Введение к работе
Актуальность проблемы. Прошло 16 лет с тех пор, как в феврале 1980 года в урологической клинике Мюнхенского университета профессором Ch.Chaussy на литотрипторе НМ-I, сконструированном фирмой "Дорнье", впервые в мире была выполнена дистанционная ударноволновая литотрипсия больному, страдающему нефролитиазом. За прошедшие годы дистанционная ударноволновая литотрипсия (ДУВЛ) в связи с ее высокой эффективностью и малой пнвазивностыо получила широкое применение в практике как в нашей стране, так и за рубежом и было обосновано положение о том, что ДУВЛ является методом выбора при лечении нефролитиаза (Лопаткин Н.А. и соавт., 1988, 1990, 1991, 1994; Ткачук В.Н. и соавт, 1989, 1990, 1991, 1992, 1994, 1995; Трапезникова М.Ф. и соавт., 1992, 1994, 1995; Chaussy Ch., 1986, 1995; Denuser Н. и соавт., 1993; Durrani А. и соавт., 1995; Murray М. и соавт., 1995; и мн. др.).
В настоящее время доказаны преимущества ДУВЛ перед такими методами лечения нефролитиаза, как открытая операция или чрескожная пункционная нефролитотрипсия (Рамадан С, 1992; Степанов В.Н. и соавт., 1995 и др.). Некоторыми урологами (Лопаткин Н.А. и соавт., 1995; Трапезникова М.Ф. и соавт., 1995) используется этот метод лечения и в амбулаторных условиях, постепенно внедряется в практику экстренная ДУВЛ (Деревянко И.М. и соавт., 1996; Michaels Е. и соавт., 1991). Если в первые годы ДУВЛ применяли лишь при солитарных камнях почек размером не более 15 мм, то в последующем показания к ней существенно расширились (Ткачук В.Н. и соавт., 1992; Дзеранов Н.К., 1994; Мезенцев В.А., 1994). Сейчас ее применяют при лечении коралловидных и множественных камней почек (Трапезникова М.Ф. и соавт., 1994; Chen J. и соавт., 1991), в детской урологии (Анил Кумар, 1992; Пугачев А.Г., 1994; Vuksanovic А. и соавт., 1994; Ferreira I. и соавт., 1992, 1993; Чарыев М., 1995), у больных нефролитиазом пожилого возраста (Ткачук В.Н. и соавт., 1991; Банников В.В., 1992).
Все авторы отмечают высокую эффективность ДУВЛ. В последние годы полной дезинтеграции камня удается дос-
тигнуть у 90-95% больных нефролитиазом (Лопаткин Н.А. и соавт., 1994; Дзеранов Н.К., 1994; Ткачук В.Н. и соавт., 1994; Lechevallier Е. и соавт., 1994; Schmidt А. и соавт., 1995; Berman С. И соавт., 1995; Chaussy Ch. И соавт., 1995). Однако в опубликованных работах приведены лишь ближайшие результаты ДУВЛ при нефролитиазе. Остались совершенно неизученными отдаленные результаты этого перспективного и малоинвазивного метода лечения больных нефролитиазом.
В то же время в литературе появились сообщения о побочных эффектах и осложнениях ДУВЛ, которые не могут не оказывать влияния на отдаленные результаты этого метода лечения нефролитиаза. Описано повреждающее действие ударных волн на ткани почки (Ткачук В.Н., 1992; Лопаткин Н.А. и соавт., 1994; Кудрявцев И.В. и соавт., 1994; Marcel-Ian F. и соавт., 1986 и др.), что приводит к склерозированию почечной ткани и снижению функции почки. Появившиеся еубкапсулярные и периренальные гематомы, а также отек околопочечной клетчатки, в последующем могут способствовать развитию склерозирующего паранефрита. По мнению Н.А. Лопаткина и Н.К. Дзеранова (1994), осложнения после ДУВЛ развиваются из-за неадекватной оценки клинического течения мочекаменной болезни и неправильно определенных показаний к этому методу лечения, отсутствия должной предоперационной подготовки и неправильно выбранной технологии проведения литотрипсии. Однако все осложнения были изучены непосредственно после выполнения ДУВЛ, но не прослежена судьба этих больных в отдаленном периоде. До сих пор остаются неизученными отдаленные результаты ДУВЛ в зависимости от клинических форм нефролитиаза. Совершенно нет работ, сравнивающих результаты ДУВЛ и функциональное состояние почки после выполненной ДУВЛ в отдаленные сроки. Не определены факторы, влияющие на отдаленные результаты ДУВЛ у больных нефролитиазом. Нет работ, изучающих частоту рецидива камнеобразования в почках в отдаленные сроки после ДУВЛ, и течение хронического пиелонефрита после литотрипсии в динамике.
Все это послужило основанием для проведения данного исследования, посвященного изучению отдаленных резуль-
татов ДУВЛ при различных клинических формах нефроли-тиаза.
Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (государственный регистрационный номер 01940002759) и связана с планом НИР Проблемной комиссии 40.01 научного совета "Урология и оперативная нефрология" РАМН.
Целью работы явилось изучение отдаленных результатов дистанционной ударноволновои литотрипсии при различных клинических формах нефролитиаза.
Задачи исследования:
-
изучить отдаленные результаты ДУВЛ при различных клинических формах нефролитиаза;
-
определить факторы, влияющие на отдаленные результаты ДУВЛ;
-
изучить функциональное состояние почек в отдаленном периоде после ДУВЛ;
4) изучить особенности течения пиелонефрита после
ДУВЛ в течение пяти лет;
-
выявить факторы риска рецидивного камнеобразова-ния после ДУВЛ;
-
провести сравнительную оценку отдаленных результатов лечения больных :гефролитиазом после дистанционной ударноволновои литотрипсии и открытого оперативного вмешательства.
Научная новизна. Впервые изучены факторы, влияющие на отдаленные результаты дистанционной ударноволновои литотрипсии. Установлено, что факторами риска рецидивного камнеобразования после ДУВЛ являются гнойно-воспалительные осложнения и выраженное травматическое воздействие ударной волны на почку при использовании высокой энергии ударных волн. Обосновано положение о том, что выявленный у больных нефролитиазом иммунодефицит является основанием включения в схему подготовки больных к ДУВЛ иммунокоррегирующих средств, что существенно улучшает результаты этого метода лечения. Доказано, что травматическое воздействие ударной волны на почечную ткань во время сеанса ДУВЛ при использовании низкоэнер-
гетических ударных волн является незначительным, кратковременным и обратимым. Впервые в сравнительном аспекте приведена оценка отдаленных результатов двух основных современных методов лечения больных нефролитиазом: дистанционной ударноволновои литотрипсии и открытых оперативных вмешательств.
Практическая ценность работы. Разработаны меры предупреждения осложнений дистанционной ударноволновои литотрипсии в отдаленном периоде. Доказано, что для профилактики рецидивного камнеобразования после ДУВЛ необходимо предупреждать гнойно-воспалительные осложнения со стороны почек и использовать низкоэнергетические импульсы ударных волн. Обосновано положение о том, что повторные сеансы дистанционной ударноволновои литотрипсии могут быть выполнены только после восстановления функции почки, ликвидации отека околопочечной клетчатки и нормализации почечного кровотока, ибо лишь при соблюдении этого правила ДУВЛ ее отдаленные результаты будут высокоэффективными. При повторных сеансах дистанционной ударноволновои литотрипсии следует использовать только низкую энергию ударной волны (13-15 кВ).
Основные положения, выногашые на защиту.
-
Дистанционная ударноволновая литотрипсия является эффективным и наименее травматичным методом лечения больных нефролитиазом.
-
Отдаленные результаты дистанционной ударноволновои литотрипсии подтверждают положение о высокой эффективности этого метода лечения при различных клинических формах нефролитиаза.
-
Повторные сеансы ДУВЛ могут быть выполнены только после восстановления функции почки, ликвидации отека околопочечной клетчатки и нормализации почечного кровотока.
4. Почечная форма артериальной гипертензии после
ДУВЛ наблюдается только после дезинтеграции камня в вы
сокоэнергетическом режиме работы генератора ударных
волн.
5. Склерозирование почечной ткани в отдаленные сроки
после ДУВЛ имеет место только после использования высо-
коэнергетических импульсов ударной волны, а при оптимально выбранных параметрах ударноволнового воздействия необратимые морфологические изменения в почках не развиваются.
Внедрение. Разработанная в диссертации методика дистанционной ударноволновой литотрипсии и меры предупреждения осложнений этого метода лечения в отдаленном периоде внедрены в центре литотрипсии урологической клиники Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, урологическом отделении Мурманской областной больницы и центре литотрипсии Туркменского Государственного медицинского института (гор. Ашхабад).
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. (Санкт-Петербург, 1996) и на Пленуме Всероссийского научного общества урологов (Пермь, 1994).
Публикации. По материалам диссертации опубликована 1 работа и 1 работа принята к печати.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 157 отечественных и 111 зарубежных источников (всего 268). Работа иллюстрирована 42 таблицами и 14 рисунками.
Похожие диссертации на Отдаленные результаты дистанционной ударноволновой литотрипсии при различных клинических формах нефролитиаза
![Оценка результатов лечения различных форм оптико-хиазмального лептоменингита методом длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов [Электронный ресурс]](/i/i/4371/175149.png "Оценка результатов лечения различных форм оптико-хиазмального лептоменингита методом длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов [Электронный ресурс] Сидорова Татьяна Александровна")
![Сравнительная оценка результатов хирургического лечения сложных форм хронического парапроктита [Электронный ресурс]](/i/i/4293/193305.png "Сравнительная оценка результатов хирургического лечения сложных форм хронического парапроктита [Электронный ресурс] Чубарова Елена Евгеньевна")