Реабилитация больных гнойно-деструктивным пиелонефритом после органосохраняющих операций [Электронный ресурс] Долгих Дмитрий Владимирович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Гнойно-деструктивный пиелонефрит (обзор литературы)

1.1 Распространенность пиелонефрита 12

1.2 Этиология острого пиелонефрита 14

1.3 Патогенез острого пиелонефрита 18

1.4 Клиника и диагностика острого пиелонефрита 28

1.5 Лечение больных острым пиелонефритом 33

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования

2.1. Общая характеристика клинического материала 44

2.2 Методы исследования 53

2.3. Оценка проводимой реабилитации 61

2.4. Формализация и статистическая обработка полученных данных 61

Глава 3. Клинико-имммунологические показатели больных гнойно-деструктивным пиелонефритом 62

Глава 4. Анализ клинико-имммунологических показателей больных гнойно-деструктивным пиелонефритом на фоне комплекса реабилитационных мероприятий 87

Глава 5. Амбулаторный этап реабилитации больных гнойно-деструктивным пиелонефритом, подвергнутых органосохраняющим операциям 119

Заключение 133

Выводы 151

Практические рекомендации 153

Список литературы

• Распространенность пиелонефрита
• Патогенез острого пиелонефрита
• Общая характеристика клинического материала
• Анализ клинико-имммунологических показателей больных гнойно-деструктивным пиелонефритом на фоне комплекса реабилитационных мероприятий

Введение к работе

Актуальность. Сохранение здоровья и трудоспособности населения является важнейшей задачей органов здравоохранения и государства, неотъемлемой частью его социально-экономического развития (Л.Ф. Николаева, 1989; В.И. Покровский, 2005; Н.Г. Астафьева и соавт., 2006). Среди заболеваний почек чаще других во всех возрастных группах встречается пиелонефрит (Н.А. Лопаткин, 1998; Л.А Синякова, 2002; В.И. Кулаков и соавт., 2005).

В России ежегодно регистрируется от 0,9 до 1,3 млн. случаев заболевания пиелонефритом (Г.В. Калугина и соавт., 1993; О.П. Кузнецова и соавт., 1997; СВ. Яковлев и соавт., 2000). Ежегодно в среднем до 1% населения земли заболевает пиелонефритом

(Г. Междраков, Н. Попова, 1980; СЕ. Сох et al., 2002; D.A. Talan et al., 2004). В структуре почечной патологии острый пиелонефрит составляет около 14% (Н.А. Лопаткин, 2000). Особое место в геронтологии занимает старческий пиелонефрит, который является основной проблемой нефрологической клиники. Частота его возрастает с каждым десятилетием жизни пожилого человека, достигая на десятом десятилетии 45% у мужчин и 40% у женщин (Н.А. Лопаткин, И.И. Деревянко, 1997; В. Foxman, 2002)

В настоящее время (D.A. Talan et al., 2004), как и в прошлые годы (Ю.А. Пытель, И.И. Золотарев, 1985), отмечается рост частоты гнойных форм пиелонефрита, которые выявляются у 1/3 больных. Увеличение доли гнойных форм заболевания связывают не столько с улучшением диагностики, сколько с возросшей вирулентностью микроорганизмов вследствие приобретенной устойчивости к антибиотикам (В.Б. Белобородов, 2005; М. Pfaller et al., 2001; Е. Grant et al., 2002; G. Drusano, 2003; S. Kotapati

7 et al., 2003-2004), изменением течения воспалительного процесса в организме вследствие угнетения иммунологических реакций при антибиотикотерапии (А.В. Никитин, 1990; Н.Г. Арцимович и соавт., 1994; В.А. Черешнев и соавт., 2001; И.А. Ерюхин, 2003; В.Н. Оболенский и соавт., 2004; Л.Г. Прокопенко и соавт., 2004; К.А. Лебедев и соавт., 2005), а также госпитализмом (А.Я. Пытель, 1977; СЕ. Сох et al., 2002;.

Лечению больных пиелонефритом посвящено большое количество работ как отечественных, так и зарубежных авторов, в которых отмечается, что оно должно быть комплексным и индивидуальным (С.В.Яковлев и соавт., 2000; Н.А. Лопаткин и соавт., 2002; R. Bailey, 1994; W. Brumfitt, 1996; S.E. Geerlings et al., 1999). Однако результаты лечения больных острым пиелонефритом нельзя признать удовлетворительными в связи с высокой частотой развития рецидивов, перехода патологического процесса в хроническую форму, длительностью периода нетрудоспособности и частотой первичного выхода на инвалидность.

Применение принципов рациональной антибактериальной терапии позволило улучшить результаты лечения больных пиелонефритом: уменьшить частоту рецидивов и сократить длительность периода нетрудоспособности (Л.С. Страчунский и соавт., 2000). Возрастание количества полирезистентных штаммов (И.И. Деревянко и соавт., 1997) диктует необходимость применение дополнительных методов лечения с учетом патофизиологических механизмов развития пиелонефрита.

К факторам, обусловливающим хронизацию и рецидивирование пиелонефрита, относят особенности микроорганизма, вызвавшего пиелонефрит, и состояние иммунной системы больного (Н.Н. Кулаева, 1993; А.Ш. Румянцев, Н.С. Гончарова, 2000). При гнойно-деструктивном пиелонефрите наличие очага деструкции, оперативное вмешательство, длительное сохранение воспалительного процесса в почке, высокая частота рецидивирования пиелонефрита обусловливают развитие склеротического процесса и уменьшение количества функционирующих нефронов.

В последние годы основное внимание авторов уделяется лечению больных в острой фазе пиелонефрита. Научные работы, касающиеся проблемы реабилитации больных гнойным пиелонефритом, относятся к 80-м годам прошлого столетия. Очевидно, внедрение в медицинскую практику современных технологий (применение лазеротерапии, магнитотерапии), новых групп лекарственных препаратов (в частности, для коррекции нарушений гомеостаза), появление нового направления — применение биологически активных добавок к пище - диктует необходимость проведения исследований и определение эффективности использования выше указанных достижений у больных гнойно-деструктивным пиелонефритом.

Для улучшения результатов лечения больных гнойно-деструктивным
пиелонефритом представляется перспективным применение патогенетически
обоснованного комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий:
повышение эффективности антибактериальной терапии, уменьшение
интоксикации, коррекция нарушений системы гемостаза и иммунной
системы. Таким образом, поиск путей улучшения результатов лечения
больных гнойно-деструктивным пиелонефритом, подвергнутых

органосохраняющим операциям, послужил основанием для настоящего исследования.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных гнойно-деструктивными формами острого пиелонефрита после органосохраняющих операций.

Задачи исследования:

1. На основе комплексного клинико-лабораторного обследования больных острым гнойно-деструктивным пиелонефритом выявить основные патогенетические факторы, приводящие к рецидиву и хронизации воспалительного процесса в почке.

2. Разработать комплекс реабилитационных мероприятий больных острым гнойно-деструктивным пиелонефритом, перенесших

9 органосохраняющие операции, на госпитальном и амбулаторном этапах лечения.

3. Оценить эффективность комплекса реабилитационных мероприятий у больных гнойно-деструктивным пиелонефритом по данным исследования иммунологического статуса.

4. Провести сравнительную оценку терапевтической эффективности традиционного и с применением комплекса реабилитационных мероприятий лечения больных острым гнойно-деструктивным пиелонефритом, перенесших органосохраняющие операции, на стационарном этапе.

5. Дать оценку эффективности применения комплекса реабилитационных мероприятий у больных острым гнойно-деструктивным пиелонефритом, перенесших органосохраняющие операции, в отдаленные сроки.

Новизна исследования. Впервые проведена комплексная оценка
функционального состояния организма и мочевыводящей системы у больных
гнойно-деструктивным пиелонефритом в различные сроки после
перенесенных органосохраняющих операций на почке. Показана высокая
частота поражения контралатеральной почки. Патогенетически обосновано
раннее начало реабилитационных мероприятий. Обоснована

целесообразность комплексного подхода к реабилитации, включающего применение низкоинтенсивного лазерного излучения, магнитолазерной терапии, низкомолекулярных гепаринов и биологически активной добавки к пище "Иммуновит". Показана необходимость регулярного амбулаторного наблюдения пациентов, перенесших органосохраняющие операции на почке по поводу острого гнойно-деструктивного пиелонефрита. Разработан алгоритм лечения и реабилитации этой категории пациентов и оценена эффективность раннего начала применения комплекса реабилитационных мероприятий (низкоинтенсивного лазерного излучения, магнитолазерной терапии, низкомолекулярных гепаринов, БАД "Иммуновит") в отдаленные сроки после оперативного лечения.

Практическая значимость работы. На основе комплексного клинико-лабораторного и иммунологического обследования показана необходимость воздействия на основные патогенетические звенья у больных острым гнойно-деструктивным пиелонефритом, подвергнутых органосохраняющим операциям на почке. Показана необходимость раннего начала реабилитационных мероприятий, их этапности и непрерывности. Дана сравнительная оценка результатов традиционного лечения и применения дополнительно комплекса реабилитационных мероприятий у больных острым гнойно-деструктивным пиелонефритом. Результаты исследования позволили рекомендовать включение в комплекс реабилитационным мероприятий низкоинтенсивного лазерного излучения, магнитолазернои терапии, низкомолекулярных гепаринов и биологически активной добавки к пище "Иммуновит". Обоснована необходимость регулярного амбулаторного наблюдения с целью своевременного выявления признаков обострения пиелонефрита и коррекции проводимого лечения. Доказано, что у больных с острым гнойно-деструктивным пиелонефритом после органосохраняющих операций применение дополнительно к проводимому лечению комплекса реабилитационных мероприятий более эффективно, чем традиционная терапия, и позволяет уменьшить частоту рецидивов, перехода процесса в хроническую форму.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных острым гнойно-деструктивным пиелонефритом, перенесших органосохраняющие операции, основными патогенетическими факторами, обусловливающими переход воспаления в хроническое течение, являются нозокомиальные полирезистентные штаммы микроорганизмов, нарушение микроциркуляции в почке, недостаточность иммунной системы.

2. Применение внутрисосудистого лазерного облучения крови в комбинации с наружной магнитолазернои терапией приводит к уменьшению устойчивости микроорганизмов к антибактериальным препаратам, введение низкомолекулярных гепаринов корригирует нарушения системы гемостаза и

улучшает микроциркуляцию в паренхиме почке. Включение в комплекс реабилитационных мероприятий биологически активной добавки к пище "Иммуновит" приводит к коррекции метаболических нарушений и устранению признаков иммунной недостаточности.

3. Раннее начало, комплексность, преемственность и непрерывность реабилитационных мероприятий у больных гнойно-деструктивным пиелонефритом, подвергнутых органосохраняющим операциям, позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений, уменьшить частоту развития хронического воспаления в почке, сократить частоту рецидивов, снизить частоту развития хронической почечной недостаточности.

Реализация результатов работы, внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику урологического и консультативно-диагностического отделений городской клинической больницы № 64 и городской поликлиники № 158 г. Москвы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Объем работы и ее структура. Диссертации построена по классическому плану и состоит из 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 183 страницах текста компьютерной верстки и иллюстрирована 31 таблицей, 37 рисунками, 1 выпиской из истории болезни. Список литературы представлен 284 источниками (188 отечественных и 96 зарубежных).

Распространенность пиелонефрита

Самыми частыми урологическими заболеваниями в поликлинической практике и в стационаре являются инфекции мочевыводящих путей (СВ. Яковлев, 2001). Среди заболеваний почек чаще других во всех возрастных группах встречается пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, при котором в патологический процесс вовлечены почечная лоханка, чашечки и паренхима почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани (Н.А. Лопаткин, 1998; Л.А. Синякова, 2002).

Ежегодно в среднем до 1% населения земли заболевает пиелонефритом (Г. Междраков, Н. Попова, 1980). В структуре почечной патологии острый пиелонефрит составляет около 14%. В США инфекции мочевых путей служат причиной обращения к врачу 7 млн. пациентов в год, из которых 1 млн. требует госпитализации. В России ежегодно регистрируется от 0,9 до 1,3 млн. случаев заболевания пиелонефритом (Г.В. Калугина и соавт., 1993; О.П. Кузнецова и соавт., 1997; СВ. Яковлев и соавт., 2000). При массовом обследовании жителей Санкт-Петербурга патология почек диагностирована с частотой 31±1,81 случаев на 1000 человек, при этом пиелонефрит составлял 18+1,41 (СИ. Рябов, 2000). На высокую частоту пиелонефрита указывают данные секционных исследований: пиелонефрит обнаруживается в 10-20% вскрытий погибших от различных заболеваний, причем в 20-30% наблюдений при жизни пиелонефрит диагностирован не был (Е.Н. Kass, 1966).

В настоящее время, как и в прошлые годы (Ю.А. Пытель, И.И. Золотарев, 1985), отмечается увеличение частоты гнойных форм пиелонефрита, которые выявляются у 1/3 больных. При этом увеличение доли гнойных форм заболевания связывают не столько с улучшением диагностики, сколько с возросшей вирулентностью микроорганизмов в результате приобретенной устойчивости к антибиотикам (В.Б. Белобородов, 2005; М. Pfaller et al., 2001; Е. Grant et al., 2002; G. Drusano, 2003; S. Kotapati et al., 2003-2004), изменением течения воспалительного процесса в организме вследствие угнетения иммунных реакций при антибиотикотерапии (А.В. Никитин, 1990; Н.Г. Арцимович и соавт., 1994; В.А. Черешнев и соавт., 2001; И.А. Ерюхин, 2003; В.Н. Оболенский и соавт., 2004; Прокопенко Л.Г. и соавт., 2004; К.А. Лебедев и соавт., 2005), а также госпитализмом (А.Я. Пытель, 1977/

Наиболее тяжелыми формами заболевания являются: апостематозный пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки, при описании которых используют объединяющий термин - острый гнойный пиелонефрит, на основании сходства патогенеза, клинического течения и исхода этих гнойно-воспалительных процессов. Среди деструктивных форм преобладают карбункулы почки -82,7%. Сочетание апостематозного пиелонефрита и карбункулов отмечается в 17,3% случаев, карбункулов и абсцессов - в 6,8% случаев (М.И. Петричко, 1989). Острый гнойный пиелонефрит чаще всего развивается на фоне нарушений уродинамики и занимает важное место среди послеоперационных осложнений у урологических больных (А.В. Айвазян, 1985; Ю.А. Пытель, 1996; В.П. Авдошин, 1996-2003).

В соответствии с современными представлениями инфекции мочевых путей подразделяют на неосложненные и осложненные (Н.А. Лопаткин, И.И. Деревянко, 1997). К осложненным инфекциям мочевыводящих путей относятся заболевания, объединенные наличием функциональных или анатомических аномалий верхних или нижних мочевых путей, или протекающие на фоне патологии, снижающей резистентность организма. К осложненным инфекциям мочевыводящих путей относят широкий спектр заболеваний: от тяжелого пиелонефрита с явлениями обструкции мочевыводящих путей и угрозой развития уросепсиса до катетер-ассоциированных инфекций, симптомы которых могут купироваться самостоятельно после удаления катетера (О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь, 1999). При осложненном течении заболевания на фоне гнойного пиелонефрита развивается уросепсис, который может привести к гибели урологических больных (В.Е. Родоман, 1976; Н.П. Данилков, 1986).

Частота заболевания пиелонефритом находится в тесной зависимости от пола и возраста. В целом, заболеваемость пиелонефритом у женщин выше, чем у мужчин, однако в зависимости от пола наблюдаются ее изменения в различных возрастных группах. Эти колебания определяются нарушением уродинамики и инфицированием мочи в различные периоды жизни у мужчин и женщин (S.S. Bukhari, S Lyvsey, 2000). В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют пиелонефритом в 6 раз чаще, чем мальчики. Почти такое же соотношение сохраняется между мужчинами и женщинами в молодом и среднем возрасте (СВ. Яковлев и соавт., 2000; А.С. Чиж и соавт., 2001). Причинами такого соотношения считают частые воспалительные заболевания половых органов, дефлорационные циститы и гестационные пиелонефриты у молодых женщин. Острый пиелонефрит при беременности встречается у 48% беременных, 17% рожениц и 35% родильниц (А.А. Довлатян, 1995; М.М. Шехтман, 1996; J.B. Hill et al., 2005). Повышение заболеваемости с возрастом у мужчин связано с нарушением оттока мочи при развитии доброкачественной гиперплазии простаты или рака предстательной железы (О.Л. Тиктинский, С.Н. Калинина, 1996; Н.А. Лопаткин, 1998).

Патогенез острого пиелонефрита

Патогенез пиелонефрита имеет сложный многоуровневый характер, включающий источники инфицирования и пути проникновения микрофлоры, нарушения уродинамики, крово- и лимфообращения на фоне пониженной резистентности организма (О. Лоран, М. Гвоздев, С. Дубов, 1998). Пути и источники инфицирования могут быть разнообразными. Инфицирование почек может отмечаться гематогенным путем при таких инфекционных заболеваниях, как острые респираторные вирусные инфекции, ангины, при которых наблюдается бактериемия, и имеется вероятность попадания микроорганизмов в почки (R.H. Rubin, R.S. Cotran, 1996; J.A. Karlovsky et al., 2002). Местными очагами инфекции могут быть половые органы у женщин при воспалительных заболеваниях, миндалины при хроническом тозиллите, гнойничковые заболевания кожи, остеомиелит, желчные пути при хронических холециститах и холангитах, пораженные кариесом зубы (Н.А. Лопаткин, 1998; А. А. Довлатян, 2004).

Уриногенными путями инфицирования могут служить мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, половые органы у мужчин при наличии в них воспалительного процесса. Воспалительный процесс в почках у женщин может возникнуть при первичных циститах, а у мужчин инфицирование почек может происходить при вторичном поражении мочевого пузыря, что наблюдается при доброкачественной гиперплазии и раке предстательной железы (О.Л. Тиктинский, С.Н. Калинина, 1996; А.А. Довлатян, 2004).

В строении мочеиспускательного канала имеется ряд особенностей, способствующих проникновению инфекции из уретры в почки. Наличие хорошо развитой венозной сети в подслизистой оболочке уретры обусловливает хорошую всасываемость и поступление бактерий и их токсинов в кровь при проведении таких вмешательств, как уретро- и цистоскопия, бужирование уретры, инстилляции (R.H. Rubin, R.S. Cotran, 1996). При простатитах трубчато-альвеолярные железы и их выводные протоки становятся постоянным резервуаром микроорганизмов и путем инфицирования почек в связи с наличием развитого простатического венозного сплетения между фиброзной капсулой и собственной фасцией предстательной железы (В.А. Молочков, И.И. Ильин, 1998).

Путями проникновения инфекции в почку являются восходящий уриногенный путь по просвету мочеточника, восходящий - по стенке мочеточника и гематогенный. В настоящее время основным путем проникновения инфекции в почки при пиелонефрите считается восходящий -уриногенный путь (M.G. Bergeron, 1995; К. Gupta et al., 2001). Этот путь распространения микроорганизмов через просвет мочеточников реализуется при повышении внутрипузырного и внутрилоханочного давления, когда имеется изменение уродинамики (атония мочевых путей, инфравезикальная обструкция) или при выполнении диагностических или лечебных манипуляций (Ю.А. Пытель, 1959; Ю.А. Пытель, И.И. Золотарев, 1985; B.R. Meyers, 2004). Для возникновения восходящего пиелонефрита не обязательно наличие грубых изменений уродинамики. Так, отдельные штаммы Е. coli, имеющие рар-пили, могут оказывать паралитический эффект на мочеточники, а в последующем эти микроорганизмы пиелоренального рефлюкса способны попадать в почечную ткань и прикрепляться к эпителиальным клеткам канальцев, к которым у них есть рецепторы (J.A. Roberts, 1991; J.A. Karlovsky et al., 2002).

Лоханочно-почечные рефлюксы встречаются довольно часто, в более чем 60% нормальных почек имеется рефлюкс хотя бы в одном сосочке (Т.Р. Bukowski, 1998). При этом микробы из почечной лоханки могут проникать в общий кровоток путем лоханочно-почечных рефлюксов и затем, вернувшись по артериальной системе в ту же почку, вызывают в ней воспалительный процесс (J. Seiferth, М. Nazari, 1980; J.D. Sobel, D. Кауе, 2000).

При вовлечении в воспалительный процесс и распространении инфекционного агента со стенки мочевого пузыря на мышечный слой мочеточника реализуется восходящий путь инфицирования. Субэпителиальная ткань мочеточника представляет собой непрерывный слой, который соединяется с межуточной тканью почки и может служить проводником для инфекционного агента (Ю.А. Пытель, 1959; Ю.А. Пытель, И.И. Золотарев, 1985).

Общая характеристика клинического материала

В основу работы положен анализ результатов лечения пациентов с гнойно-деструктивными формами пиелонефрита, находившихся под наблюдением в течение 1 года в клинике кафедры урологии и оперативной нефрологии Российского университета дружбы народов на базе Городской клинической больницы № 64 и городской поликлиники № 158 г. Москвы с 2000 по 2005 годы. Проведен анализ историй болезни пациентов в период их стационарного лечения в урологическом отделении и амбулаторных карт на этапе наблюдения и лечения в консультативно-диагностическом отделении.

Группы наблюдения формировались с учетом:

1. Критерии включения: диагноз гнойно-деструктивного пиелонефрита, установленный на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных; органосохраняющие операции, выполненные по поводу гнойно-деструктивного процесса в почке, возраст от 18 до 85 лет;

2. Критерии исключения: специфический характер воспаления почек (туберкулез); опухолевое поражение почки; беременные женщины; отказ от участия в исследовании.

На основании выше указанных критериев в исследование было включено 108 человек. В основную группу вошло 36 пациентов, средний возраст которых составил 57,7±3,31 лет (самому молодому пациенту было 20 лет, самому старшему - 80 лет), которым были выполнены органосохраняющие операции, и дополнительно к традиционному лечению проводился комплекс разработанных нами реабилитационных мероприятий. Контрольную группу составили больных в возрасте от 18 до 85 лет, средний возраст - 55,4±2,02 лет. Анализ результатов лечения данной группы больных был проведен ретроспективно на основании историй болезни и амбулаторных карт. Пациентам этой группы выполнялись органосохраняющие операции и проводилось традиционное лечение. Данные о распределении больных по возрасту приведены на рис. 2.1. Состав основной и контрольной группы был сопоставим по возрасту, полу, нозологическим формам и методам базисного лечения.

Дизайн исследования представлен на рис. 2.2.

Все пациенты поступили в стационар в экстренном порядке. Для установления диагноза проводилось клиническое обследование больных, включавшее тщательный сбор анамнеза (жалобы с их детализацией, анамнез заболевания и жизни). В основной группе срок госпитализации составил 4,1±0,85 дней от начала заболевания. Пациенты контрольной группы обращались в стационар в среднем через 4,9±0,68 дней после появления симптомов заболевания. Распределение больных в зависимости от длительности заболевания к моменту госпитализации приведено в таблице 2.2.

Кроме того, анализировались данные анамнеза, применялись лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, иммунологические, гистологические методы исследования (В.К. Островский и соавт., 2003; Л.А. Синякова, 2004).

Поражение правой почки отмечалось несколько чаще, чем левой как в основной, так и в контрольной группе (табл. 2.3).

Наиболее частой формой деструкции почки был апостематозный пиелонефрит, который отмечался в основной группе у 19 больных и в контрольной - у 41 пациента, карбункулы выявлены соответственно в 14 и 25 случаях, сочетание карбункулов и апостем - в 2 и 5 случаях соответственно. Абсцесс почки был диагностирован по одному случаю в каждой группе.

Структура деструкции почки приведена на рис. 2.3. С целью удаления гнойного очага в организме, приостановления гнойно-деструктивного процесса в пораженной почке и восстановления оттока мочи по верхним мочевым путям в случае обструктивной уропатии прибегали к оперативному вмешательству. Оперативное пособие состояло в обнажении почки (люмботомия), декапсуляции почки, удалении деструктивных участков и нефростомии в случае нарушения пассажа мочи. Завершали операцию дренированием забрюшинного пространства силиконовыми дренажами.

В послеоперационном периоде пациентам при необходимости проводилось лечение в условиях отделения реанимации до стабилизации витальных функций. Лечебные мероприятия были направлены на купирование болевого синдрома, дезинтоксикацию организма, коррекцию водно-электролитного состава крови, профилактику тромбоэмболических и гнойно-воспалительных осложнений. Дренажи удаляли на 3-5-е сутки по прекращении раневого отделяемого.

При получении результатов бактериологического исследования мочи и раневого отделяемого при необходимости проводилась коррекция антибактериальной терапии с учетом определенной чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. В послеоперационном периоде проводилось динамическое исследование показателей иммунореактивности.

Пациентам основной группы на фоне традиционной терапии дополнительно в послеоперационном периоде проводились реабилитационные мероприятия по следующим направлениям:

С целью купирования воспалительного процесса в пораженной почке, улучшения микроциркуляции, уменьшения отека паренхимы, профилактики осложнений со стороны послеоперационной раны пациентам основной группы выполнялась магнитолазерная терапия. Эффективность данного метода обеспечивается за счет противовоспалительного и улучшающего микроциркуляцию воздействия на пораженный орган.

Анализ клинико-имммунологических показателей больных гнойно-деструктивным пиелонефритом на фоне комплекса реабилитационных мероприятий

Проведен анализ результатов лечения 36 пациентов с гнойно-деструктивным пиелонефритом (основная группа), которые находились на лечении в ГКБ № 64 г. Москвы в период с 2002 по 2005 гг. Больным этой группы, помимо оперативного лечения и традиционной терапии, проводился комплекс реабилитационных мероприятий, начиная с момента установления диагноза. Он включал применение низкомолекулярных гепаринов, внутривенное лазерное облучение крови, магнитолазерную терапию и назначение биологически активной добавки (БАД) "Иммуновит". Средний возраст больных составлял 57,7±3,31 года.

В этой группе также преобладали женщины - 24 (66,7%) человека. Мужчин было 12 (33,3%). Количество мужчин и женщин в различных возрастных группах отражено на рис. 4.1.

Распределение пациентов в стационаре в зависимости от сроков госпитализации приведено на рис. 4.2. В среднем больные этой группы поступали в стационар через 4,8±0,67 дня от начала заболевания.

В основной группе, как и в контрольной (рис. 4.2), прослеживалась зависимость сроков госпитализации больных от вида пиелонефрита (пассажа мочи). Больные с ненарушенным пассажем мочи госпитализировались в первые дни заболевания. Для пациентов с вторичным пиелонефритом были характерны более поздние сроки госпитализации.

При опросе наиболее частыми жалобами больных гнойно-деструктивным пиелонефритом были: боль в поясничной области - у 29 пациентов (80,6%); повышение температуры тела - в 28 (77,8%) случаях, общая слабость - у 26 (72,2%) больных, ознобы - у 21 (58,3%) обследуемого. Значительно реже отмечались такие симптомы, как: дизурия - у 13 (36,1%) больных, боль в животе - у 10 (27,8%) пациентов, диспепсические расстройства (тошнота, рвота) - у 17 (47,2%) пациентов (рис. 4.3).

В основной группе больных гнойно-деструктивным пиелонефритом так же часто выявлялась сопутствующая патология (табл. 4.1), которая утяжеляла состояние пациентов, и ее наличие необходимо было учитывать при выборе оптимального срока и объема операции. Среди выявленных у 32 человек (88,89%) сопутствующих заболеваний преобладала патология со стороны сердечно-сосудистой системы. Патология дыхательной и пищеварительной системы регистрировалась несколько реже.

При изучении анамнеза у 21 больного (58,3%) отмечено наличие инфекций мочевых путей в прошлом. Более чем у 1/3 пациентов ранее имелись симптомы хронического пиелонефрита (табл. 4.2). Реже обследуемые пациенты указывали на наличие хронического цистита и хронического простатита. У 8 (61,5%) пациентов диагноз хронического пиелонефрита был установлен более 3 лет тому назад, однако ни один из них у уролога не наблюдался и профилактики обострений хронического пиелонефрита не проводил. У 5 (38,5%) пациентов длительность заболевания составляла от 1 до 3 лет, из них двоим в течение последнего года выдавался листок нетрудоспособности в связи с атакой пиелонефрита.

Заболевания противоположной почки выявлены у 14 пациентов (38,9%), причем у 7 (41%) из них имелись конкременты контралатеральной почки (рис. 4.7). Гидронефроз диагностирован у 5 больных (29%), кисты почки - у 4 (24%) человек. У одного пациента (6%) была ангиомиолипома. У 3 пациентов имелось сочетание патологии противоположной почки: у 2 - конкременты почки и кисты, у 1 - ангиолипома и камень почки.

Частое наличие патологии со стороны контралатеральной почки у больных гнойно-деструктивным пиелонефритом в основной группы также указывает на то, что необходимо стремиться сохранять пораженную почку. В то же время выполнение органосохраняющих операций вызывает необходимость тщательного наблюдения за больным и своевременного воздействия в послеоперационном периоде для уменьшения времени купирования воспалительного процесса в почке, профилактики возможных рецидивов и, как следствие этого, развития склеротического процесса в подвергнутом операции органе.

При исследовании крови у больных основной группы, как и у пациентов контрольной группы, выявлялась анемия, лейкоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов (табл. 4.3).

На фоне гнойно-деструктивного процесса в лейкоцитарной формуле отмечался палочкоядерныи сдвиг, что являлось отражением выраженного воспалительного процесса в организме, и лимфоцитопения, свидетельствовавшая о вторичном иммунодефиците (табл. 4.4). Абсолютное содержание нейтрофилов, как палочкоядерных, так и сегментоядерных у больных основной группы также было повышенным, а абсолютное количество лимфоцитов - в пределах физиологических колебаний.

Похожие диссертации на Реабилитация больных гнойно-деструктивным пиелонефритом после органосохраняющих операций [Электронный ресурс]

Клиническая и трудовая реабилитация больных после ретроперитонеоскопических реконструктивных операций на лоханочно-мочеточниковом сегменте при гидронефрозеИстокский Константин Николаевич

Пластические операции в реабилитации больных с флегмонами лица и шеи и их осложнениямиЛенев Вадим Николаевич

Подходы к лечению и этапы реабилитации больных при операции консервативной миомэктомииИванова Юлия Сергеевна

Оптимизация физиотерапевтических технологий в ранней реабилитации больных после операций по поводу миомы маткиДугиева Мадина Заудиновна

Декомпрессионно-дренирующие операции в системе реабилитации больных с гетерогенным гонартрозомЧегуров Олег Константинович

Оптимизация методов реабилитации больных, перенесших операцию тотального эндопротезирования тазобедренного суставаБут-Гусаим Александр Борисович

Ранняя реабилитация больных, перенесших операции по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишкиАхмадуллин Руслан Робертович

Патогенетическое обоснование методов электростимуляции и рефлексотерапии в реабилитации больных после антиглаукомных операцийВалуева Ирина Викторовна

Хирургическая реабилитация больных, перенесших общеполостную операцию на ухеЕремеева, Ксения Владимировна

Использование общесистемной магнитотерапии в комплексной реабилитации больных после шинекологических операций [Электронный ресурс]Багирова Халида Гамзаевна