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр неврологии педиатрического факультета, неврологии лечебного факультета им. проф. В.П. Первушина, неврологии факультета усовершенствования врачей с курсом нейрореабилитологии, травматологии, ортопедии и ВПХ, биохимии, патологической физиологии, физической культуры и здоровья с курсом медико-социальной и физической реабилитации, судебной медицины ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России.
Материалы диссертации доложены на научной сессии молодых ученых Пермской медицинской академии (Пермь, 2008), международной
конференции «Восстановление сознания и психической деятельности после травмы мозга: междисциплинарный подход» (Москва, 2008), научной сессии Пермской медицинской академии (Пермь, 2011), заседании научного общества специалистов по лабораторной медицине (Пермь, 2011), Всероссийской научной конференции с международным участием «Дни биохимии в СПбГМУ» (Санкт-Петербург, 2011), краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии детского возраста» (Пермь, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Медицинская биохимия и клиническая лабораторная диагностика в аспекте модернизации системы научных исследований» (Омск, 2011), научно-практической конференции «Обеспечение доступности современных клинических лабораторных исследований: аналитические возможности, клинические потребности, организационно-экономические условия» (Москва, 2011), республиканской научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры неврологии (Пермь, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа представлена на 130 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 184 отечественных и ПО зарубежных источников, и одного приложения. Работа проиллюстрирована 15 таблицами и 19 рисунками, содержит 2 клинических наблюдения.
