Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из актуальных проблем детской уронефрологии являются различные формы уродинамнческих нарушений, имеющие большое значение в патогенезе хронического пиелонефрита, лечение которого в условиях нарушенного пассажа мочи в большинстве случаев неэффективно, а прогноз неблагоприятен. Наиболее распространенные нарушения уродинами-кн у детей сопряжены с наличием пузырно-мочеточникового реф-люкса (ПМР), удвоения верхних мочевых путей, мегауретера. В решениях 2-го Всесозного съезда урологов (г. Киев, 1972), VIII Пленума Всесоюзного научного общества урологов (г. Вильнюс, 1988) особое внимание уделено задачам, направленным на организационное, научное и, главным образом, практическое разрешение проблем, связанных с детской урологией, — важного раздела, имеющего существенное значение в улучшении помощи детям, снижении детской смертности, и тем самым сокращении числа заболеваний мочеполовой сферы у пациентов зрелого и пожилого возраста. Поэтому актуальными являются вопросы разработки комплекса диагностических мероприятий, обеспечивающих раннее распознавание нарушений уродинамики и их причин, выбора оптимальных сроков и способов оперативной коррекции, обоснования системы ведения до- и послеоперационного периодов с учетом индивидуальных особенностей организма и его реактивности, а также четкой организации периодов реабилитации и диспансеризации для предупреждения инвалидизации больных.
Несмотря на работы, отражающие один из аспектов пороков развития мочеточников, до настоящего времени остаются дискута-бельными вопросы этиологии и патогенеза, сроков и способов их устранения, повышения эффективности применяемых лечебных методик с учетом преморбидного фона больного и анатомо-физиоло-гического состояния детского организма (А. Л. Алексеенко, 1979; Е. К. Баландина с соавт., 1974; В. М. Державин, Е. Л. Вишневский и др., 1982; С. Я- Долецкий с соавт., 1976, 1979, 1982, 1984, 1985; Л. Н. Житникова, В. И. Кваша, 1984; Н. А. Лопаткин с соавт., 1978, 1979; К- Д. Паникратов с соавт., 1989; А. Г. Пугачев с соавт., 1976, 1978, 1983, 1989; А. В. Терещенко 1972, 1976, 1981; М. Ф. Трапезникова с соавт., 1975, 1979, 1981, 1982, 1983; А. А. Чес-кис, 1974, 1975, 1984; П. К. Яцык, 1979; R. М. Ehrlich, 1985; R. Hautmann, 1986; P. N. Hennbert с соавт., 1986; Е. Morishita,
1981; W. W. Murphy, M. S. Soloway, 1982; K. Jhimada, F. Ikoma, 1985; I. Stanley, M. I. Diament, 1986; и др.).
Так, проблема пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) оказалась намного сложнее, чем это представлялось три десятилетия назад. До настоящего времени дискутируются показания, сроки к консервативному и хирургическому лечению, предлагаются все новые"антирефлюксные методики без достаточных анатомических обоснований.
При различных видах мегауретера наименее разработаны вопросы лечебной тактики, особенно при декомпенсации верхних мочевых путей, отсутствуют четкие критерии к способам, срокам отведения мочи, этапности, объему оперативно-технических приемов.
При удвоении верхних мочевых путей требуют разрешения вопросы выбора оперативно-технических приемов при гигантском уретероцеле, рефлюксе в один или оба мочеточника при полном и неполном удвоении верхних мочевых путей, способов и сроков дренирования при пластических операциях с учетом строения и особенностей нозологической единицы.
Поэтому поиск новых возможностей диагностических приемов, использование современных технических средств для проведения операций с целью уменьшения их травматичности, а, следовательно, сокращения сроков выздоровления и функциональной реабилитации, комплекса лечебных мероприятий с учетом преморбид-ного фона больного, его реактивности и объективных тестов, позволяющих прогнозировать результаты лечения и контролиррвать эффективность лечебных мероприятий, обусловливают актуальность работы.
Связь темы с планом научных работ учреждения и отрасли. Работа связана с научным планом Проблемной комиссии 40.01 Научного совета по «Уронефрологии» АМН СССР.
Цель исследования. Целью настоящего исследования является выяснение основных причин нарушения уродинамики в мочеточнике у детей, повышения качества диагностики этих нарушений путем выявления основных закономерностей и разработки объективных дифференциально-диагностических критериев; улучшение результатов оперативного лечения за счет совершенствования методов и техники вмешательств с разработкой новых, более эффективных способов операций на основе применения анатомически обоснованных уретероцистонеоанастомозов и углекис-лотного лазерного скальпеля; а также повышения качества предоперационной подготовки и послеоперационного ведения под контролем объективных тестов оценки реактивности больного.
При выполнении исследования мы поставили перед собой следующие задачи:
-
Изучить особенности патогенеза, клинического течения и симптоматологии различных форм уродинамических нарушений при ПМР, мегауретере, удвоении верхних мочевых путей.
-
Определить диагностическую ценность различных методов исследования, последовательность их проведения для распознавания различных форм уродинамических нарушений и разработать план обследования детей с учетом формы нозологической единицы (ПМР, мегауретер, удвоение верхних мочевых путей).
-
Изучить морфологическое состояние пузырно-мочеточнико-вого соустья (ПМС) и анатомическую структуру мочевого пузыря для выяснения возможных причин различных форм уродинамических нарушений и выбора оперативных пособий, наиболее физиологичных, щадящих анатомо-функциональные взаимоотношения в ПМС, для их устранения.
-
Определить морфологические изменения в органах мочевой системы, подвергшихся локальному воздействию углекислотного (С02) лазерного скальпеля. Повысить эффективность оперативных пособий на ПМС с помощью применения С02 лазерного луча и усовершенствования технических приемов.
-
Обосновать показания к методам оперативного лечения с учетом формы уродинамических нарушений при ПМР, мегауретере, удвоении верхних мочевых путей.
-
Проанализировать результаты оперативного лечения детей в зависимости от форм уродинамических нарушений и обосновать оптимальные способы их оперативного лечения.
-
Изучить в катамнезе функциональное состояние мочевой системы после проведенного лечения и разработать систему реабилитационных мероприятий для повышения эффективности лечения.
Научная новизна. Работа является первым комплексным исследованием различных аспектов причин нарушений уро-динамики мочеточника у детей. На большом клиническом материале проведен анализ причин нарушений уродинамики мочеточника у детей, доказана взаимосвязь между характером структурных изменений в пузырно-мочеточниковом сегменте (ПМС) врожденного, приобретенного и смешанного генеза (врожденного + приобретенного), тяжестью и особенностями клинических проявлений нарушений уродинамики мочеточника.
Впервые в эксперименте изучены и определены оптимальные параметры и морфологические особенности воздействия лазерного С02 скальпеля на ПМС и изменения в других органах при этом. Изучены особенности лазерного воздействия в клинических условиях и дана оценка некоторым клиническим проявлениям путем сопоставления их с результатами экспериментальных исследований.
Впервые обоснована возможность применения С02 лазерного скальпеля у детей при коррекции нарушений уродинамики моче-
точника. Разработаны и внедрены в клинических условиях методики антирефлюксных операций с применением С02 лазерного скальпеля (авторское свидетельство № 1277955 от 22 августа 1984).
На основании морфологического изучения ПМС и анатомической структуры мочевого пузыря у детей выявлены предпосылки для возможного возникновения ПМР и проведена оценка физио-логичности применяемых антирефлюксных методик с точки зрения сохранности анатомических структур.
Доказана возможность использования скринингового метода «кожное окно» для оценки степени нарушения некоторых факторов реактивности, прогнозирования осложнений, контроля за эффективностью проводимого лечения.
На основании анализа дооперационных и послеоперационных рено- и сцинтитрамм дана сравнительная оценка функционального состояния почек и мочеточников после проведенного лечения у детей с различными формами нарушений уродинамики и разработана система реабилитационных мероприятий.
Изучение опыта ра'боты детской урологической службы в областном центре позволило разработать комплекс организационных и лечебных мероприятий для раннего выявления детей с нарушениями уродинамики, а также функциональной реабилитации мочевой системы после оперативных вмешательств.
Практическая ценность работы
Выводы работы могут быть полезны в практической деятельности детских урологических, хирургических и терапевтических стационаров, занимающихся лечением пациентов с различными формами нарушений уродинамики. Важным в практическом отношении является разработка планов обследования детей с пиелонефритом на поликлиническом этапе с целью раннего выявления форм уродинамических нарушений мочеточника и своевременного направления пациентов для стационарного обследования и лечения. Предложены методики для повышения информативности рутинных рентгенологических методов диагностики без увеличения лучевой нагрузки на ребенка. Полученные в работе данные свидетельствуют о том, что одним из реальных путей улучшения ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения детей с различными формами уродинамических нарушений в мочеточнике является использование при вмешательствах на ПМС С02 лазерного скальпеля. Применение в клинической практике анатомически обоснованных уретероцистонеоанастомозов, выполняемых лазерным лучом, будет способствовать предупреждению стенози-рования, недостаточности' и других осложнений со стороны пу-зырно-мочеточннковых анас/гомозов. Доказана необходимость с
4 :
помощью объективных тестов (скрининг-метод «кожное окно») определять преморбидный фон больного с целью проведения предоперационной подготовки для профилактики осложнений и улучшения результатов лечения. Обоснована целесообразность тщательного, изучения функционального состояния верхних мочевых путей и использования его результатов для выбора лечения и проведения комплекса мероприятий в период реабилитации.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Особенности структурных изменений в мочеточнике и их взаимосвязь с нарушениями уродинамики мочеточников при ПМР, удвоении верхних мочевых путей, мегауретере.
-
Использование стандартизированного комплекса диагностических процедур на всех этапах обследования больного с учетом особенностей форм уродинамических нарушений мочеточника; степени нарушения парциальных почечных функций по данным радионндикационных методов и их характеристика; варианты течения пиелонефрита в зависимости от реактивности организма.
-
Использование индивидуализированного контроля за эффективностью лечения с помощью клинических и цитоморфологиче-ских тестов; комплекс специальной корригирующей терапии для предупреждения послеоперационных осложнений с учетом реактивности больного.
-
Принципы оперативного лечения детей с различными формами нарушений уродинамики мочеточника: способы антирефлюкс-ных операций с учетом их анатомической целесообразности; перспективные органосохраняющие операции при сохраненной функционально-морфологической активности почечных сегментов при удвоении верхних мочевых путей; поэтапные реконструктивные операции в стадии декомпенсации первичного и вторичного мега-уретера (их варианты).
-
Преимущества использования углекислотного лазерного скальпеля при выполнении уретероцистонеоанастомозов; эффективность оперативных вмешательств, благодаря максимальной сохранности анатомических структур; особенности заживления лазерной раны и характер изменений в других органах при этом.
-
Использование углекислотного лазерного скальпеля для выделения интрапузырного отдела мочеточника при различных формах нарушений уродинамики мочеточника; методики уретероцистонеоанастомозов в зависимости от строения треугольника Льето.
-
Результаты оперативного лечения детей с обструктивными уропатиями и сравнительная характеристика результатов в зависимости от использования обычного хирургического и углекислотного лазерного скальпеля; обратимость функционального состоя-
2*
ния мочевой системы при катамнестическом наблюдении и факторы, которые ее определяют.
8. Принципы ведения реабилитационного периода и сроки диспансерного наблюдения, способствующие улучшению функционального состояния почечной паренхимы и организации прогноза заболевания.
Апробация работы. Диссертация обсуждалась на совместном заседании хирургических кафедр и кафедры урологии с курсами детской хирургии и анестезиологии и реаниматологии Калининского государственного ордена Дружбы народов медицинского института, научно практической конференции НИИ урологии МЗ РСФСР (1988). Основные положения работы доложены на I, III Всесоюзных съездах урологов (Баку, 1972, Минск, 1984), научно-практических конференциях (Калинин, 1981, 1985), Международном симпозиуме (Росток, ГДР, 1981), заседаниях областного научного общества педиатров (Калинин, 1984), анатомов, гистологов, эмбриологов (Калинин, 1985), урологов (Калинин, 1985, 1986, 1987), патологоанатомической конференции (Калинин, 1984), ВДНХ на секции Всесоюзная школа «Лазерная техника и ее применение в медицине» (Москва, 1985). По материалам диссертации опубликовано 45 работ, получено авторское свидетельство на изобретение и 15 удостоверений на рационализаторские предложения.
Внедрение в практику. Материалы диссертации внедрены в клиническую практику урологических отделений областной клинической и 1-й городской больниц, детских хирургических отделений областной детской больницы г. Калинина, а также используются в лекционном курсе и при проведении практических занятий по урологии и детской хирургии в Калининском государственном медицинском институте. Методические рекомендации «Объективная диагностика и прогнозирование сохранности почечной паренхимы по данным экскреторной урографии», внедрены в практическую работу урологического отделения областной клинической больницы г. Калинина, 3-й детской больницы г. Калинина, Донской центральной больницы Тульской области, больницы им. Ф. Э. Дзержинского г. Москвы.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4-х глав результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, представленных в одном томе объемом 418 страниц (текст диссертации 260 страниц). Иллюстрации представлены 115 рисунками, цифровой материал сгруппирован в 38 таблицах. Указатель литературы содержит 582 источника, из них 251 работу отечественных авторов.
