Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные взгляды на этиологию, принципы диагностики, методы хирургического лечения больных с раком почки (обзор литературы) 9
1.1. Принципы классификации рака почки 11
1.2. Дифференциальная диагностика рака почки 14
1.3. Принципы хирургического лечения 16
1.4. Традиционные «открытые» операции на почках 16
1.5. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия 17
1.6. Лапароскопически ассистированная радикальная нефрэктомия 21
1.7. Осложнения лапароскопических операций 26
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методов обследования 32
2.1. Общая характеристика обследованных больных 32
2.2. Характеристика применявшихся методов обследования 37
2.2.1. Физикальные методы исследования 37
2.2.2. Лабораторные методы обследования 39
2.2.3. Инструментальные методы обследования 40
2.3. Статистическая обработка данных 49
2.4. Оборудование и инструментарий, используемые при
лапароскопических операциях на почках 50
ГЛАВА 3. Результаты открытой радикальной нефрэктомии, лапароскопической и лапароскопически ассистированной радикальной нефрэктомии 66
3.1. Подготовка больного к эндовидеохирургическому вмешательству на почках 67
3.2. Открытая радикальная нефрэктомия в лечении рака почки 67
3.3. Лапароскопический трансабдоминальный доступ в лечении
рака почки 68
3.4. Лапароскопически ассистированная радикальная нефрэктомия 81
ГЛАВА 4. Сравнительный анализ результатов открытой радикальной нефрэктомии, лапароскопической и лапароскопически ассистированнои радикальной нефрэктомии 94
Заключение 108
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список литературы
- Дифференциальная диагностика рака почки
- Лапароскопически ассистированная радикальная нефрэктомия
- Физикальные методы исследования
- Открытая радикальная нефрэктомия в лечении рака почки
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Рак почки занимает 10-е место по уровню заболеваемости среди злокачественных новообразований, а по уровню прироста уступает только раку предстательной железы. С 1993 по 2003 г. заболеваемость раком почки в России возросла с 7,1 до 10,2 человек на 100 000 населения [Аксель Е.М., 2003].
В 2000 г. во всем мире насчитывалось около 189 000 случаев рака почки, две трети из которых были выявлены в развитых странах [Ferlay J., Bray F., Parkin O.M., 2001]. На сегодняшний день единственным радикальным методом лечения больных раком почки является оперативный [Аляев Ю.Г., 2002, Матвеев Б.П., 2003]. Выявление опухолей на ранних стадиях предъявляет повышенные требования к эффективности и безопасности современных методов оперативного лечения. Вместе с тем использование открытой радикальной нефрэктомии связано с длительным восстановительным периодом. После выполнения dayman et al. в 1990 г. радикальной лапароскопической нефрэктомии стали появляться сообщения о результативности и безопасности этих операций. В дополнение к стандартным лапароскопическим операциям при крипторхизме, почечных кистах, лимфоцеле и варикоцеле, удалению гипоплазированной почки теперь все больше сообщений стало появляться о лапароскопической и лапароскопически ассистированной радикальной нефрэктомии [dayman R.V., Kavoussi L.R., Soper N.J., 1991]. Таким образом, в урологической хирургии определился широкий круг применения лапароскопических операций. Широкое внедрение этих операционных методов обусловлено, прежде всего, рядом преимуществ перед «традиционными» операциями - снижением травматичности операций, уменьшение частоты и тяжести послеоперационных осложнений, а также уменьшением срока пребывания пациентов в стационаре.
Однако на данный момент еще не получено данных рандомизированных контролируемых исследований, позволяющих сравнить лапароскопические и открытые методы радикальной нефрэктомии, хотя опубликовано определенное
количество сравнительных исследований. Вопрос исключительной важности заключается в том, эквивалентен ли лапароскопический подход открытой хирургии или лучше.
Отсутствие четких данных об оперативных особенностях лапароскопической радикальной нефрэктомии и лапароскопически ассистированной радикальной нефрэктомии в зависимости от размеров опухолей требует обоснования использования оперативных техник в каждом индивидуальном случае. Таким образом, разнообразие оперативных методов лечения рака почки доказывает неоднозначность данного вопроса и необходимость в анализе результатов и определении показаний к тому или иному виду доступа у пациентов с раком почки.
Цель исследования: Улучшение качества хирургического лечения больных
раком почки.
Задачи исследования:
Определить технические особенности открытой радикальной нефрэктомии (ОРН), лапароскопической радикальной нефрэктомии (ЛРН) и лапароскопически ассистированной радикальной нефрэктомии (ЛАРН) у больных с разными размерами опухолей почек.
Сравнить интраоперационные показатели открытой, лапароскопической и лапароскопически ассистированной радикальной нефрэктомии при раке почки.
3. Провести сравнительный анализ раннего послеоперационного периода
открытой радикальной нефрэктомии, лапароскопической и лапароскопически
ассистированной радикальной нефрэктомии при раке почки.
Провести сравнительный анализ отдаленных результатов после открытой, лапароскопической и лапароскопически ассистированной радикальной нефрэктомии.
На основании проведенного анализа определить показания для выполнения лапароскопической радикальной нефрэктомии и лапароскопически ассистированной радикальной нефрэктомии при раке почки.
7 Практическая ценность:
Определены основные преимущества лапароскопической и
лапароскопически ассистированной радикальной нефрэктомии при
хирургическом лечении пациентов с начальной стадией рака почки.
Новые методы лечения пациентов, страдающих раком почки, требуют
меньших сроков пребывания пациента в стационаре и сроков
нетрудоспособности, что важно для больных работоспособного возраста. Основные положения, выносимые на защиту:
1. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия — минимально инвазивный метод
лечения пациентов раком почки в начальной стадии заболевания.
Период послеоперационной реабилитации короче и протекает легче при выполнении лапароскопического и лапароскопически ассистированного доступа при радикальной нефрэктомии, чем после традиционной операции.
Сравнительный анализ хирургических методов лечения свидетельствует об улучшении качества жизни больных в послеоперационном периоде в случае использования лапароскопических доступов.
Внедрение в практику:
Результаты исследования внедрены в практику деятельности врачей урологических отделений НУЗ ЦКБ №1 ОАО РЖД РФ и ЦКБ ГА г. Москвы, а также сотрудников кафедры эндоскопической урологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава». Материалы диссертации используются в учебном процессе на курсах усовершенствования врачей на кафедре эндоскопической урологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».
Личное участие в разработке проблемы:
Подтверждается предоставленным актом проверки первичного материала; журналом клинических исследований 97 пациентов, а также данными их обработки и анализа, проведенного лично автором, историями болезни пациентов с раком почки (97экз.), отчетом о проведении исследования.
Исследования проведены аспирантом самостоятельно. Диссертант сформулировал результаты проведенных исследований, дал их оценку и анализ с
8 учетом современных представлений о диагностике и выборе тактики лечения больных с РП. Автор лично проводил клинический осмотр пациентов для научного исследования, активно участвовал в их комплексном лабораторно-инструментальном обследовании, проводил статистическую обработку результатов. Согласно полученным результатам автор определял этапы обследования, лечебную тактику, оперировал, осуществлял динамическое наблюдение в ближайший и отдаленный послеоперационный период.
Апробация работы:
Диссертационная работа апробирована 11 сентября 2008 г., протокол № 7/2 на заседании научной конференции кафедры эндоскопической урологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».
Публикации:
По материалам диссертации опубликованы 4 научные работы, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации:
Диссертация построена по классическому плану и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 180 источников (37 отечественных и 143 зарубежных). Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 16 таблицами и 41 рисунком. Приведено 4 клинических наблюдения.
Дифференциальная диагностика рака почки
В настоящее время при хирургическом лечении почечно-клеточного рака применяют следующие типы хирургических вмешательств: простую, радикальную, расширенную и комбинированную нефрэктомию. При выборе необходимо исходить из того, что доступ должен быть минимально травматичным и обеспечивать максимальную доступность объекта операции [2, 56, 142]. Общеизвестно, что стандартным методом лечения локализованного рака почки является радикальная нефрэктомия с момента ее внедрения (C.J. Robson etal, 1963).
Первое удаление почки по поводу новообразования в России выполнил СП. Федоров в 1923 г. В 1949 г. McDonald и Веаге было показано, что экстраренальное распространение опухоли на параренальную клетчатку имеет место у 70% больных, что послужило научным обоснованием необходимости удаления околопочечной жировой клетчатки вместе с почкой, пораженной опухолью [24, 143]. Хирургический подход по сей день остается единственно эффективным в лечении рака почки. Одним из методов в лечении локализованных и местно распространенных форм рака почки является радикальная нефрэктомия. Принципы ее выполнения остались неизменными со времен C.S. Robson и традиционно включают в себя раннюю перевязку почечной артерии, последующую перевязку почечной вены и их пересечение, удаление почки вне фасции Герота, вместе с окружающей паранефральной клетчаткой, удаление ипсилатерального надпочечника, в то время как выбор доступа, выполнение лимфаденэктомии остаются предметом дискуссии [142, 143, 145]. Расширенная нефрэктомия предполагает такой же объем операции, что и радикальная нефрэктомия. Однако при расширенной нефрэктомии регионарную лимфаденэктомию выполняют, заведомо диагностировав метастатическое поражение лимфатических узлов. Наиболее часто комбинированные операции при раке почки обусловлены тромбэктомией из нижней полой вены, резекцией хвоста поджелудочной железы и спленэктомией, а также резекцией тонкой кишки или гемиколэктомией, резекцией диафрагмы, печени и т.д. [125, 137, 143].
Длительное время лапароскопия оставалась диагностическим методом, пока Z. Kurt et al. (1983) не произвел лапароскопическую аппендэктомию, и с тех пор лапароскопическая хирургия стала завоевывать свое место в разных хирургических специальностях [34, 87, 101]. Несомненными преимуществами лапароскопического метода являются косметический эффект, короткий послеоперационный и реабилитационный периоды. Лапароскопический доступ при операциях в урологии начали выполнять в 70-е гг. главным образом в диагностических целях. В XXI в. лапароскопия стала играть значительную роль в урологической практике. В дополнение к стандартным лапароскопическим операциям при крипторхизме, почечных кистах, лимфоцеле и варикоцеле, удалению гипоплазированной почки теперь все больше сообщений стало появляться о лапароскопической радикальной нефр- и простатэктомии, пиелопластике, нефрэктомии донорской почки и ретроперитонеальной парциальной нефрэктомии [72, 97]. Таким образом, в урологической хирургии определился широкий круг применения лапароскопических операций. Некоторые из них в настоящее время хорошо поставлены как рутинные операции, в то время как целесообразность выполнения других остается спорной. Одной из таких спорных операций является лапароскопическая радикальная нефрэктомия. Традиционно операция выполнялась по открытой методике. Однако за последнее десятилетие значительный прогресс в области урологической лапароскопии начал изменять этот стандарт [43, 44, 69]. В последнее время появились сообщения отечественных авторов об использовании лапароскопического доступа при опухоли почки [6, 8]. Речь идет именно о лапароскопическом доступе, а не о лапароскопической операции, так как техника самого оперативного пособия не отличается от стандартной при применении чрезбрюшинного оперативного подхода [70, ПО]. Применение лапароскопической хирургии в лечении урологических заболеваний с каждым годом продолжает расширяться [12, 32, 44, 47, 166].
Начальные исследования на животных в конце 80-х гг. были перенесены в клиническую практику. Первой широко принятой процедурой была лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия при определении стадии рака предстательной железы [56]. Первая лапароскопическая нефректомия при онкоцитоме была осуществлена dayman et al. (1990) [69]. Опасность диссеминации опухолевых клеток во время диссекции сдерживала развитие лапароскопических операций при злокачественных опухолях почки. Однако опыт показал, что лапароскопическая техника позволяет осуществить удаление почки в блоке, включающем фасцию Герота. Почка может быть удалена в герметичном сачке без ее измельчения через 5-6 см разрез. Поэтому с ростом хирургического опыта стала проявляться готовность урологов выполнять нефрэктомию при злокачественных опухолях [83, 160, 169]. Coptcoat et al. (1999) опубликовал результаты первой радикальной нефрэктомии при раке почки [70].
Лапароскопически ассистированная радикальная нефрэктомия
Лапароскопически ассистированная радикальная нефрэктомия (ЛАРН) — это вариант стандартной лапароскопической операции. Создается пневмоперитонеум, вводится лапароскоп, и операция проводится лапароскопическими инструментами, но в отличие от стандартного лапароскопического вмешательства в брюшную полость через дополнительный разрез вводится "рука помощи", т.е. недоминирующая рука хирурга, что помогает при диссекции тканей и ретракции органов, тем самым снижая риск развития ятрогенных повреждений последних [20, 21, 33]. Для предотвращения утечки газа из брюшной полости применяются различные «запирающие» устройства, такие как GEL PORT или LAP DISK и их аналоги. Техническая сложность лапароскопической нефрэктомии является основным фактором, сдерживающим ее широкое распространение [43, 76, 99, 102] .Первоначально лапароскопически ассистированная методика развивалась в общей хирургии. В. Boland et al.(1993) доложил о своем опыте введения руки в брюшную полость для удобства манипуляций в зоне операции [51]. Впоследствии Tierney et al. (1994) и Tschada et al.(1995) описали метод ручной ассистенции при лапароскопической нефрэктомии [169,170].
Bannenberg et al. (1996) [43] использовал прототип ручного порта для выполнения лапароскопической нефрэктомии у свиньи — время операции оказалось значительно короче, чем при обычной лапароскопической нефрэктомии (40 мин. против 105 мин.). В этом же году Nacada et al. успешно выполняет первую лапароскопически ассистированную нефрэктомию у человека и докладывает о несомненных преимуществах этой операции [120]. С этого времени сообщения о результатах лапароскопически ассистированного доступа при радикальной нефрэктомии нарастают как снежный ком. В России первая лапароскопически ассистированная радикальная нефрэктомия при раке почки T2N0M0 была выполнена в декабре 2002 г. на кафедре эндоскопической урологии РМАПО профессором О.В. Теодоровичем [32, 33].
Утечка СОг и разбрызгивание крови ограничивали применение ассистированной лапароскопии, однако в 1996 г. в США был одобрен для использования первый ручной лапароскопический порт, впоследствии получивший широкое распространение [123].
Ассистированная лапароскопическая хирургия заполняет пробел между открытой и лапароскопической хирургией. Как было сказано Clayman R.V., «одна рука стоит тысячи троакаров». Это метод влечет за собой введение руки хирурга в инсуффлированную брюшную полость [60]. Методика ассистированной лапароскопии, несомненно, предпочтительна для таких лапароскопических операций, при которых требуется интактное удаление сравнительно большого объема ткани, что в противном случае повлекло бы за собой расширение разреза для троакара [135, 161, 174].
Ассистированная лапароскопия (АЛ) имеет множество теоретических преимуществ. Они могут быть выгодны для хирурга, но также могут обладать положительным клиническим эффектом для пациента. Дополнительно методика ассистированной лапароскопии имеет преимущества по сравнению с традиционной лапароскопией в экономическом отношении вследствие улучшения контроля за осложнениями, уменьшения длительности операции и технического упрощения процедуры [32, 161, 170].
Если для удаления препарата в конце лапароскопической операции необходим разрез, тогда предпочтительно произвести разрез в начале операции, через него может быть введена рука с целью упрощения манипуляций хирурга [99, 175]. Также ассистированный доступ позволяет вернуть тактильную чувствительность, утраченную хирургом в лапароскопической хирургии. Использование пальпации позволяет хирургу определить локализацию патологических изменений, которые могут не бросаться в глаза, и распознать структуры, такие как кровеносные сосуды и мочеточники [123]. Преимущество заключается в том, что тогда как трехмерное восприятие утрачивается при использовании стандартной лапароскопии, возможность управления рукой в теле помогает хирургу в локализации структур и управлении инструментами в трехмерном пространстве [32]. Возможность выделять ткани тупым способом была восстановлена при использовании лапароскопически ассистированного доступа. Это позволяет выделять ткани в естественных плоскостях и безопасно отделять ткани. Кроме того, ассистированная лапароскопия позволяет безопасно производить ретракцию крупных органов, таких как селезенка, пищевод, печень и кишечник. Этими органами сложно манипулировать при использовании стандартных лапароскопических инструментов, и они могут быть легко повреждены. Более того, при ассистированной лапароскопии рука хирурга работает в комбинации с лапароскопическими инструментами во время сшивания, клипирования и размещения степлера. Надежность установленной клипсы легко проверяется, и также значительно увеличивается доступность ткани для степлера. Что касается периоперативного инфицирования, устройства для ручного порта покрывают рану и защищают ее от контаминации во время извлечения препарата [45].
Физикальные методы исследования
Физикальное обследование проводили согласно установленным стандартам оказания медицинской помощи населению (МСЭК).
Жалобы и анамнез. Особое внимание уделяли анамнезу (начало и длительность заболевания, предшествующие операции на почках и мочевыводящих путях, перенесенные воспалительные заболевания, наличие наследственного фактора).
Всем мужчинам старше 40 лет в обязательном порядке выполняли УЗИ предстательной железы и оценивали наличие обструкции нижних мочевыводящих путей.
Больные поступали с жалобами на боли в поясничной области, макрогематурию, лихорадку и др. Частота жалоб представлена в Таблице 10.
В I группе основной жалобой были боли в поясничной области на стороне поражения—5 пациентов (15,2%), причем у 2 пациентов (6,1%) боли были интенсивными и потребовали экстренной госпитализации, еще у 3 пациентов (9) боли носили постоянный тянущий характер. У 4 пациентов появление болей сопровождалось подъемом артериального давления (12%). Макрогематурия отмечалась у одного пациента (3%). На повышение температуры жаловался 1 пациент (3%). У 20 пациентов (60,6%) при тщательном опросе не было выявлено каких-либо патогномоничных жалоб. В экстренном порядке были госпитализированы 5 пациентов (15,2%), 28 (84,8% ) поступили планово с диагнозом: образование почки. Длительность заболевания планово поступивших больных колебалась от 14 дней до 7 лет.
Во II группе больных наиболее частой жалобой была также боль в поясничной области 7 (22,5%). У 3 (9,7%) было отмечен регулярный подъем артериального давления. У 2 (6,5%) была отмечена макрогематурия, и у 2 (6,5%) были зафиксированы общие симптомы: слабость, недомогание, снижение аппетита. 3 (9,7%) были госпитализированы в экстренном порядке, остальные 28 (90,3%) госпитализированы планово. Давность заболевания от 3 суток до 9 лет.
В III группе больных наиболее частой жалобой была макрогематурия — у 5 (15,6%) больных. Причем у 3 пациентов значительная примесь крови в моче потребовала экстренной госпитализации. 3 пациента (9,3%) чувствовали умеренные боли тянущего характера на стороне поражения. У 1 больного (1,1%) была субфебрильная температура, и еще 4 больных (12,2%) беспокоили общие симптомы: слабость, недомогание, снижение аппетита. Экстренно были госпитализированы 2 пациента с макрогематурией (6%), остальные — 31 (94%) пациент — поступили в плановом порядке после установления диагноза. Давность наблюдения за данным образованием варьировала от 4 дней до 5-ти лет. Таким образом, достоверных различий по частоте предъявляемых жалоб между группами выявлено не было. Однако во всех трех группах у достоверно большего числа больных заболевание протекало без жалоб. В группах 1 и 2 преобладают жалобы на боли в поясничной области (15,2% и 22,6% соответственно), а в группе 3 —макрогематурия и общие симптомы (15,2% и 12,1% соответственно).
При физикальном обследовании при оценке состояния больного уделяли внимание состоянию передней брюшной стенки и поясничной области. Удалось пропальпировать почку только у 2 пациентов из группы с солидными новообразованиями почек.
Лабораторные методы включали в себя общепринятые рутинные исследования общего анализа крови (концентрацию гемоглобина, количество эритроцитов, лейкоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы и скорость оседания эритроцитов определяли по общепринятой методике); микроскопическое исследование осадка мочи после центрифугирования для выявления и/или оценки степени гематурии, протеинурии, пиурии и других патологических изменений (а именно, наличие солей, глюкозы, билирубина, кетоновых тел и т.д.); биохимический анализ крови (для оценки азотовыделительной функции почек оценивали содержание креатинина и мочевины в сыворотки крови), коагулограмму.
Открытая радикальная нефрэктомия в лечении рака почки
Нами использовано три вида доступов к почкам и их комбинации: открытые доступы (лапаротомный и люмботомный), лапароскопические доступы: трансабдоминальный (лапароскопический доступ) и комбинация лапароскопического трансабдоминального метода с введенной в брюшную полость рукой— ( лапароскопически ассистированный доступ ).
Из 97 пациентов открытая радикальная нефрэктомия была выполнена у 33 (34 %) пациентов. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия выполнена у 31 (32 %) пациента, а 33 (34%) пациентам выполнена лапароскопически ассистированная радикальная нефрэктомия.
Подготовка пациента к эндовидеохирургической операции не отличается от подготовки больного к традиционной операции. Критерии адекватной подготовки больного к операции - нормализация биохимических и клинических показателей в крови, моче, стабильные показатели ЭКГ, нормализация АД.
Со всеми больными заранее обговаривалась возможность конверсии. Подготовка желудочно-кишечного тракта проводилась по стандартному варианту: больной прекращал прием пищи не менее чем за 8 часов до операции. Всем больным обязательно проводилось профилактическое введение антибактериальных препаратов за 30 минут до начала операции и бинтование нижних конечностей эластичными бинтами. Операционное поле гладко выбривалось от сосковой линии до верхней трети бедра.
В мочевой пузырь устанавливался уретральный катетер Фолея 16 Шр с одноразовым мочеприемником. Все операции проводились под эндотрахеальным комбинированным наркозом.
На операционном столе больной укладывался в боковое положение в латеропозицию и фиксировался мягкими лентами для возможных поворотов стола вокруг продольной оси во время операции. Большое значение имеет использование валика, располагаемого на уровне XII ребра с противоположной стороны, что позволяло создать максимальное расстояние между краем реберной дуги и spina iliaca и улучшить доступность зоны основного оперативного приема. Усилить данный эффект удается дополнительным опусканием краниального и каудального отделов операционного стола. Свободная рука больного фиксировалась к дуге или к специальной подставке. То есть мы вернулись к традиционной для люмботомии укладке больного, так как «гравитационая ретракция» органов брюшной полости снимает напряжение с париетальной брюшины и делает более легкой мобилизацию почки (Рис. 20).
Открытая радикальная нефрэктомия была выполнена у 33 пациентов (лапаротомным доступом у 20 пациентов и люмботомным доступом у 13 пациентов). Из них мужчин было 21 пациент, женщин - 12, в возрасте от 28 до 77 лет, средний возраст 53,7 года. Радикальная правосторонняя нефрэктомия произведена в 21 случае, левосторонняя - в 12 случаях. Размер опухоли был от 3,2 до 13 см, в среднем размер опухоли составил 5,6 ±1,8 см. Показаниями к радикальной нефрэктомии был рак почки в стадии T1N0M0 в 20 случаях, в стадии T1N1M0 в 1 случае, в стадии T2N0M0 в 9 случаях, в стадии T3aN0M0 в 1 случае и в стадии T3N1M0 в 2 случаях.
Из интраоперационных осложнений отмечено кровотечение из-за соскальзывания лигатуры, наложенной на почечную артерию. Средняя продолжительность «открытых» операций составила 172±13,3 мин., средняя кровопотеря при операциях составила 211 ±12,4 мл.
Ранних послеоперационных осложнений не отмечено, средний послеоперационный койко-день составил 12,8±4,8 дня.
Мы считаем, что при лапароскопической радикальной нефрэктомии первый этап включает в себя создание рабочей полости (пневмоперитонеум), с последующей установкой троакаров и создание оперативной зоны. Оператор и ассистент располагаются на стороне, противоположной патологическому очагу.
Игла Вереша, а затем и 10мм троакар для лапароскопа вводили в параумбилликальной области, избежать повреждений органов брюшной полости
иглой Вереша возможно при максимальной тракции передней брюшной стенки в мезогастрии.
В случае данных о ранее перенесенных операциях на органах верхнего этажа брюшной полости мы выполняли минилапаротомию.
После введения иглы Вереша начинали инсуффляцию газа в брюшную полость. Низкие показатели абдоминального давления также служили нам сигналом, что кончик иглы Вереша или троакара находится в брюшной полости.
После создания пневмоперитонеума и установки первого троакара вводили лапароскоп и производили обзорную лапароскопию, которая позволяла определить индивидуальные особенности топографии органов в предполагаемой зоне операции и выявить сопутствующую патологию органов брюшной полости, которая не была выявлена по тем или иным причинам на этапе предоперационного обследования. После обзорной лапароскопии намечали места для расстановки остальных 3-х троакаров. Все последующие троакары устанавливались под эндоскопическим контролем, чтобы избежать повреждения органов брюшной полости.
При выполнении лапароскопических операций на почках троакары обычно располагают в проекции следующих линий: парастернальной, среднеключичной, передней подмышечной.
Важно, чтобы троакары были установлены на расстоянии как минимум 5 см друг от друга, а в лучшем случае это расстояние должно составлять 8-10 см.
![Нейроофтальмологические аспекты результатов удаления аденом гипофиза в зависимости от хирургического доступа (транскраниального или трансназально-транссфеноидального) [Электронный ресурс]](/i/i/4335/191725.png "Нейроофтальмологические аспекты результатов удаления аденом гипофиза в зависимости от хирургического доступа (транскраниального или трансназально-транссфеноидального) [Электронный ресурс] Григорьева Надежда Николаевна")
