Введение к работе
Актуальность темы. Одной из сложных проблем урологии на современном этапе является профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений (ГВО) в послеоперационном периоде Вопросы этиологии, патогенеза, особенностей течения и лечения острых воспалительных процессов в раннем послеоперационном периоде остаются малоизученными и плохо освещенными в урологической литературе (Переверзев А С , 2006, Семина Н А , 1995) Инфек-ционно-воспалительные осложнения в урологической практике значительно отягощают течение основного заболевания, ухудшают прогноз, увеличивают длительность пребывания больного в стационаре, создают условия для вторичного камнеобразования, формирования Рубцовых стриктур, приводят к хрони-зации инфекции, развитию тяжелых септических состояний, необходимости повторных хирургических вмешательств, зачастую приводящих к потере органа или (Лопаткин Н А, 1996, 1998, Борисов И А , 1995, Тиктинский О Л , Александров В П, 2000)
Основной проблемой последних лет является широкое распространение резистентных форм патогенных микроорганизмов и снижение эффективности ряда антибиотиков Наиболее остро проблема антибиотикорезистентности микробных возбудителей проявляется в условиях хирургических стационаров, являясь основой развития тяжелых госпитальных инфекций Урологические больные представляют группу наиболее высокого риска в отношении развития внутрибольнич-ной инфекции По данным ряда авторов, госпитальная инфекция мочевых путей развивается у 29-44% госпитализированных больных (Emmerson А М, 1995, Пе-репанова Т С , 2006) Этому способствует длительная катетеризация мочевого пузыря, увеличение доли инвазивных эндоурологических вмешательств, установка эндопротезов и стентов, увеличение объема реконструктивно-пластических операций, вторичные иммунодефицитные состояния больных в послеоперационном периоде, расширение показаний к операции больным пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями и полиорганной недостаточностью, (Лопаткин Н А 1998, Лоран О Б, 2002,2004,2007, Аляев Ю Г, 2004)
С другой стороны, использование (чаще эмпирическое) в послеоперационном периоде антибиотиков широкого спектра действия ведет к нарушению колонизационной резистентности облигатной кишечной флоры и развитию вторичного дисбактериоза кишечника Условно-патогенные полирезистентные микроорганизмы активно заселяют кишечник больного, раневые поверхности, катетеры и дренажи, и могут явиться источником вторичного инфицирования и суперинфекции (Бердичевский Б А, 1993, Бухарин О В , 1996, Билибин А Ф , 1970)
Таким образом, большая частота распространения инфекционно-воспа-лительных осложнений в раннем послеоперационном периоде, многофакторность причин их возникновения, высокий риск хронизации инфекции, обусловленный резистентными к большинству антибиотиков возбудителями, требуют поиска новых альтернативных путей профилактики и лечения, разработки адекватных режимов и новых подходов к антимикробной терапии и иммунокоррекции
В этой связи, представляет большой практический интерес возможность использования принципа микробного антагонизма в лечении инфекционно-воспалительных осложнений вызванных антибиотико-резистентными возбудителями, а также применение специфической иммунизации против основных возбудителей госпитальной инфекции мочевых путей
Цель работы. Разработать и обосновать новые способы профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений после оперативных вмешательств на мочевых путях с использованием пробиотиков на основе живых микробных культур В subtihs и специфической иммунизации
Задачи исследования:
Изучить этиологическую структуру инфекционно-воспалительных осложнений после операций на верхних мочевых путях, определить уровень ан-тибиотикочувствительности микробных возбудителей в условиях стационара
Изучить структуру возбудителей осложненной инфекции после операций на нижних мочевых путях, дать анализ антибиотикочувствительности микробных агентов
Конкретизировать состояние иммунного статуса и выявить закономерности изменений иммунных реакций у больных с госпитальной инфекцией верхних мочевых путей
Конкретизировать состояние иммунного статуса и выявить закономерности изменений иммунных реакций у больных с госпитальной инфекцией нижних мочевых путей
Разработать концепцию применения биологического метода антибактериальной защиты основанного на микробном антагонизме спорообразующих бактерий Bacillus subtihs в лечении инфекционно-воспалительных урологических заболеваний вызванных антибиотикорезистентной госпитальной флорой
Оценить эффективность и безопасность применения специфической иммунизации для профилактики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений у больных после оперативных вмешательств на почках и мочевых путях
Обосновать эффективность комплексного применения пробиотиков и иммунокоррегирующих препаратов и разработать новые подходы в лечении больных с инфекционно-воспалительными осложнениями оперативных вмешательств на мочевых путях
Научная новизна. Впервые изучены в динамике изменения показателей противоинфекционного иммунитета и нарушения колонизационной резистентности кишечника у больных в послеоперационном периоде Уточнены основные этологические факторы и пути инфицирования мочевых путей госпитальной микробной флорой Определены иммунологические критерии, позволяющие прогнозировать развитие гнойно-воспалительных осложнений после операций на верхних и нижних мочевых путях
Нами впервые разработан комплексный подход к профилактике и лечению послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, включающий воздействие на основные патогенетические звенья антибиотикорезистентность госпитальной флоры, вторичный иммунодефицит, вторичный дисбиоз кишечной флоры, заключающийся в использовании микробного антагонизма и иммунокоррекции
Впервые в лечении госпитальной инфекции мочевых путей был применен препарат «Бактиспорин сухой» представляющий лиофилизированную живую культуру В subtilis (штамм ЗН) Действие данного препарата основано на принципах микробного антагонизма, что позволило эффективно воздействовать на основных антибиотико-резистентных возбудителей госпитальной инфекции мочевых путей, в том числе в условиях смешанной инфекции Показано влияние метаболитов В subtilis на реверсию антибиотикочувствительности у возбудителей госпитальной инфекции мочевых путей
Впервые в урологической практике применена ассоциированная Стафило-протейно-синегнойная адсорбированная вакцина (СПСА-вакцина) с целью вак-цинопрофилактики и вакцинотерапии гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений Изучена эффективность вакцины как индуктора специфического иммунитета к наиболее «проблемным» возбудителям госпитальной инфекции мочевых путей
Разработан и обоснован патогенетически ориентированный способ лечения госпитальной инфекции мочевых путей, основанный на комбинированном применении живых спорообразующих культур В subtilis и специфической иммунизации СПСА-вакциной Изучено влияние данного способа лечения на неспецифический иммунитет, дана клиническая оценка зависимости эффективности способа от исходной активности воспалительного процесса и тяжести состояния больных
Практическая значимость работы:
На основе изучения показателей противоинфекционного иммунитета и степени дисбиотических нарушений кишечника определены диагностические критерии, позволяющие прогнозировать возможность развития гнойно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде,
Выявленные в работе возбудители нозокомиальной инфекции урологического стационара позволяют проводить рациональную антибактериальную терапию и являются подспорьем клинической эпидемиологии,
Разработан и апробирован на большом клиническом материале комплексный подход в профилактике и лечении послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, предусматривающий воздействие на основные патогенетические звенья развития госпитальной инфекции мочевых путей (ГИМП) антибиотикорезистентность нозокомиальной микрофлоры, вторичный иммунодефицит, вторичный дисбактериоз кишечника,
Разработан способ лечения инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочевыводящей системы основанный на применении препарата про-биотика «Бактиспорин сухой», представляющего собой культуру В subtilis штамм ЗН Показана клиническая эффективность предложенного способа в лечении инфекций мочевых путей обусловленных антибиотико-резистентными штаммами, в том числе катетер-ассоциированных инфекций
Разработаны схемы активной иммунизации против ведущих возбудителей госпитальной инфекции мочевых путей Дана оценка эффективности профилактической иммунизации Стафило-протейно-синегнойной вакциной при плановых и экстренных оперативных вмешательствах,
Показана клиническая эффективность применения СПСА-вакцины в терапии госпитальной инфекции мочевых путей при затяжных вялотекущих воспалительных процессах
В раннем послеоперационном периоде при тяжелых состояниях пациентов предложена пассивная иммунизация противосинегноинои плазмой с целью профилактики развития катетер-ассоциированной синегнойной инфекции мочевых путей,
8 Разработан и клинически апробирован способ лечения послеоперацион
ных гнойно-воспалительных осложнений, обусловленных нозокомиальной
флорой, основанный на активной иммунизации против основных возбудителей
госпитальной инфекции и применении живых микробных культур В subtilis с
высокой антагонистической активностью в отношении условно-патогенной
микробной флоры Данный способ лечения позволяет воздействовать на основ
ные патогенетические механизмы развития госпитальной инфекции мочевых
путей, повышает резистентность к экзо- и эндогенному инфицированию на фо
не дренированных мочевых путей
Положения, выносимые на защиту:
1 Условно-патогенная микробная флора, колонизирующая мочевые пути и дренажные системы, в условиях стационара обладает высокой резистентностью к антибактериальным препаратам и достаточно часто представлена микробными ассоциациями с неустойчивой доминирующей флорой Ведущими микробными агентами в развитии тяжелых форм госпитальной инфекции мочевых путей являются полирезистентные штаммы Р aeruginosa, Proteus spp
Инфекционно-воспалительные осложнения после операций на верхних и нижних мочевых путях развиваются на фоне вторичной иммунной недостаточности Ведущим иммунологическим критерием, характеризующим возможность развития послеоперационных осложнений, обусловленных госпитальной инфекцией мочевых путей, является уровень функционального состояния нейтрофилов
Традиционная схема лечения ГИМП усугубляет дисбиотические нарушения нормальной кишечной микрофлоры и способствует контаминации кишечника госпитальными штаммами, формируя условия для эндогенного пути инфицирования мочевых путей
Применение пробиотика на основе В subtihs (Бактиспорин) является эффективным средством подавления антибиотикорезистентных штаммов возбудителей ГИМП, повышения антибактериальной резистентности организма путем активации неспецифического звена иммунитета и нормализации микробной флоры кишечника
Специфическая иммунизация СПСА-вакциной обеспечивает повышение резистентности макроорганизма в отношении наиболее проблемных возбудителей госпитальной инфекции мочевых путей (Р aeruginosa, Proteus spp, S aureus) и является достаточно эффективным средством профилактики и лечения гнойно-септических осложнений после операций на верхних и нижних мочевых путях
Разработанный способ профилактики и лечения, послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, включающий комплексное применение специфической иммунизации и препарат Бактиспорин, позволяет воздействовать на основные патогенетические звенья в развитии госпитальной инфекции мочевых путей, повышает эффективность лечения и реабилитации больных с этими осложнениями
Связь с планом НИР. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Башкирского государственного медицинского университета
Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы представлены и доложены на 3 Всеармейской конференции с международным участием «Инфекции в хирургии - проблема современной медицины» (Москва, 2002), Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2003), III Съезде иммунологов России (Екатеринбург, 2004), Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы инфекционной патологии человека, клинической и прикладной иммунологии (Уфа, 2004), Всероссийской конференции «Актуальные вопросы урологии Заболевания предстательной железы Новые технологии в урологии» (Абзаково, 2005), заседаниях Башкирского общества урологов
Публикации. По теме диссертации опубликовано 45 научных работ, получено 2 Патента Российской Федерации на изобретение (№ 2215534 от 08 01 2002, № 2246273 от 20 02 2005)
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования применяются в практической работе врачей урологического отделения Республиканской клинической больницы (Уфа), отделения уронефрологии Республиканской детской клинической больницы (Уфа), урологического отделения ЦРБ г Белорецка Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения студентов лечебного, педиатрического, санитарно-профилактического факультетов, а также курсантов факультета усовершенствования врачей на кафедре урологии БГМУ Полученные в ходе настоящей работы данные вошли в общий отчет клинических испытаний пробиотика «Бактиспорин сухой» в лечении больных с заболеваниями мочевыводящих путей
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 319 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, девяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения Список литературы включает 504 источника (227 отечественных и 277 зарубежных) Работа иллюстрирована 74 таблицами и 30 рисунками
