Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Суицидальная аутоагрессия при наркоманиях 10
1.2. Несуицидальная аутоагрессия при наркоманиях 15
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Биологические и социально-демографические факторы риска аутоагрессивного поведения 43
3.2. Психологические и психопатологические особенности суицидального поведения 47
3.3. Несуицидальное аутоагрессивное поведение (клинико-психопатоло-гический и клинико-психологический аспекты) 64
Заключение 77
Выводы 81
Практические рекомендации 83
Список литературы 85
- Несуицидальная аутоагрессия при наркоманиях
- Биологические и социально-демографические факторы риска аутоагрессивного поведения
- Психологические и психопатологические особенности суицидального поведения
- Несуицидальное аутоагрессивное поведение (клинико-психопатоло-гический и клинико-психологический аспекты)
Введение к работе
Актуальность проблемы
Вопросы социальной агрессии представлены в литературе достаточно широко [22, 55, 145, 146, 156, 171, 185, 189, 194, 195, 200]. Вместе с тем, не менее острой остается проблема аутоагрессии - суициды, алкоголизм, наркомания [ 1, 2, 4, 6, 10, И, 31, 38, 54, 64, 140, 162, 163, 211, 212]. В России, в структуре заболеваемости и болезненности опийная наркомания по удельному весу занимает одно из первых мест [81, 139]. Для Астраханского региона это особенно значимо, так как в силу своего геополитического положения, Астраханская область стала активно использоваться для контрабандного ввоза наркотиков из стран ближнего и дальнего зарубежья [26]. В связи с этим актуальность исследования определяется и увеличением количества смертельных исходов [126].
Исследователи, рассматривая аутоагрессивное поведение (АП), часто акцентируют внимание на суицидальных формах его реализации. Существующие в настоящее время теории АП болезней патологической зависимости (БПЗ), как варианта «пролонгированного суицида», позволяют шире взглянуть на варианты наркоманической антивитальности, в частности через «неклассические» её проявления. Примером может служить смертность больных от несчастных случаев, отравлений [47, 48, 101], ассоциированная с наркоманиями соматическая и психическая патология [128, 217], снижение профессионального и социального статуса [92, 155]. Ряд авторов к изоморфным проявлениям саморазрушающего поведения относят склонность к рискованным видам поведения, азартные игры, расстройства питания, девиантное поведение (ДевП) [16, 58, 122]. К этой же категории можно отнести некоторые криминальные феномены: совершение преступления «с целью получения наказания», в частности смертной казни -«опосредованное самоубийство» [94, 199]. В этом контексте необходимо упомянуть работы, подчёркивающие высокую суицидогенную активность среди лиц, отбывающих наказания в пенитенциарных учреждениях [65, 68, 73, 210].
Диагностика и подходы к терапии аутоагрессивного поведения в клинике болезней патологической зависимости мало разработаны и изучены недостаточно, особенно в психологическом аспекте. Имеющиеся немногочисленные публикации, затрагивающие вопросы аутоагрессивного (преимущественно суицидального) поведения при наркоманиях носят несистематизированный, фрагментарный характер и встречаются лишь в контексте изучения и описания психопатологических (аффективных) расстройств. Значительно меньше уделяется внимания «завуалированным, латентным» формам аутодеструкции.
Исследование представляет научный интерес с практической точки зрения, так как внедрение данного подхода в программу первичной, вторичной и третичной профилактики наркоманий, лечения и реабилитации больных позволило бы снизить экономические затраты государства, связанные как с дорогостоящим лечением, так и с выплатой денежной компенсации по случаю утраты трудоспособности (инвалидизации).
Цель исследования
Целью настоящего исследования явилось изучение феноменологии аутоагрессивного (суицидального и несуицидального) поведения у пациентов опийной наркоманией не совершавших и совершивших противоправные действия и разработка рекомендаций по его ранней диагностике и профилактике.
Задачи исследования
1. Определить биологические и социо-демографические факторы риска аутоагрессивного поведения.
2. Изучить и описать проявления суицидального аутоагрессивного поведения у наркоманов, не совершавших и совершивших правонарушения в сравнительном клинико-психологическом, клинико-психопатологическом и клинико-динамическом аспектах.
3. Изучить и описать проявления несуицидального аутоагрессивного поведения в сравнительном клинико-психопатологическом и психологическом аспектах у наркоманов, не совершавших и совершивших преступления. 4. На основе полученных результатов разработать практические рекомендации, направленные на раннюю диагностику, профилактику аутоагрессивных тенденций у больных опийной наркоманией.
Научная новизна
Впервые на достаточном клиническом материале изучены проявления суицидальной и несуицидальной аутоагрессии у опиоманов, не совершавших и совершивших противоправные действия.
Впервые для изучения феноменологии аутоагрессивного поведения в структуре опийной наркомании применялись клинические и экспериментально-психологические методы исследования.
Впервые разработаны комплексные дифференцированные программы ранней диагностики и профилактики аутоагрессивного поведения в структуре опийной наркомании.
Положения, выносимые на защиту
1. Биологическими факторами риска аутоагрессивного поведения являются: наследственная отягощённость алкоголизмом, аффективной патологией, черепно-мозговыми травмами. Социо-демографическими факторами риска аутоагрессивного поведения - отсутствие собственной семьи, воспитание в неполных семьях, низкий социально-культурный уровень родителей пациентов.
2. Суицидальная аутоагрессия проявляется в рамках депрессивного, демонстративно-шантажного и аффективно-возбудимого суицидального поведения. В сравнительном клинико-психопатологическом и клинико-динамическом аспектах суицидальное поведение в обеих группах (наркоманы и наркоманы-осужденные) не отличается. В психологическом отношении наркоманы-неосужденные иллюстрируют более высокий уровень психической дезадаптации по сравнению с наркоманами-правонарушителями
3. Несуицидальное аутоагрессивное поведение проявляется на социальном, микросоциальном (семейном) и соматическом уровнях. Несуицидальная аутоагрессия у опиоманов, не совершавших правонарушений проявляется преиму 8
щественно на микросоциальном (семейном) уровне; у осужденных больных - на социальном уровне.
4. Причинно-следственная связь суицидальных и несуицидальных форм аутоагрессии прослеживается исключительно со степенью выраженности пато- логического влечения к наркотику. Поэтому фармакотерапия и психотерапия аутоагрессантов наркологического профиля должна быть направлена, прежде всего, на основное заболевание. В процессе терапии необходима работа по актуализации в сознании больного опийной наркомании понимания аутодеструк-тивной направленности его поведения, по разрушению аутоагрессивных шаблонов реагирования, выработке новых стилей поведения и формированию конструктивных способов достижения удовлетворительного состояния в обществе и в микросоциуме.
Практическая ценность исследования
Результаты исследования расширяют возможности диагностики паттернов аутоагрессивного поведения у больных опийной наркоманией, позволяют прогнозировать пути социализации и десоциализации. Использование разработанных дифференцированных профилактических программ, направленных на коррекцию и купирование аутоагрессивных тенденций в структуре опиомании позволяет добиться формирования более стабильных и качественных ремиссий. Так как основная масса больных наркоманиями находятся в трудоспособном возрасте, вопросы ранней диагностики и успешности лечения, сокращения прогулов и дней временной нетрудоспособности, снижения инвалидизации и продолжительности жизни имеют принципиальное социально-экономическое значение. Полученные новые знания могут служить основой для дальнейших исследований в этом интересном и перспективном направлении.
Внедрение в практику
1. Полученные результаты внедрены в работу отделения социальной и медицинской реабилитации Областного наркологического диспансера (ОНД), наркологического учебно-научно-лечебного центра (НУНЛЦ) при Астраханской государственной медицинской академии (АГМА).
2. Результаты работы используются в преподавании психиатрии, наркологии и психотерапии на профильных кафедрах Астраханской государственной медицинской академии.
Апробация работы и публикации
Основные положения и выводы доложены:
на заседаниях Областной ассоциации психиатров, психиатров-наркологов и психотерапевтов 2003 - 2004 гг., Астрахань.
на практических семинарах психиатров-наркологов и психотерапевтов 2001 - 2004 гг., Астрахань.
на научно-практической конференции «Борьба с девиантным поведением через здоровый образ жизни и предпринимательство» Астрахань, 2003 г.
на межрегиональной научной конференции «Россия и регион: политические, правовые, экономические и гуманитарные проблемы» Астрахань, 2003 г.
на заседании Центральной Проблемной Комиссии АГМА, 2003 г.
на заседании Ученого Совета лечебного факультета АГМА, 2004 г.
на межкафедральной конференции АГМА, 2005 г.
на заседании Проблемной комиссии по клинической наркологии Национального научного центра наркологии Москва, 2005 г.
По теме диссертации опубликовано 23 научные работы.
Структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Материалы диссертации изложены на 108 страницах машинописного текста, включая 9 таблиц и 7 рисунков. Указатель литературы содержит список 220 работ, из них - 141 отечественных и 79 - зарубежных авторов.
Несуицидальная аутоагрессия при наркоманиях
Помимо суицидальных существуют множество «несуицидальных, изоморфных» форм аутоагрессии. Последние, в свою очередь, являясь либо предикторами суицидальности, либо её эквивалентами, приводят больных наркоманиями к гибели как прямой, так и опосредованной. Другими словами, формируется «порочный круг».
И.Н. Пятницкая (1994) считает, что употребление наркозависимыми ненаркотических, но смертельно опасных средств: грязной воды, скипидара, масляных растворов, ацетона, производных хлора есть выражение стремления к смерти, самоуничтожению, мазохизма в самом процессе наркотизации. О нали-чии в психогенезе аддиктивных расстройств саморазрушающих составляющих свидетельствуют результаты исследований, полученные В.В. Нечипоренко, СВ. Литвинцевым и Е.В. Снедковым (1995).
В качестве одного из факторов формирования «самодеструктивного» поведения у больных с химической зависимостью указывается длительно подавляемая агрессивность [82, 135, 201]. Согласно 3. Фрейду (1930), кроме инстинкта жизни (Эрос), имеется врожденный инстинкт смерти (Танатос). Инстинкт смерти, обращенный вовне, выражается во враждебности, стремлении к разрушению и убийству. При наличии препятствий для разрядки агрессии, Танатос проявляет себя в самонаказании, крайней формой которого является завершённый суицид. Примерно такой же позиции придерживается Ю.С. Шевченко (2001) считая, что невозможность проявления агрессии вовне может формировать не только аутоагрессивное, но и аддиктивное, и невротическое поведение. По мнению W.J. Poldinger (1989), феномен подавленной агрессивности у больных с болезнями патологической зависимости выражается попытками показать состояние беспомощности невербальными средствами при дефиците коммуникации: пассивным подчинением референтной группе, отрицанием и избеганием ответственности, отсутствием мотивации к лечению или её недостатком. М.В. Овсянников и Т.Б. Василец (2001), описывая механизм пассивно-агрессивного поведения опийных наркоманов, считают, что основными факторами, порождающими латентно-агрессивное состояние, является зависимость больных от значимых для них лиц, страх быть отвергнутыми этими людьми. Имеются публикации, посвященные роли неотреагированной агрессии и враждебности в патогенезе психосоматических заболеваний [74, 103, 147]. Так, на первой и второй стадиях гипертонической болезни наиболее вероятным считается аутоаг рессивное поведение, тогда как на третьей - гетероагрессивное [20]. Аналогичным направлением психосоматических исследований являются работы, посвященные проблеме бронхиальной астмы. Предполагается, что сдерживаемая агрессия, адресованная внешним объектам, обращается внутрь, вызывая вегетативный дисбаланс и создавая, тем самым, предпосылки для возникновения приступа удушья [74].
Основным мотивом" включения наркотика в систему ценностей человека и становления наркотического поведения является ощущение бессмысленного существования [25, 75]. По утверждению В.Д. Менделевича (2001), экзистенциальный вакуум, способен формировать аддиктивный тип отклоняющего поведения, так как именно при нём отмечается стремление уйти от реальности посредством приёма психоактивных веществ. Отсутствие одухотворённого смысла существования и перспектив, стимулирующих творческую и жизненную активность человека, социальная апатия, снижение ценности человеческой жизни являются важными предпосылками суицидальных актов не только у здоровых лиц, но и у больных наркоманиями [24, 25]. М. Zukermann [цит. по 75] описал особый тип поведения - «поиск ощущений» (ПО) - поведение, связанное с потребностью в различных новых ощущениях и переживаниях, выражающееся в стремлении к физическому и социальному риску. Исследования мотивации ПО показали, что наркоманам в большей мере был свойственен риск в социальной сфере (различные виды отклоняющегося поведения, отрицание социальных норм), тогда как для здоровой группы характерными оказались физические способы удовлетворения потребности в риске, связанные с непосредственной угрозой жизни (например, опасные виды спорта) [16]. Д.И. Шустов, А.В. Меринов (2000) наряду с опустошающей работой, убийством, поведением жертвы, сумасшествием выделяют и самоубийство как универсальный способ выхода из экзистенциальных тупиков (кризисов). Они же считают, что суицид, является патогномоничным признаком для зависимых, антисоциальных и пограничных личностей - то есть, для тех видов отклоняющего поведения, которые наиболее часто сочетаются с наркотизацией, алкоголизацией - формами их адаптивного приспособления. Хроническая интоксикация наркотиками представляет собой наиболее непродуктивную форму ухода от реальности. При негативном отношении к окружающей действительности, вследствие невозможности или нежелания приспособиться к ней, наркотизация выступает растормаживающим фактором скрытых аутодеструктивных тенденций [75, 216]. В то же время всё вышеизложенное - протест против доминирующих в обществе и микросоциуме норм поведения, попытка вывода себя из состояния скуки - являются и ведущей мотивацией гетероагрессивного поведения у больных наркоманиями [75].
Латентную «самодеструкцию» в структуре наркотической зависимости косвенно подтверждают исследования Т.С. Бузиной, И.А. Должанской (1997) констатирующие психологическую склонность больных наркоманией к рискованным видам поведения, поиску-запредельных эмоциональных переживаний, даже ценой собственного здоровья. «Будущие» наркоманы достаточно хорошо представляют себе, к каким социально-психологическим и физическим последствиям это может привести. И, тем не менее, они осознанно идут на риск оказаться зависимыми от наркотика. Основными причинами перерастания употребления в злоупотребление являются сознательное или бессознательное отрицание, самооправдание и преуменьшение опасности наркомании [129].
Биологические и социально-демографические факторы риска аутоагрессивного поведения
В целях корректного выделения значимых факторов риска аутодеструк-тивного поведения были сформированы две группы сравнения. Первую группу составили 57,2% (67 больных) с «классическими» проявлениями АП (мысли, действия). Вторую группу - 42,7% (50 пациентов) без таковых проявлений.
Среди биологических факторов была исследована роль наследственной отягощённости алкоголизмом, наркоманиями, психическими и соматическими заболеваниями в формировании аутоагрессивного поведения (рисунок 1).
Наследственная отягощенность по алкоголизму достоверно чаше фиксировалась в группе больных, демонстрирующих суицидальное поведение (первая группа) в сравнении с группой опиоманов, не демонстрирующих суицидальное поведение (вторая группа) - 67,1% против 44,0% (р 0,05). Наследственная отягощенность наркоманиями в исследуемых группах не различалась (11,9% против 12,0%). Значимое расхождение между наркологическими заболеваниями объясняется более широким распространением алкоголизма в тот период времени (середина XX столетия). Отягощенность аффективной патологией также была выше у респондентов, обнаруживающих суицидальные формы поведения (26,8% против 6,0%; р 0,05). Обращает на себя внимание большая доля черепно-мозговых травм различной степени тяжести, выявленных в преморбиде больных-суицидентов (59,7% против 26,0%; р 0,05). Известно, что неблагоприятный биологический фон является патопластической «почвой» формирования аутоагрессивного поведения [49, 61].
Число лиц, не состоявших в браке, было достоверно больше у опиоманов с суицидальным поведением (79,1% против 52,0%; р 0,05). Состоящих в браке, также было достоверно меньше в первой группе больных (14,9% против 34,0%; р 0,05). Основной причиной, как выявилось в процессе клинического интервьюирования такого положения у больных первой группы, выступало нежелание брать на себя ответственность за кого-либо: («слишком большой груз», «руки повязаны»). Следует отметить, что семья относится к так называемым, антисуицидальным образованиям, дающим необходимый уровень социализации и служащим своеобразным буфером внешних и внутренних конфликтных ситуаций [144, 190, 191, 208]. Количество разведённых в обеих группах было одинаковым (10,4% и 10,0% - соответственно)
Известно, что воспитание в «неполной» семье, его дефекты, эмоциональная разобщённость с детьми потенцирует риск формирования аутоагрессивного поведения [36, 93, 133]. Похожие закономерности влияния семейного фактора обнаружены в субпопуляциях заключённых [68, 135]. В наших наблюдениях с искажённой семейной структурой (неполная семья - отсутствие отца) воспитывалось значительное количество пациентов с аутоагрессивными тенденциями, по сравнению с обследованными не имеющих таковых (47,7% против 22,0%; р 0,05). Помимо отсутствия паттернов мужского поведения роль матери была минимизирована. В этих семьях ведущей являлась проблема эмоциональной депривации. Чувство незащищённости, возникшее в раннем детстве, в последующем формировало заниженную самооценку, чувство неуверенности в себе и недоверие к окружающим. Другими словами, личность формировалась с признаками дефицитарности.
Низкий материальный уровень в группах больных достоверно не различался (65,6% против 64,0%; р 0,05). Согласно данным А.Г. Амбрумовой (1981), Н.Я. Оруджева (2002), этот признак характерен не только для семей суициден-тов, но и для семей наркоманов.
Социальный статус родителей опиоманов-суицидентов характеризовался более низким образовательным и социально-культурным уровнем, преобладанием среди них лиц, занимающихся низкоквалифицированным трудом (56,7% против 38,0%; р 0,05). Вероятно, чем ниже социальный статус родителей, тем скорее «будущие» пациенты оказывались вне сферы воспитательного воздействия. С другой стороны, поведенческие стереотипы (возможно, и психологическая модель аутоагрессивного поведения), система ценностей и уровень притязаний могут «наследоваться» [44, 75, 126, 148, 149].
Таким образом, среди значимых (р 0,05) биологических критериев пациенты с суицидальным поведением отличались от больных, не обнаруживающие суицидальное поведение по следующим признакам: наследственная отягощён-ность алкоголизмом; аффективной патологией; черепно-мозговыми травмами. Среди социо-демографических критериев у пациентов, демонстрирующих суицидальное поведение по сравнению с опиоманами, не демонстрирующих суицидальное поведение отмечалось достоверное (р 0,05) превышение лиц, не состоящих в браке, воспитывающихся в неполных семьях. В семейном анамнезе выявлен более низкий социально-культурный уровень родителей пациентов с суицидальным поведением.
Естественно, что разграничение факторов риска на биологические и социо-демографические носит условный характер. Так как в действительности отмечается их констелляция.
Психологические и психопатологические особенности суицидального поведения
Суицидальное поведение — все проявления суицидальной активности -мысли, намерения, высказывания, угрозы, попытки, покушения [цит. по 32, с. 520]. По литературным данным, доля психически больных среди суицидентов варьирует от 4% до констатации психических расстройств у всех суицидентов [88, 127]. А.А. Лопатин (2000) считает, что число случаев незавершённых суицидальных попыток (парасуицидов) на порядок выше числа смертных случаев от самоубийств. Немногие имеющиеся сообщения указывают, что только приблизительно один из четырёх случаев парасуицидов попадает в публикации под эгидой Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) [162]. Согласно определению ВОЗ термин «парасуицид» применяется в том случае, если диагностируется «несмертельное намеренное самоповреждение или самоотравление, которое нацелено на реализацию желаемых субъектом изменений за счёт физических последствий», [цит. по 51; с. 38]. Однако авторы настоящей работы считают возможным его более широкую трактовку: с одной стороны, для характеристики, так называемого, демонстративно-шантажного суицидального поведения, с другой — в случаях, когда суицидальные попытки реализуются на фоне аффективно суженного состоянии сознания.
С суицидологической точки зрения были проанализированы 58,3% (35 человек) из группы наркоманов, не совершавших противоправные деяния (Н) - и 56,1% (32 человека) из группы наркоманов-осужденных (НО). По клиническим проявлениям и условиям возникновения парасуицидальные эпизоды (завершённые суициды не анализировались) были поделены на три группы: депрессивные - 41,7% (28 человек), демонстративно-шантажные - 22,3% (15 человек) и аффективно-возбудимые - 35,8% (24 человека). Представленная типология характеризует не только ведущий симптом аффективных расстройств, но и определяет тактику ведения больных, которая в зависимости от типа суицидаль подавленное настроение, лень, скуку, сновидения наркотического и устрашающего содержания. В дальнейшем появлялись мысли о бесцельности существования, безысходности, отсутствии перспективы, ненужности, никчемности, ма-лоценности. В возникновении суицидальных мыслей у пациентов обеих групп в . период ремиссии определенную роль играли микросоциальные конфликты (40,0% и 31,2%; р 0,05) в сфере семейных отношений: («для родителей и своей семьи меня нет»).
Суицидологический анализ показал, что подавляющее большинство суицидальных попыток совершались в период ремиссии - 60,0% - группа Н и 59,3% - группа НО. Достоверно реже (р 0,05) они отмечались в ОАС - 34,2% и 31,3% (р 0,05) и в состоянии интоксикации - 5,7% и 9,4%, соответственно. Различий по частоте суицидальных проявлений (рисунок 2) между больными обеих групп с депрессивным, демонстративно-шантажным и аффективно-возбудимым типами суицидального поведения обнаружено не было (р 0,05).
Суицидальные попытки (рисунок 3) осуществлялись преимущественно через самопорезы вен - 68,6%) и 75,0% (по 24 человека) и посредством отравления (передозировки) наркотиками-31,4% и 25,0% (11 человек и 8 человек).
Общее количество пациентов с депрессивными парасуицидами составило 41,7%: 45,7% (16 человек) - группа Н и 37,5% (12 человек) - группа НО. Наиболее часто суицидогенная депрессия встречалась в период ремиссии (56,2% -группа Н и 50,0% - группа НО); в 1,8 - 1,5 раза реже в остром абстинентном синдроме (31,3% и 33,4%; р 0,05) и 4-3 раза реже в состоянии опьянения -(12,5% и 16,6%; р 0,05). Группа больных с депрессивными парасуицидами характеризовалась более длительным интервалом (по сравнению с пациентами с демонстративно-шантажным и аффективно-возбудимым суицидальным поведением) между возникновением намерения лишить себя жизни и его реализацией. В психологическом статусе у этих больных выявлялась фрустрированная потребность в принятии наркотиков (опиоидов). Эмоциональное переживание дискомфорта сопровождалось повышенной тревожностью, раздражительностью, разочарованием: («все надоело, назначьте какие-нибудь лекарства»). Его крайним выражением была депрессивная симптоматика, которую можно было оценить как тяжелый депрессивный эпизод (F32.2 по МКБ - 10). Она являлась пусковым механизмом суицидального поведения [45, 46, 52, 108]. Аффективные расстройства депрессивного спектра расценивались как психопатологическое оформление эмоциональной составляющей патологического влечения к наркотику. На фоне сниженного настроения отмечалась наклонность к мрачным и пессимистическим оценкам происходящего, неверие в собственные си лы, тенденция усматривать во всем отрицательные стороны и поиск виноватых в их «неудавшейся жизни» {когнитивная составляющая патологическая влечения). В поведении больных {поведенческая составляющая патологическая влечения) обнаруживалась безинициативность, низкая социальная активность, пассивная позиция относительно проводимого лечения. По типу преобладающего аффекта доминировала апатическая депрессия (56,2% - группа Н и 58,3% -группа НО); далее следовали тревожная (31,2% и 25,0%) и тоскливая депрессия (12,5% и 16,6% - соответственно). Поводами суицидальных попыток чаще всего являлось накопление неразрешенных микросоциальных конфликтов (50,0% и 41,6%). Психологический смысл суицидального поведения (по данным медицинской документации) заключался в самонаказании при наличии идей самообвинения (43,8% - группа Н и 50,0% - группа НО), либо в отказе от существования в силу его бесперспективности (31,3% и 25,0%). Иногда мотивационную основу составляло стремление избежать психофизического страдания (18,7% и 16,6%). В некоторых случаях один парасуицид сочетал в себе несколько психологических смыслов: «самонаказание и отказ». Частота совершения суицидальных попыток в группе опиоманов с депрессивными парасуицидами составила: самопорезы - 56,2% и 58,4%; передозировки - 43,8% и 41,6%, соответственно.
Несуицидальное аутоагрессивное поведение (клинико-психопатоло-гический и клинико-психологический аспекты)
К саморазрушающему поведению (суицид является его крайним проявлением) относят ущерб для физического и психического здоровья, для духовного и нравственного развития, для личностного и социального статусов [92].
Единой, всеобъемлющей дефиниции несуицидального аутоагрессивного поведения не существует. В связи с этим приходиться прибегать к описанию его феноменологии. После рассмотрения имеющихся в литературе определений этого состояния, мы приняли в качестве рабочего следующее: «Несуицидальное аутоагрессивное поведение — это поведение, при котором предполагается наличие мотивов (осознаваемых или неосознаваемых), направленных на причинение себе вреда в соматической, психической и социальной сферах».
Терминами: «хронический», «скрытый», «непрямой» суицид, «бессознательное суицидальное поведение», «суицидальный эквивалент» обозначают такие феномены как курение, алкоголизм, наркомания, переедание, азартные игры, антисоциальное поведение, неоправданная склонность к риску, смертность вследствие травм и несчастных случаев [2, 98, 124, 137, 199, 210]. К. Фредерик [цит. по 92] выделяет семь основных характеристик «непрямого» суицида: частое отсутствие полного осознавания последствий своих поступков; рационализация, интеллектуализация своего аутодеструктивного поведения или негативное отношение к нему; постепенное начало саморазрушающего поведения, которое все же стремительно приближает смерть; крайне редкое открытое обсуждение этих тенденций; вероятность долготерпеливого мученического поведения; извлечение вторичной выгоды из сочувствия или/и проявления враждебности во время саморазрушения; восприятие смерти как случайности. По мнению B.C. Ефремова (2004; с. 24) «непрямое» саморазрушение отличается от прямого суицида следующими моментами: протяженностью во времени и неосознанностью его последствий.
Анализ фактического материала позволил выделить следующие уровни несуицидальной аутодеструктивности: социальный, микросоциальный (семейный) и соматический.
Несуицидальная аутоагрессия на социальном уровне проявлялась в нарушениях общественных норм поведения (хулиганство, мелкие кражи, вымогательство), которые достоверно реже встречались у обследуемых, не совершавших правонарушений по сравнению с осужденными пациентами (38,3% против 54,3%; р 0,05). Также достоверно реже они имели приводы в милицию (13,3% против 31,5%; р 0,05). При этом выявлена разная мотивация совершения асоциальных (Н) и антисоциальных (группа НО) действий. Для опиоманов ведущим побудительным мотивом являлась материальная выгода (приобретение средств на покупку очередной дозы), для осужденных больных — потребность в .новых ощущениях и переживаниях (стремление к физическому и социальному риску - «адреналин стимулирует»). Употребление наркотика помимо стимулирования анти-социальной деятельности в группе осужденных больных, играет некую канализирующую, примиряющую с тяготами жизни и несправедливостью «неравного старта» роль. По мнению Т.В. Клименко (2004), в ситуации вынужденной изоляции (в условиях пенитенциарной системы) поддерживается самоощущение слабости, зависимости, усечённости жизненного пространства и- ценностных ориентиров. У опиоманов-правонарушителей установлено достоверно более частое (49,1%) по сравнению с неосужденными больными (23,3%; р 0,05) провоцирование ситуаций с высоким риском для жизни (езда в состоянии опьянения с игнорированием правил дорожного движения, инициирование агрессии со стороны окружающих, драки). Агрессивные действия больных группы НО в основном происходили от субъективной неудовлетворённости своим положением. B.C. Ефремов (2004) считает, что при конфликтах, связанных с антисоциальным поведением, коэффициент летальности тем выше, чем более угроза уголовной ответственности и её тяжесть. Группу больных, находящихся в местах лишения свободы, отличал достоверно более высокий уровень представленности в созна ний идей смерти, «жизни после смерти», фантазий на тему бессмертия (47,3% -группа НО против 21,6% - группа Н; р 0,05). Подавляющее число больных было безработными: 63,3% в первой группе и 75,4% - во второй (р 0,05). При попытках их трудоустройства наркозависимые проявляли активное противодействие. . На непостоянной низкоквалифицированной работе были заняты 36,7% и 24,6% -соответственно. Вместе с тем, роль опийной наркомании как инструмента ауто-агрессии в социально-профессиональной сфере не вызывает сомнений, так как в ряде случаев увольнение с работы и потеря привычного профессионального статуса (снижение по служебной лестнице) — «профессиональный суицид» (по L. Boud, 1986), вызывали у пациентов обеих групп немедленное и долговременное разочарование в собственных возможностях. Следствием этого являлось усиление депрессивной симптоматики с суицидальными мыслями (20,0% - группа Н против 28,0% - группа НО). Общими признаками несуицидального аутоагрессивного поведения на социальном уровне были: отсутствие предварительного планирования, многократная повторяемость а- и антисоциальных действий, стереотипность поведения. Примечательным являлась низкая степень осознавания и предвидения (прогнозирования) негативных последствий своего поведения. Аналогичные события, произошедшие в профессиональной деятельности здоровых лиц (13,2%) не сопровождались ни психологической, ни социальной дезадаптацией, перерывы в их трудовом стаже не превышали трёх-четырёх недель, выход из состояния фрустрации был конструктивным.
Аутоагрессия на микросоциальном (семейном) уровне, как в группе наркоманов, так и в группе наркоманов-осужденных характеризовалась нарушением интерперсональных отношений, повышенной конфликтностью, что порождало эмоциональную холодность, отчуждённость. В свою очередь атмосфера внутрисемейной конфликтности, неудовлетворенность положением в семье усугубляли риск аутоагрессивного поведения [80, 133, 190]. Наиболее высокий уровень конфликтности выявлен в семьях наркоманов, не имеющих судимости (31,6%) против 12,2% ; р 0,05).
![Научные основы создания системы реабилитации лиц с различными формами зависимости (никотиновая, алкогольная, наркомания, токсикомания) и медико-экономические оценки ее эффективности [Электронный ресурс]](/i/i/4386/207292.png "Научные основы создания системы реабилитации лиц с различными формами зависимости (никотиновая, алкогольная, наркомания, токсикомания) и медико-экономические оценки ее эффективности [Электронный ресурс] Кулагин Алексей Владимирович")
