Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1 Клиническая характеристика обследованных мужчин 45
2.2 Характеристика методов обследования 61
2.3 Характеристика методов лечения 70
2.4. Методы статистической обработки данных 76
Глава 3. Особенности клинического течения эректильной дисфункции у больных с гипогонадизмом 78
3.1 Клиническое течение эректильной дисфункции у больных с гипогонадизмом 78
3.2 Результаты лабораторного и функционального исследования состояния эндотелиальной функции у больных с гипогонадизмом 96
3.3 Алгоритм обследования больных с эректильной дисфункцией и гипогонадизмом 103
Глава 4. Влияние андрогенов и ингибиторов ФДЭ 5 типа на эректильную и эндотелиальную функцию у больных эректильной дисфункцией и гипогонадизмом 107
4.1 Влияние разных видов терапии на на эректильную и эндотелиальную функцию у больных эректильной дисфункцией и гипогонадизмом 108
4.2 Алгоритм лечения больных с эректильной дисфункцией и гипогонадизмом 128
Заключение 131
Выводы 152
Практические рекомендации 153
Список литературы
- Характеристика методов обследования
- Методы статистической обработки данных
- Результаты лабораторного и функционального исследования состояния эндотелиальной функции у больных с гипогонадизмом
- Алгоритм лечения больных с эректильной дисфункцией и гипогонадизмом
Введение к работе
Актуальность проблемы
Сексуальная дисфункция у мужчин разного возраста значительно ухудшает качество их жизни. Она включает в себя эректильную, эякуляторную, оргазмическую дисфункцию и нарушение либидо. По данным Массачусетского исследования мужского старения, эректильная дисфункция встречается в возрасте от 40 до 70 лет в 52 % [116].
Несмотря на то, что среди сексуальных нарушений на качество жизни больше всего влияет эректильная дисфункция, однако роль других факторов также нельзя недооценивать, особенно либидо, которое является ключевым моментом в сексуальной активности мужчины. Связь между нарушением либидо и низким уровнем тестостерона известна давно [312]. Снижение либидо встречается не только среди мужчин с гипогонадизмом, но также при различных соматических заболеваниях: артериальной гипертонии, сахарном диабете, атеросклерозе, ишемической болезни сердца, ожирении, метаболическом синдроме. Как известно, основным патогенетическим звеном развития эректильной дисфункции у данных больных является артериогенная эректильная дисфункция. Однако, частое снижение уровня тестостерона в плазме крови у этих больных наводит на мысль о его участии в развитии эректильной дисфункции, что предполагают данные некоторых авторов [177,259,282].
Последние научные публикации говорят о том, что имеется взаимосвязь между концентрацией оксида азота и уровнем тестостерона крови [201,215]. Одновременно с этим, Carretta N. и соавторы показали, что тестостерон опосредованно стимулирует выработку оксида азота [72].
Если о влиянии заместительной гормональной терапии на либидо известно, то влияние данной терапии на эндотелиальную и эректильную функцию изучается в настоящее время, и по этому вопросу имеются лишь
некоторые предположения [72,236]. Интерес к данной проблеме еще больше усилился после появления высокоэффективных препаратов для заместительной гормональной терапии, которые отличаются большей физиологичностью и минимальными побочными эффектами. Имеется информация о положительном влиянии терапии тестостероном на сердечно - сосудистую систему в целом [193]. В работах Juliet РА. и соавторов показано, что тестостерон играет важную роль в предотвращении атерогенеза и, как исхода последнего, атеросклероза [162]. По некоторым данным низкий уровень тестостерона связан с развитием ишемической болезни сердца и инфарктом миокарда [44]. Выявлена положительная связь между уровнем свободного тестостерона в плазме крови и липопротеидами высокой плотности [27,260].
Однако, четких данных о влиянии данных препаратов на эндотелиальную функцию нет. Данный фактор связан с тем, что на сегодняшний день отсутствуют четкие диагностические критерии оценки эндотелиальной функции у данной категории больных. Остаются не ясными причины повышения эффективности ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа на фоне применения андрогенов, которые описаны рядом авторов [80,132,133,163,280].
Таким образом, учитывая вышеизложенное, можно сказать, что влияние андрогенов на эректильную функцию в достаточной степени не освещено в литературе. Также нет четких данных о степени влияния мужских половых гормонов на эндотелиальную функцию, что требует дальнейших исследований в этой области.
Цель работы; Улучшение качества эректильной функции у мужчин с гипогонадизмом за счет оптимизации методов лечения.
Для достижения данной цели поставлены следующие задачи: 1. Оптимизировать клинико-лабораторные и функциональные методы
оценки эндотелиальной функции у больных с эректильной дисфункцией
и гипогонадизмом.
Изучить особенности клинического течения эректильной дисфункции у больных с гипогонадизмом.
Изучить влияние андрогенов на эректильную и эндотелиальную функцию, как в виде монотерапии, так и в сочетании с ингибиторами ФДЭ 5 типа у больных с гипогонадизмом.
Разработать алгоритм лечения эректильных нарушений у мужчин с гипогонадизмом.
Научная новизна:
Изучена распространенность гипогонадизма среди больных с органической эректильной дисфункцией.
Выявлены особенности клинического течения эректильной дисфункции у больных с гипогонадизмом.
Определен характер нарушений, лежащих в основе патогенеза органической эректильной дисфункции у больных с гипогонадизмом.
Обоснована необходимость оценки системной и локальной эндотелиальной функции у больных с эректильной дисфункцией и гипогонадизмом.
Доказано благоприятное влияние на функциональное состояние эндотелия приема андрогенов и ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа.
Оптимизированы принципы лечения эректильной дисфункции у больных с гипогонадизмом. Лечение эректильной дисфункции при гипогонадизме должно быть патогенетическим и комплексным.
8 Практическая значимость;
Обоснована необходимость активного выявления гипогонадизма среди пациентов с органической эректильной дисфункцией и среди больных, плохо отвечающих на монотерапию ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа.
Обоснована необходимость проведения посткомпрессионных тестов для оценки состояния эндотелиальной функции плечевой и кавернозных артерий у больных с эректильной дисфункцией и гипогонадизмом.
Показано, что определение уровня гомоцистеина позволяет оценить эндотелиальную функцию у больных с эректильной дисфункцией и гипогонадизмом.
Разработан алгоритм обследования и лечения для больных с эректильной дисфункцией и гипогонадизмом.
Доказана высокая эффективность и безопасность комбинированной терапии андрогенами и ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа у пациентов с эректильной дисфункцией и гипогонадизмом.
9 Положения, выносимые на защиту:
1. Распространенность гипогонадизма среди больных с органической
эректильнои дисфункцией составляет 32,9%.
2. Эректильная дисфункция у каждого второго пациента с гипогонадизмом
имеет тяжелую степень выраженности (ЭФ МИЭФ < 10 баллов) и часто протекает с сосудистыми заболеваниями и метаболическими нарушениями.
3. Одним из патогенетических механизмов развития эректильнои
дисфункции у больных с гипогонадизмом является эндотелиальная дисфункция.
4. Основными методами диагностики эндотелиальной дисфункции у
больных с эректильнои дисфункцией и гипогонадизмом являются компрессионные тесты ни плечевой и кавернозных артериях, а также определение уровня гомоцистеина в крови.
5. Лечение эректильнои дисфункции у больных с гипогонадизмом должно
быть комплексным и патогенетическим, включать методы коррекции неблагоприятных факторов образа жизни, а также назначение препаратов тестостерона и ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, которые улучшают как системную, так и локальную эндотелиальную функцию.
6. Основными факторами, влияющими на клиническую эффективность
препаратов тестостерона и ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа являются: возраст пациента, длительность и тяжесть эректильнои дисфункции, исходное состояние эндотелия, показатели гомоцистеина крови, наличие сопутствующей патологии и факторов риска.
Связь с планом научно-исследовательской работы
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-ксследовательских работ Государственного Образовательного Учреждения Высшего Профессионального Образования «Российского Государственного Медицинского Университета» Росздрава РФ, № государственной регистрации -01.2.007 01800.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на 6 Международной медицинской выставке «Мужское здоровье и долголетие» (Россия, Москва, 19.02.2008).
Работа апробирована на заседании Кафедры Урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава РФ №20 от 25.12.2008 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 8 в журналах рецензированных ВАК.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практику урологического отделения 1 Городской Клинической Больницы имени Н.И. Пирогова г. Москвы, клиники «ИнтелМед» г. Москвы, а также лечебно - диагностического центра «Медицина» г. Долгопрудного.
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 209 страницах, состоит из введения, обзора литературы (глава 1), общей характеристики больных, методов диагностики и лечения (глава 2), 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (25 отечественных и 320 зарубежный источник) и приложения. Работа содержит 63 таблицы и 3 рисунка.
Работа выполнена на кафедре урологии Государственного Образовательного Учреждения Высшего Профессионального Образования «Российского Государственного Медицинского Университета Федерального Агентства по Здравоохранению и Социальному Развитию» Российской Федерации под руководством члена-корреспондента Российской Академии Медицинских Наук, Лауреата Государственной премии СССР, доктора медицинских наук, профессора Евсея Борисовича Мазо. Исследования проводились на базе Городской клинической больницы № 1 имени Н. И. Пирогова г. Москвы, клиники «ИнтелМед» г. Москва и лечебно -диагностического центра «Медицина» г. Долгопрудного.
Считаю своим долгом выразить глубокую и искреннюю благодарность и признательность научному руководителю - члену-корреспонденту Российской Академии Медицинских Наук, доктору медицинских наук, профессору Евсею Борисовичу Мазо, всем сотрудникам кафедры урологии и урологического отделения за постоянную помощь и содействие при выполнении работы, конкретно хочу выразить личную признательность и благодарность доктору медицинских наук, профессору Сафару Исраиловичу Гамидову.
Характеристика методов обследования
Всем больным было проведено комплексное обследование, включавшее сбор общемедицинского и сексологического анамнеза, ответы на анкету Международный Индекс Эректильной Функции, Международный опросник по изучению депрессии, общий осмотр, пальцевое ректальное исследование, клинический и биохимический анализы крови, исследование гормонального и биохимического статуса, а также определение уровня общего простатоспецифического антигена (ПСА). Для выявления клинических симптомов возрастного гипогонадизма применялся опросник возрастных симптомов мужчины.
Для оценки эндотелиальной функции мы применяли посткомпрессионные тесты на плечевой и кавернозных артериях, а также определяли уровень СРБ и гомоцистеина в крови.
Жалобы и анамнез
При сборе жалоб выясняли характер эректильных нарушений (нарушения достижения или поддержания эрекции), наличие спонтанных и адекватных эрекций, влияние ситуационных и эмоциональных факторов на эректильную функцию, частоту и длительность половых актов, способность к повторным половым актам, наличие или отсутствие ранней детумесценции до семяизвержения, степень ригидности полового члена с разными половыми партнерами. Сохранность спонтанных эрекций при ослаблении адекватных, расценивалась как признак психогенных нарушений. Угнетение как спонтанных, так и адекватных эрекций являлось признаком органических нарушений. Медленное развитие эрекции, длительная тумесценция, свидетельствовали о возможной артериальной недостаточности кавернозных тел. Ранняя детумесценция без эякуляции позволяла заподозрить нарушение корпорального вено-окклюзивного механизма.
Кроме того, при опросе оценивали степень полового влечения, оргазмическую и эякуляторную функцию, а также определяли время возникновения и длительность эректильной дисфункции. Большое значение в беседе с больными уделяли эмоциональному, психическому, социальному и физическому состоянию, а также характеру отношений с половым партнером. Оценивали характер первичных жалоб и их последующую динамику, отношение партнёрши к данной проблеме. Особое внимание уделяли вопросам эффективности ранее проводимого лечения.
При выяснении анамнеза жизни уточняли социальные, семейные и психологические аспекты развития пациента. При сборе медицинского анамнеза выявляли наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний, прежде всего, сердечно-сосудистых и неврологических. Подробно анализировались перенесенные травмы, оперативные вмешательства, воздействие неблагоприятных факторов труда и внешней среды, лучевой или химической нагрузки, выяснялось наличие лекарственной или наркотической зависимости. Также устанавливали отношение больных к курению и употреблению алкоголя, приёму медикаментозных препарагов.
Общий осмотр
При проведении общего осмотра уделяли внимание состоянию наружных половых органов, выраженности вторичных половых признаков, характеру роста лобковых волос, отмечали наличие гинекомастии. Также учитывали характер распределения мышечной и жировой ткани, состояние кожи (эластичность, тургор, влажность). Определяли пульс на периферических артериях. В качестве рутинного обследования проводили измерение частоты дыхания, пульса, величины артериального давления.
С целью выявления нарушений иннервации области промежности и наружных половых органов оценивали их чувствительность и состояние бульбокавернозного рефлекса. Бульбокавернозный рефлекс вызывали уколом кожи полового члена тупой иглой, и при этом сокращения седалищно-пещеристых и луковично-пещеристьтх мышц оценивались пальцами, прижатыми к промежности пациента. Проводили пальцевое ректальное исследование.
У всех больных определяли рост, массу тела, окружность талии, а также рассчитывали ИМТ по формуле: Индекс Массы Тела = вес (кг) / рост (м) " Например, у больного ростом 180 см и весом 85 кг индекс массы тела = 85/(1.8) =85/ 3,24= 26.2 кг/м2. На основании показателей ИМТ оценивали степень выраженности ожирения в соответствии с международной классификацией. Значение индекса массы тела от 18,5 до 25 считали нормой. Показатель более 30 расценивали как ожирение.
Окружность талии замерялась на уровне пупка с помощью сантиметровой ленты. Показатели окружности талии 102 см и больше были расценены как абдоминальное ожирение.
Анкетирование
Международный индекс эректильной функции
Анкета МИЭФ самостоятельно заполнялась больными на различных этапах исследования и применялась в качестве скринингового метода оценки либидо, состояния эректильной и оргазмической функций, сексуальной и общей удовлетворённости пациентов, а также позволяла оценить эффективность проводимого лечения (Приложение № 2). Анкета состоит из 15 вопросов, 1-5 и 15 пункты которой оценивают эректильную функцию. За каждый ответ дается от 0 до 5 баллов. Количество баллов обратно пропорционально степени нарушения функции. Оценка результатов производилась по пяти показателям: «эректильная функция» - 1-30 баллов (вопросы 1-5, 15), «удовлетворенность половым актом» - 0-15 баллов (вопросы 6-8), «оргазм» - 0-10 баллов (вопросы 9,10), «половое влечение» - 2-10 баллов (вопросы 11,12), «общая удовлетворенность» - 2-10 баллов (вопросы 13,14).
Методы статистической обработки данных
В комплекс лечения пациентов с эректильной дисфункцией включали диетотерапию, дозированные физические нагрузки, ограничение курения и употребление алкоголя. Проводилась коррекция сопутствующих заболеваний и состояний (гипотензивная, антиангинальная, липидоснижающая, сахароснижающая терапия) совместно с врачами смежных специальностей. Диетотерапия, в первую очередь, была сфокусирована на снижение веса. Учитывая то, что насыщенные жиры в диете могут привести к г нсулинорезистентности, был разрешен прием только умеренного количества ненасыщенных жиров. Углеводы увеличивают концентрацию глюкозы крови и, соответственно, приводят к гиперинсулинемии, поэтому количество углеводов в пище было уменьшено, а потребление клетчатки увеличено. Для снижения веса, кроме диетических рекомендаций, также были использованы регулярные дозированные физические нагрузки. Всем пациентам мы рекомендовали необходимый минимальный уровень физической активности - 3 раза в неделю совершать пешком прогулки не менее 40 минут или заниматься любым видом спорта, предпочтительно с аэробной нагрузкой.
Также было рекомендовано ограничение потребления поваренной соли. В целом, диета должна была содержать пониженное количество калорий и повышенное содержание белков.
Со всеми больными проводилась разъяснительная беседа о вреде курения и алкоголя на сердечно - сосудистую систему и эректильную функцию. В связи с этим, 9 (10,47%) пациентов полностью отказались от курения, 22 (25,58%) -снизили количество выкуриваемых сигарет до 10 в день, а 17 (19,77%) мужчин стали курить не более 5 сигарет в день. Все пациенты, употребляющие спиртные напитки, сократили количество принимаемого алкоголя.
Незначительную и умеренную гиперхолестеринемию мы корригировали диетой, согласно рекомендациям Европейского общества по изучению атеросклероза (Приложение № 5). Если в течение 3 месяцев эффект не был достигнут, совместно с терапевтом назначали препараты, снижающие уровень липидов из группы ингибиторов синтеза холестерина (статины). Статины в основной группе принимали 89 мужчин (52,05%). При выраженной гиперхолестеринемии статины назначались сразу на 3 месяца, а после достижения положительного эффекта препараты отменяли, и пациент поддерживал достигнутый результат за счет диеты. В связи с большим количеством побочных эффектов, низкой эффективностью и отрицательным влиянием на эректильную функцию, для лечения гиперхолестеринемии у данной категории больных мы не использовали препараты из группы фибратов.
Больным с избыточным весом (ИМТ от 25 до 30 кг/м ) была рекомендована диета и дозированные физические нагрузки, а пациентам с ожирением (ИМТ выше 30 кг/м") дополнительно назначали препарат из группы ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (сибутрамин, «Меридиа», Abbott, США) по 10 мг/д. Данный препарат получали 108 (81,82%) пациентов, при недостаточной эффективности (снижение веса менее 4 кг/мес) через 1 месяц дозу увеличивали до 15 мг/д.
При снижении массы тела через 3 месяца на 10% и более на фоне применения сибутрамина лечение продолжали до 6 месяцев. В противном случае препарат отменяли и назначали диетотерапию с физической нагрузкой.
При наличии артериальной гипертонии проводилась ее коррекция совместно с врачом терапевтом - кардиологом. При этом 71 (45,22%) пациент уже получал гипотензивную терапию. Препараты из группы тиазидных диуретиков и неселективных р - адреноблокаторов, в связи с их неблагоприятным влиянием на эректильную функцию, были заменены другиеми группами препаратов. Предпочтение отдавалось ингибиторам ангиотензин - превращающего фермента, антагонистам кальциевых каналов, селективным Р" адреноблокаторам и их комбинациям.
У 26 (17,81%) пациентов, принимающих нитраты, последние были заменены на антагонисты кальциевых каналов и Р - адреноблокаторы, так как прием нитратов является противопоказанием к назначению ингибиторов ФДЭ 5 типа.
Тридцать один мужчина (50,82%) с СД 2 типа уже получал соответствующую терапию для нормализации уровня глюкозы крови. Совместно с эндокринологом, пациентам с первые выявленным СД 2 типа (п=30, 49,18%) была назначена гипогликемическая терапия и диетотерапия. Из получаемых препаратов наиболее часто применяли метформин (Сиофор 500, Perlin-Chemie, Германия), гликлазид (Диабетон MB, Laboratoires SERVIER, Франция) или глибенкламид (Манинил, Berlin-Chemie, Германия). Данные препараты назначали как в виде монотерапии, так и в различных комбинациях, при их неэффективности или непереносимости применяли инсулинотерапию.
Результаты лабораторного и функционального исследования состояния эндотелиальной функции у больных с гипогонадизмом
Для определения состояния системной эндотелиальной функции всем обследованным больным эректильной дисфункцией и гипогонадизмом было выполнено ультразвуковое исследование посткомпрессионных изменений диаметра плечевой артерии. Увеличение диаметра рассчитывали как процентное отношение разности между посткомпрессионным и исходным диаметрами к последнему. При оценке полученных показателей в качестве значений, указывающих на наличие системной эндотелиальной дисфункции, рассматривали увеличение диаметра артерии менее 15%.
По результатам данного теста, 160 (83,33%) пациентов основной группы имели эндотелиальную дисфункцию на плечевой артерии по сравнению со 150 (62,5%), р 0,05) мужчинами из группы сравнения. У больных с гипогонадизмом отмечены более низкие показатели посткомпрессионных изменений диаметра глечевой артерии, что указывало на более тяжелые нарушения системной эндотелиальной функции (табл. 41).
Длительность эректильной дисфункции оказалась обратно связанной с состоянием эндотелиальной функции плечевой артерии только у больных с гипогонадизмом (г = -0.22, р 0.05). Степень посткомпрессионного увеличения диаметра плечевой артерии была связана с показателем эректильной функции МИЭФ (г= 0,28, р 0,05).
Всем больным также было выполнено исследование эндотелиальной функции кавернозных артерий. Для оценки состояния эндотелиальной функции кавернозных артерий применяли метод ультразвукового исследования посткомпрессионных изменений их диаметра.
По результатам исследования посткомпрессионных тестов на кавернозных артериях выявлено, что все пациенты основной группы (п=192) и 221 (92,08%) пациент группы сравнения имели признаки эндотелиальной дисфункции на кавернозных артериях.
По полученным данных, показатель ПУДКА у больных с гипогонадизмом -был достоверно ниже, чем у пациентов только с эректильной дисфункцией (табл. 42). - статистически значимое различие между группами, р 0,05. Количество баллов эректильной функции МИЭФ было связано с показателем ПУДКА у пациентов с гипогонадизмом (г=0,58, р 0,05).
Для оценки тяжести нарушений эндотелиальной функции кавернозных артерий мы проанализировали связь между длительностью течения эректильной дисфункции и ПУДКА. Статистически достоверная корреляция была выявлена у больных гипогонадизмом, при этом отмечена слабая отрицательная связь (г= - 0,21, р 0,05).
Для определения влияния возраста на эндотелиальную функцию кавернозных артерий была исследована корреляция между возрастом больных и значениями ПУДКА. Достоверная корреляционная связь была обнаружена при анализе больных основной группы (табл. 43).
Итак, по результатам посткомпрессионных тестов, у всех больные из основной группы были выявлены признаки эндотелиальной дисфункции кавернозных артерий и у большинства из них - эндотелиальная дисфункция на плечевой артерии. Таким образом, это может свидетельствовать о том, что показатель ПУДКА является более чувствительным и лучше отражает состояние кровоснабжения полового члена.
Оценка уровня андрогенов крови
С целью изучения гормонального фона мы определяли уровень общего и свободного тестостерона. Естественно, в основной группе у пациентов с гипогонадизмом уровень андрогенов был достоверно ниже, чем у больных группы сравнения (табл. 44).
Результаты корреляционного анализа показали, что с возрастом концентрация общего (г= -0,36, р 0,05) и свободного тестостерона (г= -0,41, р 0,05) уменьшается. С увеличением окружности талии также уменьшался уровень общего (г= -0,31, р 0,05) и свободного тестостерона (г= -0,44, р 0,05). По литературным данным, сниженный уровень андрогенов крови способствует ослаблению либидо, а также может быть связан с возникновением эндотелиальной дисфункции. На основании этого, нами была исследована эндотелиальная функция как плечевой, так и кавернозных артерий и оценена степень влияния андрогенов на данные показатели.
По полученным данным, средние показатели ПУДКА среди больных с гипогонадизмом были ниже, чем у больных с нормальным уровнем половых гормонов (21,76±0,95 % против 38,18±1,03 %, р 0,05). Однако при оценке эндотелиальной функции на плечевой артерии, в зависимости от концентрации половых гормонов, достоверного различия между группами обнаружено не было (11,96±0,77 % против 12,69±0,37 %, р=1,07).
Проведенный корреляционный анализ также подтверждает наличие достоверной связи между показателями ПУДКА и уровнем общего (г= 0,44, р 0,05) и свободного (г= 0,48, р 0,05) тестостерона. Степень посткомпрессионного увеличения диаметра плечевой артерии слабо зависела от уровня как свободного (г= 0,20, р 0,05), так и от уровня общего (г= 0,14, р 0,05) тестостерона.
Корреляционный анализ также показал, что количество баллов эректильной функции МИЭФ зависит от концентрации общего тестостерона в крови (г= 0,37, р 0,05) а, в еще большей степени, от концентрации свободного тестостерона (г= 0,44, р 0,05) (табл. 45).
Алгоритм лечения больных с эректильной дисфункцией и гипогонадизмом
Таким образом, после анализа полученных нами данных, можно предложить лечебный алгоритм для больных с эректильной дисфункцией и гипогонадизмом.
Как и для лечения всех пациентов с эректильной дисфункцией рекомендуется психо - сексуальная реабилитация супружеских пар, устранение неблагоприятных факторов образа жизни (отказ от курения и алкоголя), замена лекарственных препаратов отрицательно влияющих на эректильную функцию на другие, коррекция сопутствующих состояний и заболеваний (снижение веса, нормализация углеводного и липидного обменов).
Мы предлагаем пациентам с выявленным гипогонадизмом и эректильными нарушениями назначать стартовую терапию препаратами тестостерона совместно с ингибиторами ФДЭ 5 типа, поскольку только данная комбинация препаратов обуславливает самый быстрый и эффективный результат, наиболее благоприятно влияя на эректильную функцию, либидо и эндотелиальную функцию. Через 6 месяцев данная терапия может быть заменена на монотерапию андрогенами или ингибиторами ФДЭ 5 типа в зависимости от этиопатогенеза гипогонадизма. Пациентам с первичным гипогонадизмом рекомендуется продолжить пожизненную заместительную гормональную терапию. Больным с вторичным (приобретенным, возрастным) гипогонадизмом целесообразно оставить прием ингибиторов ФДЭ 5 типа после нормализации уровня андрогенов и антропометрических показателей.
Резюме:
Лечение эректильной дисфункции у больных с гипогонадизмом должно быть патогенетическим и комплексным, включая в себя, кроме специфической терапии эректильных нарушений, коррекцию всех факторов образа жизни, метаболических и гормональных нарушений. Своевременное прекращение курения и снижение количества стрессовых факторов способствуют улучшению эректильной функции. Коррекция избыточного веса приводит к кормализации липидного и углеводного обмена, а это, в свою очередь, улучшает эндотелиальную и эректильную функции. Кроме того, уменьшение выраженности висцерального ожирения сопровождается повышением концентрации общего и свободного тестостерона, улучшением психоэмоционального состояния пациентов, что также благоприятно влияет на качество эрекции и способствует повышению либидо. При выборе лечения у данной категории больных предпочтение надо отдавать комбинированной терапии андрогенами и ингибиторами ФДЭ 5 типа, как наиболее эффективной.
Проведенные эпидемиологические исследования выявили эректильную дисфункцию более чем у 152 миллионов мужчин во всем мире. Если в начале XX века возникновение эректильной дисфункции связывали с психогенными факторами, то в течение двух последних десятилетий стало очевидным, что у 80% больных с эректильной дисфункцией имеет органическое происхождение. В последнее время уделяется много внимания гормональным нарушениям у пациентов с эректильной дисфункцией, которые могут быть связаны как с сопутствующей патологией, так и возрастными изменениями. По разным данным, количество больных с эректильной дисфункцией и гипогонадизмом варьирует от 1.7% до 35%. Помимо индивидуальных особенностей и половой конституции значительный вклад в сроки наступления возрастного гипогонадизма оказывают соматические заболевания, которые могут ускорять наступление андропаузы на 5-7 лет. Среди хронических заболеваний, оказывающих влияние на уровень тестостерона крови, основное значение имеют: артериальная гипертония, сахарный диабет, метаболический синдром и ожирение.
Если о влиянии андрогенов на либидо у мужчин известно давно, то влияние мужских половых гормонов на эректильную функцию изучается в настоящее время. Экспериментальным путем доказано, что в кавернозных телах при дефиците андрогенов происходит дегенерация и апоптоз гладкомышечных клеток с последующим фиброзом кавернозных тел; снижается экспрессия эндотелиальной и нейрональной NOC; NO опосредованное расслабление гладкой мускулатуры и экспрессия ФДЭ 5 типа; снижается интракавернозное давление; происходит избыточное отложение адипоцитов в подоболочечном пространстве пениса, что может обуславливать развитие веноокклюзивной эректильной дисфункции; уменьшается артериальный приток и увеличивается венозный отток от кавернозных тел.
