Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Роль дистанционной ударно-волновой литотрипсии в лечении больных мочекаменной болезнью и ее влияние на функциональные, морфологические и биохимические показатели почек 12
1.2. Значение энзимурии в диагностике заболеваний почек 22
1.3. Использование минеральных вод в лечении больных мочекаменной болезнью 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Исследование функционального состояния почек у больных мочекаменной болезнью 40
2Л .1. Клиническая характеристика пациентов 40
2.1.2. Характеристика химического состава минеральной воды «Белокурихинская-Всточная 2» 43
2Л.З. Методика приема минеральной воды «Белокурихинская-Восточная» 44
2.1.4. Методики исследования 44
2Л.4Л. Исследование экскреции электролитов, мочевой кислоты и неорганического фосфора в суточной моче 45
2.1.4.2. Методика проведения динамической и статической сцинтиграфии почек 45
2.1.5. Показатели в контрольной группе 45
2.2. Исследование нефропротекторного действия лекарственных средств у больных мочекаменной болезнью 47
2.2.1. Клиническая характеристика пациентов 47
2.2.2. Методика исследования уровня энзимурии у больных мочекаменной болезнью 50
2.2.3. Показатели энзимурии в контрольной группе 51
2.3. Методика проведения дистанционной ударно-волновой литотрипсии 52
2.4. Методы статистической обработки 52
ГЛАВА 3. Влияние комплексной терапии на экскрецию электролитов, мочевой кислоты, фосфора и функциональное состояние почек у больных мочекаменной болезнью 54
3.1. Влияние стандартной терапии на экскрецию электролитов, мочевой кислоты, фосфора и функциональное состояние почек у больных мочекаменной болезнью (1 группа) 54
3.2. Влияние комплексной терапии с использованием минеральной воды на экскрецию электролитов, мочевой кислоты, фосфора и функциональное состояние почек у больных мочекаменной болезнью (2 группа) 62
3.3. Сравнительная оценка эффективности приема обычной питьевой воды и минеральной воды «Белокурихинская-Восточная» в комплексном лечении больных мочекаменной болезнью, перенесших дистанционную ударно-волновую литотрипсию 71
ГЛАВА 4. Использование канефрона н в пред- и послеоперационном периоде у больныхмочекаменной болезнью, перенесших ДУВЛ 77
4.1. Влияние стандартной терапии на уровень энзимурии у больных мочекаменной болезнью (1 группа) 77
4.2. Влияние Канефрона Н на показатели энзимурии у больных мочекаменной болезнью (2 группа) 80
4.3. Влияние стандартной терапии на уровень энзимов мочи у пациентов, подвергнутых дистанционной ударно-волновой литотрипсии (3 группа) .- 87
4.4. Влияние комплексной терапии на уровень энзимурии у пациентов, подвергнутых дистанционной ударно-волновой
литотрипсии (4 группа) 92
Заключение 99
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список литературы
- Значение энзимурии в диагностике заболеваний почек
- Характеристика химического состава минеральной воды «Белокурихинская-Всточная 2»
- Влияние комплексной терапии с использованием минеральной воды на экскрецию электролитов, мочевой кислоты, фосфора и функциональное состояние почек у больных мочекаменной болезнью (2 группа)
- Влияние Канефрона Н на показатели энзимурии у больных мочекаменной болезнью (2 группа)
Введение к работе
Актуальность темы;
Мочекаменная болезнь является одним из самых распространенных урологических заболеваний, занимает второе место в мире после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей, и встречается не менее чем у 3% населения. Доля ее среди всех урологических заболеваний составляет около 40% (Лопаткин Н.А., 2007).
Данное заболевание, как одна из форм болезней обмена веществ имеет тенденцию к росту и выраженную склонность к рецидивированию, чему способствуют условия современной жизни: гиподинамия, ведущая к нарушению фосфатно-кальциевого обмена, изменение характера питания — однообразие пищи, обилие в ней белка и увеличение ряда неблагоприятных экологических и стрессовых факторов, оказывающих влияние на организм человека (Лопаткин Н.А. и др., 1994; Тиктинский О.А. и др., 2000; Дзеранов Н.К. и др., 2000; Полиенко А.К. и др., 2006; Аляев Ю.Г. и др., 2007; Назаров Т. Н. и др., 2007). Так, за период с 2000 г. по 2002 год заболеваемость мочекаменной болезнью в России увеличилась с 523,2 до 535,8 человек на 100000 населения. При этом в 65-70% случаев она диагностируется у пациентов трудоспособного возраста (Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000; Глыбочко П. В. и др., 2006; Лопаткин Н.А., 2007; Дзеранов Н.К., 2007). Несмотря на рост заболеваемости, смертность при МКБ (в отличие от многих других урологических заболеваний) за последние десятилетия существенно снизилась, с 3,3%о в 1992 году до 1,3% в 2000 году. И в этом немалая заслуга внедрения дистанционной литотрипсии, при которой летальность сегодня сведена к нулю (Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., 2003). В настоящее время ДУВЛ, в силу своей неинвазивности и высокой эффективности, является основным методом лечения нефролитиаза (Назаров Т.Н., 2007; Rassweiler J.J. et al., 2001).
7 Однако, несмотря на то, что в сравнении с хирургическим лечением ДУВЛ является более щадящим методом, при ударно-волновом воздействии происходит повреждение паренхимы почки и ухудшение ее функционального состояния (Джавад-Заде М.Д. и др., 1992; Джавад-Заде СМ. и др., 1992; Банников В.В., 1993; Лопаткин Н.А. и др., 1994; Дзерапов Н.К., 1994; Дзюрак B.C. и др., 1994; Казаченко А.В. и др., 1998; Голованов С.А. и др., 1998; Аляев Ю.Г. и др., 2004; Назаров Т.Н. и др., 2007; Ferreira U.etal., 1995).
Как известно, дистанционная литотрипсия всегда сопровождается
травмой почки, которая может быть различной степени тяжести — от легкой,
выявляемой при микроскопическом исследовании и имеющей транзиторный
характер, до тяжелой, сопровождающейся формированием
интрапаренхиматозных, субкапсулярных или паранефральных гематом, приводящих к склерозированию почечной ткани и снижению функции почки (Живой В.Я., 1991; Лопаткин Н.А., 1991, 1994; Шаплыгин Л.В., 1995; Фарбирович В.Я. и др., 2001; Roessler W. et al., 1996).
Критерием благоприятного результата ДУВЛ является не только фрагментация камня, но и отхождение фрагментов конкремента (Дзерапов Н.К. и др., 1994; 2003). Залогом успешной миграции фрагментов являются сохраненные функция почки и уродинамика мочевых путей, которые часто бывают нарушены (Дзеранов и др., 2000; 2003; Wolf J.S. et al., 1997). Длительное нахождение фрагментов конкремента в мочевых путях сопряжено с развитием опасных осложнений, при которых зачастую приходится прибегать к повторным оперативным вмешательствам.
Большинство авторов сходятся во мнении, что основными причинами развития осложнений после проведения ДУВЛ являются отсутствие должной предоперационной подготовки, а также недостаточное и неадекватное ведение больных в послеоперационном периоде (Н.А. Лопаткин и др., 1994; Н.К. Дзеранов и др., 1994; Л.М. Рапопорт 1998; Саенко B.C. и др., 2007; Аляев Ю.Г. и др., 2007).
В связи с чем остается актуальным поиск и исследование новых методов лечения, способствующих снижению числа осложнений после проведения дистанционной литотрипсии.
Цель исследования: Улучшение результатов дистанционной ударно-волновой литотрипсии у больных мочекаменной болезнью путем разработки лечебных мер, направленных на снижение числа послеоперационных осложнений и профилактику рецидивов заболевания.
Задачи исследования:
Изучить влияние дистанционной ударно-волновой литотрипсии на паренхиму почек путем исследования уровня энзимурии.
Установить влияние минеральной воды «Белокурихинская-Восточная 2» па функциональное состояние почек, экскрецию электролитов, мочевой кислоты и фосфора и клиническое течение заболевания у пациентов с мочекаменной болезнью.
Оценить воздействие минеральной воды «Белокурихинская-Восточная 2» на клиническое течение послеоперационного периода у больных мочекаменной болезнью, перенесших ДУВЛ.
Установить влияние Канефрона Н на состояние почечной паренхимы у больных мочекаменной болезнью путем исследования уровня энзимурии до и после проведения ДУВЛ.
Оценить возможности использования Канефрона Ы с целью медикаментозной защиты почек от повреждающего воздействия дистанционной ударно-волновой литотрипсии.
Научная новизна:
Изучено лечебное действие минеральной воды «Белокурихинская-Восточная 2» в комплексной терапии больных мочекаменной болезнью. Доказано, что данная минеральная вода оказывает положительное влияние на клиническое течение заболевания, способствует увеличению частоты самостоятельного отхождения конкрементов на 38,6%, улучшает функциональное состояние почек по данным сцинтиграфии, на что указывает
9 увеличение СКФ на 10,2 мл/мин., снижение времени накопления на 2,91 мин. и периода полувыведения радиофармпрепарата на 9 мин., способствует увеличению уровня экскреции электролитов, мочевой кислоты и фосфора с мочой.
Установлено, что прием минеральной воды «Белокурихинская-Восточная 2» положительно влияет на клиническое течение послеоперационного периода у больных, перенесших ДУВЛ, что проявляется снижением частоты почечной колики и длительности макрогематурии до суток. При этом полное отхождение камней на 7 сутки после литотрипсии наблюдалось у 85,7% пациентов.
С целью медикаментозной защиты почек от повреждающего действия дистанционной ударно-волновой литотрипсии использован препарат Канефрон Н. Установлено, что под влиянием Канефрона Ы происходит снижение уровня ЩФ, ЛДГ, ГГТ, ЛАП и НАГ в моче. Это свидетельствует о его положительном влиянии на состояние клеточных мембран нефротелия у больных мочекаменной болезнью, что позволяет обосновать профилактический прием Канефрона Н перед планируемой ДУВЛ. Практическая значимость:
Разработана методика использования минеральной воды «Белокурихииская-Восточная 2» в комплексном лечении больных мочекаменной болезнью с учетом ее выраженного диуретического действия и положительного влияния на функциональное состояние почек и рекомендована пациентам для быстрейшего отхождения конкрементов, в том числе в послеоперационном периоде у больных, перенесших ДУВЛ.
Установлено, что после проведения дистанционной ударно-волновой литотрипсии комплексная терапия с использованием минеральной воды «Белокурихинская-Восточная 2» способствует более быстрому и полному отхождению фрагментов разрушенного камня.
Предложен метод профилактики травматического повреждения почек при дистанционной ударно-волновой литотрипсии, включающий прием
10 препарата Канефрон Н. Установлено, что включение Канефрона Н в комплексное лечение больных нефролитиазом перед предстоящей литотрипсией способствует меньшей травматизации почек во время операции и более быстрой регенерации почечной ткани после ее проведения, т.е. оказывает иефропротекторное действие, о чем свидетельствует снижение уровня эпзимурии.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия оказывает повреждающий эффект на почечную паренхиму, о котором можно судить по уровню энзимурии.
Использование минеральной воды «Белокурихинская-Восточная 2» в комплексном лечении больных мочекаменной болезнью способствует улучшению клинического течения заболевания и функционального состояния почек.
Применение минеральной воды «Белокурихинская-Восточная 2» в комплексном лечении пациентов, перенесших дистанционную ударно-волновую литотрипсию, способствует более быстрому и полному отхождению фрагментов разрушенного камня.
Включение препарата Канефрон Н в комплексное лечение больных нефролитиазом перед предстоящей ДУВЛ способствует защите почек во время литотрипсии и более быстрому восстановлению почечной ткани в послеоперационном периоде.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследований внедрены в практическую работу урологических отделений МУЗ «Городская больница № 11» г. Барнаула и НУЗ ОКБ ст. Барнаул, а также используются при чтении лекций и проведении семинаров со слушателями факультета повышения квалификации, клиническими ординаторами и студентами старших курсов на кафедре урологии и нефрологии и кафедре восстановительной медицины, ФПК и ППС.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 — в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для опубликования основных результатов диссертационных исследований.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены па:
научно-практической конференции «Молодежь - Барнаулу» (Барнаул, 2005);
шестой межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации урологических заболеваний» (Белокуриха, 2007),
научно-практической конференции «Молодежь - Барнаулу» (Барнаул, 2007);
второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии» (Москва, 2008);
седьмой межрегиональной конференции урологов Сибири «Современные вопросы урологии, андрологии и репродуктивной медицины» (Новосибирск, 2008).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (1 глава), описания материалов и методов исследования (2 глава), 2-х глав с изложением результатов собственных исследований и их обсуждения (3, 4 главы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Список цитируемой литературы включает 225 источников, в том числе 152 отечественных и 73 зарубежных. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 30 рисунками.
Значение энзимурии в диагностике заболеваний почек
Определение активности различных ферментов мочи перспективно для диагностики ряда заболеваний, в том числе заболеваний почек. Долгое время энзимодиагностика ограничивалась в основном определением активности ферментов сыворотки крови, так как в сыворотке ферменты находятся в больших количествах (Лавренова Т.П., 1990; Голованов С.А., 2001).
Данные литературы свидетельствуют, что исследования активности сывороточных ферментов в оценке патологических состояний почек малоинформативны. Доказано, что активность ферментов крови при заболеваниях почек практически не меняется и не отражает тяжести их поражения. Таким образом, исследование ферментурии открывает гораздо большие возможности (Мищенко Б.П. и др., 1986; Павлова СП., 1988; ФокееваВ.В., 1989).
Определение активности ферментов в моче является доступным и неинвазивным исследованием (Фоменко Г. В. И др., 1994; Hofmeister R. et al., 1986).
Полученная диагностическая информация может использоваться для раннего выявления повреждения органов и тканей мочевой системы, повышения качества дифференциальной диагностики и назначения адекватного лечения, а также для осуществления контроля над проводимой терапией. (Мищенко Б.П., 1986; Фокеева В.В., 1989; Голованов С.А., 2001; Sakkas G. et al., 1995)
По данным большинства исследователей, основным источником ферментов в моче являются почечные канальцы. Об этом свидетельствует отсутствие корреляции между активностью ферментов в моче и сыворотке крови, выявление зависимости между степенью ферментурии и выраженностью дистрофии тубулярного эпителия (Габуния Д.Д. и др., 1980; Вилкинсон Д., 1981). Важным фактом почечного генеза ферментурии явилось выявление почечных изоферментов аланинаминопептидазы, лейцинаминопептидазы и др. Кроме того, предположение о преимущественно почечном происхождении ферментов в моче основывалось на отсутствии корреляции между степенью ферментурии и протеинурии, а также на основании приблизительных расчетов активности ферментов в моче сывороточного происхождения при сопоставлении количества и активности фермента в сыворотке крови с протеинурией (Длин В.В. и др., 1986).
Моча содержит широкий спектр ферментов и изоферментов — чувствительных индикаторов поражения внутренних органов, прежде всего почек. В настоящее время в моче определяют активность около 70 ферментов и изоферментов, большая часть которых имеет почечное происхождение. В физиологических условиях источником ферментов мочи являются плазма крови, клетки канальцевого эпителия почек, клетки эпителия мочевого тракта, а у лиц мужского пола — предстательная железа. При патологии, кроме упомянутых, источниками энзимурии могут служить форменные элементы крови (эритроциты, лейкоциты), дегенеративные клетки почечной ткани и бактерии. Таким образом, энзимурия является одним из вариантов микропротеинурии (Колб В. Г.и др., 1986; Фоменко Г.В. и др., 1994; Голованов С.А., 2001; Balant L. et al., 1979).
Выявлено, что в лейкоцитах определяются ЩФ, ЛДГ и 3-ГЛ и др., в эритроцитах содержится ЛДГ. Однако доказано, что форменные элементы крови не являются существенным источником энзимурии, так как повышения активности ЛДГ в два раза необходим полный лизис 2,5 х 105 лейкоцитов или 5 х 10б эритроцитов в одном миллилитре мочи. При этом эритроциты в моче редко подвергаются лизису, а лейкоциты могут сохраняться в ней до трех суток (Габуния Д.Д. и др., 1980). Наличие в моче бактерий также существенно не влияет на уровень энзимурии (Mattenheimer Н., 1994).
Из органов мочеполовой системы почки являются наиболее важным источником ферментов мочи. Ферменты могут попадать в мочу из эпителиальных клеток извитых канальцев почек, в основном из проксимальных отделов, содержащих максимальное количество энзимов (Hultberg В., 1980). Они могут попасть в мочу также из клеток других отделов нефрона, содержащих значительно меньшее количество ферментов: из клеток петли Генле, дистального отдела канальцев, из эпителиальных клеток собирательных трубок, подвергающихся в процессе жизнедеятельности слущиванию (Watanabe К. et al., 1987). Все экскретируемые с мочой ферменты относятся к четырем группам: оксидоредуктазы, трансферазы, гидролазы и лиазы. (Raab W., 1976; ВилкинсонД., 1981)
При определении энзимурии большое значение имеет молекулярная масса ферментов, селективность их реабсорбции в проксимальных канальцах нефрона, а также локализация ферментов в структурах почки.
В физиологических условиях через гломеруляриый фильтр проходят лишь те ферменты, молекулярная масса которых ниже 70 кД (амилаза, пепсиноген, липаза); ферменты, молекулярная масса которых превышает указанное значение, — аланинаминопептидаза (ААП), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и др. — через гломеруляриый фильтр не проходят. При повышении проницаемости базальной мембраны клубочков становится возможной экскреция в мочу ферментов с молекулярной массой, значительно превышающей величину 70 кД (Баррет Л.Д., 1980; Raab W., 1976).
Что касается селективной реабсорбции, то некоторые белки в нормальных условиях после фильтрации в клубочках полностью реабсорбируются в проксимальных извитых канальцах. Примером являются иизкомолекулярный фермент лизоцим (мол. масса 17 кД), урокиназа (мол. масса 53 кД). Повышенная экскреция с мочой указанных ферментов может служить биохимическим маркером поражения тубулярного отдела нефрона (Титов В. Н.и др., 1988; Shima К. et al., 1986)
Характеристика химического состава минеральной воды «Белокурихинская-Всточная 2»
Критерием оценки эффективности лечения пациентов всех 4 групп являлся уровень щелочной фосфатазы (ЩФ), лактатдегидрогеиазы (ЛДГ), гаммаглутамилтрансферазы (ГГТ), М-ацетил-Р-Б-глюкозаминидазы (НАГ) и лейцинаминопептидазы (ЛАП) мочи.
В отличие от сыворотки крови, моча требует предварительной обработки для того, чтобы получить точные результаты определения активности энзимов мочи.
При определении активности энзимов мочи собирали утреннюю порцию мочи, так как в данной порции концентрация энзимов максимальна. Для того, чтобы удалить мочевой осадок, мочу центрифугировали в течение 10 минут при скорости 3000 об/мин. Далее мочу подвергали диализу, так как, согласно данным многих авторов, нативная моча часто содержит эндо- и экзогенные ингибиторы ферментов, которыми могут являться лекарственные препараты или их метаболиты (Лавреновой Т.П. и др., 1986; Мищенко Б.П. и др., 1989; Меньшиков В.В., 1997).
При выполнении работы были использованы следующие методики:
1. Определение активности щелочной фосфатазы в моче: в основу метода положен унифицированный кинетическим методом по DGKC (немецкий комитет по клинической химии) готовыми наборами фирмы Biocon (Германия) (Инструкция по применению, 2001).
2. Определение активности гаммаглутамилтрансферазы в моче согласно унифицированному кинетическим методами по IFCC (Intern. Feder. Clin. Chem.) готовыми наборами фирмы Biocon (Германия) (Инструкция по применению, 2001).
3. Определение активности лактатдегидрогеиазы в моче проводили по унифицированному кинетическим методами по IFCC (Intern. Feder. Clin. Chem.) готовыми наборами фирмы Biocon (Германия) (Инструкция по применению, 2001).
4. М-ацетил-(3-0-глюкозаминидазу в моче определяли по оригинальному методу (Шараев П.Н. и др., 2004).
5. Лейцинаминопептидазу в моче определяли готовыми наборами реагентов фирмы SPINREACT (Испания).
Показатели энзимурии исследовались в динамике. У пациентов 1 и 2 групп — дважды: до лечения и спустя 1 месяц от начала консервативной терапии. У пациентов 3 и 4 групп — четыре раза: до лечения, спустя 1 месяц от начала консервативной терапии, на следующие сутки после проведения ДУВЛ и на 7 сутки после операции.
В качестве контроля было обследовано 11 практически здоровых людей той же возрастной категории.
Исследование показателей энзимурии проводились на базе ООО «Медицинский диагностический центр «ДНК - диагностика»».
При изучении уровня щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, гаммаглутамилтрансферазы, Т -ацетил-(3-0-глюкозаминидазы и лейцинаминопептидазы мочи в качестве контроля было обследовано 11 практически здоровых людей, соответствующих по полу и возрасту пациентам исследуемых групп (Табл.7).
Дистанционную ударно-волновую литотрипсию проводили на комплексе «Эконолит 2000» фирмы «Medispec» (Израиль). Принцип действия аппарата основан на том, что электрически генерируемые вне тела пациента ударные волны фокусируются на подлежащем разрушению мочевом конкременте, который при этом распадается на мелкие фрагменты и песок, выходящие в последующем с мочой. Метод дистанционной ударно-волновой литотрипсии основан на эффекте Юткина. Ударные волны получаются при подводном искровом разряде между двумя электродами. При этом образуется электрическая дуга, что ведет к взрывоподобному испарению окружающей электрод воды и возникновению ударных волн.
Предварительная подготовка пациентов включала в себя проведение нейролептанальгезии. Во время проведения процедуры пациент находился лежа на спине. Наведение аппарата производили при помощи перемещающегося в трех плоскостях лечебного стола под контролем рентгеновской и ультразвуковой установок. В зависимости от размеров и плотности конкрементов количество ударов доводили до 3000 за сеанс при мощности от 15 до 25 кВт.
Статистический анализ материала, полученного в результате проведенных исследований выполнялся с использованием программы «Microsoft Excel».
На основании исходных данных вычислялись основные параметры -средние арифметические вариационных рядов (М), их средние квадратичные отклонения (б).
Для каждой группы определялась средняя ошибка средней арифметической величины (т), которая вычислялась по формуле (1): m = б / Vn-1 (1) Достоверность различий между показателями сравниваемых величин оценивалась по (t) критерию Стьюдента. Его находили по формуле (2): t = (М, - М2) / Vm,2 - m22 (2) и сравнивали с табличными значениями, соответствующими числу степеней свободы. Степень свободы (п ) определялась по формуле п =п—1. Результаты исследования признавались достоверными при значении вероятности различия более 95% (р 0,05).
В таблицах диссертации приводятся величины средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (т) и вероятности различия (р) для отдельных средних показателей.
Влияние комплексной терапии с использованием минеральной воды на экскрецию электролитов, мочевой кислоты, фосфора и функциональное состояние почек у больных мочекаменной болезнью (2 группа)
При сравнительной оценке эффективности лечения больных мочекаменной болезнью, перенесших дистанционную ударно-волновую литотрипсию на фоне приема обычной питьевой воды и минеральной воды «Белокурихинская-Восточная 2» в комплексной терапии учитывалась клиническая симптоматика, включающая в себя частоту почечной колики, длительность макрогематурии, сроки отхождения фрагментов конкрементов.
Эти показатели оценены в двух группах пациентов.
3 группу составили 12 больных мочекаменной болезнью, получавших в послеоперационном периоде стандартную спазмолитическую терапию на фоне приема обычной питьевой воды.
4 группу составили 14 больных мочекаменной болезнью, получавших в послеоперационном периоде стандартную спазмолитическую терапию на фоне приема минеральной воды «Белокурихинская-Восточная 2».
При обследовании больных на момент поступления, изменений в анализах крови не выявлено.
В общем анализе мочи у 4 (15,4%) пациентов отмечалась микрогематурия (до 20-30 эритроцитов в поле зрения).
По данным рентгенологического и ультразвукового исследования у всех пациентов диагностированы односторонние одиночные конкременты в проекции чашечио-лоханочной системы почек размером от 0,5 до 2,0 см. Данным пациентам проводилась ДУВЛ на комплексе «Эконолит 2000» одноэтапно с допустимой мощностью от 15 до 25 кВт. В зависимости от размеров и плотности конкрементов количество ударов доводили до 3000 за сеанс.
Стандартная консервативная терапия, направленная на изгнание фрагментов конкрементов, включала баралгин по 5,0 в/м или в/в при болях, цистенал по 10 кап. х 3 раза в сутки, олиметин по 2 капе, х 3 раза в сутки, папаверин 2% - 2,0 х 2 раза в сутки в/м или но-шпа по 40 мг три раза в сутки внутрь и продолжалась до 7 дней. После курса лечения проводилось контрольное рентгенологическое и ультразвуковое исследование почек.
Нами была проведена сравнительная оценка клинического течения послеоперационного периода в двух сравниваемых группах пациентов в течение 7 дней после ДУВЛ.
Изменения клинических симптомов у пациентов 3 и 4 групп представлены в таблице 15.
Из таблицы 15 видно, что у пациентов 4 группы на фоне приема минеральной воды «Белокурихинская-Восточная 2» полное отхождение фрагментов конкрементов после ДУВЛ отмечено у 85,7 % пациентов, в то время как в 3 группе - только у 33,3 %. Прекращение макрогематурии пациенты 4 группы отмечали в течение 1 суток, у пациентов 3 группы она продолжалась более 1 суток.
Наряду с этим, у больных 4 группы отмечалось более быстрое отхождение фрагментов конкремента (Рис. 15-19). Критерием оценки эффективности лечения больных мочекаменной болезнью 1 группы, получавших стандартную консервативную терапию, явилось исследование степени поражения тубулярного отдела нефронов. С этой целью проводилось определение уровня щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, гаммаглутамилтрансферазы, М-ацетил-(3-0 глюкозаминидазы и лейцинаминопептидазы в моче.
Данная группу составили 12 больных мочекаменной болезнью (1 группа).
При обследовании у всех пациентов были обнаружены одиночные конкременты в проекции чашечно-лоханочной системы почек. Размер камней варьировал от 0,5 до 2,0 см. При этом во всех случаях процесс был односторонним.
Все пациенты данной группы получали стандартное лечение, включающее прием спазмолитических и анальгетических средств в амбулаторных условиях.
Исследование уровня энзимурии проводилось дважды: до лечения и спустя 1 месяц от начала консервативной терапии.
Динамика показателей энзимурии у пациентов 1 группы представлена в таблице 16.
Из таблицы 16 видно, что у больных мочекаменной болезныо уровень энзимов мочи до лечения был достоверно выше контрольных показателей. В частности, ГГТ была повышена на 3,24 ЕД/л, ЩФ - на 3,71 ЕД/л, ЛДГ - на 2,67 ЕД/л, НАГ- на 1,66 ЕД/1 ммоль креат. и ЛАП - на 3,91 ЕД/л.
После курса стандартной консервативной терапии у пациентов данной группы все энзимы оставались достоверно выше контрольных.
Итак, выявленный высокий уровень энзимурии у исследованных нами пациентов можно объяснить следующим образом. У больных мочекаменной болезныо наблюдаются серьезные изменения основных структурных компонентов цитоплазматических мембран почек. В частности, изменяется коэффициент холестерин/фосфолипиды в цитомембранах почечной ткани, который отражает структурно-функциональное состояние мембран в целом (Казеко Н.И. и др., 2005).
Увеличение этого коэффициента приводит к повышению микровязкости мембран, а также отражается на других физических константах мембран, в первую очередь на транспортных характеристиках, в том числе и транспорте ионов кальция (Блох К., 1983). В результате происходит накопление кальция внутри клетки, который связывается с анионными группами фосфолипидов и гликолипидов в мембране и увеличивает ее проницаемость для энзимов (Scmidt Е. et al., 1987; Rodicio J.L. et al., 1990). Кроме того, переизбыток кальция в клетках оказывает повреждающее действие на эпителиоциты проксимальной части канальца нефрона (Dykstra М. et al., 1979), что приводит к повышению уровня энзимов в моче.
Влияние Канефрона Н на показатели энзимурии у больных мочекаменной болезнью (2 группа)
Динамика показателей энзимурии на фоне стандартной терапии, в которую был включен Канефрон Н у больных мочекаменной болезнью, подвергнутых ДУВЛ исследовалась на 12 пациентах. Они составили 4 группу нашего исследования.
По данным рентгенологического и ультразвукового исследования у всех пациентов данной группы, как и в предыдущих трех группах, конкременты располагались в проекции чашечно-лоханочнои системы почек. Их размер составил от 0,5 до 2,0 см. У всех обследуемых больных процесс был односторонним.
Им также в дополнение к основному набору обследований, проводилось определение в моче ЩФ, ГГТ, ЛДГ, ЛАП и НАГ 4 раза: 1. до лечения, 2. спустя 1 месяц от начала терапии, в которую был включен Канефрон Н, 3. в 1 сутки после проведения ДУВЛ, 4. на 7 сутки после операции.
В предоперационном периоде все пациенты данной группы в дополнение к стандартной терапии получали Канефрон Н по 50 капель или по 2 драже 3 раза в день в течение 1 месяца.
Всем пациентам данной группы проводилась ДУВЛ на комплексе «Эконолит 2000» одноэтапно с допустимой мощностью от 15 до 25 кВт. В зависимости от размеров и плотности конкрементов количество ударов доводили до 3000 за сеанс.
В послеоперационном периоде всем пациентам данной группы в комплекс стандартной спазмолитической терапии, направленной на изгнание фрагментов конкрементов был включен Канефрон Н в вышеуказанной дозировке.
Динамика уровня энзимов мочи у пациентов 4 группы, получавших в пред- и послеоперационном периодах на фоне стандартной терапии Канефрон Н, представлена в таблице 19.
Из таблицы 19 видно, что, как и в предыдущих группах, уровень всех исследуемых ферментов в моче был достоверно выше контрольных величин.
При исследовании уровня ферментов через месяц от начала стандартной терапии, в которую был включен Канефрон Н, у пациентов 4 группы произошло снижение всех показателей энзимурии, при этом ГГТ, ЛДГ, ЛАП и НАГ достигли контрольных величин. Щелочная фосфатаза оставалась достоверно выше контрольных показателей.
В первые сутки после литотрипсии у пациентов данной группы произошел подъем уровня всех исследуемых ферментов, однако этот подъем был менее выражен с достоверностью для ГГТ, ЩФ и НАГ, чем у пациентов 3 группы, получавшей только стандартную терапию (Рис. 25).
Таким образом, прием Канефрона Н в комплексной терапии больных мочекаменной болезнью перед ДУВЛ способствовал меньшему подъему уровня энзимурии после ее проведения, что указывает на его защитное воздействие на почечную паренхиму.
Прием Канефрона Н в послеоперационном периоде дистанционной ударно-волновой литотрипсии способствовал более быстрому восстановлению почечной ткани, о чем свидетельствовало дальнейшее снижение уровня энзимурии у пациентов 4 группы, достигшее контрольных величин для ЛАП и НАГ уже к 7 суткам после проведения ДУВЛ.
Мочекаменная болезнь является одним из распространенных урологических заболеваний, занимает второе место в мире после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей, и встречается не менее чем у 3% населения. Доля ее среди всех урологических заболеваний составляет около 40% (Лопаткин Н.А., 2007).
Тяжесть осложнений, злокачественное течение, быстрое рецидивирование, преимущественное поражение лиц молодого и наиболее трудоспособного возраста, выдвигают вопросы лечения нефролитиаза в ряд важнейших проблем в урологии.
Внедрение в клиническую практику методов дистанционной литотрипсии существенно увеличило возможности клиницистов по удалению конкрементов, изменило показания к открытому оперативному лечению, однако не решило всех проблем.
По мере накопления опыта в литературе стали появляться сообщения о побочных эффектах и осложнениях ДУВЛ, которые не могут не оказывать влияния на отдаленные результаты этого метода лечения нефролитиаза.
Таким образом, улучшение результатов лечения больных мочекаменной болезнью является актуальной проблемой современной медицины. Ведутся поиски по созданию и внедрению современных, высокоэффективных и доступных препаратов, способов и методов лечебного воздействия при данном заболевании.
В связи с вышеизложенным, вопросы поиска новых эффективных методов лечения мочекаменной болезни послужили основанием для выполнения данной работы. Целью ее явилось улучшение результатов дистанционной ударно-волновой литотрипсии у больных мочекаменной болезнью путем разработки лечебных мероприятий, направленных на снижения числа послеоперационных осложнений.
