Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Основные методы лечения МКБ. Выбор тактики и метода лечения при различной локализации камня в мочевых путях (обзор литературы) 17
1.1 Эпидемиология, патогенез и классификация мочекаменной болезни 17
1.2 Методы лечения мочекаменной болезни 21
1.2.1 Консервативная терапия 21
1.2.2 Оперативные методы лечения МКБ 21
1.3 Выбор метода лечения в зависимости от локализации конкремента 45
1.3.1 Выбор метода лечения при конкрементах почки 45
1.3.2 Выбор метода лечения при конкрементах мочеточника.. 49
1.4 Сравнительная характеристика способов контактного воздействия на камень при ретроградной литотрипсии 58
1.5 Новый, электроимпульсный, способ контактного дробления твердых тел 66
Глава 2. Материалы и методы исследования 70
2.1 Характеристика аппаратов для контактной электроимпульсной литотрипсии «Камень-2», «Уролит-105М» и «Уролит» 70
2.2 I этап – экспериментальный. Оценка способности электроим пульсного воздействия вызывать деструкцию на образцах мочевых камней in vitro 75
2.3 II этап – экспериментальный. Оценка морфологической безопасности электроимпульсной литотрипсии у половозрелых собак и на фрагментах мочевых путей человека 78
2.4 III этап – клинический. Оценка эффективности и безопасности ретроградной контактной электроимпульсной литотрипсии у больных МКБ 83
2.4.1 Клиническая характеристика больных 84 2.4.2 Схема проведения клинического этапа исследования 90
2.4.3 Методика проведения ретроградной контактной электроимпульсной литотрипсии у больных МКБ 92
2.4.4 Методики клинических и инструментальных исследований 93
2.5 Статистическая обработка полученных результатов 97
Глава 3. Оценка способности контактного электроимпульсного воздейст вия к разрушению твердых тел: экспериментальное исследование in vitro на образцах мочевых камней 98
3.1 Эффективность разрушения твердых тел при электроимпульсном способе воздействия и ее взаимосвязь с модифицируемыми параметрами литотрипсии 98
3.2 Оценка эффективности разрушения образцов мочевых камней в эксперименте с помощью контактной электроимпульсной и электрогидравлической литотрипсии: сравнительное исследо- 100 вание .
3.3 Способность электроимпульсного воздействия вызывать эффективное разрушение образцов мочевых камней in vitro (обсуждение результатов) 103
Глава 4. Безопасность контактного электроимпульсного воздействия для стенки мочевыводящих путей половозрелых собак и человека по данным морфологических исследований 111
4.1 Морфологические изменения в стенке мочеточника и мочевого пузыря собак при контактном электроимпульсном воздействии: проспективное однолетнее морфологическое исследование 111
4.2 Морфологические изменения в стенке мочевыводящих путей человека после контактного электроимпульсного воздействия: исследование in vitro 120
4.3 Безопасность контактного электроимпульсного воздействия для стенки мочевыводящих путей половозрелых собак и человека (обсуждение результатов) 128
Глава 5. Ретроградная контактная электроимпульсная литотрипсия у больных МКБ при локализации камня в мочеточнике 135
5.1 Первый клинический этап: простое одноцентровое исследование оценки эффективности и безопасности ретроградной контактной электроимпульсной литотрипсии у больных с камнями 135 мочеточника
5.2 Второй клинический этап: открытое проспективное многоцентровое исследование оценки эффективности и безопасности ретроградной контактной электроимпульсной литотрипсии у больных с камнями мочеточника 147
5.2.1 Клинический статус и характеристики конкремента мочеточника 147
5.2.2 Эффективность и безопасность ретроградной контактной электроимпульсной литотрипсии при дроблении конкрементов мочеточника 152
5.2.3 Изменение клинических, лабораторных и инструментальных показателей после ретроградной контактной электроимпульсной литотрипсии в мочеточнике 171
5.3 Возможности ретроградной контактной электроимпульсной ли тотрипсии при лечении больных МКБ с конкрементами моче
точника. Определение методических особенностей и тактики ведения больных МКБ с конкрементами мочеточника различной локализации (обсуждение результатов) 177
Глава 6. Ретроградная контактная электроимпульсная литотрипсия у больных МКБ при локализации камня в лоханке и чашках почек 196
6.1 Клиническая характеристика больных с камнями почек. Мор-фометрические свойства конкрементов. Предшествующая терапия 196
6.2 Эффективность и безопасность ретроградной контактной электроимпульсной литотрипсии в почке 202
6.3 Возможности контактной электроимпульсной литотрипсии при локализации конкремента в чашечке и лоханке. Определение методических особенностей электроимпульсной пиелолитот-рипсии (обсуждение результатов) 217
Глава 7. Ретроградная контактная электроимпульсная литотрипсия у больных МКБ при локализации камня в мочевом пузыре 230
7.1 Клиническая характеристика больных с камнями мочевого пузыря. Морфометрические свойства конкрементов. Предшествующая терапия 230
7.2 Эффективность и безопасность ретроградной контактной электроимпульсной литотрипсии при дроблении камней мочевого пузыря 236
7.3 Возможности контактной электроимпульсной литотрипсии при локализации конкремента в мочевом пузыре. Определение методических особенностей электроимпульсной цистолитотрип-сии (обсуждение результатов) 241
Заключение. Новый метод лечения МКБ – ретроградная контактная электроимпульсная литотрипсия: экспериментальное обоснование деструк тивных свойств метода, взаимосвязь основных параметров дробления, морфологическая безопасность, клиническая эффективность и осложне ния у больных МКБ 246
Приложение. Методика ретроградной контактной электроимпульсной ли тотрипсии при МКБ 264
Выводы 279
Практические рекомендации 282
Список сокращений 285
Список литературы
- Консервативная терапия
- II этап – экспериментальный. Оценка морфологической безопасности электроимпульсной литотрипсии у половозрелых собак и на фрагментах мочевых путей человека
- Оценка эффективности разрушения образцов мочевых камней в эксперименте с помощью контактной электроимпульсной и электрогидравлической литотрипсии: сравнительное исследо- 100 вание
- Эффективность и безопасность ретроградной контактной электроимпульсной литотрипсии в почке
Консервативная терапия
Мочекаменная болезнь (МКБ) в России в настоящее время является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний. По данным специалистов ФГБУ «Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации за 2011 год МКБ составляет 0,45% от всех заболеваний (761227 случаев от 167257547), и 5,2% в структуре болезней мочеполовых органов (761227 случаев от 14557969) [78, 83]. При этом доля больных МКБ среди лиц, госпитализированных в урологические стационары, превышает 30% [4, 32, 109, 128]. За последние 10 лет, с 2002 по 2011 годы, заболеваемость МКБ возросла на 21,8% (с 535,8 до 652,8 на 100 тыс. взрослого населения) [34, 78].
Мочекаменная болезнь является общемировой проблемой, поскольку доля больных с конкрементами почек составляет в мировой популяции 2-20%, в европейской – 2-8% [175, 247, 328]. Доля лиц с МКБ больше в южных регионах Европы, чем в северных: в частности, в некоторых районах Греции она достигает 15% [284]. Максимальный риск в течение жизни заболеть МКБ имеют мужчины Объединенных Арабских Эмиратов и Саудовской Аравии [183, 247]. Эпидемиологические исследования, выполненные в США, также продемонстрировали территориальную неравномерность частоты встречаемости МКБ. Так, доля лиц с МКБ на юго-западе составляет 12% , а на северо-востоке – 7% [175, 247]. В США каждый восьмой мужчина, достигший семидесятилетнего возраста, имеет МКБ, которая требует оперативного вмешательства [250]. Кроме того, в 50-85% случаев при МКБ возникают рецидивы заболевания, что требует решения вопросов их профилактики и лечения. В частности, частота рецидивов коралловидного камня после удаления или разрушения составляет 10% в течение первого года, 50% – в течение 5 лет [29, 32, 48, 52]. Положительными моментами, зафиксированными в последнее время при статистических исследованиях, стало перераспределение форм МКБ с тенденцией к снижению доли коралловидного уролитиаза и увеличению доли других, бо 18 лее легких форм [31], а также снижение смертности от МКБ [54, 95, 100, 307]. Это произошло благодаря появлению современных технологий диагностики и лечения заболевания, позволяющих своевременно избавлять больных от камней, не достигших больших размеров [22, 57, 58, 60, 85, 122, 158, 319, 345].
Социальная значимость МКБ во многом обусловлена тем обстоятельством, что заболеванием чаще страдают люди в возрасте от 30 до 55 лет, причем в 4 из 5 случаев – мужчины [3, 43, 62]. Однако мужчины реже, чем у женщины, имеют тяжелые формы заболевания [100]. В структуре инвалидности доля МКБ достигает 6%, и более 90% случаев приходится на лиц трудоспособного возраста [49, 104].
Большинство исследователей полагают, что формирование камня в здоровой, неизмененной, почке невозможно. К факторам, которые приводят к повышению риска развития уролитиаза, в первую очередь относят гиподинамию, вызывающую нарушение фосфорно-кальциевого обмена, и избыточное содержание белка в пище [53, 98, 118]. Эти факторы тесно взаимосвязаны с образом жизни современного человека, что позволило рассматривать МКБ как болезнь цивилизации. Кроме того, в качестве предрасполагающих факторов развития уролитиаза выступают генетические особенности, раса, пол, возраст, климатические и географические условия и профессия. В многолетних проспективных и ретроспективных исследованиях была показана эндемичность различных регионов России как по частоте, так и по химическому составу формирующихся мочевых камней. В частности, для южных регионов характерно преобладание в составе камня солей мочевой кислоты, в центральных регионах большую часть камней составляют оксалаты [3, 34, 43, 78, 83].
Единая классификация МКБ отсутствует. Всемирно признанной в настоящее время является только минералогическая классификация, учитывающая химический состав камня. В большинстве случаев (70-80%) мочевые камни состоят из неорганических соединений кальция и представлены его оксалатами, фосфатами и карбонатами [24, 59, 118]. Реже (5-10% случаев) камни содержат магний, и в этом случае они нередко ассоциированы с инфекцией мочевых путей. Около 10-15% конкрементов составляют мочекислые камни (ураты), причем частота их образования увеличивается с возрастом. Наиболее редким видом камней (0,4-0,6% случаев), свидетельствующим о нарушении обмена аминокислот, являются белковые камни, содержащие цистин, ксантин и др. Однако мономинеральный состав характерен менее чем для половины всех камней. В большинстве случаев образуются полиминеральные (смешанные) конкременты, формирование которых отражает параллельно протекающие метаболические и инфекционные процессы [41, 101].
В России в клинической практике с 1998 года в качестве нормативного документа, обеспечивающего единство и сопоставимость материалов о здоровье населения, эпидемиологической ситуации и деятельности учреждений здравоохранения в пределах страны и между странами используется международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) [77].
По мере использования МКБ-10 стали очевидны некоторые ее недостатки при МКБ: а) при двустороннем расположении конкрементов часть информации теряется; б) коды МКБ-10 не учитывают особенности расположения конкрементов в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) почки (не детализируется, расположен камень в лоханке, чашечке или является коралловидным) и в мочеточнике (в верхней, средней или нижней трети); в) в МКБ-10 отсутствует информация о ряде важных данных, определяющих выбор тактики лечения – типах камней (первичный, рези-дуальный, рецидивный и т.д.), размерах камней, рентгенопозитивности и инфици-рованности камней, их химическом составе и функции почки. Для решения этих недостатков Аполихин О.И. и соавт. (2008) [39] предложили единую клинико-статистическую классификацию МКБ с кодировкой TSIFCh, которая приведена ниже.
II этап – экспериментальный. Оценка морфологической безопасности электроимпульсной литотрипсии у половозрелых собак и на фрагментах мочевых путей человека
Затем под визуальным контролем через рабочий канал уретеропиелоскопа к камню подводили зонд литотриптора. Добивались соприкосновения рабочего конца зонда с поверхностью камня. Для дробления камней чашек и лоханки использовали зонды с диаметром разрядной головки 2,7 Ch, 3,6 Ch или 4,5 Ch, для дробления камней мочеточника – 3,6 Ch или 4,5 Ch, мочевого пузыря – 6,0 Ch. На передней панели прибора выбирали значение энергии в импульсе, количество импульсов в пачке и частоту их следования. Поскольку методика электроимпульсной КЛТ у человека на момент проведения исследования отсутствовала, первоначально значения подбирали эмпирически в диапазоне, продемонстрировавшем безопасность в морфологических исследованиях. Начинали операцию с минимально возможных значений, постепенно увеличивая энергию импульсов и частоту следования при неэффективности дробления.
После подготовки прибора к работе с помощью педали либо панели управления переводили прибор в режим генерации импульсов, выполняя разрушение камня. Электроимпульсную КЛТ в чашках, лоханке и мочеточнике заканчивали катетеризацией или стентированием мочеточника на срок от 2 до 14 суток. В послеоперационном периоде назначали консервативное лечение (антибиотики, анальгетики, спазмолитики).
Методики клинических и инструментальных исследований Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, почек и мочеточников выполняли у всех больных. Использовали ультразвуковые аппараты Aloka SSD 1700 (Aloka, Япония) c конвексным датчиком, имеющим частоту 2,5-3,5 МГц, и Panthera 2002 ADI (B&K Medical A/S, Дания) с конвексным датчиком, обеспечивающим частоту 2,7-3,5 МГц. Исследование выполняли за 4-48 часов до электроимпульсной КЛТ и через 1 и 7 дней после операции. При осложненном течении болезни некоторым больным проводили дополнительное УЗИ.
Исследование мочеточника и почек выполняли при объеме мочевого пузыря 100-200 мл. Использовали В-режим и режим цветного допплеровского картирования (ЦДК). Начинали осмотр с полипозиционного (на животе, на спине и на боку в положении лежа и стоя) сканирования почек. Анализировали поперечные, продольные и косые срезы. Оценивали контур, форму, подвижность, эхогенность и структуру паренхимы, центрального эхо-комплекса, кортико-медуллярной дифференциации и состояние собирательной системы почек в В-режиме. Определяли длину, ширину и толщину каждой почки, лоханки и чашечек [25].
После осмотра почек визуализировали мочеточники. В положении больного лежа на спине, затем на боку располагали датчик так, чтобы совместить направление плоскости сканирования и длинную ось мочеточника, и стараясь проследить последний на всем протяжении, начиная от лоханки и заканчивая мочевым пузырем. Мочеточник идентифицировали как анэхогенную или гипоэхогенную трубчатую структуру. Особенно пристальное внимание обращали на зоны физиологического сужения – ЛМС, зоне перекреста с подвздошными сосудами, интрамуральном и юкставезикальном отделах мочеточника. Конкремент идентифицировали как гиперэхогенную структуру, дающую акустическую тень. Длину и ширину конкремента измеряли в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Далее в интрамуральном отделе оценивали диаметр мочеточника, нормальным считали значение до 4 мм. В случае обнаружения конкремента диаметр мочеточника измеряли в зоне, расположенной проксимальнее конкремента и дистальнее него [25].
Завершив сканирование мочеточника и почек, ожидали прироста объема мочевого пузыря до 200 мл и более и заканчивали ультразвуковое исследование осмотром мочевого пузыря. Ультразвуковой метод служил основным верифицирующим для конкрементов данной локализации. Исследование выполняли в положении больного на спине, установив ультразвуковой датчик над симфизом, используя сканирование в поперечном, сагиттальном и продольном направлении. Изучали толщину стенки мочевого пузыря, ее структуру и контуры, анализировали характер содержимого органа. Признаком конкремента служило наличие гиперэхогенной структуры, дающей акустическую тень и окруженной анэхогенным содержимым пузыря. Размеры конкремента (длину и ширину) оценивали в двух взаимно перпендикулярных проекциях, стараясь добиться максимальной точности оценки. Затем определяли проходимость устьев мочеточников, используя режим ЦДК. Выбросы мочи регистрировали при поперечном сканировании в виде потоков красного цвета, определяющихся в просвете пузыря на фоне гипоэхогенной или анэхогенной мочи [50].
Экскреторная урография выполнена всем больным МКБ перед электроимпульсной КЛТ (аппарат СД-РА, ТМО НИИЭМ, Россия). Изображение почек регистрировали в клиностатическом положении в исходном состоянии и после внутривенной инфузии рентгенконтрастного препарата на 7, 14, 21 минутах. Далее изменяли положение больного на ортостаз и выполняли заключительный рентгенографический снимок. В случае, если уродинамика была нарушенной, и адекватное контрастирование почек к 21 минуте отсутствовало, через 1, 3 часа либо позже (до 24 часов) осуществляли отсроченные снимки. Анализировали локализацию, форму конкремента, его размеры и рентген-анатомию мочевыводящих путей. При необходимости проводили ретроградную уретеропиелографию. Камень считали мелким (некрупным), если его наибольший размер не превышал 10 мм, средних размеров – 10-20 мм и крупным – более 20 мм.
Мультиспиральную компьютерную томографию выполняли в сложных случаях с помощью аппарата SOMATOM Sensation 4 (Siemens, Германия) с контрастированием и трехмерной реконструкцией мочевых путей на всем протяжении для определения местоположения конкремента, размера и плотности.
При необходимости проводили динамическую нефросцинтиграфию, используя гамма-камеру E.CAM180 (Siemens, Германия), для определения функционального состояние почек и радиоизотопного определения клубочковой фильтрации.
Исследование химического состава мочевых камней После электроимпульсной КЛТ у 394 (66%) больных выполнено исследование химического состава фрагментов конкрементов. Данный раздел работы проведен совместно сотрудниками кафедры геологии института природных ресурсов Национального исследовательского ТПУ, г.Томск (доцент А.К. Полиенко) и кафедры урологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России (зав.кафедрой – проф. А.В. Гудков). Объектом исследования послужили мочевые камни или фрагменты мочевых камней (n=394), извлеченные интраоперационно при эффективной электроимпульсной КЛТ и в случаях неэффективной электроимпульсной КЛТ после других видов литотрипсии или открытой литотомии. В 233 (59%) случаях конкременты были получены у мужчин, в 161 (41%) случаях – у женщин.
Исследование морфологии поверхности и минерального состава камня выполняли с помощью кристаллографического метода на бинокулярном микроскопе МБС-10 и тринокулярном микроскопе MC300 (TFP). На втором этапе, используя поляризационно-оптический метод, детализировали минеральный состав камня и оценивали характер взаимоотношения между отдельными зернами минералов. Для этого готовили шлифы (тонкие срезы камня диаметром 0,1-0,2 мм), которые исследовали на поляризационном микроскопе Полам Л213М.
При выявлении сложного вещества исследование дополняли методом рентгеновского фазового анализа, позволяющего на основе дифракции провести качественный и количественный анализ поликристаллических материалов с определением их составляющих. При необходимости уточнения применяли также ряд химических исследований и компьютерную диагностику структурных особенностей [91].
Оценка эффективности разрушения образцов мочевых камней в эксперименте с помощью контактной электроимпульсной и электрогидравлической литотрипсии: сравнительное исследо- 100 вание
У больных с конкрементами мочеточника в большинстве случаев течение МКБ на момент поступления в стационар было неосложненным (n=431, 82,9%). В этом случае купировали почечную колику, после чего 222 больным назначали кам-неизгоняющую терапию (38,8%, 36,2% и 46,5% больным с конкрементами верхней, средней и нижней трети, соответственно). Камнеизгоняющая терапия не назначалась 209 больным либо ввиду неэффективного купирования колики или ее рецидивов, либо длительного стояния конкремента, либо из-за большого размера конкрементов. У 17 (3,3%) больных проведению электроимпульсной КЛТ предшествовали другие вмешательства, выполненные по поводу данного камня: 2 больным проведена пиелолитотомия, 1 – пиелолитотомия и стентирование мочеточника, 4 больным – ДУВЛ, 1 – ДУВЛ и катетеризация мочеточника, 2 – КЛТ и катетеризация мочеточника, 1 – КЛТ и стентирование мочеточника, 5 – литоэкстракция, 1 – литоэкстракция и стентирование мочеточника. Таким образом, показаниями к выполнению электроимпульсной КЛТ у больных с неосложненным течением МКБ и локализацией конкремента в мочеточнике была неэффективность консервативного или хирургического лечения либо их первичная нецелесообразность. Время между появлением первых симптомов заболевания и операцией электроимпульсной КЛТ у данной категории составило 10,1+38,3 дней, продолжительность предоперационного периода в стационаре - 3,5+3,8 дней.
У 89 (17,1%) больных диагностировали одно и более осложнений основного заболевания. В настоящем исследовании развитие осложнений не зависело от пола, возраста, длительности колики до поступления в стационар (все с р 0,05). Однако была выявлена тесная прямая взаимосвязь между фактом развития осложнений и: наличием анамнеза по МКБ (почечной колики или вмешательств по поводу другого конкремента (rs=0,16, p 0,001)), предшествующими оперативными вмешательствами по поводу данного конкремента (rs=0,11, p 0,05) и размером конкремента (rs=0,12, р 0,01). По результатам пошагового регрессионного анализа установлено, что наиболее значимый вклад в развитие осложнений МКБ вносило наличие МКБ в анамнезе и размер дробимого конкремента (табл. 36).
Спектр и частота развития осложнений у больных МКБ с различной локализацией конкремента в мочеточнике представлены в таблице 37. Достоверных различий между группами по доле больных с осложненным течением МКБ и спектру осложнений не выявлено (все – с р 0,05), хотя имелась тенденция к более частому развитию осложнений при конкрементах верхней и средней трети мочеточника, прежде всего, за счет уретерита и пиелонефрита. По одному осложнению регистрировали у 76 больных (23, 12 и 41 больных в группах с конкрементами верхней, средней и нижней трети, соответственно), по два – у 11 (7, 3 и 1 больных, соответ 154 ственно), по три и четыре – у 1 и 1 больного, соответственно. Случаи с наличием трех и более осложнений у одного больного выявлены только в группе с конкрементами верхней трети. Наиболее частой комбинацией осложнений было сочетание острого пиелонефрита с ОПН и гидронефротической трансформации и ХПН.
Операционный и послеоперационный этапы электроимпульсной КЛТ при камнях мочеточника в многоцентровом проспективном исследовании
В большинстве случаев (324 (62,5%) больных), как и на первом этапе одно-центрового исследования, операцию электроимпульсной КЛТ проводили, используя внутривенный наркоз, реже (192 больных (37,2%)) – спинальную анестезию и только в единичных случаях (4 больных (0,3%)) – местную (табл. 39). Однако в многоцентровом исследовании по сравнению с одноцентровым зафиксировано достоверное возрастание доли операций, выполненных под спинальной анестезией (с 5 до 37,2%; p 0,001), и снижение доли применения общего наркоза (с 94 до 62,5%; p 0,001), особенно, если дробление проводили в нижней и средней трети мочеточника (табл. 22, 39).
Количество импульсов, достаточное для разрушения камня на эвакуируемые фрагменты, было достоверно больше при его локализации в верхней трети (табл. 40), чем нижней, и обусловлено более крупными размерами конкрементов верхней трети. Подтверждением этого явилась тесная прямая корреляционная взаимосвязь меж 157 ду размерами конкрементов и количеством импульсов, необходимых для разрушения (г=0,45, р 0,001), а также размерами конкремента и продолжительностью операции (i=0,28, р 0,001).
В подавляющем большинстве случаев камень фрагментировали до отломков, позволяющих выполнить литоэкстракцию (2-4 мм) или рассчитывать на спонтанное отхождение (1-1,5 мм). Электроимпульсную КЛТ заканчивали литоэкстракци-ей у 508 (97,7%) больных. Только у 8 (2,3%) больных фрагменты конкрементов были столь мелкими, что не потребовали экстракции.
Частота интраоперационных осложнений электроимпульсной КЛТ в мочеточнике, спектр которых представлен в таблице 41, составила 2,3% (12 больных). Наиболее грозным осложнением явилась перфорация мочеточника (4 случая (0,8%)), развившаяся на фоне осложненного течения МКБ уретеритом и обусловленной высокой плотностью камня. При развитии перфорации мочеточника эндоскопическое вмешательство прерывали и выполняли уретеролитотомию. Все 4 случая перфорации пришлись на этап разработки клинической методики электроимпульсной КЛТ в одноцентровом исследовании (табл. 24). Среди последних 396 включенных в исследование больных подобных случаев не было. Частота второго интраоперационного осложнения (проксимальная миграция конкремента или его крупного фрагмента/фрагментов в лоханку или чашечку почки вследствие отскока от зонда при дроблении или из-за манипулирования эндоскопом в просвете мочеточника) суммарно составила 1,5%. Семь из восьми случаев миграции конкремента также зафиксированы на этапе разработки методики в одноцентровом исследовании (табл. 24). Это позволило нам в последующем модифицировать этапы проведения операции электроимпульсной КЛТ, и применять во время дробления нефиксированного конкремента верхней или средней трети проксимально устанавливаемый стоп-фильтр или корзинку для захвата и удержания камня. В связи с этим у последних 396 больных зафиксирован только 1 случай интраоперационной проксимальной миграции камня из верхней трети мочеточника в чашку почки. Оптимизация методики электроимпульсной КЛТ при дроблении камней мочеточника позволила достоверно снизить частоту интраоперационных осложнений с 9% (в первой части нашего исследования) до 2,3% (х2= 12,52, р 0,001), и полностью исключить разрывы мочеточника, требующие изменения тактики лечения (табл. 24 и 41).
Эффективность и безопасность ретроградной контактной электроимпульсной литотрипсии в почке
Прямое сравнение электроимпульсной КЛТ и других методов ретроградной КЛТ также выходило за пределы задач, запланированных в настоящем исследовании. Однако опосредованное сопоставление результатов провести можно. В настоящее время для ретроградной КЛТ в почках применяют преимущественно 2 способа дробления – электрогидравлический и лазерный, зонды которых совместимы с гибкими нефроскопами. Крайне редко при ретроградном дроблении конкрементов лоханки используют пневматический и ультразвуковой типы воздействия, существенно уступающие первым двум способам в технической доступности при высокой локализации камня в мочевых путях. Электроимпульсная КЛТ в нашем исследовании по эффективности дробления конкрементов почек показала результаты, близкие к ранее полученным для электрогидравлической КЛТ, но имела существенно лучший профиль безопасности [142, 148, 283]. В сравнении с лазерной КЛТ, данные по эффективности ЭИ-дробления для камней диаметром 20 мм были близки [20, 60], а для камней 20 мм несколько уступали эффективности лазерного способа [69, 136, 171, 197, 198]. Так, А.Г. Мартов и соавт. (2008), используя гольмиевую (Ho-YAG) лазерную ретроградную КЛТ для дробления конкрементов лоханки, получили его фрагментацию у 88,5% больных [20]. В нашем исследовании этот показатель составил 88%. Сообщалось о частоте полного освобождения от камня верхней, средней и нижней чашечек диаметром 20 мм после лазерной КЛТ в 100%, 95,8% и 90,9% случаев, соответственно [218]. Общая эффективность электроимпульсной КЛТ для камней чашечек 20 мм составила, по данным нашего исследования, 93%. С.В. Попов и соавт. (2012), применяя комбинацию лазерного, пневматического и ультразвукового способов контактного дробления при крупных (20-35 мм) камнях почек, добились общей эффективности 87,3% [69]. Результаты нашего исследования для крупных камней оказались значительно скромнее: соответствующий показатель был равен 33%. Что касается интраоперационных осложнений, то при лазерной ретроградной КЛТ, как и в данном исследовании с электроимпульсной КЛТ, подобных случаев не описано. В большинстве работ сообщается о более высокой частоте послеоперационных осложнений лазерной КЛТ в почках, чем было получено для электроимпульсного дробления [20, 60, 69]. Так, С.Х. Аль 226 Шукри и соавт. (2010 г.) [60] и А.Г. Мартов и соавт. (2008) [20] сообщают о частоте развития пиелонефрита после ретроградной лазерной КЛТ в 16,4% и 11,5% случаев, соответственно, а С.В. Попов и соавт. (2012) – в 5,9% случаев [69]. Этот показатель в первых двух исследованиях существенно превышает значение, полученное нами для электроимпульсной КЛТ (6,1%). Однако такое опосредованное сопоставление разных способов контактного дробления следует признать весьма условным, не позволяющим установить или отвергнуть доминирование одного из способов дробления, и требует проведения дальнейших крупных сравнительных исследований на сопоставимых выборках больных.
Большинство ранее выполненных исследований по дроблению камней почек с помощью ретроградной электрогидравлической и лазерной КЛТ показали, что если операция была неосложненной и сопровождалась полным удалением фрагментов, стентирование не влияло на общую эффективность и частоту осложнений, в связи с чем оно оказывалось нецелесообразным, увеличивая общую стоимость операции [326, 355]. В целом похожие результаты рандомизированных исследований были получены для внутреннего стентирования перед ДУВЛ камней почек [41, 134]. Имеются и другие точки зрения. Так, ряд авторов полагает, что внутреннее стентирование при ретроградной КЛТ облегчает проведение уретероскопии, повышает частоту полного освобождения от конкрементов и снижает уровень осложнений [130, 131, 226, 260, 304, 305, 341], а использование двойного J-образного стента перед ДУВЛ, не влияя на частоту образования «каменной дорожки» и инфекционных осложнений, уменьшает частоту почечной колики. Отдельные сообщения, напротив, свидетельствуют о том, что установка стента перед ДУВЛ и ретроградной КЛТ не только не уменьшает, но и увеличивает риск развития обструктивного пиелонефрита, поскольку стент не всегда обеспечивает эффективный отток вязких гнойных и слизистых выделений [53, 231]. Учитывая столь полярные мнения, в настоящем исследовании мы проанализировали влияние различных стратегий (установка внутреннего мочеточникового катетера или стента) на течение послеоперационного периода. В отличие от конкрементов верхней и средней трети мочеточника (глава 5), когда стентирование мочеточника повышало частоту освобождения от камня после первой электроимпульсной КЛТ, снижало частоту почечной колики и вторичных вмешательств в послеоперационном периоде, установка внутреннего стента при операции электроимпульсной КЛТ в почках не имела преимуществ перед установкой мочеточникового катетера. Единственным важным условием было функционирование мочеточникового катетера на протяжении суток и более (24-48 часов) после операции. Это вполне объяснимо. При локализации конкрементов в мочеточнике одним из частых осложнений МКБ был уретерит в зоне стояния или на протяжении движения конкремента. Кроме того, собственно ЭИ-воздействие и манипулирование эндоскопическим инструментом в самом мочеточнике приводило к травматизации его стенок. Поэтому установка стента в этом случае позволяла снизить сократительную функцию мочеточника, особенно спазм в зоне стояния конкремента, и обеспечить адекватный пассаж мочи и оставшихся фрагментов, тогда как катетер нередко самопроизвольно удалялся, а одних суток и даже 2 суток его стояния было недостаточно для купирования явлений уретерита. Поэтому после удаления катетера нередко возникали рецидивы колики и потребность в повторных вмешательствах. При конкрементах почки уретерит в качестве осложнения был крайне редок (выявлен только в 2 случаях), а поскольку мочеточник не был заинтересован, не подвергался ЭИ-воздействию при дроблении, использование кожухов и технически аккуратное проведение эндоскопического инструментария позволяло сохранить его стенки относительно интактными. В этом случае даже мочеточниковый катетер, функционирующий на протяжении 1-2 суток, обеспечивал отхождение мелких фрагментов, а далее мочеточник, восстановивший двигательную активность после эндоскопического вмешательства, самостоятельно обеспечивал адекватный пассаж мочи. Более того, у больных с камнями почек и установленным мочеточниковым катетером имелась четкая тенденция к более низкой частоте развития почечной колики в послеоперационном периоде (8% и 16%, катетер и стент, соответственно) и послеоперационных воспалительных осложнений (8% и 12%, соответственно), по сравнению с больными со стентом. Это может быть связано с более длительным наличием в мочеточнике инородного тела при стентировании и возможностью вторичного инфицирования этого инородного тела на фоне инфицированного камня и нередко осложненного течения МКБ. Поэтому мы полагаем, что при электроимпульсной КЛТ в почках стентирование мочеточника целесообразно проводить только по стандартным показаниям, рекомен 228 дованным Европейской ассоциацией урологов [53], в остальных случаях ограничиваясь установкой мочеточникового катетера.
Обобщая все вышеизложенное, по данным нашего исследования, выполненного у 56 больных, электроимпульсная КЛТ является эффективным и безопасным методом лечения камней почек, включая лоханку и все группы чашечек. Общая эффективность электроимпульсной КЛТ при камнях почек составляет 88% и достигается за счет освобождения от камня после первой процедуры дробления в 75% случаев и вторичных вмешательств еще в 13% случаев. Первичная и общая эффективность электроимпульсной КЛТ не зависит от локализации камня в самой почке, составляя 74% и 86% для лоханки и 79% и 93% для чашечек, соответственно. На эффективность контактного ЭИ-дробления в почке влияют размеры конкрементов. При камнях 10 мм полное избавление от камня после первой процедуры электроимпульсной КЛТ наступает в 85% случаев, после вторичных вмешательств еще в 8%, а общая эффективность метода достигает 93%. При камнях средних размеров (10-20 мм) эффективность электроимпульсной КЛТ после первой процедуры равна 80%, частота вторичных вмешательств 10%, что обеспечивает общую эффективность метода 90%. При крупных камнях ( 20 мм), электроимпульсная КЛТ с использованием имеющихся на сегодняшний день типов ЭИ-зондов демонстрирует низкую эффективность (первичную 0%, после вторичных вмешательств 33%, общую 33%). Интраоперационным критерием неэффективности электроимпульсной КЛТ в почках служит количество электрических импульсов, нанесенных на камень: если после воздействия 120 импульсами, имеющими максимальную энергию (0,8-1,0 Дж), не появлялись признаки нарушения целостности камня, то вероятность его успешного разрушения до эвакуируемых отломков при продолжении дробления равна нулю. В случае, когда электроимпульсная КЛТ проводится в почке, интрао-перационная установка мочеточникового стента не имеет достоверных преимуществ перед установкой катетера при условии функционирования катетера не менее чем в течение 24-48 часов после операции.