Введение к работе
Актуальность проблемы.
Актуальность проблемы лечения пациентов с врожденными и приобретенными заболеваниями урогенитального тракта, такими как эписпадия, экс-трофия мочевого пузыря, врожденная эректильная деформация, гипоспадия и болезнь Пейрони, определяется личностной и социальной значимостью основных синдромов («деформированного» и «малого» полового члена, сексуальной дисфункции), в равной мере присущих столь не схожим по этиопатогенезу заболеваниям (Hellstroom W. et al., 2003, Ebehoj J. et al., 1987, Mureau M. A. et al., 1995). Общность дезадаптационных механизмов предопределяет необходимость поиска общих синдромальных подходов к решению проблемы лечения больных с врожденными и приобретенными заболеваниями урогенитального тракта.
Доминирующая на сегодняшний день хирургическая концепция лечения пациентов с синдромом «деформированного полового члена», базирующаяся на взаимосвязи величины девиации полового члена и сексуальной дисфункции (Pryor J. et al., 2002) не учитывает целого ряда клинических проявлений, особенностей течения и синдромов, способных принципиально повлиять на качество жизни и лечебную тактику. Актуальность проблемы определяется необходимостью проведения анализа причин сексуальной и социальной дезадаптации пациентов с врожденной и приобретенной деформацией полового члена.
На сегодняшний день в медицинском сообществе не возникает разногласий в отношении использования пликационных методик при малых углах де-' формации. Однако предметом обсуждения в большинстве случаев является «хирургическая тактика», а не «лечебная стратегия». Дискуссия продолжается по проблеме поиска оптимальных путей коррекции с позиции сохранения длины и функции (Савченко Н.Е., 1974, Bracka A. et. al., 1989, Savocca G. et al., 2000, Levine L. et al., 1997). Нерешенными остаются вопросы, касающиеся сроков коррекции девиации при аномалиях урогенитального тракта (Лопаткин Н.А. 1986, Пугачев А.Г. 1993, Porst Н. et all. 1997). В любом случае, несмотря на
значительные успехи пластической реконструктивной хирургии, неудовлетворительные результаты эстетической и функциональной реконструкции при аномалиях развития урогенитального тракта встречаются достаточно часто (Gearhart J. et al., 1991, Sponseller P. et al., 1995, Ebert A. et al., 2000). Неудовлетворенность результатами оперативного лечения при болезни Пейрони и изолированной врожденной эректильной деформации составляет от 15 до 63% (Levine L. Et al. 2003, Torres L. Et al. 2003, Hauk E. et al. 2002). Причины неудовлетворенности, в основном, связаны с укорочением полового члена и развитием эректильных расстройств (Montorsi F. et al., 2000, Ralph D. et al., 1999, Mufti G. et al., 1990, Manning M. et al., 1999). Широкая вариабельность результатов объясняется оценкой «успеха» по различным критериям (Hauck Е. et al 2002).
Отсутствие комплексного подхода при определении стратегии лечения, при выборе метода коррекции девиации, гармонично сочетающего удовлетворительные эстетические и функциональные результаты, отсутствие результатов исследования качества жизни и психосексуальной адаптации и как следствие отсутствие единого диагностического и лечебного алгоритмов при заболеваниях урогенитального тракта, сопровождающихся пенильной деформацией свидетельствует об актуальности избранной темы и определяет цель и задачи клинических исследований.
Цель исследования. Обосновать необходимость интегративного подхода к лечению пациентов с врожденными и приобретенными заболеваниями урогенитального тракта для улучшения качества жизни и повышения уровня социальной и сексуальной адаптации.
Задачи исследования. 1. Разработать концепцию лечения пациентов с однотипными патологическими состояниями урогенитального тракта, сопровождающимися синдромами
деформации и укорочения полового члена независимо от этиологического фактора.
Определить роль оперативных методов и психологической реабилитации в комплексе лечебных мероприятий при аномалиях урогенитального тракта (эписпадия, экстрофия мочевого пузыря, гипоспадия, врожденная эректильная деформация) и болезни Пейрони.
Разработать и внедрить в клиническую практику новые методы реконструктивных пластических вмешательств при эписпадии и экстрофии мочевого пузыря у мужчин.
Провести комплексный ретроспективный анализ эффективности различных видов корпоропластик, определить показания для их выполнения и проанализировать характер осложнений.
Разработать диагностический алгоритм, позволяющий прогнозировать исход предполагаемого реконструктивного вмешательства на половом члене.
Научная новизна.
Сформулирована концепция лечения пациентов с урогенитальными заболеваниями врожденного и приобретенного характера, сопровождающихся синдромом «деформированного и малого полового члена», основанная на общности клинических синдромов, разнообразие которых с одной стороны и однотипность с другой определяют целесообразность интегративного подхода к их коррекции с учетом возрастных приоритетов и необходимости комплекса реабилитационных мероприятий, конечной целью которых является достижение социальной и сексуальной адаптации, а так же улучшение качества жизни.
Разработан и внедрен в клиническую практику новый метод комбинированной удлиняющей уретро-спонгиопластики с использованием уретральной пластинки и лоскутов из местных тканей на питающей ножке у взрослых пациентов с тотальной эписпадией.
Научно обоснован и внедрен метод коррекции недержания мочи с помощью формирования произвольного искусственного сфинктера с использованием васкуляризированного мышечного лоскута прямой мышцы живота.
Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ оперативного лечения экстрофии и тотальной эписпадии - полная урогенитальная реконструкция, заключающаяся в одномоментном выполнении уретро-корпоро-глануло-сфинктеро-спонгио-абдоменопластики с использованием техники полной пенильной препаровки.
Дана сравнительная оценка психоэмоционального статуса пациентов с синдромом «малого и/или деформированного» полового члена, определены корреляционные взаимосвязи между степенью выраженности невротической реакции, углом деформации и укорочением полового члена в различных группах пациентов.
Проведена комплексная оценка эректильной функции, геометрических и биофизических параметров полового члена, величины угла и характера девиации и разработан лечебно-диагностический алгоритм при деформациях полового члена любой этиологии.
Проведен комплексный анализ эффективности различных методик кор-поропластики, определены показания для их применения в зависимости от состояния эректильной функции, гемодинамического статуса, степени деформации и размеров полового члена. Проведен анализ послеоперационных осложнений.
Практическая значимость работы.
Определены возможность и место различных видов реконструктивных вмешательств на половом члене, что позволяет более четко устанавливать показания к их применению.
Предложенный комплексный подход позволяет повысить качество сексуальной и социальной адаптации пациентов с врожденными и приобретенными
7 заболеваниями урогенитального тракта, а так же улучшить качество их жизни.
Правильное понимание специфики пациентов, предъявляющих жалобы на деформацию и укорочение полового члена позволяет избежать ряда серьезных психологических и эстетических проблем, которые неизбежно возникают при лечении данной категории больных.
Предложенный метод одномоментной урогенитальной реконструкциии^ при тяжелых аномалиях мочеполовой системы мужчин позволил повысить эффективность лечения данной категории пациентов и создать базу для улучшения их последующей реабилитации.
Внедрение методик пластики уретры, как эякуляторного канала, удлиняющей корпоропластики и сфинктеропластики при недержании мочи позволяет эффективно адаптировать пациентов с тотальной эписпадией в социальном и сексуальном плане.
Положения, выносимые на защиту.
Болезнь Пейрони, врожденную эректильную деформацию, гипоспадию, эпи-спадию и экстрофию мочевого пузыря, сопровождающихся в различных вариантах сочетанием синдромов деформации и укорочения полового члена, недержания мочи, расстройствами эякуляции и мочеиспускания, эректиль-ной и сексуальной дисфункцией, объединяет общий принцип социальной и сексуальной дезадаптации, а так же принцип абсолютного или относительного дефицита корпорального объема и пластического материала.
Учитывая колоссальное психологическое значение урогенитальной зоны,' приоритетное для мужчин молодого и среднего возраста, проблема реабилитации пациентов с заболеваниями, предполагающими наличие анатомических и функциональных дефектов, не ограничиваетск только оперативными методиками лечения и требует использования комплексных подходов, основанных на интегративном принципе.
Разнообразные по этиологическому фактору заболевания, сопровождающиеся синдромом укорочения и искривления полового члена, требуют применения единых тактических подходов к лечению в рамках предложенной концепции. Последовательность применения хирургических и психологических методов, а так же этагаюсть лечения, определяются на основе анализа индивидуального комплекса синдромов и не являются идентичными для пациентов из одной нозологической группы.
Оперативные вмешательства у больных с аномалиями урогенитального тракта должны осуществляться с учетом изменяющихся с течением времени возрастных приоритетов и мотиваций на основе соблюдения принципов уро-генитальной реконструкции.
При углах деформации, превышающих 45% и изначально имеющемся укорочении полового члена, наиболее целесообразно выполнение удлиняющей корпоропластики.
Выбор между пликационными методиками и удлиняющей корпоропласти-кой должен осуществляться строго индивидуально, базироваться не только на антропометрических параметрах, но и на результатах оценки степени сохранности эректильной функции.
У пациентов молодого возраста с различными видами кишечной деривации мочи формирование уретры в качестве эякуляторного канала является важной частью комплекса реабилитационных мероприятий.
Связь с планом НИР. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследовательских работ ФГУ «НИИ Урологии Росздрава», регистрационный номер 01.200.2 00270., а так же в соответствии с НИР Проблемной комиссии №24.08 Научного Совета по «уронефрологии» РАМН МЗ СР РФ.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: 10 Всемирном Видеоурологическом Конгрессе (Италия, 1998), 3 Конгрессе Европейского общества по
изучению импотенции (Турция, 1999), 1 Европейском Симпозиуме «Урогени-тальная реконструктивная хирургия» (Италия, 1999),1 Конгрессе Профессиональной Ассоциации Андрологов (г. Кисловодск, 2001), 1 Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (г. Москва 2003), 7ой Конгрессе Европейского общества по Сексуальной медицине (Великобретания, 2004), 2ой Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (г. Москва, 2005), Конференции «Новые медицинские технологии» (г.Самара, 2006), 5ой региональной научно-практической конференции урологов Сибири (г.Томск, 2006), 1 Международном Конгрессе по Репродуктивной Медицине (г.Москва, 2006), апробации в ФГУ НИИ Урологии Росздрава.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, в том числе 1 Патент Российской Федерации (№ 2136217,1998).
Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в практическую деятельность урологических отделений ФГУ «НИИ Урологии Росздрава», ГКУБ № 47 (г. Москва).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 370 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего (44 отечественных и 309 зарубежных источников). Работа содержит 95 рисунков и 62 таблицы.
