Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Лечение эректильнои дисфункции (обзор литературы) 12
1.1. Современные способы лечения ЭД 12
1.1.1. Коррекция обратимых факторов риска развития ЭД 12
1.1.1. Психосексуальная терапия 13
1.1.3. Фармакотерапия 13
1.1.4. Вакуумно-эректорная терапия 34
1.1.5. Хирургическое лечение 34
1.2. Оценка эффективности лечения ЭД 35
1.2.1. Анкетирование больных 36
1.2.2. Фармакодопплерография сосудов полового члена 37
1.2.3. Электромиография полового члена 38
Резюме 39
ГЛАВА II. Характеристика клинических наблюдений и методов исследований 41
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 42
2.2. Характеристика методов обследования 48
2.2.1. Анализ данных истории заболевания, анамнеза половой активности, анамнеза жизни и физикальное обследование 49
2.2.2. Анкетирование международный индекс эректильнои функции (МИЭФ) 50
2.2.3. Тест с ингибиторами ФДЭ-5 51
2.2.4. Интракавернозный фармакологический тест моделирования искусственной эрекции с аудио-визуальной сексуальной стмуляцией 51
2.2.5. Ультразвуковое исследование полового члена 52
2.2.6. Фармакодопплерография сосудов полового члена с аудио визуальной сексуальной стимуляцией до и после моделирования искусственной эрекции 53
2.2.7. Неврологические тесты и электромиография полового члена 55
2.2.8. Фармакокавернозография 59
2.2.9. Магнитно-резонансная томография полового члена 61
2.2.10. Стандартные лабораторные исследования и гормоны крови 61
2.2.11. Методика учета и статистической обработки результатов исследования 62
Резюме 63
ГЛАВА III. Результаты обследования и лечения больных с эректильной дисфункцией 64
3.1. Результаты комплексного андрологическго обследования 64
3.2. Результаты лечения больных по группам 69
3.2.1. Результаты обследования и лечения I группы больных 69
3.2.2. Результаты обследования и лечения II группы больных 74
3.1.1. Результаты обследования и лечения III группы больных 92
3.3. Обсуждение полученных результатов 97
Резюме 100
ГЛАВА IV. Изменения кавернозной электрической активности и гемодинамики полового члена при различных видах фармакотерапии эректильной дисфункции 101
4.1. Динамическое наблюдение за лечением больных I группы 101
4.1.1. Мониторинг показателей анкеты МИЭФ 101
4.1.2. Мониторинг ФДГ сосудов полового члена 103
4.1.3. Мониторинг ЭМГ 105
4.2. Динамическое наблюдение за лечением больных II группы 107
4.2.1. Подгруппа силденафила 107
4.2.2. Подгруппа тадалафила 113
4.2.3. Подгруппа варденафила 119
4.3. Динамическое наблюдение за лечением больных III группы 124
4.3.1. Мониторинг показателей анкеты МИЭФ 124
4.3.2. Мониторинг ФДГ сосудов полового члена 126
4.3.3. Мониторинг ЭМГ 128
4.4. Динамическое наблюдение за лечением больных ингибиторами ФДЭ-
5 и импазой 130
4.4.1. Мониторинг показателей анкеты МИЭФ 130
4.4.2. Мониторинг ФДГ сосудов полового члена 132
4.4.3. Мониторинг ЭМГ 134
4.5. Обсуждение полученных результатов 136
4.6. Клинические примеры 141
Резюме 147
Заключение 151
Выводы и практические рекомендации 160
Приложение. Анкета международный индекс эректильной функции 163
Список литературы
- Коррекция обратимых факторов риска развития ЭД
- Анализ данных истории заболевания, анамнеза половой активности, анамнеза жизни и физикальное обследование
- Результаты лечения больных по группам
- Мониторинг показателей анкеты МИЭФ
Введение к работе
ЭД - невозможность достижения и/или поддержания ригидности полового члена (эрекции) достаточной для удовлетворительной сексуальной деятельности (NIH 1993).
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.
ЭД - широко распространенное и прогрессирующее заболевание, поражающее примерно 150 млн. мужчин по всему миру. Распространенность ЭД среди мужчин всех возрастов составляет 10-20%, а в возрасте от 40 до 70 лет - 52% (Feldman Н. 1994, Melman А. 1999). К 2025 г. число подобных больных достигнет 322 млн., что позволяет говорить об «эпидемии» ЭД в новом тысячелетии (Melman А. 1999, Costa Р. 2003, Nicolosi А. 2003). В России около 7-8 млн. мужчин страдают данным заболеванием (Кротовский Г.С. 2003).
Согласно рекомендациям Европейской Урологической Ассоциации препаратами выбора в лечении ЭД являются ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5) (Wespes Е. 2002). На сегодняшний день для клинического применения одобрены три препарата из данной группы: силденафил (виагра), тадалафил (сиалис) и варденафил (левитра). Хотя все три препарата сравнимы по эффективности - в среднем до 85% (Buvat J. 1997, Morales А. 1998, Brock G. 2002, Carson С. 2002, Hellstrom W. 2003) - имеются определенные различия в силе действия, взаимодействии с пищей и алкоголем, периодах полувыведения и других характеристиках. До сих пор не определены избирательные показания для различных ингибиторов ФДЭ-5, более подходящих в тех или иных клинических ситуациях.
Несмотря на высокую эффективность ингибиторов ФДЭ-5, остается большая доля больных 15-42% (Deny J. 1998, Goldstein I. 1998, Schmid D. 2000) у которых терапия этими препаратами неэффективна или противопоказана из-за сопутствующего приема нитратов. В таких случаях
7 показано использование интракавернозных инъекций альпростадила, эффективность которых превышает 75% (Carson С. 2000). При приеме нитратов можно также использовать отечественный препарат импаза. Эффективность импазы составляет в среднем 66,7%, переносимость отмечена как хорошая (Мазо Е.Б. и соавт. 2003).
Изучение возможности совместного применения препаратов с различным механизмом действия (ингибиторов ФДЭ-5 и импазы, ингибиторов ФДЭ-5 и интракавернозных инъекций альпростадила) особенно в случаях неэффективности монотерапии, представляет наибольший интерес. Возможно, комбинированное применение лекарственных препаратов могло бы повысить эффективность консервативной терапии у больных ЭД, снизить дозу препаратов и количество побочных эффектов.
Также в настоящее время степень тяжести ЭД, а также эффективность лечения оценивается по анкете «Международный индекс эректильной функции (МИЭФ)» (Rosen R. 1997). Однако обычно анкетирование проводится до и после лечения. Не изучена характерная для каждого препарата динамика показателей МИЭФ во время терапии ЭД.
Более того, в настоящее время нет общепризнанных методов объективизации эффективности фармакотерапии ЭД, кроме анкетирования больных. Лишь на этапе диагностики ЭД используется фармакодопплерография (ФДГ) сосудов полового члена (Lue Т. 1985, Королева СВ. 1997, Iardley I. 2002, Жуков О.Б. 2002), а для оценки автономной иннервации кавернозных тел применяется электромиография (ЭМГ) гладкомышечной кавернозной ткани (Gerstenberg Т. 1989). Однако эти исследования не проводятся на протяжении лечения. Интерес представляют изменение состояния кровотока в половом члене, зарегистрированное при ФДГ, и динамика ЭМГ-картины во время терапии ЭД различными препаратами. Это позволит оценить состояние кавернозных тел в динамике в зависимости от различных видов фармакотерапии, что позволит
8 оптимизировать подходы к выбору препарата для лечения ЭД определенного патогенеза.
ЦЕЛЬ настоящего исследования: улучшить результаты лечения больных эректильной дисфункцией за счет выбора оптимального метода фармакотерапии на основе функциональной оценки его эффективности.
Для достижения заданной цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:
Оценить степень влияния ингибиторов ФДЭ-5, импазы и интракавернозных инъекций альпростадила на показатели артериального кровотока полового члена у больных с ЭД.
Оценить степень влияния ингибиторов ФДЭ-5, импазы и интракавернозных инъекций альпростадила на показатели венозного кровотока полового члена у больных с ЭД.
Изучить динамику изменений кавернозной электрической активности на фоне приема ингибиторов ФДЭ-5, импазы и интракавернозных инъекций альпростадила.
Оценить эффективность комбинированной терапии ингибиторами ФДЭ-5 и импазой в случае неэффективности применения их в виде монотерапии.
Выявить преимущества комбинированного назначения ингибиторов ФДЭ-5 и импазы, учитывая их различный механизм периферического действия.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.
В ходе работы была оценена степень влияния ингибиторов ФДЭ-5, интракавернозных инъекций альпростадила и импазы на показатели артериального и венозного кровотока полового члена у больных ЭД.
Изучена динамика изменений кавернозной электрической активности на фоне приема ингибиторов ФДЭ-5, импазы и интракавернозных инъекций альпростадила.
Предложена возможность комбинированного назначения ингибиторов ФДЭ-5 и импазы у больных с ЭД и изучено его влияние на степень побочных эффектов этих препаратов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.
Установлено влияние различных видов фармакотерапии ЭД (ингибиторы ФДЭ-5, интракавернозные инъекции альпростадила, импаза) на состояние артериального и венозного кровотока полового члена.
Определена картина ЭМГ-изменений при фармакотерапии ЭД ингибиторами ФДЭ-5, интракавернозными инъекциями альпростадила и импазой.
Предложена возможность использования комбинированной терапии импазой и ингибиторами ФДЭ-5 для уменьшения степени выраженности побочных эффектов последних.
Описано влияние фармакотерапии ЭД на результаты использования у больных с ЭД анкеты МИЭФ.
Предложен алгоритм выбора перорального лечения ЭД.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Максимальное влияние на показатели артериального кровотока в половом члене оказывают интракавернозные инъекции альпростадила за счет улучшения скорости кровотока в кавернозных артериях.
По сравнению с интракавернозными инъекциями альпростадила и импазой, ингибиторы ФДЭ-5 в большей степени оказывают влияние на показатели венозного кровотока в половом члене, что делает их показанными при вено-окклюзивной ЭД в первую очередь.
Улучшение кавернозной электрической активности достигается при лечении всеми видами ингибиторов ФДЭ-5 и импазой, очевидно за счет улучшения гемодинамики полового члена и оксигенации кавернозной ткани.
Лечебный эффект импазы наступает постепенно благодаря улучшению артериального притока и усилению кавернозной электрической
10 активности.
5. Комбинированная фармакотерапия ЭД приводит к сочетанному
улучшению показателей гемодинамики полового члена и кавернозной электрической активности за счет синергизма препаратов с различным механизмом действия.
ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В РАЗРАБОТКЕ ПРОБЛЕМЫ.
Автором лично были обследованы 364 больных, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы Овчинниковым Р.И. были освоены методики интракавернозной инъекционной терапии, ФДГ сосудов полового члена с аудио-визуальной сексуальной стимуляцией (АВСС), ЭМГ полового члена, ультразвукового исследования (УЗИ) полового члена.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: 5м Конгрессе Европейского общества по сексуальным исследованиям и импотенции, Гамбург, Германия, 1-4 декабря 2002 г.; Iм Конгрессе и выставке "Мужское здоровье и долголетие", Москва, Россия, 20-22 февраля 2003 г.; заседании Московского Общества урологов 30 сентября 2003 г.; 1ой Всероссийской Конференции "Мужское здоровье", Москва, Россия, 19-21 ноября 2003 г.; 7м Конгрессе Европейского общества сексуальной медицины, Лондон, Великобритания, 5-8 декабря 2004 г.; 2ой Всероссийской Конференции «Мужское здоровье», Москва, Россия, 19-21 октября 2005 г.
Апробация работы проведена на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и 36 урологического отделения ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова 7 февраля 2008 г.
ПУБЛИКАЦИИ.
Основное содержание диссертационной работы отражено в 46 работах научных публикациях, в том числе 21 работа в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику кафедры урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, отделений урологии ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова (г. Москва) и ГКБ №12 (г. Москва).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, а таюке библиографии, содержащей 145 отечественных и зарубежных источников. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 схемами, 21 таблицами и 67 рисунками.
Считаю своим приятным долгом от всего сердца выразить глубокую благодарность и признательность научному руководителю и моему учителю -Заведующему кафедрой урологии Государственного Образовательного Учреждения Высшего Профессионального Образования «Российского государственного медицинского университета Росздрава», Лауреату Государственной Премии СССР, члену-корреспонденту РАМН, доктору медицинских наук, профессору Евсею Борисовичу Мазо, а также всем сотрудникам кафедры урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и отделений урологии ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова и ГКБ №12 (ранее МСЧ №1 ЗИЛ) за постоянную помощь и содействие при проведении работы.
Коррекция обратимых факторов риска развития ЭД
Первоочередной задачей каждого врача является излечение больного. Следовательно, первичная цель в ведении больных с ЭД состоит в определении причины болезни и, при возможности, её устранении. В последние годы особый интерес исследователей стали привлекать возможности коррекции образа жизни в лечении ЭД. Известно, что ЭД может сочетаться с обратимыми факторами, такими как, например образ жизни или прием лекарственных препаратов, что может быть скорректировано применением специальных лечебных приемов. В настоящее время общепризнан положительный эффект от устранения факторов риска до или одновременно с началом непосредственного лечения, даже если этого окажется недостаточно для полного излечения ЭД.
У части больных коррекция неблагоприятных факторов образа жизни, таких как недостаточная физическая активность [89,95], курение [52], и ожирение [131], позволяет добиться восстановления эректильной функции [65,122,129], что связано с улучшением нарушенной функциональной способности эндотелия. Данное направление в лечении ЭД в настоящее время привлекает особый интерес исследователей.
Длительное время, со времен Зигмунда Фрейда, считалось, что основная причина ЭД кроется в сознании человека [97]. До сих пор, у больных со значительными психологическими проблемами может быть применена психосексуальная терапия,-как в виде монотерапии, так и в комбинации с другим лечением. Впервые методика психосексуальной терапии предложена Masters и Johnson в 60-х годах [96]. Вообще, психосоциальные факторы играют роль при любых формах ЭД, даже в случаях органической ЭД практически всегда присутствует вторичный реактивный психологический компонент. Психосексуальная терапия в форме непосредственного общения с пациентом наедине или, если возможно, и с пациентом и с его партнёршей, может дать положительные результаты в лечении как органической, так и изолированной психогенной ЭД [13].
В настоящее время существует достаточно большое количество эффективных методов медикаментозного лечения ЭД. Выбор метода лечения определяется его инвазивностью. В случае недостаточной эффективности менее инвазивной методики переходят к более инвазивной. Таким образом, большинство клиницистов начинают лечение с назначения пероральных ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5), при недостаточной эффективности которых назначают другие пероральные препараты, интракавернозные инъекции или вакуумные устройства. Возможно также проведение комбинированного лечения. При неэффективности подобных методик возможно проведение оперативных вмешательств, однако необходимость в них возникает всё реже.
Подробнее следует остановиться на лекарственном лечении ЭД. Когда требуется специфическая терапия, необходим комплексный подход. Больной и его партнерша, если возможно, должны быть проинформированы об инвазивности, стоимости и обратимости лечения.
Идеальное средство для лечения ЭД должно отвечать следующим характеристикам: высокая и быстрая эффективность, неинвазивность, отсутствие токсических и побочных эффектов, своевременное и, по возможности, пролонгированное действие.
К настоящему времени в фармакотерапии ЭД сложились три основных направления: лечение ингибиторами ФДЭ-5, другими пероральными средствами, интракавернозная и интрауретральная терапия.
Лечение ингибиторами ФДЭ-5.
Накопление знаний о роли оксида азота (NO) в обеспечении нормального функционального состояния сердечно-сосудистой системы, начало которому положили Furchgott и Zawadski [69], привело к открытию роли фосфодиэстераз в регуляции сосудистого кровотока. С 1998 г. первой линией в лечении больных ЭД стали пероральные препараты, из группы ингибиторов ФДЭ-5, что связано с их высокой эффективностью и удобством применения. Именно ингибиторы ФДЭ-5 в настоящее время являются препаратами выбора при лечении больных ЭД [103,141].
На сегодняшний день для клинического применения одобрены три препарата из данной группы: силденафил (силденафила цитрат, «Виагра», Pfizer Inc, США), тадалафил («Сиалис», Eli Lilly ICOS LLC, США), варденафил (варденафила гидрохлорид тригидрат, «Левитра», Bayer AG & GlaxoSmithKHne, Германия).
Механизм действия всех трёх препаратов связан с конкурентным и обратимым угнетением активности ФДЭ-5 - изоформы фермента фосфодиэстеразы, доминирующей в кавернозной ткани [68]. Внутриклеточная концентрация ц-ГМФ (основной молекулы, определяющей тонус гладкомышечных клеток кавернозной ткани и пенильных сосудов) определяется соотношением между её синтезом ферментом гуанилатциклазой и распадом в результате действия ФДЭ-5. Угнетение активности последней ведёт к значительному повышению содержания ц-ГМФ в гладкомышечных клетках, что облегчает их расслабление и способствует возникновению эрекции [55]. Важно отметить, что приём ингибиторов ФДЭ-5 сам по себе не вызывает эрекции, для ее возникновения необходима сексуальная стимуляция.
Анализ данных истории заболевания, анамнеза половой активности, анамнеза жизни и физикальное обследование
Беседа с больным всегда начиналась с выявления жалоб, предъявляемых пациентом. Спектр последних был весьма разнообразен от наличия незначительных изменений в твердости полового члена до полного отсутствия половой активности в течение десятков лет. Учитывались не только характеристики собственно эректильной функции (качество адекватных эрекций и при мастурбации и визуальной стимуляции), но и уровень либидо, частота и длительность половых актов, способность к повторным половым актам, наличие или отсутствие спонтанных (ночных и утренних) эрекций, наличие или отсутствие ранней детумесценции без эякуляции, нарушения эякуляции, различия в эрекции с различными половыми партнерами, связь с определенными причинами или событиями. Решающее значение в беседе с больным уделялось характеру отношений с половым партнером, их психосоциальной совместимости, а также эмоциональному, психическому, социальному и физическому состоянию партнера. Часто для повторной беседы было необходимо, по возможности, присутствие и активное участие полового партнера.
Особое внимание в беседе с больным уделялось выяснению истории заболевания, связи ЭД с возможным этиологическим (провоцирующим) фактором, динамике нарушений, предшествующему лечению и его эффективности, а также изменению отношений с половым партнером.
При выяснении анамнеза жизни уточнялись социальные, семейные и психологические аспекты развития пациента. Подробно анализировались перенесенные заболевания, травмы, оперативные вмешательства, воздействие неблагоприятных факторов труда и внешней среды, лучевой или химической нагрузки, выяснялось наличие лекарственной, алкогольной или наркотической зависимости, пристрастие к курению. Ведущее значение приобретало выяснение сопутствующих, особенно сердечно-сосудистых, заболеваний и наличие у больного сахарного диабета или наследственной предрасположенности к нему. Выяснялись все препараты и их дозы, получаемые в настоящее время по поводу сопутствующих заболеваний.
Анкета МИЭФ самостоятельно заполнялась больными на различных этапах исследования и применялась в качестве скринингового метода оценки либидо, состояния эректильной и оргазмической функций, сексуальной и общей удовлетворённости пациентов, а также позволяла оценить эффективность проводимого лечения (приложение №1). Анкета состоит из 15 вопросов, 1-5 и 15 пункты которой оценивают эректильную функцию. За каждый ответ дается от 0 до 5 баллов. Количество баллов обратно пропорционально степени нарушения функции. Оценка результатов производилась по пяти показателям (доменам): «эректильная функция» - 1-30 баллов (вопросы 1-5, 15), «удовлетворенность половым актом» - 0-15 баллов (вопросы 6-8), «оргазм» - 0-10 баллов (вопросы 9,10), «половое влечение» - 2-10 баллов (вопросы 11,12), «общая удовлетворенность» - 2-10 баллов (вопросы 13,14).
Распределение ЭД по степени тяжести проводилось в зависимости от показателя "эректильная функция" шкалы МИЭФ: норма (26 и более баллов), легкая степень ЭД (21-25 баллов), средняя степень (11-20 баллов) и тяжелая (10 и менее баллов).
Эффективность лечения во всех группах оценивали по увеличению показателя «эректильная функция» анкеты МИЭФ на 3 и более баллов, либо достижения величины 26 баллов.
Перед назначением пероральной терапии для оценки эффективности и переносимости разных ингибиторов ФДЭ-5, мы применяли, т.н., тест с ингибиторами ФДЭ-5. В отличие от общепринятого «виагра-теста», при котором определяется тумесценция полового члена с помощью аппарата RigiScan через 1 час после приема силденафила (положительный тест -увеличение ригидности на 60% и более), мы оценивали эффективность и переносимость всех ингибиторов ФДЭ-5 в максимальной дозе в амбулаторных условиях. На фоне приема препарата пациентам также рекомендовали использовать интенсивную генитальную и аудио-визуальную сексуальную стимуляцию (АВСС) с целью достижения максимальной ригидности полового члена. Показаниями к тесту с ингибиторами ФДЭ-5 являлось наличие у больных ЭД, отсутствие в анамнезе приема данных препаратов; противопоказанием - прием нитратов в любой форме. При проведении успешного полового акта, результат теста оценивали как положительный. Тест считали отрицательным, если выраженность эрекции не позволяла проводить удачный половой акт. Для получения достоверных результатов, при первых отрицательных ответах тест повторяли еще 2 раза. Эти данные подтверждали с помощью анкеты МИЭФ. После оценки результатов сравнивали эффективность и переносимость всех ингибиторов ФДЭ-5 между собой, что учитывали при дальнейшем выборе данных препаратов для длительной терапии.
Результаты лечения больных по группам
В I группу больных, получавших в качестве лечения ЭД интракавернозные инъекции альпростадила, вошли 79 больных в возрасте 25-73 лет (в среднем 59,9±12,2 лет). Распределение больных по возрасту составило: менее 35 лет - 26,6%, от 35 до 55 лет — 31,6%, более 55 лет - 41,8% больных.
По этиологии ЭД была связана с гипертонической болезнью — у 29 (36,7%) больных, с сахарным диабетом - у 10 (12,6%), остехондрозом - у 8 (10,1%), болезнью Пейрони - у 7 (8,9% ), ИБС - у 5 (6,3%), синдромом хронической тазовой боли - у 5 (6,3% ), тазовой венозной болезнью -.у 4 (5,1%), радикальными операциями на органах малого таза - у 4 (5,1% ), тупой травмой промежности - у 3 (3,8% ), рассеянным склерозом - у 1 (1,3%). Этиологию органических нарушений не удалось установить у 3 (3,8%) больных.
По результатам комплексного андрологического обследования ЭД у больных в I группе по патогенезу являлась преимущественно артериогенной — у 40,5%), вено-окклюзивной - у 24,0% , нейрогенной - у 19,0% , смешанной — у 16,5%) больных.
По результатам анкетирования МИЭФ, ЭД по степени тяжести являлась легкой - у 34,2%) больных, средней степени тяжести - у 39,2%, тяжелой - у 26,6%.
Эффективность интракавернозных инъекций альпростадила составила 75,9%. Максимальная эффективность была отмечена в группе больных 35-55 лет. Эффект был получен у 80%) больных. Это можно объяснить средней степенью выраженности ЭД у таких больных и достаточно высокой мотивацией к сохранению нормальной половой жизни. У больных старшей возрастной группы - более 55 лет эффективность интракавернозных инъекций альпростадила была меньше: положительный результат получен у 72,7% больных. Мы объясняли такие показатели эффективности большей выраженностью ЭД, большей долей больных с тяжелой степенью ЭД, а также возможными техническими погрешностями в выполнении интракавернозных инъекций альпростадила самими больными. В возрастной группе менее 35 лет эффективность интракавернозных инъекций альпростадила была также высокой, хотя и не являлась максимальной: положительный результат получен у 76,2% больных. Казалось бы у таких больных можно было бы ожидать очень высокой эффективности интракавернозных инъекций альпростадила в связи с преобладанием легкой и средней степени ЭД, отсутствием тяжелых форм органических заболеваний. Однако, ввиду активности симпато-адреналовой системы у молодых больных, достаточно выраженного страха перед уколом в половой член и возможных болевых ощущений, эффективность интракавернозных инъекций альпростадила снижалась (рис.13).
При анализе эффективности интракавернозных инъекций альпростадила по патогенезу ЭД максимальная эффективность получена у больных с артериогенной ЭД - 84,4%, за счет прямого влияния на улучшение кавернозной гемодинамики. При нейрогенной ЭД интракавернозные инъекции альпростадила оказались эффективны у 80% больных, причем использовались достаточно малые дозы альпростадила - 5-10 мкг. При смешанной ЭД мы получили положительный результат у 69,2% больных, что может быть связано с преобладанием психогенного компонента у этих больных. При вено-окклюзивной дисфункции, как одной из самых тяжелых форм ЭД, эффект интракавернозных инъекций альпростадила получен у 63,2%) больных, что являлось достаточно высоким показателем (рис.14). тяжести ЭД получена у больных с легкой формой ЭД - 92,6%. При средней степени тяжести ЭД положительный результат получен у 74,2% больных, а при тяжелой - у 57,1% (рис.15).
В целом лечение интракавернозными инъекциями альпростадила переносилось хорошо. Побочные эффекты встречались лишь у 15,2% больных. В основном отмечены боль в месте инъекции - у 15,2%, подкожные экхимозы - у 6,3%, пролонгированная эрекция (от 3 до 6 ч) с последующим спонтанным разрешением - у 5,1% больных. Все указанные явления были легкой степени. Ни один больной не прекратил терапию интракавернозными инъекциями альпростадила из-за побочных эффектов (рис.16).
Мониторинг показателей анкеты МИЭФ
Результаты опроса больных с помощью анкеты МИЭФ на всех этапах лечения представлены в табл.4.
Как видно из таблицы, на фоне терапии интракавернозными инъекциями альпростадила, показатель «эректильная функция», также как и при лечении ингибиторами ФДЭ-5, сразу после начала лечения увеличился примерно в 1,5 раза и оставался на таком уровне на протяжении всего периода лечения с незначительными колебаниями. Эффективность лечения практически не изменялась за время наблюдения. Интракавернозные инъекции альпростадила, как и ингибиторы ФДЭ-5, позволили быстро обеспечить эффект сексуальной реабилитации и адаптации у больных с ЭД. Какого-либо достоверного снижения эффективности лечения во время лечения не наблюдалось.
Динамика показателя «удовлетворенность половым актом» совпадала с динамикой улучшения эректильной функции, при этом примерно со 2 мес. лечения этот показатель увеличился на 35% и с незначительным колебаниями сохранялся на всех этапах лечения.
Показатель «оргазм» в течение всего периода лечения увеличился примерно на 9,7%. Эти изменения, по всей видимости, не являлись достоверными.
Показатель «половое влечение» к 4 мес. увеличился на 36,8% и сохранялся затем примерно на этом же уровне.
Показатель «общая удовлетворенность» возрос примерно в 2 раза сразу после начала лечения (с 1 мес.) и на фоне продолжающегося лечения не менялся, что могло быть связано с особенностями интракавернозной терапии инъекциями альпростадила, и отношением к ней больных. Те, кто .сразу согласился самостоятельно делать инъекции в половой член, практически не меняли своего отношения к этому виду лечения с течением времени. Среди больных, получающих интракавернозные инъекции альпростадила, относительно редко встречались психологически лабильные субъекты. Их отношение к интракавернозным инъекциям альпростадила было достаточно постоянно удовлетворительно. ——Общая удовлетворенность
Таким образом, при терапии интракавернозными инъекциями альпростадила, при мониторинге показателей анкеты МИЭФ было выявлено быстрое и достоверное увеличение показателей «эректильная функция» и «удовлетворенность половым актом» сразу после начала интракаверной терапии аутоинъекциями альпростадила (рис.37).
За время наблюдения при терапии интракавернозными инъекциями альпростадила при мониторинге состояния сосудов полового члена наблюдалось выраженное увеличение ПСС почти в 2 раза (на 88,9%), причем это увеличение уже к 1 мес. составило 77,8%.
Градиент прироста ПСС после интракавернозного введения тестовой дозы альпростадила с АВСС возрос через 1 мес. на 39,4%, а целом за время лечения на 44,7%.
Такое значительное изменение показателей артериального кровотока уже с первого месяца лечения интракавернозными инъекциями альпростадила мы объясняли прямым действием альпростадила на артериальный кровоток. Регулярная стимуляция последнего с помощью терапии интракавернозными инъекциями привела к т.н. «тренировке» сосудов полового члена, и включению дополнительных механизмов компенсации, за счет раскрытия дополнительных артерий и коллатералей, повышения степени эластичности и способности к дилатации в ответ на сексуальную стимуляцию действующих артерий.
Показатели венозной составляющей кровотока: КДС и индекс резистентности менялись напротив незначительно, в отличие от терапии ингибиторами ФДЭ-5.
Так, КДС практически не менялась на протяжении всего периода лечения. Индекс резистентности колебался в зависимости от сроков обследования от 0,64 до 0,7 без видимой зависимости.
