Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы
1-Эректильная дисфункция при сахарном диабете
1.1 .Эпидемиология и патофизиология ЭД 11
1.1.1 Эпидемиалогия ЭД 11
1.1.2 Этиология ЭД 12
1.1.3 Этиопатогенез ЭД при СД 13
1.2.1 Диагностика ЭД 17
1.2.2 Диагностика диабетической нейропатии 23
1.3 Лечение ЭД 29
1.3.1 Медикаментозное лечение ЭД 3 0
1.3.2 Патогенетическое лечение ЭД 32
1.3.3 Метаболическая терапия альфа-липоевой кислотой 36
1.3.4 Механизмы действия альфа-липоевой кислоты 37
1.3.5 Фармакокинетика тиогаммы 39
1.3.6 Клиническая эффективность тиогаммы 39
Глава 2 Характеристика исследования
2.1 Дизайн исследования 49
2.2 Протокол исследования 51
2.3 Характеристика больных, включенных в исследование 53
2.4 Методы исследования 55
2.5 Схема терапии альфа-липоевой кислотой 70
Глава 3 Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1 Изучение распространенности эректильной дисфункции и вегетативной нейропатии при сахарном диабете 1 и 2 типов 71
3.1.1 Изучение распространенности эректильной дисфункции в различных возрастных группах
3.1.2 Результаты клинико-неврологических обследований больных сахарным диабетом 1 и 2 типов
3.1.3 Результаты нейрофизиологического тестирования пациентов с ЭД и без ЭД
3.2 Оценка эффективности альфа-липоевой кислоты в комплексной терапии эректильной дисфункции и вегетативной нейропатии 74
3.2.1 Оценка эффективности альфа-липоевой кислоты в комплексной терапии эректильной дисфункции 75
3.2.2 Динамика субъективного состояния больных на фоне лечения альфа-липоевой кислотой 77
3.2.3 Оценка удовлетворённости терапией и переносимости препарата альфа-липоевой кислоты (тиогаммы) 77
3.2.4 Динамика сенсорных и моторных нарушений на фоне лечения альфа-липоевой кислотой
3.2.5 Динамика кардиоваскулярных тестов на фоне лечения альфа-липоевой кислотой
3.2.6 Динамика показателей вариабельности сердечного ритма на фоне лечения альфа-липоевой кислотой
Заключение 88
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Литература 94
Приложение 109
- Эпидемиалогия ЭД
- Механизмы действия альфа-липоевой кислоты
- Характеристика больных, включенных в исследование
- Изучение распространенности эректильной дисфункции в различных возрастных группах
Введение к работе
Актуальность проблемы 6
Цель исследования 7
Задачи исследования 7
Научная новизна 8
Практическая значимость работы 8
Личный вклад 8
Основные положения диссертации, выносимые на защиту 8
Внедрение 9
Апробация 9
Публикации 9
Структура и объем работы 10
Эпидемиалогия ЭД
Литературные источники за период 1998-2004 гг. свидетельствуют о высоком росте ЭД в мире. Данные, полученные в США и Англии, очень близки и они могут служить оценочным критерием этого показателя. Распространенность ЭД в США составляет около 5% среди сорокалетних, 10% среди шестидесятилетних, 20% - среди семидесятилетних, 30-40% среди восьмидесятилетних и более 50% среди 90-летних мужчин. Из этих данных можно заключить, что более 20 млн. мужчин в США и, вероятно, столько же в Европе страдают ЭД. По данным большинства исследований ЭД встречается у 50-75% мужчин с СД [A. Guay et al., 1998]. В исследовании G. De Berardis et al. (2002) приняли участие 1460 пациентов с СД второго типа, наблюдавшихся в 114 клиниках. При обследовании ЭД выявлена у 34% больных, периодические расстройства сексуальной функции - у 24%, и только у 42% не было проблем в сексуальной жизни. При обследовании 1010 мужчин, страдающих СД, наблюдавшихся в течение почти трех лет, ЭД выявлялаяь в 68 случаях на 1000 пациентов в год [D. Fedele et al., 2001]. Частота развития ЭД у мужчин с СД увеличивается с возрастом и зависит от длительности заболевания. Вели у больных в возрасте до 30 лет ЭД встречается в 9-15% случаев, в возрасте от 30 до 60 лет - более чем в 55% случаев, то старше 70 лет ЭД страдают до 95% больных СД [Chu, Edelman, 2001]. Среди мужчин больных сахарным диабетом ЭД встречается в 50-70% случаев и возникает в более раннем возрасте, чем в популяции в целом. ЭД может быть первым симптомом сахарного диабета второго типа. Более чем у 50% больных диабетом ЭД возникает в первые 10 лет болезни и может предшествовать другим осложнениям диабета. ЭД может быть косвенным признаком генерализации атеросклеротического поражения сосудов при диабете и предвестником прогрессирования ИБС [8, 10,11, 20,21,24,42, 50, 51, 56, 57, 64, 81].
В основе ЭД могут лежать изменения со стороны следующих органов и систем: ЦНС, как на уровне головного, так и спинного мозга (диабетическая автономная нейропатия); периферической нервной системы, обычно вследствие сахарного диабета (диабетическая нейропатия), травмы или хирургического вмешательства (посттравматическая нейропатия); анатомические изменения кавернозных тел (болезнь Пейрони); сосудистой системы полового члена - артериальной недостаточности или нарушения вено-окклюзивного механизма; сердечно-сосудистой системы - дислипидемия, артериальная гипер-тензия; эндокринной системы.
До 1960 года полагали, что генез ЭД является преимущественно психогенным, но с внедрением точных методов исследования процессов эрекции выяснилось, что органическая природа ЭД составляет до 70% случаев.
Ы.З.Этиопатогенез эректильной дисфункции при сахарном диабете При сахарном диабете ЭД развивается в три раза чаще и на 10—15 лет раньше, чем в здоровой популяции. По-видимому, именно из-за различий в возрасте, ЭД встречается чаще при СД второго, чем при СД первого типа [W. Alexander, 1999]. Помимо возраста, существуют другие важные факторы риска ЭД, среди которых наиболее значимы сахарный диабет, артериальная гипертен-зия, развитие атеросклероза, гиперлипидемия и курение. Некоторые авторы отмечают [Hakim L.S., Goldstein I., 1996], что среди больных с ЭД до 30% страдают сахарным диабетом и 40% - сосудистыми нарушениями. Основными причинами органической ЭД при СД считают диабетическую нейропатию, макро- и микро-ангиопатию [А.Т. Guay, 2002]. Показано, что ЭД у мужчин с СД коррелирует, помимо возраста, с уровнем гликозилированного гемоглобина (HbAlc), наличием периферической и автономной нейропатии, ретинопатией [D. К. MkKulloch et al., 1980; J. H. Romeo et al., 2000].
Таким образом, этиология ЭД при сахарном диабете является многофакторной - сочетанная эндокринопатия, нейропатия, сосудистые нарушения, декомпенсация диабета, психогенные факторы и, кроме того, ЭД вызывают препараты, используемые для лечения осложнений диабета.
Важное значение в патогенезе ЭД при СД имеет патология нервной системы - диабетическая нейропатия (ДН). По современым оценкам, клинические проявления ДН наблюдаются примерно у 50% больных диабетом [Dyck P.J., Lichy W.J., 1995;Гурьева И.В., 1999]. При целенаправленном исследовании с использованием электронейромиографии, нарушения функционального состояния периферической нервной системы регистрируется у 60-80% больных СД. Применение методов автокорреляционного и спектрального анализа сердечного ритма позволяет зарегистрировать высокую частоту (72-93%) и раннее формирование (в течение дервых 3-5 лет) диабетической автономной нейропатии. Пер-миссивным патогенетическим фактором развития осложнений СД в том числе ДН, является гиперглиемия. Её роль была подтверждена в нескольких проспективных мультицентровых исследованиях, проведённых в последние годы: DCCT (1993-1995); DEKAN (1995); ALADIN I, ALADIN II, ALADIN III (1995-2000) и других. Вызванные гипергликемией метаболические нарушения являются пусковым звеном в патогенезе развития ДН. Первоначальные метаболические изменения, возникающие в нервных волокнах, ведут к нарушению их функции и последующим структурным изменениям в них. В настоящее время модель развития диабетической нейропатии представляет собой многостадийный процесс, включающий целый каскад патогенетических механизмов, таких как: 1. Активация полиолового пути и снижение активности Na+/K+-АТФазы. Персистирующая гипергликемия активизирует полиоловый путь утилизации глюкозы, что приводит к накоплению в нервной ткани сорбитола, фруктозы и активации протеинкиназы С. Механизмы, посредством которых эти вещества могут повреждать нейроны и их отростки, не до конца ясны. Снижение содержания myo-инозитола и активности Na+/K+-ATOa3bi приводит к ретенции Na+, задержке жидкости, отеку миелиновой оболочки, снижению количества глиальных клеток аксонов и в конечном итоге к дегенерации периферических нервов. 2. Неэнзиматическое гликозилирование белков. Гликозилирование различных молекулярных структур нейронов способствует аксональной атрофии, нарушению аксонального транспорта, демиелинизации нейронов, что ведет к снижению проводимости по нервным волокнам. 3. Нарушение обмена жирных кислот и в первую очередь дигомо-g-линоленовой и арахидоновои кислот ведет к изменениям в циклооксигеназном цикле, снижению продукции вазоактивных субстанций, тем самым вызывая нарушение эндоневрального кровотока. 4. Нарушение нейротрофики. Снижение синтеза нейротрофных факторов и/или их рецепторов. 5. Оксидативный стресс - избыточное образование свободных радикалов с повреждение функций и структур нервных клеток. Помимо прямого повреждающего действия накопление свободных радикалов способствует нарушению энергетического обмена в нейроцитах и развитию эндоневральной гипоксии. Кроме того, активация прооксидантных систем организма сопровождается усилением атерогенеза и, следовательно, увеличением риска развития сердечнососудистых заболеваний. Формирующиеся метаболические нарушения в нейронах ведут к развитию функциональных и структурных изменений в них, кроме того, способствуют прогрессированию нейронального апоптоза.
Преобладание различных патогенетических механизмов в патогенезе ДН при различных типах СД определяет особенности ее течения у больных сахарным диабетом типа 1 и 2. Так, хорошо известно, что при СД типа 1 нейропатия характеризуется более «агрессивным» течением. Этим же объясняется и неудача клинического применения средств патогенетической терапии у пациентов с различными типами СД. Наиболее наглядным примером является крайне низкая эффективность использования С-пептида при лечении ДН при СД типа 2 в отличие от С Д типа 1.
Механизмы действия альфа-липоевой кислоты
Учитывая роль оксидативного стресса в патогенезе ДН, антиоксидантная терапия является наиболее перспективным направлением в лечении ДАН [138]. Большой интерес вызывает новая группа препаратов метаболического действия с антиоксидантной активностью на основе тиоктовой кислоты (а-липоевой кислоты): тиоктацид ("Плива", Германия), тиогамма ("Верваг Фарма", Германия), эс-палипон ("Эспарма", Германия), берлитион ("Берлин-Хеми", Германия) и др.
В 1999 г. Диабетическим обществом врачей Германии было признано, что а-липоевая кислота является единственным средством с доказанной эффективностью в лечении диабетической нейропатии. а-Липоевая кислота ("витамин N"), открытая и изученная в 1948-1952 гг., является неотъемлемой частью клеток организма, высвобождающих энергию аэробным путем. До настоящего времени остается не установленным окончательно, покрываются ли потребности человеческого организма в а-липоевой кислоте за счет пищи, за счет продуцирования микроорганизмами кишечника или она синтезируется эндогенно [30, 35,40,41,44,47, 50, 97,118]. Клиническое использование а-липоевой кислоты основано на множестве биохимических и физиологических эффектов этого вещества. Основные механизмы действия а-ЛК могут быть сведены к следующим [30, 35, 40, 41, 97, 105]: 1. Влияние на энергетический метаболизм, обмен глюкозы и липидов: участие в окислительном декарбоксилировании а-кетокислот (пирувата и а-кетоглютарата) с активацией цикла Кребса; усиление захвата и утилизации глюкозы клеткой, потребления кислорода; повышение основного обмена; нормализация глюконеогенеза и кетогенеза; торможение образования холестерина. 2. Цитопротективное действие: повышение антиоксидантной активности (прямое и опосредованное через системы витаминов С, Е и глютатионо-вую); стабилизация митохондриальных мембран. 3. Влияние на реактивность организма: стимуляция ретикулоэндотелиаль-ной системы; иммунотропное действие (снижение Ил1 и фактора некроза опухоли); противовоспалительная и обезболивающая активность (связанная с антиоксидантным действием). 4. Нейротропные эффекты: стимуляция роста аксонов; положительное влияние на аксональный транспорт; уменьшение вредного влияния на нервные клетки свободных радикалов; нормализация аномального поступления глюкозы к нерву; предупреждение и уменьшение повреждения нервов при экспериментальном диабете. 5. Гепатопротективное действие: накопление гликогена в печени; повышение активности ряда ферментов, оптимизация функции печени. 6. Дезинтоксикационное действие (ФОС, свинец, мышьяк, ртуть, сулема, цианиды, фенотиазиды и др.)
Альфа-липоевая кислота усиливает эндоневральный кровоток, предотвращая ингибирование NO-синтетазы, а таким образом, предупреждает ишемиче-ское повреждение нервной ткани [41, 46, 94]. Альфа-липоевая кислота ускоряет процесс проведения импульса по нерву и нормализует уровни глютатиона (Nagamatsu et al., 1996; Androne et al.,2000) [46, 55, 94, 105]. Известно, что при оксидативном стрессе происходит активация фактора транскрипции NF-kB, который стимулирует выработку эндотеллина-1 и тканевого эндотелиального фактора (важные составляющие патогенеза диабетической нейропатии) (Hofmarm et al., 1996; Bierhaus et al., 1997) [61, 86, 94]. Альфа-липоевая кислота предотвращает обусловленную свободными радикалами активацию транскрипционного фактора NF-kB (Kunt et al., 1999) [94, 97]. Тем самым, альфа-липоевая кислота играет важную роль в предотвращении развития диабетической нейропатии, посредством своего защитного влияния на эндотелиальную дисфункцию [46. 94]. Также альфа-липоевая кислота вносит свой вклад в предотвращение повреждения нервов при оксидативном стрессе [84, 105, 133], увеличивая уровень поглощения глюкозы в эндоневрии (Low et al., 1997) [27, 94, 100], повышая активность су-пероксиддисмутазы и супероксидкаталазы [94].
Было показано, что назначение ос-липоевой кислоты больным с СД 2 типа увеличивает уровень инсулинзависимой утилизации глюкозы, и, таким образом, снижает периферическую резистентность к инсулину (Jacob et al., 1995) [27, 36, 41, 89, 94]. Другие авторы также подтвердили инсулин-потенциирующее действие а-ЛК (Estrada et al., 1996) [74, 75]. Недавно было обнаружено, что а-ЛК обладает способностью ингибировать глюконеогенез в печени (Anderwald et al., 2001) [94]. В соответствии с этими и другими наблюдениями, у значительного большинства больных а-ЛК снижает уровень требуемой дозы инсулина и оральных гипогликемических препаратов [45,48, 94].
В физиологических условиях при нормальном уровне «-липоевой кислоты, составляющем в крови 1-25 (в среднем -15,8) нг/мл, она поглощается тканями с использованием специфического носителя. При значительно более высоких концентрациях может наблюдаться усиление ее поступления в клетку за счет приобретающего существенную роль механизма пассивной диффузии.
В желудочно-кишечном тракте а-липоевая кислота быстро и почти полностью всасывается в кровь, однако в связи с эффектом первого прохождения через печень биодоступность тиогаммы составляет только 70%. После приема внутрь 300 мг тиогаммы в капсулах максимальная концентрация а-липоевой кислоты в плазме достигается через 0,5±0,29 час и составляет 4,82±3,55 мкг/мл, что в 300 раз превышает ее средний физиологический уровень. При внутривенной инфу-зии 300 мг тиогаммы максимальная концентрация активного вещества в плазме еще выше - 29,2617,05 мкг/мл (в 10 раз).
Выводится а-липоевая кислота преимущественно почками в виде метаболитов. Период полувыведения 10-20 мин. Основным показанием для применения тиогаммы служит диабетическая полиневропатия. Ее эффективность при этой патологии весьма убедительно про демонстрирована во многих клинических исследованиях, из которых в качестве наиболее типичной можно привести работу, выполненную коллективом авторов из Софийского медицинского университета под руководством Т. Танковой (2000). Работа выполнялась на достаточно представительных рандомизированных группах больных как открытое плацебо-контролируемое исследование. Лечение тиогаммой проводилось по обычной схеме: после периода внутривенных инфузий она назначалась внутрь. Использовалась постоянная доза 600 мг в сутки; внутривенное введение осуществлялось в течение 10 дней, прием внутрь -еще 50 дней.
Существенный клинический эффект отмечается уже после первых 10 дней терапии. Так, в отличие от контрольной группы у пациентов, получавших тио-гамму, на 40% снизилась интенсивность спонтанных болевых ощущений в ногах, оцениваемая в баллах по визуальной аналоговой шкале (по McGill); примерно на 35% возросла существенно сниженная до лечения вибрационная чувствительность, определявшаяся в различных зонах (на кончике больших пальцев ног, над первой плюсневой костью и в области медиальных лодыжек). К концу курса терапии эта динамика была еще нагляднее: интенсивность болей упала более чем в 4 раза, а вибрационная чувствительность увеличилась в 1,6-2,2 раза. За это время число больных с сохраненной тактильной чувствительностью и способностью распознавать холод и тепло увеличилось, соответственно, в 3 и 4 раза.
Столь же наглядна и динамика показателей, характеризующих тяжесть поражения вегетативной нервной системы: за 60 дней терапии, так называемый, счет вегетативной невропатии (на основе четырех тестов Ewing) сократился на 40% и в 2,5 раза уменьшилось падение систолического артериального давления при ортостатической пробе. Эта динамика свидетельствует об оптимизации функции вегетативной нервной системы. Изменения индекса Вальсальвы и показателей теста с глубоким дыханием имели аналогичный смысл.
Характеристика больных, включенных в исследование
Средний возраст пациентов с СД 1 типа (п=89) составил 39±9,2 лет, средняя продолжительность заболевания составила 10,5±7,2 лет, индекс массы тела (ИМТ) 24,4+3,2 кг/м . Средний возраст пациентов с СД 2 типа (п=122) составил 54±9,8 лет, средняя продолжительность заболевания составила 5±8,3 лет, индекс массы тела - 29,3+4,1 кг/м . Таким образом, пациенты с СД 2 типа были достоверно старше, но при этом продолжительность заболевания у них была достоверно меньше, по сравнению с пациентами с СД 1 типа. ИМТ пациентов при СД 1 типа соответствовал норме ( 25 кг/и ), а при диабете 2 типа - избыточной массе тела ( 25 кг/м ). Несмотря на различия больных СД 1 и 2 типов по возрасту, длительности заболевания, ИМТ, различий по частоте встречаемости осложнений СД (нефропатия, ретинопатия, макроангио-патия) и сопутствующих заболеваний не было.
Все пациенты с СД 1 типа получали инсулинотерапию. Среди пациентов с СД 2 типа только 5,7% пациентов находились на диетотерапии и не получали са-хароснижающего лечения, 70,5% регулярно применяли пероральные сахаросни-жающие препараты (бигуаниды, сульфаниламиды), 14,8% получали комбинацию пероральных сахароснижающих препаратов и инсулина продленного действия, 9% - находились на инсулинотерапии (табл. 10).
Характеристика пациентов, включенных в исследование для длительного динамического наблюдения, дана в таблице №11. Как видно, значимых различий между группами не было. За год выбыло из исследования 7 человек, в результате общее количество пациентов составило 53 человека. 2.4 Методы исследования Общеклинические методы исследования Всем пациентам проводили общеклиническое исследование, включавшее сбор жалоб, анамнеза заболевания, клинико-неврологическое исследование, оценку соматического и психологического статуса с использованием тестов тревожности (тест Спилберга) и депрессии (тест Бека) для исключения психогенного характера ЭД; опросник оценки состояния ВНС. Всем больным проводилось: клинический анализ крови, общий анализ мочи, оценку суточной глюкозурии, биохимическое исследование крови (гликемический профиль, HbAic, липиды сыворотки - холестерин, триглицериды, Р-липопротеиды), ПСА, исследование гормонального статуса (ТТГ, ЛГ, ИРИ, тестостерон, лептин, пролактин); инструментальные исследования (УЗИ, ЭКГ, УЗДГ артерий полового члена, нижних конечностей); консультации специалистов (эндокринолога, уролога, окулиста). Для оценки эректильной функции использовали анкетирование по шкале МИЭФ-5 (Международный индекс эректильной функции, укороченный вариант теста, Rosen R.C. et al., 1997). При анализе ответов на вопросы теста количество баллов суммировали, и, на основании полученной суммы, состояние расценивали как отсутствие нарушений эрекции - если сумма составляла более 20 баллов; ЭД легкой степени - при сумме 16-20 баллов; средней степени - 11-15 баллов; тяжелая - 10 и менее баллов (приложение II). Оценка соматической периферической нервной системы Исследование тактильной, болевой, вибрационной и температурной чувствительности Для объективной оценки периферической чувствительности применяется исследование тактильной, болевой, температурной и вибрационной чувствительности. При определении порога чувствительности у больных СД исследование проводится от периферии к центру, в противоположность классическому неврологическому исследованию. Исследование чувствительности должно проводится в положении пациента лежа на спине с закрытыми глазами в спокойном состоянии.
Порог тактильной чувствительности оценивался при помощи десятиграммового монофиламента. Пациент не должен был видеть, где и когда исследующий прикасается монофиламентом. При исследовании монофиламент должен был прогнутся. Он должен был располагаться перпендикулярно поверхности кожи, он не должен касаться мозоли, язвы, шрама или некротических тканей. Прикосновение повторялось дважды в одной точке, одно из прикосновений должно быть ложным, при котором исследующий не прикасается монофиламентом (всего 3 вопроса на одну точку). Тактильная чувствительность нарушена, если пациент не ощущает два прикосновения.
Болевая чувствительность исследовалась при помощи тупой иглы или специального прибора - нейротипса. Сначала иглой (или другим предметом) дотрагивались до кожи рук (локтя или предплечья) для того, чтобы пациент знал, какого ощущения ожидать. Затем прикасались иглой по внутренней поверхности ноги от кончика большого пальца до колена. Пациент не должен был видеть, когда и где исследующий прикасается иглой.
Болевая чувствительность считалась ненарушенной, если пациент чувствовал боль на всей поверхности исследования. Порогом нарушения болевой чувствительности считается уровень, с которого пациент начинает ощущать боль от укола.
Температурную чувствительность оценивали при помощи специального прибора - термического наконечника (Thip - term). Сначала следовало поочередно прикасаться металлической (холод) и резиновой (тепло) частями молоточка в области кожи предплечья, для того чтоб пациент ощутил разницу температур. Затем прикасались поочереди металлической и резиновой частями молоточка к коже тыльной поверхности большого пальца, тыла стопы, внутренней лодыжки, внутренней поверхности голени, колена. Пациент не должен был видеть когда, где и какой частью молоточка прикасается исследующий. Во время исследования спрашивали, чувствует ли пациент разницу температур, и уточняли, какое из прикосновений было теплым, какое холодным.
Температурная чувствительность считалась ненарушенной, если пациент ощущает разницу температур во всех исследуемых точках. Порогом температурной чувствительности считается тот уровень, с которого пациент начинает ощущать разницу температур. Например, пациент указывает на то, что он ощущает холод и тепло на уровне колена, следовательно, температурная чувствительность снижена до уровня колена.
Изучение распространенности эректильной дисфункции в различных возрастных группах
Среди больных СД 1 типа чаще ЭД выявлена в возрасте от 30 до 39 лет и составила 66,7%, а у больных СД 2 типа в старших возрастных группах от 40 до 49 лет - 72,3%, от 50 до 65 лет - 74% (табл. 19). Возникновение ЭД в молодом возрасте, как правило, выявлялось при продолжительном, более 10 лет, течении СД 1 типа. Полученные данные свидетельствуют, что выраженность ЭД у больных СД 1 и 2 типов имеет прямую корреляцию с длительностью заболевания, а у больных СД 2 типа с возрастом пациентов. По результатам клинико-неврологического обследования больных СД 1 и 2 типов выявлены проявления дистальной симметричной сенсомоторной полиней-ропатии у 63%, автономной нейропатии - у 71% больных. Больные предъявляли жалобы на боли (10,4%), парастезии (3,8%), онемение (2,8%), жжение (1,9%), у них выявлено снижение чувствительности: болевой (17%), температурной (13,3%), вибрационной (6,6%), тактильной (0,9%), гипорефлексия: ахилловых (14,2%), коленных (9,5%) рефлексов. Средний балл по шкале TSS соответствовал 0,8+0,25 (M±SD), по шкале NISLL- 4,6±0,68 баллов. Достоверных различий в проявлениях сенсомоторной полинейропатии между пациентами 1 и 2 типа СД получено не было. При тестирование вегетативных показателей: тахикардия покоя выявлена у 19,4% больных, ортостатическая гипотензия - у 4,3%, пшогидроз - у 4,7%, гипергидроз - у 5,2%, запоры - у 3,3%, диарея - у 3,3%, чередование запоров и диареи - у 9%, снижения зрения в сумерках - у 17%, недержание мочи - у 9%.
По результатам нейрофизиологического тестирования больные с ЭД и без ЭД не имели различий в выраженности сенсомоторных нарушений. По данным анализа ВРС у больных с СД и ЭД было выявлено снижение общей вариабельности ритма сердца, снижение общей мощности спектра регуляции (ТР), высокочастотного (HF), низкочастотного компонента (LF) и очень низкочастотного компонента (VLF). ВСР отражало как угнетение симпатических, так и парасимпатических и влияний у больных СД с ЭД по сравнению с пациентами без ЭД (р 0,05).
Таким образом, представленность патологических значений кардио-васкулярных проб в группе больных СД с ЭД (50%) была достоверно выше, чем у больных СД без ЭД (3,5%, р 0,05). Это указывает на тесную связь ЭД у больных СД с выраженностью вегетативных расстройств. Достоверное значительное повышение показателя LF/HF у больных с ЭД (2,5 раза) свидетельствовало о резком снижении парасимпатических влияний по сравнению с симпатическими у данных больных (р 0,05) (табл. 21).
Все пациенты с ЭД были разделены группы по 60 человек. Отличий по возрасту, длительности СД, тяжести ЭД, выраженности сенсомоторных и вегетативных проявлений, представленности сопутствующих заболеваний в группах не было.
Все больные наряду со стандартным лечением СД сахароснижающими препаратами получали бенфотиамин (мильгамма), а больные I группы получали дополнительно альфа-липоевую кислоту (тиогамма).
На фоне лечения количество пациентов I группы с ЭД лёгкой степени увеличилось в 1,5 раза, с ЭД средней и тяжелой степени уменьшились в 1,2 и 1,3 раза соответственно, а во II группе показатели ЭД остались прежними (уменьшение ЭД тяжелой степени связано с выбывшими из исследования 4 пациентов, у которых HbAic более 7,5%).
Таким образом, данные изменения свидетельствуют о регрессе проявлений ЭД на фоне лечения альфа-липоевой кислотой. Субъективное состояние больных оценивалось с помощью карты - опросника, выраженность симптомов определялась в баллах. Рассматривались в динамике средняя сумма баллов симптомов, обусловленных нарушением периферической чувствительности, и вегетативными нарушениями, полученные результаты приведены в таблице №23.
На протяжении всего периода терапии альфа-липоевой кислотой наблюдалась положительная динамика субъективного состояния. Все больные отметили улучшение в виде уменьшения выраженности и исчезновения ряда жалоб. Симптомы, обусловленные периферической полинейропатией, регрессировали быстрее, чем симптомы, обусловленные диабетической вегетативной нейропатией. Наиболее отчетливой динамика была после первого трехмесячного курса: у большинства больных прекратились судороги икроножных мышц, уменьшились чувство онемения, парестезии и жгучая боль в конечностях. У большей части больных исчезли жалобы на головокружение при переходе из горизонтального положения в вертикальное, у остальных - головокружение уменьшилось. У большинства пациентов нормализовались терморегуляторные расстройства, включая потоотделение, частоту стула. Такие жалобы, как учащенное сердцебиение, дизурические нарушения, снижение зрения в сумерках, были подвержены регрессу в меньшей степени.
Таким образом, годовой курс терапии альфа-липоевой кислоты приводит к существенному улучшению субъективного состояния больных в виде уменьшения жалоб, обусловленных сенсомоторной и вегетативной нейропатиями.
Обязательным условием участия во II фазе исследования было компенсированное состояние углеводного обмена, так как по данным проведенных ранее исследований нарушение функций нервной системы происходит параллельно степени нарушения углеродного обмена. Несмотря на компенсацию, во II (контрольной) группе тяжесть вегетативных расстройств существенно не изменилась. Эти результаты согласуются с данными многоцентрового исследования «Контроль диабета и его поздние осложнения» («The Diabetes Control and complications Trial»), которые свидетельствуют, что длительная компенсация СД имеет в большей степени профилактическое, чем лечебное значение.
На фоне лечения отмечено достоверное уменьшение числа пациентов, предъявляющих жалобы на боли в ногах, и практически полный регресс других субъективных проявлений. Отмечено статистически значимое улучшение болевой, температурной и вибрационной чувствительности и существенная положительная динамика ахилловых и коленных рефлексов. Средний балл по шкалам TSS и MSLL (НДСМ) на фоне терапии достоверно снизился. Однако, при оценке нарушений чувствительности в группе I исходно индекс шкалы НДСм составил 4,6±0,2 балла (рис. 1), что соответствовало умеренно выраженной периферической сенсорно-моторной нейропатии, через 3 месяца индекс шкалы НДСм снизился до 2,9±0,3 балла (р 0,05), через 1 год - до 1,1 ±0,1 баллов (р 0,05), что соответствовало лишь начальным признакам периферической сенсорно-моторной нейропатии. В контрольной группе исходное значение индекса шкалы НДСм было близко к соответствующему показателю в I группе - 4,4±0,4 балла, но его дальнейшая динамика не носила столь отчётливого положительного характера.
![Эффективность и безопасность применения стимулирующей гормональной терапии в лечении возрастного андрогенного дефицита у мужчин [Электронный ресурс]](/i/i/4289/185711.png "Эффективность и безопасность применения стимулирующей гормональной терапии в лечении возрастного андрогенного дефицита у мужчин [Электронный ресурс] Нестеров Михаил Николаевич")
![Оценка гипотензивной, органопротективной и метаболической эффективности и безопасности различных групп гипотензивных препаратов [Электронный ресурс]](/i/i/4260/197708.png "Оценка гипотензивной, органопротективной и метаболической эффективности и безопасности различных групп гипотензивных препаратов [Электронный ресурс] Демидова Мария Андреевна")