Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 10-19
Глава 2. Магнитно-резонансная томография почек
2.1. Нормальная магнитно-резонансная анатомия почек 20-23
2.2. Магнитно-резонансная томография в диагностике опухоли почки 23-63
2.3. Магнитно-резонансная томография в диагностике кистозных заболеваний почек 63-72
2.4. Почечная магнитно-резонансная ангиография 72-76
Иллюстрации к главе 2 77-115
Глава 3. Магнитно-резонансная урография 116-136
Иллюстрации к главе 3 137-156
Глава 4. Магнитно-резонансная томография мочевого пузыря
4.1 Нормальная магнитно-резонансная анатомия мочевого пузыря 157-158
4.2. Магнитно-резонансная томография в диагностике опухоли мочевого пузыря 158-177
4.3. Магнитно-резонансная томография в диагностике других заболеваний мочевого пузыря 178-181
Иллюстрации к главе 4 182-202
Глава 5. Магнитно-резонансная томография предстательной железы
5.1. Нормальная магнитно-резонансная анатомия , предстательной железы 203-205
5.2. Магнитно-резонансная томография в диагностике рака предстательной железы 205-233
5.3. Магнитно-резонансная томография при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и других заболеваний внутренних половых органов мужчин 233-245
Иллюстрации к главе 5 246-271
Глава 6. STRONG Магнитно-резонансная томография наружных половых органов мужчин 272-289
Иллюстрации к главе STRONG 6 290-309
Глава 7. Магнитно-резонансная виртуальная эндоскопия 310-318
Иллюстрации к главе 7 319-326
Заключение 327-345
Выводы 346-347
Практические рекомендации 348-349
Указатель литературы
- Магнитно-резонансная томография в диагностике опухоли почки
- Магнитно-резонансная томография в диагностике кистозных заболеваний почек
- Магнитно-резонансная томография в диагностике опухоли мочевого пузыря
- Магнитно-резонансная томография в диагностике рака предстательной железы
Введение к работе
Современная медицинская наука характеризуется стремительным развитием диагностической техники, внедрением все более совершенных технологий в процесс распознавания и лечения заболеваний. Вполне закономерное стремление медицины на современном этапе развития к минимальной инвазивности диагностических и лечебных пособий заставляет постоянно искать новые методики, совершенствовать давно существующие. Магнитно-резонансная томография (МРТ), предложенная в 70-х годах прошлого столетия, представляющая одну из самых выдающихся медицинских инноваций двадцатого века, сравнимую с открытием Х-лучей К. Рентгеном, сегодня является хорошо известной и довольно активно применяемой томографической методикой. Научно-технический прогресс позволяет постоянно совершенствовать аппаратные средства и программное обеспечение магнитно-резонансных томографов. Совершенствуются методики получения и обработки изображения, разрабатываются парамагнитные контрастные вещества (Ринкк П. А., 1993). Эта методика позволяет производить исследования практически во всех областях человеческого тела. Органы мочеполовой системы не являются в данном случае исключением.
Современная МРТ в урологии - это не только традиционные томографические срезы в различных плоскостях. Разрабатываются новые методики исследований на основе магнитно-резонансной томографии, включая методики не только морфологической, но и функциональной направленности. Это магнитно-резонансная урография (Rothpearl А. и соавт., 1995; Hussain S. и соавт., 1997), позволяющая по-новому взглянуть на проблему диагностики заболеваний верхних мочевых путей, магнитно-резонансная ангиография, функциональные исследования почек с
возможностью оценки паренхиматозной перфузии (Беленков Ю.Н. и соавт., 1994; Синицын В.Е. и соавт., 1996; Edelman R, 1993) и другие.
Наряду с совершенствованием методик обследования неуклонно растут требования клиницистов к объему и качеству диагностической информации. Кроме решения диагностических вопросов требуются сведения и тактического плана, необходимые для выбора вида, объема и характера лечения.
Все более широкое внедрение МРТ в урологическую практику и появление новых ее методик обусловливают необходимость дать критическую оценку их диагностическим возможностям, определить способы повышения их информативности, а также разработать рациональный объем и последовательность магнитно-резонансных исследований в комплексе диагностических мероприятий у пациентов с различными урологическими заболеваниями в зависимости от разрешающих способностей того или иного метода МРТ. Это повысит качество диагностики, в ряде наблюдений позволит уменьшить количество инвазивных диагностических процедур, сократит количество неоправданных исследований, как магнитно-резонансных, так и рентгенологических, что уменьшит лучевую нагрузку на больного.
Несмотря на большие успехи магнитно-резонансной томографии в диагностике урологических заболеваний до настоящего времени еще недостаточно изучен вопрос МРТ - патоморфологических сопоставлений при различных заболеваниях (Домбровский В.И., 2001). Анализ клинических, лабораторных и морфологических проявлений болезней в комбинации с данными МРТ и другими диагностическими методиками позволит достоверно оценить информативность магнитно-резонансной томографии и определить ее место в диагностике урологических заболеваний. Безусловно, данное исследование требует тесного контакта и взаимодействия клиницистов-урологов и радиологов.
7
Избранное нами направление изучения диагностических
возможностей современных магнитно-резонансных исследований в
урологии на основании МРТ-клинико-патоморфологических
сопоставлений, изыскания методов повышения информативности этих исследований, анализа причин диагностических ошибок с целью их предупреждения - актуально. В отечественной и зарубежной литературе нет обобщающих работ, посвященных данной проблеме в предложенном нами контексте.
Цель нашей работы: улучшить диагностику и лечение урологических заболеваний на основании комплексного использования современных методов диагностики, включая МРТ. Задачи работы: на основании сопоставления результатов магнитно-резонансной томографии с клиническими, лабораторными и морфологическими данными:
Изучить диагностические возможности различных модификаций магнитно-резонансной томографии в распознавании заболеваний почек, их сосудов, верхних мочевых путей, мочевого пузыря, предстательной железы и органов мошонки.
Разработать необходимый объем и последовательность применения МРТ с целью установления диагноза и выбора вида, объема и тактики лечения урологических заболеваний.
Определить показания и место МРТ в диагностике различных урологических заболеваний.
Определить возможности МРТ в определении стадии онкологических заболеваний органов мочеполовой системы.
Изучить пути повышения информативности МРТ в диагностике урологических заболеваний.
Научная новизна. Диссертация является первой крупной работой, оценивающей диагностические возможности различных модификаций магнитно-резонансной томографии при урологических заболеваниях на основании МРТ-клинико-патоморфологических сопоставлений. На уровне современных требований клинической урологии представлены различные варианты магнитно-резонансных исследований, определен их рациональный объем и последовательность, необходимые для решения вопросов диагностического и лечебного характера.
Изучена и описана магнитно-резонансная картина органов мочеполовой системы при наиболее распространенных урологических заболеваниях.
Разработана и внедрена в практику методика магнитно-резонансной урографии и фармако-урографии с лазиксом, позволяющая получить изображение не только дилатированных, но и неизмененных мочевых путей без использования каких-либо контрастных препаратов и лучевой нагрузки на пациента. Доказана возможность отказа от некоторых инвазивных диагностических исследований при результативной магнитно-резонансной урографии.
Определены возможности МРТ в стадировании онкологических заболеваний в урологии. При опухоли почки доказана возможность диагностировать ее псевдокапсулу, что является важной информацией для выбора метода оперативного лечения, особенно при определении возможности энуклеации опухолевого узла.
Внедрена в практику динамическая магнитно-резонансная томография почек, мочевого пузыря, предстательной железы. Доказана ведущая роль динамической МРТ в выявлении рака простаты по сравнению с остальными методами визуализации. Она позволяет с высокой степенью вероятности диагностировать участки, подозрительные на рак предстательной железы. Получаемая визуальная информация позволяет прицельно выполнять биопсию, повышает ее информативность,
9 что, в свою очередь, улучшает диагностику ранних форм рака и позволяет шире применять наиболее радикальный метод лечения этого распространенного онкологического процесса - радикальную простатэктомию.
Оценены возможности виртуальной магнитно-резонансной эндоскопии на основании сопоставления данных МРТ, традиционной эндоскопии и макроскопических данных.
Практическая ценность. Разработаны показания, рациональный объем и последовательность магнитно-резонансных исследований при наиболее распространенных урологических заболеваниях. Это позволит сократить количество менее информативных диагностических процедур, в том числе и инвазивных. При онкологических заболеваниях в ряде наблюдений это позволит отказаться от выполнения компьютерной томографии. У пациентов с обструктивными заболеваниями верхних мочевых путей при высокой вероятности отсутствия контрастирования на стороне поражения при экскреторной урографии ее может заменить MP урография. В результате пациент будет избавлен от ненужного лучевого воздействия и влияния контрастного вещества. При подозрении на рак предстательной железы (клиническом и/или лабораторном) динамическая МРТ позволит определить и четко локализовать подозрительный очаг в простате, что будет способствовать прицельной биопсии, повысит выявляемость рака и избавит от необходимости получения большого количества гистологического материала. Разработанные в диссертации положения могут быть использованы во многих лечебных учреждениях, оснащенных MP томографами.
Считаю своим приятным долгом выразить глубокую признательность моим научным консультантам Ю.Г. Аляеву и В.Е. Синицыну за помощь и поддержку при выполнении данной работы. Выражаю отдельную благодарность сотрудникам урологической клиники и отделения МРТ ММА им. И.М. Сеченова.
Магнитно-резонансная томография в диагностике опухоли почки
Диагностика новообразований почек на сегодняшний день должна рассматриваться не только в аспекте их выявления. Для первичного обнаружения опухоли почки в большинстве наблюдений достаточно ультразвукового исследования, но после выявления опухоли, на этапе оценки распространенности процесса, установления стадии и определения тактики лечения, требуются дополнительные диагностические процедуры [130].
Некоторые исследователи дискутируют вопрос о низких диагностических возможностях МРТ в выявлении маленьких опухолей почки [117]. В то же время многие ученые, напротив, демонстрируют своими исследованиями высокую информативность МРТ в выявлении, в том числе, и маленькой (менее 3 см) опухоли почки [62,161, 179, 314], но с обязательным использованием парамагнитных контрастных препаратов. Разница в информативности нативной МРТ и МРТ с контрастированием весьма существенная. Scattoni и соавт. (1995) показали, что из 22 пациентов с опухолью менее 3 см при нативной МРТ новообразование выявлено у 14, что составило 63%, но после введения парамагнитного контрастного препарата (Гадолиния) у 100% пациентов выявлена маленькая опухоль почки [249]. В том же исследовании у 44 пациентов с опухолью более 3 см нативная МРТ позволила во всех наблюдениях обнаружить опухоль. Narumi и соавт. (1997) считают, что оптимальным режимом выявления опухоли почки до 3 см является ТІ-взвешенное изображение с использованием контрастирования [201]. Тот факт, что в некоторых наблюдениях при МРТ не удается визуализировать новообразование, главным образом при его небольших размерах, имеет вполне определенные объективные причины. Так, Suzuki и соавт. (1988) наглядно показали в своих исследованиях, что время релаксации (ТІ и Т2), а соответственно и визуальная картина нормальной почечной ткани и ткани опухоли почки, которые оценивались in vitro в ближайшее время после хирургического вмешательства, не имеют существенной разницы [280]. Поэтому для выявления новообразования почки авторы в обязательном порядке рекомендуют применение парамагнитных контрастных средств, что позволяет получить четкое отграничение опухоли от нормальной почечной ткани. В тоже время, Fein и, соавт. (1987) показали, что на Т1-взвешенных изображениях интенсивность MP сигнала от опухоли варьирует между интенсивностью от коркового до мозгового вещества, что, в зависимости от местоположения опухоли, может вызывать затруднения в диагностике, но на Т2- взвешенных изображениях в большинстве наблюдений опухоль почки гиперинтенсивна [100].
Таким образом, картина опухоли почки на MP томограммах может иметь различные характеристики, что связано с многообразием гистологических форм новообразований почки, а также с возможными включениями тех или иных веществ в состав опухолевой ткани. В литературе есть описание двух необычных наблюдений почечно-клеточного рака, при которых опухоль имела пониженную интенсивность MP сигнала по отношению к нормальной почечной ткани, как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях, что было обусловлено включениями в опухолевую ткань большого количества железа, как было выяснено в послеоперационных исследованиях [278]. Так или иначе, с целью выявления новообразования почки необходимо применение парамагнитных контрастных веществ. В наблюдениях, где опухоль содержит участки кровоизлияний и/или распада, при высокой контрастности тканей выявление новообразования даже без контрастирования не вызывает затруднений.
Информативность MPT в диагностике новообразований почек неминуемо сравнивается с компьютерной томографией. По данным многих исследований и МРТ, и КТ одинаково точно в большинстве наблюдений позволяют выявить новообразование почки и установить стадию процесса [85, 212, 293]. Есть мнение, что МРТ дает мало дополнительной информации в отношении установления диагноза опухоли почки, но является очень полезной дополнительной методикой при стадировании процесса [116, 179, 221]. Многие исследователи едины во мнении, что магнитно-резонансная томография не должна являться рутинным методом визуализации опухоли почки, в отличие от компьютерной томографии. МРТ должна заменять КТ в наблюдениях, где невозможно или опасно применение рентгеноконтрастных препаратов вследствие аллергии или почечной недостаточности [62, 85,100,293]. Дополнительная информация, получаемая при МРТ, очень важная в ряде наблюдений для определения стадии процесса, основана на большей информативности этой методики по сравнению с компьютерной томографией, в оценке экстраренального распространения опухоли, инвазии в соседние органы [89,160,165,293]. В связи с этим, магнитно-резонансная томография особенно показана при больших размерах опухоли.
Анализируя историю развития магнитно-резонансной томографии можно отметить, что уже автор идеи этой томографической методики, профессор химии Пол Лаутербур в 1973 году, еще не имея представления о перспективах ее клинического применения, высказывал предположения о том, что раковая ткань должна иметь отличающиеся от нормальной ткани характеристики сигнала и выразил надежду на успешное использование этой методики в медицине [25]. Несмотря на то, что за первое десятилетие применения МРТ в медицине не подтвердились надежды исследователей на то, что этот метод окажется способным давать четкую информацию о гистологической природе патологических тканей, в том числе и раковых клеток, желание выявить те или иные MP характеристики различных патологических процессов постоянно присутствует.
Магнитно-резонансная томография в диагностике кистозных заболеваний почек
На сегодняшний день признана высокая разрешающая способность МРТ в диагностике жидкость содержащих образований в почке. Простые (солитарные) кисты почек имеют очень четкие MP характеристики и даже мелкие кисты (менее 1 см) выявляются при помощи этого метода без каких либо затруднений [203]. Солитарная киста имеет округлую или овальную форму, четкие ровные контуры и гомогенное содержимое. На Т1-взвешенных изображениях содержимое простой кисты гипоинтенсивно по отношению к паренхиме, т.е более темное, на Т2-взвешенных изображениях - гиперинтенсивно. МРТ, так же как и КТ, позволяет получить точную информацию относительно размеров кисты, ее местоположения и соотношения с соседними структурами. Оценку MP картины при этом лучше проводить на Т2-взвешенных изображениях, как наиболее демонстративных. Безусловно, МРТ не является необходимым методом в диагностике солитарных кист почек, но при наличии так называемых "осложненных кист" диагностическая ценность этого метода очень высока. Под "осложненной кистой" следует понимать кисты с неоднородным содержимым, утолщенными стенками, дополнительными пристеночными образованиями или перегородками. Эти изменения чаще всего диагностируются при ультразвуковом исследовании и нередко являются проявлениями злокачественного процесса, что всегда требует уточнения диагноза.
Известна классификация кистозных образований почек, предложенная Bosniak в 1986 году, который выделил 4 класса кист на основании радиологических данных [70].
К I классу по данной классификации относятся простые доброкачественные кисты, имеющие правильную округлую или овальную форму, не утолщенные ровные стенки, гомогенное содержимое с характеристиками воды.
Ко II классу рекомендовано относить кисты: с одной или двумя перегородками толщиной не более 1 мм; единичными кальцификатами в стенках или перегородках; или кисты с более плотным содержимым, что может быть результатом повышенного содержания в кистозной жидкости белка или наличия в ней крови. Ни один из элементов кист этой группы не накапливает контрастное вещество после внутривенного его введения. Кроме того, кисты этой категории должны быть не более 3 см в диаметре.
К III классу относят кисты: имеющие толстые неоднородные стенки; неравномерную кальцификацию стенок; единичные пристеночные дополнительные структуры; толстые или накапливающие контрастное вещество перегородки; мультилокулярные кисты. При наличии подобных изменений трудно исключить почечноклеточный рак, в связи с чем, рекомендовано относиться к кистам III класса как к потенциально злокачественным. Wolf в 1998 году показал, что около 40% кист, отнесенных к III классу, представляют из себя проявления злокачественного процесса [310]. Автор отметил, что МРТ является предпочтительным методом оценки изменений, позволяющих классифицировать кистозные структуры почек по Bosniak.
К IV классу относят гетерогенные кистозные структуры с необычно толстыми, накапливающими контрастный препарат стенками, имеющие дополнительные солидные включения. Эти изменения являются либо результатами некроза, геморрагии и кистообразования в солидной опухоли, либо результатом развития опухоли в стенке кисты.
Наличие кистозных структур IV и III класса является показанием к хирургическому вмешательству, II класс требует наблюдения, I класс- не требует наблюдения [310].
На то, что МРТ является наиболее информативным методом в дифференциальной диагностике простых кист и кистозных опухолей или опухолей в кисте указывают и другие исследователи [185, 267, 315].
Мы проводили МРТ у 38 пациентов с кистозными образованиями почек. Из них солитарные кисты были у 22 больных, поликистоз у 10. У 6 пациентов имели место так называемые осложненные кисты: у 2 были кисты с дополнительными внутренними структурами и утолщенными стенками, у 4 - с геморрагическим содержимым.
Если ориентироваться на классификацию Bosniak то наши наблюдения кистозных образований почек следует распределить в следующем порядке: I класс - 22 наблюдения, II класс - 5 наблюдений (4 с геморрагическим содержимым, 1 с утолщенными стенками и тонкими перегородками), III класс - 1 наблюдение (с толстыми стенками, внутрикистозным образованием, накапливающим контрастное вещество). Поскольку при наличии патологических изменений, определяющих IV класс кистозных образований, не возникает сомнений в опухолевой природе заболевания, наблюдения, которые можно было бы отнести к этому классу, мы рассматривали как опухоль почки (см. рис. 10-15, 53-58). Таких наблюдений было 12.
Магнитно-резонансная томография в диагностике опухоли мочевого пузыря
С внедрением в клиническую практику МРТ и накоплением первого опыта исследования мочевого пузыря в литературе появились работы, предсказывающие широкие перспективы этого метода в диагностике заболеваний как мочевого пузыря, так и окружающих его органов [93]. Тогда же появились и первые сравнительные исследования информативности МРТ и КТ в диагностике опухоли мочевого пузыря, по заключениям которых следовало, что МРТ является более информативной методикой [169, 199]. Как не парадоксально, но аналогичные исследования проводятся до сих пор. При этом подавляющее большинство исследователей убедительно доказывают, что точность, чувствительность и специфичность МРТ в диагностике опухоли мочевого пузыря выше, чем КТ [39, 57, 82, 142, 210, 222, 253, 282]. Нам удалось встретить только одну работу, авторы которой утверждали, что МРТ при опухоли мочевого пузыря не более информативна, чем стандартные методы обследования [312].
Наибольший интерес представляют исследования, которые оценивают возможности МРТ в стадировании опухоли мочевого пузыря. Всегда важным является вопрос дифференциальной диагностики поверхностного и инвазивного рака из-за различных подходов к лечебной тактике. По вопросу стадирования литературные данные не столь однозначны. Некоторые ученые не уверены в возможностях различия поверхностного рака в стадии ТІ от малоинвазивного в стадии Т2а по данным МРТ [54]. Был проведен ряд исследований возможностей МРТ в дифференцировании инвазии рака в пределах одной стадии - Т2а и Т2б. Большинство авторов пришли к заключению, что это возможно на Т2-взвешенных изображениях, но при решении подобных задач целесообразно применение парамагнитных контрастных средств [76, 123, 156, 208, 226, 282]. Необходимо отметить, что на современном этапе развития МРТ ученые уже не обсуждают возможности нативных исследований, поскольку контрастирование значительно повышает диагностические возможности метода. Так Narumi и соавт. (1993) убедительно доказали более высокую информативность контрастных исследований при обследовании 50 пациентов с опухолью мочевого пузыря. При использовании контрастных препаратов точный диагноз был установлен у 78% пациентов, в то время как при нативном исследовании -у 60%. Кроме того, исследователи показали, что дифференциальная диагностика между стадиями возможна, и она может быть весьма результативной. Так, точная дифференциация между стадиями ТІ и стадией Т2 получена у 90% пациентов, а между стадиями Т2 и ТЗ - у 92%. [202]. Большинство исследователей признают большую, по сравнению с КТ, информативность МРТ в выявлении экстравезикальной инвазии опухоли [52, 141, 213, 235, 268, 289]. Лишь некоторые исследователи не обнаружили преимуществ этого метода по сравнению с КТ [38, 163].
Проблемы и ошибки стадирования рака мочевого пузыря при МРТ, по литературным данным, имеют вполне объективные причины. Во-первых, интенсивность сигнала от опухоли может быть аналогична интенсивности сигнала от неизмененной стенки мочевого пузыря, как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях, что делает весьма проблематичным выявление и стадирование маленьких поверхностных новообразований [163]. Согласно данным Fisher и соавт. (1985), опухоли со стадией Та и Tis не визуализируются на MP томограммах [102]. На Т2 изображениях опухоль может быть гиперинтенсивной по отношению к стенке пузыря, но при наличии фиброза в опухоли интенсивность сигнала от нее будет аналогична неизмененной стенке [52]. Во-вторых, вокруг новообразования, как правило, имеет место зона реактивных воспалительных изменений, которая не всегда может быть визуально отграничена на MP томограммах от опухолевой ткани [102, 125, 168, 235]. Вполне естественно, что новообразование вместе с зоной воспаления будет захватывать большую часть стенки мочевого пузыря, создавая иллюзию глубокого поражения. В связи с этим весьма важную роль играет применение контрастных веществ, поскольку их накопление в опухоли происходит быстрее, чем в окружающих тканях, включая зону воспаления, и на ТІ изображениях визуальная картина опухоли представляется более отчетливо [319J.
Магнитно-резонансная томография в диагностике рака предстательной железы
Рак предстательной железы является одним из наиболее распространенных злокачественных заболеваний в мире. Поскольку одним из основных показаний к применению МРТ предстательной железы является диагностика именно рака, в литературе можно встретить большое количество работ, посвященных этой проблеме.
В самом начале освоения МРТ и ее применения в диагностике рака простаты исследователи осторожно отмечали, что эта методика, обладающая возможностью мультипланарного исследования и дающая высококачественную информацию о структуре и взаимоотношениях органов, может быть весьма перспективной [81]. В настоящее время нет сомневающихся в том, что МРТ является лучшим методом визуализации предстательной железы. Если в отношении диагностики заболеваний других органов сравнения информативности МРТ и КТ бывают неоднозначны, то в отношении заболеваний простаты это извечное "соревнование" уже давно выиграла МРТ. Уже в 1988 году Hricak показал, что при необходимости изучения структуры предстательной железы следует предпочесть МРТ как методику, представляющую более качественную информацию о структуре этого органа, чем КТ, что было подтверждено и другими исследователями [135, 231].
Многолетний опыт применения МРТ позволил к настоящему времени определить наиболее оптимальные режимы исследования органов малого таза и предстательной железы. Лучше всего зональная анатомия предстательной железы определяется на Т2-взвешенных изображениях [24, 136, 255]. При этом очаги рака выявляются как участки пониженного MP сигнала (более темные) на фоне повышенного сигнала от периферической зоны [255]. Некоторые исследователи сравнивали информативность диагностики рака простаты, особенно экстракапсулярной инвазии, применяя режимы Т2 с подавлением и без подавления сигнала от жира [296]. Авторы пришли к заключению, что для опытного радиолога основными являются Т2-взвешенные изображения. Дополнительный режим с подавлением сигнала от жира не улучшает диагностическую точность метода.
В литературе есть ряд работ, демонстрирующих сравнительные данные информативности в выявлении рака простаты МРТ и трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ), которое, как известно, является широко используемым и довольно информативным методом. Так Friedman и соавт. (1988) на основании обследования 27 пациентов продемонстрировали, что ТРУЗИ информативнее МРТ в выявлении внутрипростатических новообразований, но признали, что МРТ значительно превосходит другие диагностические методики при 207 выявлении экстракапсулярной инвазии и лимфаденопатии [108]. Ellis и соавт. (1994) при обследовании 343 пациентов по данным ТРУЗИ выявили рак в 64% наблюдений, а при МРТ - в 62% [99]. Bates и соавт. (1997) при оценке возможности стадирования рака простаты получили при инвазии капсулы железы чувствительность трансректальной ультрасонографии 23%о, а МРТ - 38% ; специфичность - 86% и 100%) соответственно. При поражении семенных пузырьков - чувствительность - 33% и 100%о, специфичность - 100%) и 94%о, соответственно. Точность ТРУЗИ достигла 50%, а МРТ - 75% [60]. Приблизительно такие же данные, свидетельствующие о более высокой диагностической ценности МРТ в выявлении инвазии капсулы простаты и семенных пузырьков, были получены и другими исследователями [229, 183]. Ряд авторов отмечают, что наилучшей диагностикой рака простаты является комбинация ТРУЗИ и МРТ [60, 80].
Довольно интересны данные Wefer и соавт. (2000) о том, что в выявлении рака МРТ обладает большей чувствительностью, чем традиционная секстантная биопсия простаты (67 и 50%, соответственно), особенно при локализации опухоли в проекции верхушки железы [308]. Mueller-Lisse и соавт. (2001) показали, что у пациентов с уровнем простатического-специфического антигена (PSA) менее 10 нг/мл данные МРТ в комбинации с плотностью PSA позволяют с высокой долей вероятности дифференцировать рак и доброкачественную гиперплазию простаты, что потенциально может сократить количество биопсий [193].
К сожалению, остается еще много не до конца изученных вопросов. Не известна чувствительность МРТ при минимальной инвазии в капсулу простаты или семенные пузырьки [152, 96]. Не всегда можно отдифференцировать рак, очаг кровоизлияния, участок фиброза или хронического воспаления, которые могут давать одинаковые изменения на MP томограммах [137].
Определенную сложность для интерпретации представляют случаи центрального расположения фокусов рака, поскольку интенсивность сигнала от опухоли и узлов доброкачественной гиперплазии простаты, как правило, одинаковая [215, 220, 297].
Применение эндоректальной катушки, по мнению ряда авторов, не повышает чувствительность МРТ, но создает для многих пациентов выраженный дискомфорт [67, 225, 228, 287]. В других же исследованиях отмечены лучшие, показатели точности стадирования рака простаты при использовании эндоректальной катушки по сравнению с внешней тазовой (77% и 68%, соответственно) [137].
Ikonen и соав. (2000) попытались при помощи МРТ не только стадировать заболевание, но и высказывать предположение о степени дифференцировки опухоли. Четких данных получено не было, но отмечено, что лучше визуализируются низкодифферецированные опухоли [144].
Определенный интерес представляет отношение исследователей к применению контрастных препаратов в диагностике рака простаты. Ряд авторов утверждает, что применение контрастных препаратов не улучшает диагностическую ценность МРТ как в отношении выявления, так и в отношении стадирования опухоли [63]. Некоторые авторы считают, что контрастное усиление на ТІ-взвешенных изображениях не несет дополнительной информации к Т2-взвешенным изображениям в определении опухолевого поражения железы, но позволяет получить дополнительную информацию о состоянии семенных пузырьков и капсулы железы [139]. Torricelli и соавт. (1999) рекомендуют выполнять МРТ с контрастным усилением при подозрении на местнораспространенный процесс с целью уточнения стадии [294].
