Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Суицидальное поведение. эпидемиология, клиника, факторы формирован ия и профилактика (Обзор литературы) 11
1.1. Эпидемиология суицидального поведения среди подростков и лиц молодого возраста 11
1.2. Клинико-психопатологические особенности суицидального поведения 20
1.3. Факторы, способствующие формированию суицидального поведения 24
1.4. Профилактика суицидального поведения 37
Глава 2.Общая характеристика материала, объем и методы исследования 43
2.1. Материал и методы исследования 43
2.2. Характеристика контингента обследованных 47
2.3. Клинические особенности формирования аддиктивных состояний у осужденных молодого возраста 52
Глава 3. Роль медико-биологических, социально-демографических и средовых факторов социальной изоляции в развитии суицидального поведения у осужденных молодого возраста с ассоциированной наркологической и психической патологией 59
3.1. Медико-социальный статус семей обследованных 59
3.2 Медико-биологический и социальный статус обследованных 64
3.3. Роль средовых факторов социальной изоляции в формировании суицидального поведения у осужденных молодого возраста 75
Глава 4. Клинико-динамические особенности и предикторы формирования суицидального поведения у осужденных молодого возраста с ассоциированной наркологической и психической патологией 82
4.1. Клинико-психопатологические особенности суицидального поведения у осужденных молодого возраста с ассоциированной наркологической и психической патологией 82
4.2. Клинико-динамическая характеристика повторных суицидальных актов у осужденных молодого возраста с ассоциированной наркологической и психической патологией 99
4.3. Предикторы суицидального поведения у осужденных молодого возраста с ассоциированной наркологической и психической патологией 111
4.3.1. Особенности формирования деструктивных тенденций у осужденных молодого возраста 112
4.3.2. Депрессивные реакции у осужденных молодого возраста 116
4.3.3. Уровень адаптационного потенциала у осужденных молодого возраста 123
4.3.4. Суицидальное поведение и механизмы психологической защиты у осужденных молодого возраста 129
4.3.5. Суицидальный риск у осужденных молодого возраста 135
Глава 5. Профилактика суицидального поведения у осужденных молодого возраста с ассоциированной наркологической и психической патологией 140
5.1. Принципы реабилитационно-профилактической помощи осужденным с суицидальным поведением и коморбидной наркологической и психической патологией в условиях пенитенциарного учреждения 143
5.1.1. Этапы реабилитационно-профилактической программы 156
5.1.2. Постреабилитационный период 159
5.1.3. Структура и устройство реабилитационно-профилактического отделения 160
5.2. Реабилитационно-профилактическая помощь осужденным с суицидальным поведением и коморбидной наркологической и психической патологией 163
Заключение 166
Выводы 182
Практические рекомендации 188
Список использованной литературы
- Факторы, способствующие формированию суицидального поведения
- Клинические особенности формирования аддиктивных состояний у осужденных молодого возраста
- Медико-биологический и социальный статус обследованных
- Депрессивные реакции у осужденных молодого возраста
Введение к работе
Актуальность исследования. Ежегодно в Российской Федерации от 1,5 до 2 тысяч подростков кончают жизнь самоубийством. Частота подростковых суицидов на протяжении последних 6—7 лет составляет 19—20 случаев на 100 тысяч подросткового населения, в мире – 7 случаев на 100 тысяч (Положий Б. С., 2011). Начиная с 2002 г. регистрируется неуклонная обратная динамика в отношении суицидов: 2002 г. – 38,4; 2003 г. – 36,1; 2004 г. – 34,3; 2005 г. – 32,2; 2006 г. – 30,1; 2007 г. – 29,3 и в 2010 г. распространенность суицидов в стране составила 23,5 случая на 100 тысяч населения (Зотов П. Б., Уманский С. М., 2011). Количество попыток самоубийства в 10—20 раз превышает число завершенных суицидов (Попик И. Г., 2002), что характеризует истинные масштабы происходящего явления. При этом на каждый суицид со смертельным исходом у подростков приходится не менее 10—100 суицидальных попыток (Horesh N., Apter A. et al., 2007). Статистика парасуицидов колеблется в значительных пределах – от 60 до 220 на 100 тысяч населения (Леенарс А. А., Лестер Д., Лопатин А. А., 2002). Нанесение себе травм, включая самоубийства, привели в 2000 г. к 814 000 смертельных исходов, среди них к 14 558 смертельных исходов в Украине (Юрьева Л. Н., 2006).
Трудности сбора объективных данных обусловлены в первую очередь тем, что в регистрацию попадает приблизительно лишь 1 из 4—10 случаев (Говорин Н. В., Сахаров А. В., Гаймоленко А. С., 2009). Неуклонное увеличение частоты самоубийств и суицидальных попыток, отмечающееся в последние десятилетия, отрицательно сказывается на здоровье общества, экономике, общественном порядке, семье (Амбрумова А. Г., 1995; Дмитриева Т. Б., Положий Б. С., 2006; Войцех В. Ф., 2006; Эльтекова Э. В. и др., 2011; Bertolote J. M. F., Fleischmann A., 2005).
Суицидальная смертность больных алкогольной зависимостью колеблется от 7 до 15 % по самым приблизительным данным наркологического учета (Шустов Д. И., 2004, 2005). В последнее время повышается смертность больных алкоголизмом в молодом возрасте, что определяется возрастающей тенденцией к омоложению алкоголизма, его злокачественным течением и повышенным развитием у данного контингента «рискованного модуса поведения» (Пелипас В. Е., Цейтлин М. Г., 2002; Лапин И. А., 2005; Егоров А. Ю., 2007). Пики покушений на самоубийство лиц с алкогольной зависимостью приходятся на возрастные группы 21—30 и 50—55 лет (Трайнина Е. Г., 1990; Эльтикова Э. В., Овсянникова Н. Л., Петрова С. В., Шаповалов Д. Л., 2011).
Смертность от наркотиков в РФ составляет около 70 тысяч в год. Причем наибольший удельный вес занимают лица в возрасте от 21 до 30 лет (мужчины) и от 15 до 25 лет (женщины) (Кошкина Е. А., Киржанова В. В., Гуртовенко В. М., 2002). Частой причиной смерти при опиатной наркомании является суицид. E. Maloney et al. (2009) считают, что самоубийство является распространенной причиной смерти больных наркоманиями. Статистический анализ данных подтверждает параллелизм роста наркоманий, убийств и самоубийств (Байкова В. Г., Гаранский А. Н., Колесникова Т. И., Ясонов О. В., Брюн Е. А., 2003).
По состоянию на 1 января 2011 г. в пенитенциарных учреждениях РФ находилось 819,2 тысяч человек (Реймер А. А., 2011). Сегодня в местах лишения свободы содержится более 600 тысяч человек, склонных к различным формам деструктивного поведения – агрессии, конфликтам, членовредительству, суициду, в том числе: 74 тысячи с признаками психических отклонений, низким уровнем интеллекта; 127 тысяч с повышенной агрессивностью и импульсивностью; 96 тысяч с низким социально-психологическим статусом; 102 тысячи с повышенной внушаемостью и слабыми волевыми качествами, 88 тысяч со склонностью к суициду и членовредительству; 210 тысяч со склонностью к другим формам деструктивного поведения; 51 тысяча с лидерскими качествами и отрицательной направленностью. По прогнозу ученых, криминологическая характеристика осужденных будет ухудшаться: к 2023 г. каждый четвертый будет осужден за убийство, каждый пятый – за умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, каждый третий – за грабеж или разбой. Каждый второй из числа осужденных будет склонен к различным формам деструктивного поведения, включая повышенную конфликтность, агрессивность, склонность к суициду или членовредительству.
Несмотря на всестороннее изучение проблемы аутоагрессивного поведения, к настоящему времени остается малоизученным вопрос о суицидальных попытках у лиц молодого возраста в условиях пенитенциарных учреждений. Изучение факторов риска развития и клинико-патодинамических особенностей суицидального поведения позволит определить пути его профилактики у осужденных в местах лишения свободы.
Цель исследования. Изучить предикторы формирования и клинико-динамические особенности суицидального поведения у осужденных лиц молодого возраста с психической и ассоциированной наркологической и психической патологией и разработать принципы профилактики данных форм аутоагрессии в условиях пенитенциарного учреждения.
Задачи исследования
1. Определить влияние медико-биологических, социально-демографических и средовых факторов пенитенциарной изоляции в формировании суицидального поведения у осужденных молодого возраста с психической и ассоциированной наркологической и психической патологией.
2. Изучить клинику и динамику формирования зависимости от ПАВ у лиц молодого возраста с суицидальным поведением.
3. Изучить клинико-психопатологические и динамические особенности суицидального поведения у лиц молодого возраста с психической и коморбидными наркологическими и психическими расстройствами в условиях пенитенциарного учреждения.
4. Выявить различия в патопсихологических механизмах суицидогенеза у лиц молодого возраста с психическими расстройствами с наличием и отсутствием соболезненной наркологической патологии.
5. Разработать принципы профилактической помощи осужденным с суицидальным поведением и внедрить их в практику пенитенциарного учреждения.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-анамнестическое, клинико-психопатологическое, клинико-динамическое и клинико-психологическое исследование суицидального поведения у лиц молодого возраста с психической и ассоциированной наркологической и психической патологией в условиях пенитенциарного учреждения. Выделены клинико-динамические особенности формирования зависимости от ПАВ у лиц молодого возраста с суицидальным поведением. Выявлена роль медико-биологических, социально-демографических и психотравмирующих средовых условий пенитенциарной изоляции в формировании суицидального поведения у осужденных молодого возраста с психическими и соболезненными наркологическими и психическими расстройствами. Изучены клинико-психопатологические и динамические особенности, а также патопсихологические механизмы развития суицидальных попыток и выявлены различия в суицидогенезе у лиц данной категории. Разработаны принципы профилактической помощи осужденным с суицидальным поведением и внедрены в практику пенитенциарного учреждения.
Практическая значимость. Полученные данные о факторах риска, участвующих в формировании и клинико-психопатологическом и динамическом оформлении суицидального поведения у осужденных молодого возраста с психической и ассоциированной наркологической и психической патологией, могут использоваться при раннем выявлении аутоагрессивного поведения и лечебно-профилактической помощи этому контингенту в пенитенциарных учреждениях. Разработаны и внедрены в практику мероприятия профилактической помощи осужденным с суицидальным поведением с учетом коморбидной наркологической и психической патологии и патопсихологическими механизмами суицидогенеза. Значимость работы для психиатрической и наркологической практики в системе исправительных учреждений заключается в понимании клинико-патодинамических особенностей суицидогенеза у осужденных молодого возраста с признаками психических и поведенческих расстройств.
Положения, выносимые на защиту
1. Проявления суицидального поведения у лиц молодого возраста, находящихся в условиях пенитенциарного учреждения, имеют взаимосвязь с нозологической принадлежностью психических и ассоциированных наркологических и психических расстройств, патогенным воздействием социально-демографических, медико-биологических и стрессогенных средовых факторов, а также патопсихологическими механизмами их формирования.
2. Психическая и соболезненная наркологическая и психическая патология у лиц молодого возраста утяжеляет суицидогенез, модифицирует клинические проявления суицидального поведения.
3. Эффективная профилактика суицидального поведения у осужденных молодого возраста возможна при оказании им дифференцированной реабилитационно-профилактической помощи с учетом ассоциированной наркологической и психической патологии и суицидогенных факторов риска.
Внедрение результатов. Результаты внедрены в практику медицинских учреждений ФСИН России по Челябинской области, психиатрических и наркологических учреждений Челябинской области. Основные положения применяются в практической работе врачей-психиатров, психиатров-наркологов, психологов медицинских учреждений пенитенциарной системы по Челябинской области ФСИН России, а также в теоретической подготовке по специальностям «Психиатрия», «Психиатрия-наркология» и «Психотерапия» на кафедре психиатрии ФДО ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России.
Апробация работы. Основные положения исследования изложены на ежегодных научно-практических конференциях: «Актуальные проблемы возрастной наркологии» (Челябинск, 2009), «Человек и проблемы зависимостей: междисциплинарные аспекты» (Архангельск, 2010), «Новые подходы к диагностике, лечению и реабилитации психических заболеваний» (Харьков, 2010), «Актуальные проблемы возрастной наркологии» (Челябинск, 2010), «Естественные науки: достижения нового века» (Тюмень, 2011), «Современные достижения теоретической и клинической психиатрии, наркологии и психотерапии» (Тюмень, 2011), «Актуальные проблемы возрастной наркологии» (Челябинск, 2011), «Медицина: достижения нового века» (Тюмень, 2012), «Актуальные вопросы поведенческих нарушений в детском и подростковом возрасте» (Челябинск, 2012), «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2013).
Публикации. Основные материалы исследования изложены в 27 печатных работах, из них 5 – в реферируемых журналах, включенных в перечень ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 226 машинописных страниц, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, приложения и библиографического указателя, включающего 245 источников (из них 156 отечественных и 89 иностранных). Иллюстрирована 45 таблицами и 27 рисунками.
Факторы, способствующие формированию суицидального поведения
Состояние психического здоровья лиц подростково-юношеского возраста было и остается актуальной проблемой, так как здоровье подрастающего поколения определяет будущее здоровье всей нации (Дмитриева Т. Б., 2001, 2008; Хмелева Ю. Б., Дроздовский Ю. В., 2002; Бохан Н. А., Семке В. Я., Агарков А. П., Мандель А. И., 2004, 2006; Кошкина Е. А. и др., 2009). Неуклонное увеличение частоты самоубийств и суицидальных попыток, отмечающееся в последние десятилетия, отрицательно сказывается на здоровье общества, экономике, общественном порядке, семье (Амбрумова А. Г., 1995; Дмитриева Т. Б., Положий Б. С, 2006; Войцех В. Ф., 2006; Эльтекова Э. В. и др., 2011; Bertolote J. М. F., Fleischmann А., 2005).
Суицидальный феномен представляет собой «статистически устойчивое социальное явление, распространенность которого подчиняется определенным закономерностям, связанным с социально-экономическими, культурно-историческими и этническими условиями развития как государств, так и их отдельных регионов» (Амбрумова А. Г., 1996). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2001 г. во всем мире примерно 1 миллион человек погиб в результате самоубийства, в 10—20 раз больше людей пытались покончить с собой. Это дает ежегодный уровень смертности по всему миру около 14,5 случая на 100 тысяч человек или 1 самоубийство каждые 40 секунд. Самоубийство является 13-й по счету причиной смерти во всем мире.
Наиболее распространенным показателем уровня самоубийств является количество завершенных самоубийств на 100 тысяч населения. Согласно шкале оценки Всемирной организации здравоохранения, выделяются три уровня частоты самоубийств: низкий - до 10 случаев на 100 тысяч населения; средний - от 10 до 20 случаев на 100 тысяч населения и высокий или «критический» - более 20 случаев на 100 тысяч населения. Рост количества самоубийств за последние десятилетия во всем мире, а соответственно и числа суицидальных попыток, во многих развитых странах исследователи рассматривают эту проблему как одну из наиболее социально значимых. Тенденция к увеличению числа покушений на самоубийство и завершенных самоубийств отмечается во многих отечественных и зарубежных исследованиях. Более того, самоубийства в возрастной группе 15—34 года являются ведущими причинами смерти (Дмитриева Т. Б., Положий Б. С, 2006; Stockard J., O Brien R. M., 2002; Shmidtke A., Wasserman D., Lohn C, 2007).
Самоубийство имеет подвижные возрастные пики. При сравнении статистики многих стран отчетливо выявляется два возрастных пика: «пик молодости» - от 15 до 24 лет и «пик старости» или инволюции, после 60 лет (Войцех В. Ф., 2008). Пик суицидальной активности, приходящийся на возрастной промежуток 15—24 года, за последние несколько десятков лет удвоился (Houston К., 2001; Bertolote J. М. F., Fleischmann А., 2002; Lineberry Т. W., 2012).
Суициды вышли на третье место среди причин смерти у подростков после несчастных случаев и убийств. Дэвид Майерс в руководстве по социальной психологии рассматривает факт утроения самоубийств подростков среди пяти основных негативных тенденций в США с 1960-х гг. Резко возросшее число завершенных суицидов в подростковом возрасте, и особенно среди детей до 12 лет, зависит от многочисленных социокультурных условий, которые в деталях на сегодняшний день ещё не выяснены, признается учёными. В то время как общее количество остаётся относительно стабильным, наблюдается драматический рост самоубийств среди молодежи: если в 1960 г. среди молодых людей в возрасте 15—24 лет на 100 тысяч человек приходилось 5,2 самоубийства, то уже в 1984 г.
Количество самоубийств среди детей 5—14 лет за последнее десятилетие удвоились. По анонимным опросам, у 30 % лиц в возрасте 14—24 лет бывают суицидальные мысли, 6 % юношей и 10 % девушек совершали суицидальные действия (Вагин Ю. Р., 2001). В Российской Федерации, согласно данным Госкомстата, самоубийство как причина смерти находится на пятом месте в ряду других причин (после болезней сердечно-сосудистой системы, несчастных случаев, онкологических, инфекционных и других заболеваний). Так, по данным Московского НИИ психиатрии, в течение 1991—1995 гг. число завершенных самоубийств в России увеличилось в 1,6 раза. При этом если в среднем по России показатель уровня самоубийств составляет 40—45 на 100 тысяч, то в ряде экономических регионов (Волго-Вятский, Западно-Сибирский, Восточно-Сибирский, Дальневосточный, Уральский) этот показатель достигает 65—81, в Республике Коми и Удмуртии -150—180 на 100 тысяч населения (Лазебник А. И., 2000; Положий Б. С. и др., 2002).
В России в последнее десятилетие наблюдается «омоложение» самоубийств. Так, по сравнению с 1950 г. уровень завершенных суицидов для мужчин в возрасте от 15 до 24 лет возрос в 3 раза, для женщин - в 2 раза. Анализ самоубийств, совершенных жителями Санкт-Петербурга в 1993—2001 гг., показывает, что суициды лиц трудоспособного возраста составляют около 70 % от общего числа завершенных самоубийств. В возрастной группе 40—49 лет отмечается наибольшее количество суицидов (в абсолютном выражении), на возрастную группу 20—49 лет приходится более 50 % завершенных самоубийств (Рыбников В. Ю., Рыбникова И. Л., 2002; Ефремов В. С, 2004).
Россия в течение многих лет относится к странам с наиболее высокими показателями самоубийств. В нашей стране ежегодно погибает до 55 тысяч человек. Статистические данные свидетельствуют о том, что после небольшого снижения стандартизованного показателя смертности от самоубийств на 100 тысяч населения в 1990 г. (26,4) в дальнейшие 10 лет отмечались его повышение и некоторая стабилизация: в 1995 г. - 41,4; в 2000 г. - 39,3. Начиная с 2002 г. регистрируется неуклонная обратная динамика: 2002 г. - 38,4; 2003 г. - 36,1; 2004 г. -34,3; 2005 г. - 32,2; 2006 г. - 30,1; 2007 г. - 29,3 и в 2010 г. распространенность суицидов в стране составила 23,5 случая на 100 тысяч населения (Зотов П. Б., УманскийС.М.,2011). По данным Б. С. Положего, в 2011 г. Россия почти в 3 раза превышает общемировой показатель по частоте суицидов среди подростков. Ежегодно от 1,5 до 2 тысяч подростков кончают жизнь самоубийством. Частота подростковых суицидов на протяжении последних 6—7 лет составляет 19—20 случаев на 100 тысяч подросткового населения, в мире - 7 случаев на 100 тысяч.
Однако эти цифры не отражают их истинного количества, поскольку немалая часть самоубийств попадает в статистику под рубриками несчастных случаев, травм, отравлений и других причин. Реальная же доля происходящих самоубийств может достигать гораздо больших значений (Дмитриева Т. Б., Положий Б. С, 2006).
Данные в отношении суицидальных попыток имеются лишь в некоторых странах (Юрьева Л. Н., 2006). Следует отметить, что количество попыток самоубийства в 10—20 раз превышает число завершенных суицидов (Попик И. Г., 2002), что характеризует истинные масштабы происходящего явления. При этом на каждый суицид со смертельным исходом у подростков приходится не менее 10—100 суицидальных попыток (Horesh N., Apter A. et al., 2007). Статистика па-расуицидов колеблется в значительных пределах - от 60 до 220 на 100 тысяч населения (Леенарс А. А., Лестер Д., Лопатин А. А., 2002). Нанесение себе травм, включая самоубийства, привели в 2000 г. к 814 000 смертельных исходов, среди них - к 14 558 смертельных исходов в Украине (Юрьева Л. Н., 2006). Трудности сбора объективных данных обусловлены в первую очередь тем, что в регистрацию попадает приблизительно лишь 1 из 4—10 случаев (Говорин Н. В., Сахаров А. В., Гаймоленко А. С, 2009).
Таким образом, к настоящему времени сохраняется неуклонный рост как суицидов, так и суицидальных попыток среди подростков и лиц молодого возраста. Однако проблема суицидального поведения у лиц, находящихся в условиях пенитенциарного учреждения в данной возрастной группе, по-прежнему остается малоизученной.
Клинические особенности формирования аддиктивных состояний у осужденных молодого возраста
По данным таблицы следует, что удельный вес криминальной отяго-щенности со стороны родственников обследованных I группы наблюдения больше в сравнении со II группой. Так, у обследованных I группы чаще имели судимость отцы (25,6 % и 21,4 % во II группе, р=0,03), дальние родственники (11,6 % и 0,0 % во II группе, р=0,009) и в 2,3 % случаев встречалась судимость матерей. Пациенты II группы наблюдений, в сравнении с I группой, характеризовались судимостью сибсов, которая встречалась в 28,6 % и 11,6 % случаев I группе (р=0,008).
В исследованиях некоторых отечественных и зарубежных авторов (Войцех В. Ф., 2005; Suokas J. et al, 2001; Zanarini M. С et al, 2006) в формировании суицидального поведения подчеркивается роль не только состава семьи, но и такого онтогенетического аспекта, как ранняя потеря значимого лица (отца или матери), в том числе и по причине суицида. Данные о потере значимых лиц отражены в таблице 8.
Анализ таблицы 8 показал, что в I группе наблюдений преобладали случаи ненасильственной смерти матери или отца, составившие 25,6 % против 21,4 % случаев наблюдений II группы (р=0,04). Далее следовали случаи потери близких родственников в связи с насильственной смертью, их доля составила 20,9 % наблюдений в I группе и 14,3 % во II группе (р=0,02).
В формировании девиантного, делинквентного, аддиктивного поведения многими авторами особо выделяется патогенный фактор воспитания ребенка в семье (Гурьева В. А., 2001; Кривулин Е. Н., 2004). Не является исключением и формирование аутоагрессивного поведения у подростка в среде с неправильным воспитанием (Амбрумова А. Г., 1989; Chagnon F., 2007; Cheng А. Т. A. et al, 2009, 2010).
Воспитание вне семьи 10 11,6 8 14,3 Примечание. - Данные с достоверностью р 0,05. Из таблицы 9 видно, что воспитание в условиях гипоопеки было более характерно для осужденных II группы и составило 50,0 % и 34,9 % в I группе (р=0,05). Однако крайняя степень выражения гипоопеки - безнадзорность была характерна для I группы наблюдения и встречалась в 16,3 %и7,1 %воП группе наблюдения (р=0,02). Возникающий при этом типе воспитания дефицит эмоциональности, социально-психологическое одиночество приводят к поиску контактов вне дома, появлению девиантных форм поведения, к неправильной социализации личности (Groholt В. et al., 2005). Воспитание в условиях жестких взаимоотношений также явилось отличительным признаком I группы обследованных и составило 34,9 % против 21,4 % во II группе (р=0,05). Б. С. Положий (2006, 2010) в своих исследованиях отмечает, что у лиц с авторитарным стилем воспитания формируется своеобразный «социальный инфантилизм», склонность во всех затруднительных ситуациях рассчитывать на помощь и покровительство «сильного» и реакцией растерянности, позицией «отказа от борьбы» при отсутствии такой помощи извне, что может лежать в основе серьезных суицидальных актов у таких лиц. Обследованные II группы, по сравнению с I группой наблюдения, чаще воспитывались вне семьи - 14,3 % и 11,6 % (р=0,02).
Таким образом, сопоставление изучаемых признаков позволило установить ряд отличительных особенностей в изучаемых группах. Отличительными признаками I группы осужденных были наследственная отягощенность алкоголизмом матери или обоих родителей, а также наркоманией и психическим расстройством; условия воспитания в неполных (без отца) и несимметричных семьях (отчимом); в криминальном анамнезе членов семей чаще встречалась судимость отца и дальних родственников; случаи ненасильственной смерти матери или отца, а также смерти родителей в результате суицида; воспитание в семье в условиях безнадзорности или жестких взаимоотношений. Для обследованных II группы типичны наследственная отягощенность алкоголизмом отца, в большинстве случаев они воспитывались в полных семьях или были сиротами, в Уз случаев в криминальном анамнезе встречалась судимость близких родственников. 3.2. Медико-биологический и социальный статус обследованных
Для составления медико-биологической и социально-психологической характеристик осужденных тщательному клинико-анамнестическому анализу подверглись следующие факторы: распределение обследованных по национально-этническим особенностям, признаки раннего органического повреждения мозга, влияющие на дизонтогенетическое развитие; преобладающие черты формирующегося характера; школьная успеваемость в начальных классах и ее снижение; появление девиантного и делинквентного поведения; характеристика структуры общественно опасных деяний и детальный криминальный анамнез.
Сопоставление распространенности самоубийств в различных культурах и этносах позволяет установить очевидную связь между этнокультураль-ной принадлежностью и склонностью к суицидальным формам поведения, выявить примеры неодинакового отношения к фактам самоубийства у представителей различных этнических групп (Васильев В. В., 2001; Дубравин В. И., 2001; Дмитриева Т. Б., Положий Б. С, 2003; Ворсина О. П., 2009; Рас-попова Н. И., 2009; Yang В., Lester D., 2004).
Медико-биологический и социальный статус обследованных
Для лиц II группы обследования характерно увеличение манипулятив-ного (с 42,6 % до 62,5 % случаев при повторном суициде, р=0,005) и суицидально-фиксированного (с 28,6 % до 37,5 % случаев при повторном покушении, р=0,009) вариантов постсуицидального периода при отсутствии аналитического и критического вариантов постсуицидального состояния.
Следует отметить, что 68,8 % и 62,5 % осужденных I и II группы соответственно на момент осмотра продолжали высказывать суицидальные мысли либо допускали возможность совершения суицидальной попытки в ближайшее время.
Полученные данные свидетельствуют, что для большинства осужденных с ассоциированной наркологической и психической патологией были характерны повторные суициды, однако количество попыток обычно было не более двух. В генезе повторных суицидальных попыток у обследованных данной группы основную роль играли исключительно тяжелые и объективно значимые психотравмирующие ситуации.
Пресуицидальный период сократился во времени и длился от нескольких дней до недели. Совершение покушений приходились на дневное время и вечерние часы, в то время как доля суицидальных актов в ранние утренние часы у повторных суицидентов данной группы значительно снизилась. Среди способов при повторных покушениях отмечались: глотание острых предметов, самоповешания и падения с высоты, а также отмечалось уменьшение случаев самопорезов. В динамике наблюдения снизилось количество предсказанных смертельных исходов и увеличилось количество попыток с предполагаемой и маловероятной смертью. Характеристика мотивов повторных суицидальных актов в данной группе показывает «упрощение» суицидального поведения за счет снижения случаев потенциально опасных для жизни жертвы мотивов самонаказания и отказа и одновременное увеличение мотивов протеста, призыва и избегания.
Динамика постсуицидального периода характеризовалась редукцией критического и одновременным увеличением аналитического и суицидально-фиксированного вариантов. Для лиц с психической патологией без признаков зависимости от ПАВ повторные суициды были характерны в меньшей степени. Однако количество совершенных ими попыток было больше 5, а в некоторых случаях и более 10. Можно думать, что для лиц данной группы характерно «закрепление» суицидального поведения в качестве поведенческого паттерна. Повторные суициды развивались, наряду с наличием объективно значимых, достоверно чаще при воздействии условно патогенных психо-травмирующих ситуаций. Пресуицидальный период при совершении повторных суицидальных актов у большинства испытуемых данной группы длился в течение суток. Наряду с этим, имел место и длительный пресуицидальный период за счет сокращения числа случаев короткого и средней продолжительности пресуицидов. Повторные суициды у лиц данной группы чаще совершались в дневное время и наблюдалось уменьшение случаев в вечерние и утренние часы. Среди способов суицидов увеличилась доля самоповеша-ний, глотания острых предметов, появились колото-рубленные повреждения.
Ill При анализе динамики «предсказанного исхода» повторных попыток отмечалась редукция серьезности намерений жертвы: уменьшение случаев предполагаемой смерти при повторном суициде и значительный рост случаев маловероятной смерти. Повторные суицидальные акты они совершали по тем же мотивам протеста и призыва. Постсуицидальный период в динамике характеризовался отсутствием критического и аналитического и увеличением манипулятивного и суицидально-фиксированного вариантов постсуицидов.
Предикторы суицидального поведения у осужденных молодого возраста с ассоциированной наркологической и психической патологией
С целью верификации патопсихологического состояния исследованных была использована батарея тестовых методик самооценки. Исходной гипотезой был тезис о принципиальных различиях суицидогенеза у осужденных молодого возраста с наличием и отсутствием коморбидной наркологической патологии. В исследовании были использованы различные тестовые методики, отражающие основные патопсихологические предикторы суицидогенеза. Опросник уровня агрессивности Басса-Дарки (Приложение 2) позволял определить мотивационную агрессию как прямое проявление реализации присущих личности деструктивных тенденций. Тест самооценки уровня депрессии по шкале Цунга (Приложение 3) помогал определить уровень депрессии и степень депрессивного расстройства, как одного из возможных предикторов суицидогенеза. Шкалы теста диагностики социально-психологической адаптации К. Роджерса и Р. Раймонда (Приложение 4) дали возможность выявить направленность субъективного контроля, характеристики самооценки и межличностных взаимоотношений. Тест оценки актуализации психологических защит Р. Плутчика (Приложение 5) позволил определить свойственные обследованным пациентам ведущие механизмы психологических защит, отражавшие основные способы психологического взаимодействия личности с реальностью, а также значимые зоны психологической травматизации лич 112 ности, уровень суицидального риска (Приложение 6) помогал выявить сфор-мированность суицидальных намерений.
Рассматривая суицидальное поведение с биологических позиций как трехкомпонентную систему, J. J. Mann et al. (2001) выделили следующие патогенетические звенья: моноаминергическая медиация и гипоталамо-гипофизарно-кортикоидная система (возможно ГАМК-система) как путь срочной реализации стрессового напряжения и связанного с ним возбуждения, тревоги, страха и беспокойства; серотонинергическая система как механизм контроля агрессивных импульсов и формирования депрессии; иммунная система и липидный обмен как «системный контекст», способный усиливать патохимические изменения в мозге, на фоне которых развиваются собственно нейробиологические нарушения. Генетически обусловленные изменения в перечисленных системах могут создавать те или иные дефициты или гиперреакции их звеньев, формируя неблагоприятные сочетания таких суицидальных черт, как агрессивность, импульсивность, неустойчивость к стрессу, ангедония, депрессия. Будучи заложены в генетическую программу поведения, эти черты могут активироваться в результате дополнительного воздействия различных медицинских, социальных, стрессовых факторов (Mann J. J., Brent D. A., Arango V., 2001; Van Heeringen K., 2003; Bondy В., Buettner A., Zill P., 2006).
Депрессивные реакции у осужденных молодого возраста
Основные положения программы РПП использовались нами при лечении и реабилитации осужденных с суицидальным поведением и соболезнен-ной наркологической и психической патологией.
Под нашим наблюдением в течение 6 месяцев находилось 24 осужденных с наркологической и психической патологией, обнаруживающих признаки аутоагрессивного поведения в форме суицидальных попыток. Все пациенты были в возрасте от 18 до 25 лет (средний возраст 21,3±1,5 года). Покушения совершались ими в местах лишения свободы, выявлялись лица как с однократными, так и повторными актами суицида.
Реабилитационно-профилактическая помощь данному контингенту больных осуществлялась с учетом принципов и положений, изложенных в программе РПП.
На первом этапе осуществлялось комплексное медико-психологическое консультирование, целью которого было выявление предиспозиционных факторов суицидогенеза, клинических особенностей суицидального поведения с учетом анамнестических и клинико-психопатологических особенностей личности суицидента. Консультативно-диагностическое обследование предусматривало выявление актуальных социально-психологических проблем, определение иерархии «психотерапевтических мишеней» и оценку сознательных и подсознательных личностных ресурсов, значимых для усиления стратегии совладания.
На втором этапе назначались адекватные терапевтические дозы антидепрессантов седативного, стимулирующего или сбалансированного действия (амитриптилин, мелипрамин, продеп, леривон, коаксил), в зависимости от выраженности психопатологической структуры аффективной патологии и поведенческих нарушений, при необходимости - транквилизаторы или нейролептики, а также ноотропы и адаптогены растительного происхождения.
Параллельно применялись сеансы индивидуальной и групповой психотерапии. Базовым методическим подходом являлись современные методы психотерапии (нейролингвистическое программирование, когнитивно-поведенческая терапия, недирективный гипноз по М. Эриксону, гештальтте-рапия, арттерапия, дыхательная гимнастика, телесно-ориентированная психотерапия и др.). Психотерапевтическое и медико-социальное воздействие было направлено на изменение психологической установки личности, выработку самоконтроля и самодисциплины, изменение представления о себе, приобретение нового опыта продуктивного преодоления психогенно-травмирующих ситуаций, коррекцию дезадаптивных форм поведения, раскрытие и реализацию их духовных, нравственных, творческих и интеллектуальных потенциалов.
На завершающем этапе ведущей целью было усиление и закрепление эффективных форм поведенческого опыта, навыков самостоятельного принятия решений, тренинг уверенного поведения, эффективной коммуникации и др. Ведущими реабилитационными технологиями на данном этапе являлись любые формы занятости (образовательная и профессиональная подготовка, трудовые, спортивные и культурно-развлекательные мероприятия, оздоровительные технологии и процедуры и др.), методики психотерапии манипуля-тивной направленности и личностно-ориентированнного подхода.
К концу третьего месяца РПП у всех наблюдаемых пациентов была редуцирована психопатологическая симптоматика, лежащая в основе аутоагрес-сивного поведения. К концу шестого месяца РПП 58,3 % (п=14) реабилитантов высказывали осознанную установку на здоровый образ жизни с формированием устойчивой антисуицидальной направленности. Таким образом, дифференцированное применение реабилитационно-профилактических мероприятий осужденным с суицидальным поведением и ассоциированными наркологическими и психическими расстройствами позволило судить о высокой их эффективности, подтвердившейся в ходе клинико-динамического наблюдения в течение полугода.
Основополагающим принципом в организации профилактики и коррекции суицидального поведения у лиц молодого возраста с соболезненной наркологической и психической патологией исправительного учреждения является межведомственный подход с объединением усилий многих специалистов в комплексной реабилитационно-профилактической программе. Кроме того, к составлению профилактических и лечебно-реабилитационных программ нельзя подходить вне связи с оценкой проблемных ситуаций, основанной на выделении предиспозици-онных факторов суицидогенеза. При реабилитации социально дезадаптированных осужденных с учетом наркологической и психической патологии эффективна комплексная коррекционно-реабилитапионная помощь, основанная на принципах профилактического подхода, индивидуальной динамической и этапной системе взаимосвязанных мер и воздействий, направленных на восстановление физического, социально-психологического, личностного статуса, адаптирован-ности не только к условиям пенитенциарной среды, но и по отношению к самому себе, раскрытие и реализацию возможных духовных, нравственных, творческих, эмоциональных и интеллектуальных потенциалов и получение продолжительной ремиссии с формированием устойчивой антисуицидальной направленности.
По данным ученых и специалистов из области криминологии и уголовно-исполнительной системы, в настоящее время значительно увеличивается доля осужденных, имеющих различные психические и наркологические расстройства. Практически каждый второй из числа осужденных склонен к различным формам деструктивного поведения, включая повышенную конфликтность, агрессивность, склонность к суициду или членовредительству. Отмечаемый в течение последних десятилетий рост завершенных суицидов и суицидальных попыток среди лиц молодого возраста отрицательно сказывается на здоровье общества, экономике, общественном порядке, семье.
Недостаточная изученность особенностей развития, факторов формирования, клинических и клинико-динамических характеристик суицидального поведения у лиц молодого возраста с наркологической и психической патологией в условиях пенитенциарных учреждений, а также отсутствие модели реабилитационно-профилактической помощи данному контингенту определяет актуальность исследования.
Методом целенаправленной выборки нами было отобрано 142 осужденных в возрасте 18—25 лет с наркологической и психической патологией и признаками аутоагрессивного поведения в форме суицидальных попыток. При изучении структуры психической патологии среди обследованных осужденных с учетом преморбидных психических и наркологических заболеваний по признаку зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) были выделены две группы обследования. В I группу (п=86) вошли осужденные с ко-морбидной психической и наркологической патологией и аутоагрессивным поведением в форме суицидальных попыток. II группу (п=56) составили лица с психической патологией и аутоагрессивным поведением в форме суицидальных попыток, но без признаков зависимости от ПАВ.
