Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Радикальная цистэктомия с отведением мочи в сегмент подвздошной кишки: результаты и осложнения (обзор литературы) 12
1.1. Осложнения после радикальной цистэктомии с отведением мочи в сегмент подвздошной кишки 12
1.2. Кислотно-основные и электролитные нарушения у больных после радикальной цистэктомии с отведением мочи в сегмент подвздошной кишки 17
1.3. Нарушения мочеиспускания у больных с ортотопическим мочевым пузырем 21
1.4. Качество жизни у больных после радикальной цистэктомии с различными типами отведения мочи 25
1.5. Рецидивы после радикальной цистэктомии 27
1.6. Наблюдение больных после радикальной цистэктомии 29
1.7. Выживаемость после радикальной цистэктомии 32
1.8. Прогностические факторы, влияющие на развитие рецидива и выживаемость после радикальной цистэктомии 34
Глава 2 Характеристика больных и методы исследования 42
2.1. Характеристика больных 42
2.2. Методы обследования больных 43
2.3. Техника радикальной цистэктомии 47
2.3.1. Техника радикальной цистэктомии у мужчин 47
2.3.2. Техника радикальной цистэктомии у женщины 49
2.3.3. Техника формирования илеокондуита по Брикеру 50
2.3.4. Техника формирования ортотопического мочевого пузыря по Штудеру 51
Глава 3. Результаты собственных исследований 53
3.1. Послеоперационные осложнения после радикальной цистэктомии..53
3.1.1. Осложнения, не связанные с мочевыми путями 53
3.1.2.Осложнения, связанные с мочевыми путями 58
3.2. Изменения кислотно-основного и электролитного состава крови 61
3.3. Оценка мочеиспускания и результаты уродинамического исследования у больных с ортотопическим мочевым пузырем по Штудеру 68
3.4. Качество жизни больных с илеокондуитом и ортотопическим мочевым пузырем по Штудеру 73
3.5. Рецидив опухоли после радикальной цистэктомии 75
3.6. Результаты наблюдения больных после радикальной цистэктомии с целью выявления рецидива 78
3.7. Выживаемость больных после радикальной цистэктомии 83
3.7.1. Общая и безрецидивная двухлетняя выживаемость 83
3.7.2. Двухлетняя безрецидивная выживаемость в различных группах больных после радикальной цистэктомии 85
Глава 4. Прогнозирование рецидива опухоли и двухлетней безрецидивной выживаемости после радикальной цистэктомии 91
4.1. Характеристика больных по исследуемым признакам и значимость различий относительных величин градаций признаков между больными с рецидивом заболевания и без рецидива 92
4.2. Корреляционный анализ исследуемых признаков с рецидивом опухоли после радикальной цистэктомии 102
4.3. Математические модели 105
4.3.1 Прогнозирование рецидива после радикальной цистэктомии с помощью программы распознавания образов 105
4.3.2. Прогнозирование рецидива опухоли после радикальной цистэктомии с помощью логистической регрессии 110
4.4. Определение факторов, влияющих на двухлетнюю безрецидивную выживаемость 115
Общее заключение 118
Выводы 127
Практические рекомендации 129
Список литературы 131
Приложение
- Кислотно-основные и электролитные нарушения у больных после радикальной цистэктомии с отведением мочи в сегмент подвздошной кишки
- Техника радикальной цистэктомии
- Оценка мочеиспускания и результаты уродинамического исследования у больных с ортотопическим мочевым пузырем по Штудеру
- Корреляционный анализ исследуемых признаков с рецидивом опухоли после радикальной цистэктомии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Рак мочевого пузыря является одной из актуальных проблем в урологии. В США, по данным на 2002 год, в структуре онкологической заболеваемости рак мочевого пузыря занимал 4 место у мужчин и 8 место среди женщин. В 2003 году было зарегистрировано 57 400 новых случаев рака мочевого пузыря, 12 500 больных умерли от этого заболевания (Soloway M.S., 2003). В России в 2001 году рак мочевого пузыря занимал 8 место среди мужчин и 10 место у женщин. За 2002 год в нашей стране выявлено более 12 тысяч больных раком мочевого пузыря. Почти 7,5 тысяч пациентов умерли от этого заболевания (Матвеев Б.П. с соавт., 2003).
В Петербурге в 2003 году злокачественными новообразованиями мочевого пузыря заболело 308 мужчин и 136 женщин. В структуре онкологической заболеваемости в нашем городе эти новообразования составили 4,1% среди мужчин и 1,4% среди женщин (Мерабишвили В.М., 2004). В 2002 году 260 больных в Петербурге умерло от опухоли мочевого пузыря (Чиссов В.И. с соавт., 2004).
От 20 до 40% пациентов имеют первоначально мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря или прогрессирование поверхностного рака. До 90% больных с мышечно-инвазивным раком без лечения умирают в течение 2 лет (Stein J.Р., Skinner D.G., 2003).
В среднем у 30% больных после радикальной цистэктомии наблюдаются отдаленные метастазы, а местный рецидив развивается у 2-19% больных (Madersbacher S., Studer U.E., 2002). К сожалению, рецидив после радикальной цистэктомии почти для всех пациентов означает смерть в течение нескольких месяцев. За последние годы в мире проведено значительное количество исследований, направленных на изучение различных факторов, влияющих на выживаемость и возникновение рецидива после радикальной цистэктомии. Однако по данным литературы эта проблема остается до конца не изученной.
Несмотря на прогресс ортотопического замещения мочевого пузыря,
около 30-40% таких больных могут страдать р; с^йв&йИ'АйМйЧААМот^вкания
Т БИБЛИОТЕКА л
(Sieers W., 2000). Создание ортотопического мочевого пузыря из сегмента кишки может приводить в раннем послеоперационном периоде к развитию динамической кишечной непроходимости, частота которой может достигать 30% (Game X. et al., 2001; Baumgartner R. et al., 2002) Кислотно-основные нарушения встречаются у 2-30 % больных с илеокондуитом (Hall М. et al., 1991; Madersbacher S. et al., 2003) и у 40-70% больных с ортотопическим мочевым пузырем (Poulsen A., Steven К., 1996; Studer U., Zingg Е., 1997; Stampfer D. et al., 1997; Cruz D., Huot S., 1997; Gerharz E. et al., 2003) Изменение естественного строения передней брюшной стенки, послеоперационные осложнения, нарушения мочеиспускания, потеря половой функции могут оказать негативное влияние на качество жизни больного после радикальной цистэктомии (Комяков Б.К. с соавт., 2003; Mansson A., Mansson W., 1999).
Следовательно, оценка факторов, влияющих на выживаемость и возникновение рецидива у больных после радикальной цистэктомии, раннее выявление и прогнозирование рецидива, исследование наиболее частых осложнений, расстройств мочеиспускания, оценка качества жизни у больных с различными способами деривации мочи представляются особенно актуальными у больных после радикальной цистэктомии.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных раком мочевого пузыря, перенесших радикальную цистэктомию с отведением мочи в сегмент подвздошной кишки.
Задачи исследования:
1. Проанализировать выживаемость, наиболее частые осложнения у
больных после радикальной цистэктомии.
2. Выявить наиболее информативные признаки, позволяющие
прогнозировать рецидив заболевания и двухлетнюю безрецидивную
выживаемость. Разработать алгоритм прогнозирования рецидива рака мочевого
пузыря после радикальной цистэктомии
3. Оценить кислотно-основные и электролитные изменения у больных
после отведения мочи в сегмент подвздошной кишки.
Оценить и усовершенствовать методику наблюдения больных после радикальной цистэктомии.
Сравнить качество жизни больных после радикальной цистэктомии с илеокондуитом и ортотопическим мочевым пузырем по Штудеру.
Научная новизна работы. Предложены два алгоритма прогноза рецидива опухоли после радикальной цистэктомии, имеющие высокую чувствительность и специфичность. Оценена информативность и вклад отдельных признаков, имеющих прогностическое значение. Предложен дневник мочеиспускания для больных с ортотопическим мочевым пузырем. Впервые в стране для оценки результатов операции у больных после радикальной цистэктомии использован опросник, соответствующий современной концепции качества жизни в медицине.
Практическая значимость. С помощью прогностических алгоритмов возможно выявление больных с высоким риском рецидива после радикальной цистэктомии, которые могут рассматриваться как кандидаты для проведения адъювантной химиотерапии. Отработан комплекс лечебных мероприятий, позволяющих снизить частоту динамической кишечной непроходимости после радикальной цистэктомии. Усовершенствована схема наблюдения больных после радикальной цистэктомии с илеокондуитом и ортотопическим мочевым пузырем по Штудеру с учетом развития кислотно-основных и электролитных нарушений. Показана необходимость увеличения частоты контрольных обследований для своевременной диагностики рецидива у больных из группы высокого риска.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Радикальная цистэктомия является наиболее эффективной операцией, у больных раком мочевого пузыря с опухолью, не распространяющейся за его пределы и без поражения лимфатических узлов. Операция обеспечивает двухлетнюю безрецидивную выживаемость 84,5% при опухоли, не вышедшей за пределы мочевого пузыря, и 78,3% у пациентов без поражения лимфатических узлов.
2. Разработанные алгоритмы позволяют прогнозировать рецидив опухоли
после радикальной цистэктомии с чувствительностью 100% и специфичностью
87,5-95%.
3. Глубина прорастания первичной опухоли и инвазия опухоли
(эндолимфатическая, внутрисосудистая и периневральная) являются
независимыми прогностическими факторами, влияющими на двухлетнюю
безрецидивную выживаемость.
4. Комплексное использование мероприятий, направленных на
предотвращение и устранение факторов, вызывающих патологическую
импульсацию из рецепторов брюшины, блокаду патологической импульсации,
рефлекторную стимуляцию кишечной моторики, нормализацию нарушенного
гомеостаза, профилактику и коррекцию циркуляторной гипоксии кишечной
стенки, позволяет свести до минимума риск развития динамической кишечной
непроходимости после радикальной цистэктомии.
Апробация и реализация работы. Материалы диссертации доложены на заседании Санкт-Петербургского урологического общества № 368 в декабре 2003 года. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, внедрено 1 рационализаторское предложение. Основные положения диссертации применяются на практике в клинике урологии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова и в урологических отделениях 442 окружного военного клинического госпиталя им. З.П.. Соловьева при обследовании и лечении больных раком мочевого пузыря.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 184 источника, из которых 45 отечественных и 139 зарубежных. Работа изложена на 161 странице, машинописного текста, содержит 9 рисунков, 32 таблицы и 3 приложения.
Кислотно-основные и электролитные нарушения у больных после радикальной цистэктомии с отведением мочи в сегмент подвздошной кишки
Кислотно-основные и электролитные нарушения относят к метаболическим нарушениям пациентов с отведением мочи в сегмент подвздошной кишки. Кислотно-основные и электролитные нарушения зависят от выраженности абсорбции электролитов через стенку кишечного сегмента. Факторами, которые влияют на всасывание электролитов через стенку кишечного сегмента, являются отдел кишечника, площадь поверхности слизистой кишечного сегмента, время соприкосновения мочи с кишечным сегментом, концентрация растворов в моче, функция почек, кислотность и осмоляльность мочи (McDougal W., 1992).
Нарушения кислотно-основного состояния у больных с отведением мочи в сегмент подвздошной кишки включают гипохлоремический и гиперхлоремический метаболический ацидоз.
Синдром гиповолемии, сопровождающийся метаболическим ацидозом, гипонатриемиеи, гипохлоремиеи и гиперкалиемиеи, характерен для тощей кишки и также носит название синдрома потери солей. Выраженность этих расстройств не позволяет использовать тощую кишку для отведения мочи (Hall М, et al., 1991; McDougal W., 1992; Stampfer D. et al., 1997; Mills R.D., Studer U., 1999).
Менее выраженные такие же расстройства возможны в раннем послеоперационном периоде у больных с отведением мочи в подвздошную кишку.
Значительно чаще у больных с отведением мочи в подвздошную кишку развивается гиперхлоремический метаболический ацидоз. Умеренный и выраженный метаболический ацидоз можно ожидать у 15-30% больных с илеокондуитом (Hall М. et al., 1991; Madersbacher S. et al., 2003). Вполне закономерно, что у больных с ортотопическим мочевым пузырем из подвздошной кишки с увеличением длины используемого сегмента и времени контакта мочи со слизистой кишечника случаи метаболического ацидоза возрастают до 40-70%. (Poulsen A., Steven К., 1996; Studer U., Zinng Е., 1997; Stampfer D. et al, 1997; Cruz D., Huot S., 1997; Gerharz E. et al, 2003). Тяжелый ацидоз будет встречаться у 2-5% больных с континентным отведением мочи только у больных с нарушением функции почек. Именно по этой причине нарушение функции почек является противопоказанием для ортотопического замещения мочевого пузыря.
Механизм развития метаболического ацидоза при отведении мочи в сегмент подвздошной кишки связан с адсорбцией аммония и хлорида (Koch М., McDougal W., 1985). Абсорбционные свойства сегмента кишечника при контакте с мочой могут изменяться со временем. Гистологически замечены атрофия слизистой и уменьшение высоты ворсин (Сидоров В.А. с соавт., 2003; Deane A. et al., 1984). Такие изменения, по мнению S. Akerlund с соавт. (1991) демонстрируют уменьшение адсорбции со временем. Хотя есть исследования, что эта способность к адсорбции не изменяется, несмотря на атрофию слизистой (Hall М. et al, 1993). Аналогично часть исследователей показывают уменьшение необходимости лечения ацидоза со временем после континентного отведения мочи с использованием сегмента подвздошной или толстой кишки (Thtiroff J. et al., 1988; Poulsen A.L., Steven K., 1996). Однако у отдельных пациентов продолжают встречаться значительные нарушения кислотно-основного и электролитного баланса даже через 25 лет после отведения мочи в кишечный сегмент (McDougal W., 1992).
Гипокалиемия более часто встречается при использовании толстого кишечника по сравнению с подвздошным сегментом (McDougal W.S., 1992). Подвздошный сегмент реабсорбирует некоторое количество калия, тогда как для толстой кишки это менее характерно. Гипокалиемия может развиваться при снижении функции почек вследствие нарушения реабсорбции в дистальных канальцах. Больные с использованием сегмента подвздошной кишкой для отведения мочи компенсируют потери калия почками, поэтому у пациентов с заместительной илеоцистопластикой гипокалиемия встречается очень редко. Следует иметь в виду, что ацидоз сопровождается выходом калия из клетки. Поэтому в интерстициальном пространстве и плазме крови может развиваться гиперкалиемия, а внутри клетки гипокалиемия. При снижении рН на каждые 0,1 концентрация калия увеличивается приблизительно на 0,6 ммоль/л (Г.Рут, 1984; Карпищенко А.И., 2001). Коррекция ацидоза будет устранять эти нарушения обмена калия.
Гипокальциемия достаточно редкое явление у больных с отведением мочи. Вообще, электролитные нарушения больше характерны для пациентов с уретеросигмостомиеи, когда используется сегмент кишечника значительной длины. Механизм возможной гипокальциемии - это вымывание кальция из костей вместе с карбонатом для компенсирования ацидоза, ингибирование реабсорбции кальция в почках при ацидозе, а также при снижении функции почек (McDougal W., 1992).
Техника радикальной цистэктомии
Пациент размещался на столе в положении переразгибания для лучшего обзора операционного поля. В мочевой пузырь устанавливался катетер Фолея. Выполнялась средне- и нижнесрединная лапаротомия с низким рассечением фасции прямых мышц живота непосредственно над поверхностью лонного сочленения. Выполнялось широкое иссечение брюшины вместе с урахусом. Перевязывали и пересекали семявыносящие протоки с обеих сторон в малом тазу.
Далее под нижнюю треть мочеточника с обеих сторон подводили диссектор, мочеточник брали на резиновый турникет. Мочеточники выделяли до их перекреста с подвздошными сосудами для профилактики нарушения васкуляризации и образования стриктуры анастомоза. Мочеточники пересекали вместе с парауретеральными тканями на 1,5-2 см выше их впадения в мочевой пузырь. Проксимальный конец перевязывался. Этот прием позволял дилатировать мочеточник, облегчая наложение уретероинтестинального анастомоза после цистэктомии. Выполнялась срочная биопсия дистального края мочеточника.
Брюшину рассекали в дугласовом пространстве и входили в слой между прямой кишкой и мочевым пузырем.
Дистальная диссекция выполнялась как при радикальной простатэктомии. Рассекали эндопельвикальную фасцию с обеих сторон, затем пересекали пубопростатические связки, прошивали, перевязывали и пересекали дорзальный венозный комплекс. Ниже верхушки простаты пересекали уретру и катетер Фолея. Выполнялась срочная биопсия дистального края пересеченной уретры. Если планировался илеокондуит, уретру ушивали. Свободный конец катетера Фолея оттягивали наверх, предстательная железа вслед за ним смещалась краниально. Тупо отделяли предстательную железу от прямой кишки. Ножки предстательной железы перевязывали и пересекали. Далее пересекали семявыносящие протоки, выделяли семенные пузырьки, перевязывая и пересекая кровоснабжающие их сосуды.
Продвигая обе руки навстречу друг другу, пальцами тупо заканчивали отслаивать мочевой пузырь с предстательной железой от прямой кишки. Приподнимая мочевой пузырь с простатой, определяли ножки мочевого пузыря. Скользя рядом с внутренней подвздошной артерией, указательным и средним пальцем тянули мочевой пузырь и предстательную железу медиально, обнажая латеральные ножки. Последние лигировали и пересекали. Затем перевязывали и пересекали задние ножки мочевого пузыря. Удаляли макропрепарат, включающий мочевой пузырь с окружающей клетчаткой, переходной складкой брюшины и урахусом, предстательную железу и семенные пузырьки.
Двухстороннюю лимфаденэктомию выполняли после цистэктомии. Границами лимфаденэктомии при радикальной цистэктомии являлись:
латерально - бедреннополовой нерв, дистально - бедренный канал, проксимально - пересечение мочеточника с общей подвздошной артерией, париетально - запирательная мышца и дно запирательной ямки ниже внутренних подвздошных сосудов, медиально - боковая стенка мочевого пузыря. Также удалялась жировая ткань с лимфатическими узлами медиальнее внутренних подвздошных сосудов (пресакральные лимфатические узлы).
Лимфаденэктомия в пределах указанных границ выполнялась единым блоком. При выполнении лимфаденэктомии для профилактики лимфоцеле все ткани перед удалением перевязывались или иссекались электроножницами. Для удобства мобилизации лимфатических узлов и их тотального иссечения крупные сосуды таза приподнимались с помощью векоподъёмников. В запирательной ямке особое внимание обращалось на целостность запирательного нерва. На завершающем этапе остающиеся на боковой стенке крупные сосуды и нервы были полностью скелетированы.
Доступ в рану выполнялся аналогично как у мужчин. Далее производили перевязку и пересечение круглой и широкой связки матки, подвешивающей связки яичника и сосудов яичника. Мочеточники лигировались и пересекались выше места впадения в мочевой пузырь. С помощью бережной медиальной тракции выделяли, перевязывали и пересекали фиброваскулярные ножки мочевого пузыря. Тугое тампонирование влагалища перед операцией значительно облегчало диссекцию латеральных ножек.
После того как латеральные ножки перевязывались дорзальный венозный комплекс прошивался дистально и проксимально аналогично как у мужчин и пересекался. Пубоуретральные связки сохранялись. После этого резиновый турникет проводили вокруг соединения мочевого пузыря с уретрой. Уретра пересекалась ножницами на 1 см от шейки мочевого пузыря, избегая рассечения тканей дорзальнее уретры или повреждения сосудов, нервов и поддерживающих связок влагалища. Затем накладывали швы на дистальную уретру для использования во время последующего ортотопического замещения мочевого пузыря.
После пересечения уретры по окружности острым путем входили в слой между мочевым пузырем и влагалищем. Диссекция продолжалась ретроградно вдоль поверхности влагалища до шейки матки. Кардинальная связка матки перевязывалась и пересекалась, затем шейка матки отсекалась по окружности от влагалища. Макропрепарат мочевого пузыря с маткой и придатками удалялся, и дефект влагалища ушивался непрерывным рассасывающимся швом 2/0.
На расстоянии 20 см от илеоцекального угла выделялся отрезок подвздошной кишки длиной 12-15 см, отсекался на зажимах Кохера. Непрерывность кишечника восстанавливалась анастомозом «конец в конец» узловым однорядным серозно-мышечным швом. Перфорировалось отверстие в брыжейке сигмовидной кишки каудальнее нижней брыжеечной артерии (в двух случаях - краниальнее нижней брыжеечной артерией). Через отверстие в брыжейке проводили левый мочеточник на правую сторону, оба мочеточника интубировали. Анастомоз левого мочеточника накладывали с проксимальным концом изолированного сегмента кишки способом «конец в конец», анастомоз правого мочеточника с противобрыжеечным краем проксимальной половины изолированного кишечного сегмента - способом «конец в бок». Дистальный конец сегмента выводился на переднюю брюшную стенку в правой подвздошной области. Для этого в апоневрозе наружной косой мышцы живота делали крестообразный разрез, и фиксировали кондуит к апоневрозу. К передней брюшной стенке илеокондуит подшивали выворачивающими узловыми швами. Кроме этого, со стороны брюшной полости кондуит подшивали 2-3 швами к брюшине. Дефект в брыжейке подвздошной кишки ушивали узловыми швами.
Оценка мочеиспускания и результаты уродинамического исследования у больных с ортотопическим мочевым пузырем по Штудеру
Мочеиспускание оценивалось у больных с ортотопическим мочевым пузырем по Штудеру в сроки не менее чем через один год после операции. Автор операции, представленной в нашем исследовании, считает, что окончательно оценивать эффективность операции формирования ортотопического мочевого пузыря относительно удержания мочи днем нужно через один год, а относительно удержания мочи ночью - через два года после операции, так как к этому времени достигаются наилучшие результаты (Studer U.E., Zingg, 1997; Madersbacher S., Studer U.E., 2002). Мы считаем, что два года слишком большой срок для оценки ночного недержания мочи. В исследовании оценка мочеиспускания осуществлялась по дневнику для больных с ортотопическим мочевым пузырем (Приложение 2).
Трое больных умерло в течение 12 месяцев после операции вследствие рецидива, и у двух больных отсутствует самостоятельное мочеиспускание из-за тотального недержания мочи. Поэтому мочеиспускание оценено у 18 пациентов. Все больные с ортотопическим отведением мочи вместо естественного позыва на мочеиспускание ощущали эквивалент позыва, описываемый ими как чувство тяжести внизу живота. Пациенты опорожняли мочевой пузырь, чувствуя эквивалент позыва, через определенные промежутки времени (по часам), вследствие наступающего подтекания мочи; мочеиспускание происходило при различном положении тела (табл. 10). Двое пациентов мочились исключительно сидя. После удаления катетера у этих больных отмечалось значительное количество остаточной мочи, и сидячее положение помогало им полностью опорожнять ортотопический мочевой пузырь. Постепенно остаточная моча исчезла, а привычка мочиться сидя осталась.
Только один больной субъективно оценивал, что он напрягает переднюю брюшную стенку менее чем в половине случаев. Остальные пациенты по данным дневника мочеиспускания все время напрягают мышцы живота. У всех больных присутствовала необходимость ночных мочеиспусканий от 1 до 3 раз за ночь. Среднее число мочеиспусканий составило 8 раз в сутки.
Тотальное недержание мочи наблюдалось у 2 пациентов (8,7%). У них отсутствовал акт мочеиспускания - моча вытекала по каплям.
Недержание мочи только во время сна выявлено у 8-ми больных (34,8%) и было самым частым нарушением мочеиспускания. У 2-х больных ночное недержание мочи имело не постоянный характер. У остальных 6 больных ночное недержание мочи отмечалось постоянно.
Увеличение количества мочи ночью у больных с ортотопическим мочевым пузырем может происходить вследствие повышенного образования мочи или из-за транспорта воды через стенку подвздошного сегмента внутрь резервуара. Статистически значимых различий (табл. 11) в дневном, ночном, суточном количестве мочи и объеме потребляемой жидкости за сутки у больных с ночным недержанием мочи и без ночного недержания мочи не выявлено. Это означает, что у больных с ночным недержанием мочи количество мочи ночью, а также днем и за сутки не больше, чем у больных без расстройств мочеиспускания.
Острая задержка мочи после удаления уретрального катетера наблюдалась у трех больных, в том числе у одного из этих пациентов развилась хроническая задержка мочи в позднем послеоперационном периоде, потребовавшая применения интермиттирующей катетеризации. Хроническая задержка мочи выявлена у 2 больных (8,7%), из них у одного с гигантской послеоперационной вентральной грыжей. Неоднократная острая задержка мочи наблюдалась у одного пациента со стриктурой уретрорезервуарного анастомоза.
Уродинамическое исследование нам удалось выполнить 16 больным с ортотопическим мочевым пузырем по Штудеру в силу того, что 3 больных умерло от рецидива рака мочевого пузыря в срок до 1 года, 2 пациентов отказались и 2 имели противопоказания к проведению этого исследования. Противопоказаниями являлось значительное количество остаточной мочи и стриктура уретрорезервуарного анастомоза. Для оценки уродинамического исследования (табл. 12) пациенты были разделены на три группы: больные с тотальным недержанием мочи, с ночным недержанием мочи и без расстройств мочеиспускания.
Корреляционный анализ исследуемых признаков с рецидивом опухоли после радикальной цистэктомии
С целью исследования наличия вероятностной связи - между исследуемыми признаками и рецидивом опухоли у больных после радикальной цистэктомии нами был выполнен однофакторный корреляционный анализ с использованием аппарата непараметрической статистики. Выбор непараметрических критериев главным образом обусловлен дискретностью исследуемых независимых и зависимого признаков. При проведении исследования производились расчеты коэффициента корреляции Спирмена. Основой отбора признаков для проведения корреляционного анализа являлись результаты логического анализа и проверки гипотез о наличии статистически значимого различия в независимых выборках.
По всем представленным признакам (табл. 27) и наличием рецидива после радикальной цистэктомии получена прямая умеренная (коэффициент Спирмена от 0,3 до 0,7) статистически значимая (р 0,05) корреляционная связь. Только для признака «лимфоплазмоцитарная инфильтрация опухоли» корреляционная связь обратная (к= -0,36). Это означает, что ирритативные симптомы, гидронефроз, нарушение выделительной функции почек на внутривенной урографии, внутрисосудистая и эндолимфатическая инвазия опухоли, некрозы в опухоли, поражение регионарных лимфатических узлов, увеличение размера и глубины прорастания первичной опухоли, снижение степени дифференцировки и уменьшение выраженности лимфоплазмоцитарной инфильтрации вплоть до полного её" отсутствия повышают риск возникновения рецидива опухоли после радикальной цистэктомии.
Для построения математических моделей прогноза рецидива после радикальной цистэктомии нами использовались два метода: программа распознавания образов и логистическая регрессия из ППП Statistica v. 5.5. Оба метода используют только качественные значения признаков. Для формирования базы данных, которые обрабатывались с помощью указанных программ, использовалась кодировка признаков от 1 до 9 Перечень использованных признаков, их градации и коды градаций приведены в приложении 3.
Программа распознавания образов разработана фактически для классификации распознаваемого объекта, отнесения его к некоторому классу. Стратегия прогнозирования включает в себя ряд этапов, последовательно разделяя больных на группы. После введения в вычислительную машину данных о больных (обучающая выборка), происходит процесс моделирования феномена распознавания путем построения и выбора оптимального решающего правила, связывающего значение каждого признака с одним из исходов после радикальной цистэктомии: рецидивом опухоли или отсутствием рецидива. Проверка работоспособности выбранного решающего правила проводится на контрольной группе больных (экзаменационная выборка).
Обработка информации проводилась по двум программам: - с использованием всех введенных признаков («обобщающий портрет»); - с исключением малоинформативных признаков («минимизированное пространство признаков»).
В результате компьютерной обработки каждая градация признаков получила цифровое значение, отражающее его весовой вклад в принятие того или иного решения. Решение о прогнозировании рецидива принимается на основании арифметического суммирования этих значений весовых вкладов для градаций признаков, имеющихся у конкретного больного, и сравнением полученной суммы (\/) с пороговой величиной (Prg).
В каждой группе больных случайным образом сформированы обучающая и экзаменационная выборки. Полученная для компьютерной обработки матрица включала 43 наблюдения, каждое из которых характеризовалось 18 признаками, причем первый признак являлся классифицирующим (наличие или отсутствие рецидива после радикальной цистэктомии).
В процессе обработки информации по программе создания "обобщающего портрета" и с минимизацией пространства признаков были определены весовые значения градаций признаков. Более адекватным для решения поставленных задач представляются результаты обработки с минимизацией пространства признаков, при которых программно исключен ряд признаков, как малоинформативных и не влияющих на прогноз.
