Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Причины и коррекция расстройств мочеиспускания у мужчин после операций по поводу хронического геморроя (обзор литературы) 11
1.1. Частота хронического геморроя у мужчин, его причины и распространенность 11
1.2. Особенности кровоснабжения органов малого таза 16
1.3. Расстройства мочеиспускания после операций по поводу хронического геморроя 18
1.4. Основные факторы, способствующие возникновению острой задержки мочеиспускания после геморроидэктомии 22
1.5. Уродинамические показатели в раннем периоде после геморроидэктомии 29
1.6. Острая задержка мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде и отклонения в системе гемостаза 33
1.7. Лечение и профилактика послеоперационной задержки мочеиспускания после геморроидэктомии 37
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы обследования больных 47
2.1. Клиническая характеристика больных 47
2.2. Методы обследования больных 50
Глава 3. Оценка состояния нижних мочевых путей и системы гемостаза у больных хроническим геморроем 56
3.1. Данные объективного исследования мужчин, страдающих хроническим геморроем 56
3.2. Оценка исходного наличия жалоб на нарушение мочеиспускания у больных хроническим геморроем 58
3.3. Особенности урофлоуметрии у больных хроническим геморроем 59
3.4. Объем остаточной мочи у больных хроническим геморроем 61
3.5. Объем предстательной железы у больных хроническим геморроем 61
3.6. Оценка показателей системы гемокоагуляции и фибринолиза у больных хроническим геморроем 62
Глава 4. Влияние геморроидэктомии на уродинамику и систему гемостаза 66
4.1. Изменение показателей уродинамики и системы гемостаза у больных хроническим геморроем в послеоперационном периоде 66
4.2. Факторы риска возникновения послеоперационной острой задержки мочеиспускания 70
4.2.1. Зависимость возникновения послеоперационной острой задержки мочеиспускания от возраста пациентов 71
4.2.2. Зависимость возникновения послеоперационной острой задержки мочеиспускания от стадии хронического геморроя 72
4.2.3. Зависимость возникновения послеоперационной острой задержки мочеиспускания от исходного наличия жалоб на нарушение мочеиспускания 73
4.2.4. Зависимость возникновения послеоперационной острой задержки мочеиспускания от исходного показателя качества жизни 74
4.2.5. Зависимость возникновения послеоперационной острой задержки мочеиспускания от наличия сопутствующей ДГПЖ или хронического простатита 74
4.2.6. Зависимость возникновения послеоперационной острой задержки мочеиспускания от размеров предстательной железы 76
4.2.7. Зависимость возникновения послеоперационной острой задержки мочеиспускания от максимальной скорости потока мочи 77
4.2.8. Зависимость возникновения послеоперационной острой задержки мочеиспускания от количества остаточной мочи 79
Глава 5. Комплексная профилактика острой задержки мочеиспускания у мужчин после геморроидэктомии 86
5.1. Профилактика острой задержки мочеиспускания альфа-1-адреноблокаторами 86
5.2. Профилактика острой задержки мочеиспускания альфа-1-адреноблокаторами и низкомолекулярным гепарином 99
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
а) на русском языке 114
б) на иностранных языках 129
- Основные факторы, способствующие возникновению острой задержки мочеиспускания после геморроидэктомии
- Оценка показателей системы гемокоагуляции и фибринолиза у больных хроническим геморроем
- Зависимость возникновения послеоперационной острой задержки мочеиспускания от количества остаточной мочи
- Профилактика острой задержки мочеиспускания альфа-1-адреноблокаторами и низкомолекулярным гепарином
Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди заболеваний прямой кишки наиболее частым является хронический геморрой. В настоящее время в структуре колопроктологических заболеваний удельный вес больных хроническим геморроем колеблется от 34 до 41% (Ривкин ВЛ., Капуллер Л.Л., 2000; Галкин Е.В., 2001; Konsten J., Baeten M.D., 2000). Особенно часто геморроем страдают пожилые мужчины (Благодарный Л.А., 1999). Лечению и профилактике хронического геморроя всегда уделялось должное внимание.
В России наиболее распространенным методом лечения является хирургическое вмешательство - геморроидэктомия, выполняемая у 75% госпитализированных пациентов (Благодарный Л. А., 1999).
Прямая кишка занимает значительный объем в полости малого таза, находится в тесных анатомо-топографических взаимоотношениях с мочевым пузырем, предстательной железой, дистальными отделами мочеточников, сфинктерами мочевого пузыря и уретры, имеет с ними общие источники кровоснабжения и иннервации (Попов В.Д. и соавт., 1992; Михайличенко В.В., 1996).
Манипуляции на прямой кишке часто сопровождаются расстройствами нормальной функции мочевыделительной системы, которые проявляются затруднением мочеиспускания и острой задержкой мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде (Мельников А.В., 2002; Авдошин В.П. и соавт., 2003; GonulluN.N. и соавт., 1993; Maas СР. и соавт., 1998; Benoist S. и соавт., 1999).
В первые часы после геморроидэктомии почти у половины мужчин развивается острая задержка мочеиспускания (Яицкий Н.А. и соавт., 1996; ОдарюкТ.С. и соавт., 1996, 2002; Вайнберг З.С., 1998; Кузьминов A.M. и соавт., 2001; Авдошин В.П. и соавт., 2002; HoffS.D. и соавт., 1994; Arbman G. и соавт., 2000). Однократная катетеризация в послеоперационном периоде у больных этой категории только в 44% приводит к восстановлению акта мочеиспускания (Djavan В. и соавт., 1998). Разовое или многократное проведение катетера в мочевой пузырь, постоянное его дренирование по уретре приводит к развитию инфекционных осложнений почти у 70% пациентов, перенесших геморроидэктомию (HorganA.F. и соавт., 1992).
В настоящее время нет единого мнения относительно факторов риска возникновения послеоперационной задержки мочеиспускания после геморроидэктомии. Частота расстройств мочеиспускания, по данным некоторых исследователей, определяется возрастом, общим состоянием больного, видом оперативного вмешательства, видом анестезиологического пособия, наличием у больного хронического простатита и доброкачественной гиперплазии предстательной железы ("Biarnesen J. и соавт.. 1991:
4 Petros J.G. исоавт., 1991, 1992; Meigs J.B. исоавт., 1999; Marbergera M J. и соавт., 2000). Некоторые авторы считают, что острая задержка мочеиспускания является непредсказуемым осложнением (Гориловский Л.М., 1997; HoffS.D., 1994).
При острой задержке мочеиспускания в организме больного возникают изменения, связанные с нарушением кровотока в стенке мочевого пузыря, затрудняется отток мочи из почек, происходят патологические изменения в свертывающей и фибринолитической системах крови (Ситников Н.В. и соавт., 1990; Пытель Ю.А. и соавт., 1992; Скипетров В.П. и соавт., 1999). Эти нарушения ухудшают результаты оперативного лечения больных хроническим геморроем.
Представленные данные свидетельствуют об актуальности изучения патогенетических аспектов расстройства мочеиспускания у мужчин после операций по поводу хронического геморроя и необходимости создания системы мер профилактики и выбора оптимального способа оказания неотложной помощи больным с острой задержкой мочеиспускания после геморроидэктомии.
Цель исследования: Улучшить результаты хирургического лечения больных хроническим геморроем путем патогенетической профилактики и коррекции острой задержки мочеиспускания после геморроидэктомии.
Задачи исследования:
Определить частоту и характер расстройств мочеиспускания после хирургического лечения по поводу хронического геморроя.
Оценить состояние нижних мочевых путей и системы гемостаза у больных хроническим геморроем Ш и rV стадии заболевания, готовящихся к хирургическому вмешательству.
Изучить влияние геморроидэктомии на функцию детрузора и основные показатели гемостаза у больных хроническим геморроем.
Определить факторы риска возникновения острой задержки мочеиспускания после геморроидэктомии.
Разработать патогенетически обоснованную профилактику острой задержки мочеиспускания после геморроидэктомии.
Научная новизна.
Осуществлен анализ частоты возникновения острой задержки мочеиспускания у мужчин, перенесших операции по поводу хронического геморроя. Получены данные о состоянии нижних мочевых путей и системы гемостаза у мужчин, страдающих хроническим геморроем. Изучена диагностическая ценность дооперационных клинических данных урологического обследования больных, готовящихся к операции по поводу хронического геморроя. Разработан патогенетически обоснованный метод профилактики и лечения острой задержки мочеиспускания после геморроидэкто-
мий.
Практическая значимость работы.
Разработан и внедрен в практику комплекс диагностических мероприятий, позволяющий с наибольшей вероятностью прогнозировать острую задержку мочеиспускания у больных хроническим геморроем после хирургического вмешательства.
Внедрена в клиническую практику методика комплексного использования альфа- 1-адреноблокаторов и препаратов низкомолекулярного гепарина для профилактики послеоперационной задержки мочеиспускания. Установлено, что применение альфа-1-адреноблокаторов в сочетании с низкомолекулярным гепарином способствует восстановлению гемодинамики в венозном русле малого таза, что предупреждает задержку мочеиспускания после геморроидэктомии и улучшает результаты операции.
Положения, выносимые на защиту:
Комплексное исследование состояния нижних мочевых путей позволяет выявить пациентов, имеющих наибольший риск развития послеоперационной острой задержки мочеиспускания.
Оперативное вмешательство по поводу хронического геморроя вызывает дисфункцию детрузора и увеличение объема предстательной железы, что нарушает нормальный пассаж мочи.
Комплексное применение средств, оказывающих влияние на альфа- 1-адренорецепторы шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры и нормализующих систему гемостаза,..является эффективной профилактикой острой задержки мочеиспускания после геморроидэктомии.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии по нефрологии и урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2002, 2003, 2004), на III международной научно-практической конференции молодых ученых и студентов (г. Санкт-Петербург, 2003).
Внедрение в практику.
Результаты исследований внедрены в практику работы хирургических и колопроктологических отделений больниц №2, №9, Мариинской больницы (г. Санкт-Петербург).
Связь с планами научных исследований.
Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова (государственный регистрационный номер (01200212891) и связана с планом НИР Проблемной комиссии 40.01
Научного совета "Урология и оперативная нефрология" РАМН.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, в котором приведены 141 отечественных и 97 зарубежных источников. Текст иллюстрирован 31 таблицей и 27 рисунками.
Основные факторы, способствующие возникновению острой задержки мочеиспускания после геморроидэктомии
Общеизвестно, что у мужчин послеоперационная задержка мочеиспускания регистрируется существенно чаще, чем у женщин (Вайнберг З.С., 1998; Strieker К., Steiner W., 1991; Walsh Р. и соавт. 1998), поэтому большее количество исследований посвящено изучению факторов риска развития этого осложнения именно у лиц мужского пола. P. Boyle (1998) считает, что риск острой задержки мочеиспускания увеличивается с возрастом, особенно у мужчин, имеющих умеренно или сильно выраженную симптоматику по шкале IPSS, низкую скорость потока мочи при урофлоуметрии (максимальная скорость меньше чем 12 мл/с) и увеличенную (гиперплазированную) предстательную железу.
Подобные выводы опубликовали SJ. Jacobsen и соавт. (1997), наблюдавшие послеоперационный период у 2115 мужчин в возрасте от 40 до 79 лет.
На основе анализа данных обследования 41276 мужчин в возрасте 45 - 83 лет J.B. Meigs и соавт. (1999) пришли к выводу, что факторами риска для возникновения ишурии являются наличие ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря, необходимость в мочеиспускании менее чем через 2 часа и слабый напор струи при мочеиспускании. Авторы считают, что ишурия чаще встречается с увеличением возраста, у лиц, принимающих лекарственные средства с адренергическим или антихолинергическим действием.
М. Lieber и соавт. (1998) отмечают, что пациенты, у которых уровень ПСА крови выше, либо равен 1,4 нг/мл, имеют в 3 раза больший риск развития ишурии по сравнению с теми пациентами, у которых уровень ПСА крови меньше 1,4 нг/мл.
MJ. Marbergera и соавт. (2000), в результате 2-летнего наблюдения за 4 222 мужчинами в 6 странах сделали вывод, что больные ДГПЖ с большими объемами простаты (40 г и более), и высоким ПСА (более 1,4 нг/мл), не имеющие морфологически подтвержденного рака простаты, имеют больший риск развития острой задержки мочеиспускания.
На основе наблюдения за 2115 мужчинами С. Kolman и соавт. (1998) сделал вывод, что у пациентов с объемом простаты более 30 см3, и (или) количеством остаточной мочи более 50 мл задержка мочеиспускания возникла приблизительно в 3 раза чаще.
ДГПЖ и хронический простатит в сочетании с хроническим геморроем встречаются довольно часто и составляет 28,9 - 41,6% (Мамбетов Ж.С., 1998; Бавильский В.Ф., 2002). Расширение и воспаление геморроидальных вен способствуют развитию тромбоза вен в парапростатическом сплетении. Это осложняет течение хронического простатита и может привести после геморроидэктомии к острой задержке мочеиспускания.
Вместе с этим Л.М. Гориловский (1997) отмечал, что острая задержка мочеиспускания является непредсказуемым осложнением, и те больные, у которых она развивается, как правило, не имеют выраженных симптомов ДГПЖ.
При этом ряд авторов считают, что старческий возраст — это ведущий фактор риска для возникновения задержки мочеиспускания в послеоперационном периоде (Petros J.G. и соавт., 1990, 1991, 1992; Lampe H.I. и соавт., 1992; Wynd С.А. и соавт., 1996).
Однако S. Stallard и соавт. (1988) на основании анализа историй болезни 280 пациентов, оперированных в хирургическом стационаре, пришли к выводу, что частота возникновения послеоперационной задержки мочеиспускания не зависит от возраста больных.
S.D. Hoff и соавт. (1994) отмечают, что основным фактором риска развития задержки мочеиспускания является непривычная обстановка больничного стационара, поэтому у амбулаторных больных ишурия встречается реже.
S.K. Магуа и соавт. (1992) приводят сведения, что ведущим фактором риска возникновения послеоперационной ишурии является наличие низких показателей максимальной скорости потока мочи. Подобные сведения приводят N. Waterhouse и соавт. (1987), которые определили три ведущих фактора риска: невозможность больного мочиться лежа в постели, данные измерения потока мочи, свидетельствующие о наличии расстройств мочеиспускания, и наличие в анамнезе подобных нарушений.
Аналогичные выводы приводят Р.С. Walsh и соавт. (1998), отмечающие, что ишурия в послеоперационном периоде чаще возникает у мужчин, имеющих сниженный тонус мочевого пузыря, низкие показатели максимальной скорости потока мочи при урофлоуметрии и страдающих заболеванием мочевых путей.
F. Сото и соавт. (1995) связывают возникновение послеоперационной ишурии с дисфункцией мочевого пузыря в ответ на боль.
Такого же мнения придерживаются итальянские хирурги (Hoff S.D. и соавт., 1994; Gabrielli F. и соавт., 2000; Liu S.T. и соавт., 2000), которые считают, что задержка мочеиспускания после операций в зоне анального канала возникает вследствие дисфункции детрузора и спазма уретрального сфинктера в ответ на боль.
Ю.А. Пытель и И.И. Золотарев (1985) отмечали, что развитие послеоперационной ишурии связано с неумением больных мочиться лежа.
В своих исследованиях Т. Tammela и соавт. (1986) отмечают, что ишурия значительно чаще возникала у пациентов, которые в послеоперационном периоде не могли находиться в постели сидя.
Известно, что в горизонтальном положении происходит снижение внутрипузырного давления на 20 - 40% (Куликов С.К., 1981), а 5% мужчин опорожняют мочевой пузырь в основном за счет внутрибрюшного давления, следовательно, лежа они мочиться, как правило, не могут (Пытель Ю.А. и соавт., 1992.).
С.К. Куликов (1981) связывал возникновение послеоперационной ишурии с выключением из акта мочеиспускания мышц передней брюшной стенки.
По данным В.В. Борисова (1999) в повышении внутрипузырного давления самое непосредственное участие принимают диафрагма, мышцы передней брюшной стенки и грудной клетки. Их сокращение создает направленное повышение давления в полости малого таза, в просвете мочевого пузыря и прямой кишки. У здоровых лиц степень участия этих сил в повышении внутрипузырного давления для осуществления мочеиспускания достигает 20%, при инфравезикальной обструкции возрастает в среднем на 47 % (Лопаткин Н.А. и соавт.,1976; 1982). Роль диафрагмы, мышц передней брюшной стенки и грудной клетки в повышении внутрипузырного давления также значительно возрастает при снижении сократительной способности детрузора (Борисов В.В., 1999).
Некоторые авторы связывают возникновение послеоперационной задержки мочеиспускания с рефлекторным воздействием перенесенной операции на функции мочевого пузыря (Соболев И.И. и соавт., 1954; Красулин В.В. и соавт., 1980; Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984; Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1985; Яицкий Н.А. и соавт., 1996; Ефремов А.В., 1999).
N.N. Gonullu и соавт. (1993) считают, что увеличение продолжительности операции влияет на возникновение ишурии. Так, после операций продолжительностью менее 60 минут задержка мочеиспускания зарегистрирована у 2,1% пациентов, 60 минут или более - у 6%.
Известно потенциирующее влияние премедикации (атропин), средств общей, эпидуральной и спинномозговой анестезии, миорелаксантов, наркотических анальгетиков на возникновение послеоперационной ишурии (Куликов С.К., 1981; Кубариков П.Г. и соавт., 1992; Powell Р.Н., Smith P.J., 1980).
J. Bjarnesen и соавт. (1991) подчеркивают, что анестезия и седативные препараты угнетают чувствительность мочевого пузыря на наполнение. В экспериментах на крысах доказана способность Atropa belladonna L. и атропина вызывать задержку мочеиспускания (Tita В. и соавт., 1988).
Действие парасимпатолитиков связывают с увеличением физиологического объема мочевого пузыря и уменьшением его сократительной способности (Pertek J.P., Haberer J.P., 1995).
Оценка показателей системы гемокоагуляции и фибринолиза у больных хроническим геморроем
Одной из причин возникновения геморроя является нарушенная гемодинамика и воспаление в сосудах геморроидальных сплетений, что часто сопровождается тромбозом, варикозным расширением и склерозом вен и осложняется кровотечением. Вместе с этим, наличие выраженной венозной сети и анастомозов, образующих единое мочеполовое венозное сплетение, предрасполагает к возникновению венозного застоя в тазовых органах. Коррекцией взаимоотношений свертывающей и противосвертывающей систем крови и проведением при необходимости соответствующей антикоагулянтной или антиагрегатной терапии можно в большинстве случаев предотвратить тромботические осложнения в венозной системе органов малого таза у больных хроническим геморроем в послеоперационном периоде.
Данные, полученные при анализе клинического исследования крови 172 больных хроническим геморроем, не выявили выраженных изменений со стороны красной крови. Количество эритроцитов, гемоглобин были в пределах нормы. Повышенного содержания лейкоцитов крови не выявлено. Повышенная скорость оседания эритроцитов в пределах от 15 мм/час до 25 мм/час отмечена у 3 (4,1%) больных. У мужчин, не страдающих ХГ, показатели клинического исследования крови были в пределах нормы.
Исследование гематологических факторов, которые могли бы привести к изменению реологических свойств крови проводили по следующим показателям: время свертывания крови, протромбиновый индекс, уровень фибриногена, ретракция кровяного сгустка, фибринолитическая активность крови. Показатели коагулограммы мужчин с диагнозом хронический геморрой и здоровых лиц представлены в таб. 14.
Произведена сравнительная оценка состояния показателей системы гемостаза у 172 больных хроническим геморроем и 15 здоровых мужчин. У больных хроническим геморроем оказалось укорочено время свертывания крови (ВСК), этот показатель равнялся 411,3± 11,1с, у здоровых мужчин -491,6±13,3с (р 0,05). Отмечено более высокое содержание фибриногена (ФГ) в плазме больных хроническим геморроем (р 0,001), которое равнялось 4,7±0,2г/л, у здоровых мужчин его уровень был равен 2,79±0,1г/л. У мужчин с диагнозом хронический геморрой наблюдался повышенный уровень ФГ, что указывает на увеличение вероятности внутрисосудистого тромбообразования в этой группе. Существенные отличия получены при сопоставлении среднестатистических показателей фибринолитической активности крови (ФАК) в сравниваемых группах (р 0,05). У здоровых лиц фибринолитическая активность крови составила 12,7±0,9%, а у больных хроническим геморроем было выявлено снижение этого показателя в 1,5 раза и составило 7,4±0,8%. В сравниваемых группах достоверно не отличались (р 0,05) показатели протромбинового индекса (ПИ) и ретракции кровяного сгустка (РКС). У здоровых лиц ПИ составлял 96,1±1,7%, а у больных хроническим геморроем - 103,2±1,7%. Показатель РКС у здоровых мужчин составлял 62,1±2,1%, у мужчин с хроническим геморроем он составлял 63,6±2,0%.
Суммируя полученную информацию о состоянии системы гемостаза у больных хроническим геморроем, можно заключить, что при хроническом геморрое выявлены отклонения в виде гиперкоагуляции.
Резюме:
При объективном обследовании больных хроническим геморроем в предоперационном периоде, установлено, что в 66,9% выявляются признаки венозной недостаточности органов малого таза, проявляющиеся расширением вен семенного канатика, вен мошонки, вен промежности.
При оценке жалоб на нарушение мочеиспускания у больных хроническим геморроем выявлен более высокий индекс IPSS (р 0,001).
У мужчин, страдающих хроническим геморроем, замедлена максимальная скорость мочеиспускания (р 0,01).
Объем остаточной мочи у мужчин, готовящихся к геморроидэктомии, был значительно выше, чем у мужчин контрольной группы (р 0,01). При сравнении объема предстательной железы установлено, что у мужчин, страдающих хроническим геморроем, этот показатель превышает норму (р 0,01).
При исследовании системы гемостаза у здоровых мужчин и больных хроническим геморроем, выявлены значительные отклонения в состоянии системы гемостаза. Обнаружено укорочение времени свертывания крови (р 0,05), увеличение содержания фибриногена в плазме больных хроническим геморроем (р 0,001), а так же снижение фибринолитической активности крови (р 0,05), что свидетельствует о наличии гиперкоагуляции у больных хроническим геморроем и снижении фибринолитической активности крови.
Из этого следует, что мужчины, готовящиеся к хирургическому лечению по поводу хронического геморроя, имеют нарушения функции нижних мочевых путей, имеют признаки венозной недостаточности и изменения в системе гемостаза, являющиеся предрасполагающим фактором в возникновении нарушения мочеиспускания после геморроидэктомии.
Зависимость возникновения послеоперационной острой задержки мочеиспускания от количества остаточной мочи
Как прогностический фактор послеоперационной острой задержки мочеиспускания после геморроидэктомии был изучен показатель остаточной мочи в мочевом пузыре при УЗИ. В таб. 23 представлено соотношение количества остаточной мочи у больных, готовящихся к геморроидэктомии, с последующим возникновением у них в послеоперационном периоде острой задержки мочеиспускания.
Из данных таб. 23 очевидно, что среди пациентов, у которых остаточной мочи не было, послеоперационная ишурия не возникала. Риск возникновения послеоперационной острой задержки мочеиспускания примерно одинаков среди пациентов, у которых количество остаточной мочи не превышало 50 мл. Однако далее с увеличением количества остаточной мочи более 50 мл, доля пациентов с этим грозным осложнением существенно возрастает и достигает 74,1%. Таким образом, определение остаточной мочи является важным прогностическим фактором в плане возникновения послеоперационной ишурии. Вероятность возникновения острой задержки мочеиспускания повышается с увеличением объема остаточной мочи.
Как иллюстрацию значения факторов риска возникновения послеоперационной острой задержки мочеиспускания приводится данное наблюдение.
Наблюдение.
Больной К. 65 лет, и.б. №746, поступил на колопроктологическое отделение Городской больницы №9 г. Санкт-Петербурга 20.05.2002 с жалобами на зуд в области заднего прохода, боль при дефекации, кровотечения во время дефекации, выпадение геморроидальных узлов из анального канала и невозможность их вправления ручным пособием. При обследовании выявлен хронический геморрой IV степени, варикозное расширение вен нижних конечностей, гипертоническая болезнь I ст., ДГПЖ II ст.
В предоперационном периоде больной был осмотрен урологом. Предъявлял жалобы на чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, необходимость натуэ/сивания при мочеиспускании, слабый напор струи мочи. У уролога не обследовался.
При УЗИ предстательная железа не вдается в мочевой пузырь, с четкими ровными контурами, структура неоднородная за счет гиперэхогенного образования в правой доле железы без акустической тени, размером 0,5 см, уплотнения по ходу простатической части уретры (рис. 5). Размеры предстательной железы 3,6x4,95x3,3 см (объем - 31,4 см3).
Количество остаточной мочи 55 мл. IPSS =10, QoL=3. При урофлоуметрии Qmax 13,6 мл/с при объеме 254 мл (рис. 6). Обращает на себя внимание снижение максимальной скорости мочеиспускания.
Больному рекомендовано в целях профилактики послеоперационной задержки мочеиспускания раннее вставание и проведена тренировка мочиться лежа.
23.05.2002 выполнена операция геморроидэктомия по методу Миллигана-Моргана. Послеоперационный период осложнился острой задержкой мочеиспускания. Неоднократная катетеризация мочевого пузыря не привела к восстановлению мочеиспускания. Больному осуществлялось дренирование мочевого пузыря постоянным катетером на фоне приема алъфа-1-адреноблокаторов. Однако данные меры не привели к восстановлению мочеиспускания и после возникновения острого уретрита, 26.02.2002 больному была выполнена пункционная цистостомия под ультразвуковым контролем. Резюме.
После геморроидэктомии в раннем послеоперационном периоде у 36,9% мужчин возникает острая задержка мочеиспускания. При исследовании в динамике до и после геморроидэктомии показателей, характеризующих состояние нижних мочевых путей у мужчин, страдающих хроническим геморроем, было установлено, что оперативное удаление геморроидальных узлов сопровождается значительным нарушением уродинамики.
Так, отмечено снижение максимальной скорости мочеиспускания, увеличение объема предстательной железы за счет перераспределения венозного оттока из органов малого таза. Было выявлено увеличение количества остаточной мочи за счет снижения сократительной активности детрузора.
В послеоперационном периоде существенным образом усиливается коагуляционный потенциал крови: увеличивается концентрация фибриногена, укорачивается время свертывания крови, становится ниже показатель фибринолитической активности крови.
Данные изменения являются патогномоничными факторами, способствующими расстройству мочеиспускания у мужчин после геморроидэктомии.
Вероятность возникновения послеоперационной острой задержки мочеиспускания повышается с увеличением возраста пациентов. Она минимальна у больных моложе 50 лет (20%), и достигает максимума у пациентов старше 70 лет (77,8%). В совокупности мужчин, чей возраст составляет старше 50 лет, послеоперационная острая задержка мочеиспускания зарегистрирована в 1,9 раз чаще, чем у более молодых.
Стадия хронического геморроя также является фактором риска возникновения острой задержки мочеиспускания. У больных с IV стадией заболевания послеоперационная ишурия возникает в два раза чаще, чем у больных с III стадией хронического геморроя. Проведенные исследования показали, что наличие умеренной симптоматики по Международной шкале IPSS повышает риск развития послеоперационной ишурии в 1,5 раза. Однако, наличие незначительных жалоб больного на нарушения мочеиспускания перед операцией, либо их отсутствие, не могут свидетельствовать о снижении риска возникновения послеоперационной ишурии. Степень риска возникновения острой задержки мочеиспускания, по данным проведенных исследований, не зависит от значения исходного показателя качества жизни QoL.
У пациентов с макроскопической ДГПЖ или хроническим простатитом послеоперационная ишурия развивается в 3,5 раза чаще, чем у остальных больных.
Для определения степени риска возникновения послеоперационной задержки мочеиспускания у мужчин после геморроидэктомии должны применяться методы исследования, способные объективизировать истинное состояние больного. К числу таких методик относится ультразвуковое исследование предстательной железы с определением остаточной мочи и урофлоуметрия.
Послеоперационная ишурия может возникнуть одинаково часто у людей с любым объемом предстательной железы, за исключением лиц, с объемом предстательной железы выше 70 см3, у этих пациентов в наших наблюдениях риск развития острой задержки мочеиспускания достигает 100%.
Для выявления пациентов с повышенным риском возникновения послеоперационной задержки мочеиспускания обязательным является выполнение урофлоуметрии. Пациенты, у которых максимальная скорость мочеиспускания менее 15 мл/с имеют повышенный риск возникновения послеоперационной ишурии. Самый большой риск возникновения данного осложнения наблюдается у пациентов, чья максимальная скорость мочеиспускания ниже 10 мл/с. Важным прогностическим фактором в плане возникновения послеоперационной острой задержки мочеиспускания является
У определение количества остаточной мочи. Риск возникновения послеоперационной острой задержки мочеиспускания примерно одинаков среди пациентов, у которых количество остаточной мочи не превышало 50 мл. Однако далее с увеличением количества остаточной мочи более 50 мл, доля пациентов с этим грозным осложнением существенно возрастает и достигает 74,1%. Вероятность задержки мочеиспускания повышается с увеличением объема остаточной мочи.
Профилактика острой задержки мочеиспускания альфа-1-адреноблокаторами и низкомолекулярным гепарином
Появление геморроидальных узлов является следствием нарушенной гемодинамики и воспаления в сосудах геморроидальных сплетений, что часто сопровождается тромбозом, варикозным расширением и склерозом вен, осложняется кровотечением. Венозное перенаполнение и застой крови в геморроидальных узлах, а также большое число анастомозов между венозной системой прямой кишки, предстательной железы и мочевого пузыря, позволяет говорить о том, что у больных, страдающих хроническим геморроем имеется венозный застой всего малого таза, что существенно осложняет послеоперационный период и увеличивает число послеоперационных урологических осложнений.
После операции гиперкоагуляция усиливается, отмечается угнетение фибринолиза и дефицит гепарина, что способствует внутрисосудистому тромбообразованию и риску тромбоэмболии легочной артерии.
Ускорение свертывания крови во многом объясняется повреждением капилляров и поступлением в кровоток из их стенок тканевого тромбопластина и других прокоагулянтов.
Известно, что фактором, инициирующим возникновение тромбозов, является оперативное вмешательство (хирургическая агрессия активирует свертывающую систему крови), наркоз (миорелаксанты вызывают дилатацию внутримышечных вен и замедление оттока крови).
Радионуклидными методами доказано, что флеботромбозы у многих больных формируются уже во время операции, поэтому для предупреждения этих осложнений требуется вводить антикоагулянты перед началом операционных манипуляций.
Профилактике венозного тромбоза следует уделять столь же серьезное внимание, как и выполнению самого хирургического вмешательства.
Коррекцией взаимоотношений свертывающей и противосвертывающей систем крови и проведением при необходимости соответствующей антикоагулянтной или антиагрегатной терапии можно в большинстве случаев предотвратить тромботические осложнения в венозной системе органов малого таза у больных хроническим геморроем в послеоперационном периоде.
Для профилактики внутрисосудистого тромбообразования применяются средства, изменяющие коагуляционный потенциал крови, т.е. антикоагулянты. Самым известным антикоагулянтом является нефракционированный гепарин. Данный препарат имеет:
1 - высокую степень связывания с белками, следствием чего является определенная непредсказуемость эффекта;
2 - относительную кратковременность действия;
3 - необходимость дорогостоящего и трудоемкого лабораторного мониторинга;
4 - эффект «рикошета» - активация свертывания крови после прекращения введения гепарина;
5 - достаточно высокая частота развития побочных эффектов.
С 1986 г. арсенал антитромботических средств, применяемых с целью профилактики венозных тромботических осложнений, пополнился новым препаратом — антикоагулянтом второго поколения, низкомолекулярным гепарином, выпускаемым разными фирмами (фраксипарин, клексан, фрагмин). Изучение фармакологических свойств показало, что он обладает высокой ингибирующей активностью на фактор Ха, играющий ключевую роль в системе свертывания крови (Verstraete М., 1990; Hirsh J., Levine M.N., 1992; Salzman E.W., 1992). Результаты рандомизированных испытаний показали, что низкомолекулярный гепарин по эффективности и безопасности в 2-3 раза превосходит нефракционированный гепарин (Kakkar V.V., Murray W.J.G., 1985; Bergqvist D. и соавт., 1986).
Главным преимуществом низкомолекулярных гепаринов по сравнению с нефракционированными гепаринами является более предсказуемый и продолжительный антикоагуляционный эффект, отсутствие синдрома отмены, отсутствие резистентности к препарату, меньшая частота геморрагических осложнений, значительно менее выраженное влияние на функцию тромбоцитов, более продолжительное действие и отсутствие необходимости частого лабораторного контроля свертывающей системы крови. Низкомолекулярные гепарины инактивируют Ха-фактор, т.е. обладают высокой противотромботической активностью. Биодоступность этих препаратов у человека превышает 90%, в то время как у обычного гепарина она остается в пределах 30%. Период полувыведения низкомолекулярных гепаринов продолжительный - 3-4 часа (нефракционированных гепаринов короткий 1,5 - 2 часа). В отличие от стандартного гепарина низкомолекулярные гепарины не увеличивают сосудистую проницаемость, вследствие чего нет опасности капиллярных кровотечений и геморрагии, что особенно важно при проведении оперативного вмешательства.
С этих позиций представляется оправданным выбор препарата, улучшающего внутрисосудистые условия циркуляции крови для профилактики острой задержки мочеиспускания после геморроидэктомии в комплексе с альфа-1-адреноблокаторами. Это препарат эноксапарин (Клексан) фирмы Aventis. Препарат вводился за 2 часа до операции, подкожно в дозе 20 мг, и затем ежедневно в течение 3 суток.
Были обследованы 24 мужчины с диагнозом хронический геморрой.
Ранее ни у одного пациента острая задержка мочеиспускания не возникала.
Возраст больных составлял 57,8±1,6 лет. Группу до 49 лет составили 4 (16,7%) пациентов; 50 -59 лет 6 (25%) пациентов; 60 -69 лет 10 (41,6%) больных и в группу старше 70 лет вошли 4 (16,7%) пациента. 66,7% от всего количества пациентов (п=24) составили мужчины в возрасте 50 - 69 лет.
Все больные в пред- и послеоперационном периоде были осмотрены урологом. При обследовании в предоперационном периоде у 13 (54,2%) из 24 пациентов была выявлена урологическая патология: у 7 мужчин - хронический простатит, ст. ремиссии, что составляет 29,2% от общего количества больных этой группы, у 6 - доброкачественная гиперплазия предстательной железы, что составляет 25%. Ранее ни один из пациентов не получал альфа-1-адреноблокаторы и низкомолекулярные гепарины.
Всем больным в послеоперационном периоде рекомендовалось раннее вставание, и проводилась предоперационная тренировка мочиться лежа.
Результаты исследования показали, что в группе больных, получавших в течение 3 суток перед операцией и 5 суток после нее альфа-1-адреноблокаторы и низкомолекулярный гепарин (Клексан) за 2 часа перед операцией и 3 дня после, не отмечалось острой задержки мочеиспускания в послеоперационном периоде.
Всем 24 больным в пред- и послеоперационном периоде (на 1-е, 4-е и 7-е сутки) выполнялась урофлоуметрия, кроме того, всем пациентам выполнялось ультразвуковое исследование предстательной железы с определением количества остаточной мочи.
Данные урологического обследования больных, принимавших альфа-1-адреноблокаторы и низкомолекулярный гепарин в пред- и послеоперационном периоде, представлены в таб. 28.
![Дифференциальная диагностика и лечение расстройств мочеиспускания у больных болезнью Паркинсона [Электронный ресурс]](/i/i/4345/195709.png "Дифференциальная диагностика и лечение расстройств мочеиспускания у больных болезнью Паркинсона [Электронный ресурс] Мазуренко Денис Александрович")
