Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Профилактика инвалидности у больных пожилого возраста: состояние проблемы и перспективы (обзор литературы) 22
1.1. Морфофункциональное и клинико-организационное обоснование профилактики инвалидности у больных пожилого
возраста 22
1.1.1. Старение, саногенез и профилактика инвалидности 22
1.1.2. Клинико-организационные основы профилактики инвалидности в пожилом возрасте 27
1.2. Реабилитация гериатрических больных как основа мероприятий по профилактике инвалидности 35
1.2.1. Мировые тенденции в проведении гериатрической реабилитации 35
1.2.2. Организация профилактики инвалидности и МР в поликлинике 38
1.2.3. Организация профилактики инвалидности и МР в стационаре 42
1.2.4. Организация профилактики инвалидности и МР в санатории 47
1.3. Нерешенные вопросы этапной профилактики инвалидности у больных терапевтического профиля в пожилом возрасте 51
Выводы 58
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 60
2.1. Системный подход как методология исследования 60
2.2. Порядок и программа проведения исследования 62
2.3. Статистическая обработка данных и компьютерное обеспечение исследования 71
2.4. Подходы к внедрению и оценке эффективности системы этапной профилактики инвалидности у пожилых больных терапевтического профиля 73
Выводы 79
ГЛАВА 3. Анализ и обоснование развития системы профилактики инвалидности у больных пожилого возраста 81
3.1. Характеристика профилактики инвалидности на поликлиническом этапе 81
3.2. Средства и эффективность программ по профилактике инвалидности на стационарном этапе 86
3.3. Возможности санаторных учреждений в реализации программ профилактики инвалидности 89
3.4. Первичный отбор больных для проведения МР как составляющей части программ профилактики инвалидности 96
3.5. Место реабилитационной диагностики в формировании программ профилактики инвалидности 104
3.5.1. Общая характеристика реабилитационной диагностики 104
3.5.2. Характеристика реабилитационной диагностики при артериальной гипертензии 112
3.5.3. Характеристика реабилитационной диагностики при ИБС 114
3.5.4. Характеристика реабилитационной диагностики при хроническом бронхите и бронхиальной астме 114
3.5.5. Характеристика реабилитационной диагностики при сахарном диабете 115
3.5.6. Характеристика реабилитационной диагностики при первичном остеоартрозе 116
І. 3.5.7. Анализ влияния диагностических методов на определение ФК 116
3.6. Этапность и преемственность в профилактике инвалидности у больных пожилого и старческого возраста 118
Выводы 130
ГЛАВА 4. Программы профилактики инвалидности на этапах медицинской реабилитации 133
4.1. Способы и средства МР у больных пожилого и старческого возраста 133
4.2. Особенности программ по профилактике инвалидности при основной хронической терапевтической патологии 158
4.2.1. Характеристика программ по профилактике инвалидности при артериальной гипертензии 158
4.2.2. Характеристика программ по профилактике инвалидности при ИБС 160
4.2.3. Характеристика программ по профилактике инвалидности при бронхиальной астме 162
4.2.4. Характеристика программ по профилактике инвалидности при хроническом обструктивном бронхите 163
4.2.5. Характеристика программ по профилактике инвалидности при первичном остеоартрозе 164
4.2.6. Характеристика программ по профилактике инвалидности при сахарном диабете 165
4.3. Оценка качества профилактики инвалидности в гериатрической практике 166
4.3.1. Современные вопросы оценки качества медицинской помощи 166
4.3.2. Медико-социальная эффективность профилактики
инвалидности и МР больных терапевтического профиля 167
4.3.3. Адекватность профилактики инвалидности 173
4.3.4. Удовлетворенность больных мероприятиями по профилактике инвалидности 178
Выводы 181
ГЛАВА 5. Медицинские технологии профилактики инвалидности у больных терапевтического профиля в пожилом возрасте 184
5.1.. Общие методические подходы к программам профилактики инвалидности 184
5.2. Технология отбора больных для проведения трехэтапных программ по профилактике инвалидности 191
5.3. Стандарты реабилитационной диагностики в гериатрии 198
5.4. Стандарты составления профилактических и реабилитационных программ для больных пожилого возраста 205
5.5. Стандарты динамического наблюдения и продолжительности курсов мероприятий по профилактике инвалидности 212
5.6. Стандарты оценки эффективности профилактики инвалидности в гериатрии 219
Выводы 222
ГЛАВА 6. Эффективность реализации системы этапной профилактики инвалидности при терапевтической патологии в пожилом возрасте 224
6.1. Реализация системы этапной профилактики инвалидности у
пожилых больных терапевтического профиля 224
6.2. Клинические результаты внедрения трехэтапных технологий
профилактики инвалидности в гериатрии 234
6.2.1. Эффективность этапной профилактики инвалидности у пациентов, страдающих ХСН 234 6.2.2. Эффективность этапной профилактики инвалидности у
пациентов с ХОБЛ 238
6.2.3. Эффективность этапной профилактики инвалидности у
пациентов с артериальной гипертензией 243
6.3. Медико-социальная и экономическая эффективность реализации
системы этапной профилактики инвалидности у больных терапевтического профиля 249
Выводы 251
ГЛАВА 7. Принципы управления и маркетинга в системе этапной профилактики инвалидности у больных пожилого возраста 253
7.1. Управление системой этапной профилактики инвалидности у пожилых больных терапевтического профиля 253
7.1.1. Общие вопросы управления 253
7.1.2. Постановка целей и задач 254
7.1.3. Планирование профилактики инвалидности у пожилых больных 256
7.1.4. Принципы организации работы медицинской бригады 268
7.1.5. Организация управления системой этапной профилактики
инвалидности 271
7.1.6. Мотивация труда, учет и контроль 275
7.2. Управление качеством профилактики инвалидности у пожилых больных 280
7.2.1. Управление качеством профшактики инвалидности в
поликлинике и санатории 280
7.2.2. Управление качеством профилактики инвалидности в
стационаре 284
7.3. Маркетинг и служба профилактики инвалидности 285
7.4. Методика оценки уровня качества профилактики инвалидности у пожилых больных 298
Выводы 302
Заключение 305
Выводы 310
Практические рекомендации 313
Список использованных источников 315
Приложения 364
- Реабилитация гериатрических больных как основа мероприятий по профилактике инвалидности
- Порядок и программа проведения исследования
- Первичный отбор больных для проведения МР как составляющей части программ профилактики инвалидности
- Особенности программ по профилактике инвалидности при основной хронической терапевтической патологии
Введение к работе
Актуальность темы диссертации
Современное состояние общественного здоровья в Российской Федерации и странах СНГ характеризуется отрицательным естественным приростом в большинстве регионов, высокой смертностью, снижением удельного веса острых и увеличением количества хронических неинфекционных заболеваний, высокими уровнями и инвалидности. С возрастом доля лиц, страдающих хроническими неинфекционными заболеваниями, значительно возрастает по сравнению с молодыми. Одновременно в обществе становится значительным количество лиц пожилого и старческого возраста. В сложившихся условиях повышается значимость служб здравоохранения, имеющих саногенную направленность [Ольбинская Л.И., 1998, 2005; Оганов Р.Г. с соавт., 2001, 2006 и др.]. Вместе с тем, в области организации профилактики инвалидности и медицинской реабилитации (МР) больных пожилого возраста существует достаточно много нерешенных проблем; реабилитационная служба при большинстве хронических заболеваний терапевтического профиля, вносящих основной вклад в структуру заболеваемости и инвалидности, не функционирует как единая система мероприятий на этапах стационар – поликлиника – санаторий; вопросы организации профилактики инвалидности в гериатрической практике на основных этапах помощи в литературе освещены фрагментарно [Аронов Д.М., 1999, 2006; Lee P., 2003 и др.]. В целом, проблема профилактики инвалидности у пожилых больных с хроническими терапевтическими заболеваниями требует научного изучения с позиций системности, целостности и взаимосвязи медицинских мероприятий, повышения качества жизни (КЖ) пожилых больных [Барановский С.В., 2000; Леонов С.А. с соавт., 2000].
Цель и задачи исследования
Цель исследования – научно обосновать систему этапной профилактики инвалидности у больных пожилого возраста, страдающих хроническими терапевтическими заболеваниями.
Задачи исследования:
1. Разработать, апробировать и внедрить методику научного изучения профилактики инвалидности у больных терапевтического профиля в пожилом возрасте.
2. Обосновать потребность в создании системы этапной профилактики инвалидности при хронических терапевтических заболеваниях у пожилых больных.
3. Разработать стандарты отбора, реабилитационной диагностики, составления индивидуальных программ, динамического наблюдения на этапах поликлиника – стационар – санаторий в гериатрической практике.
4. Разработать методы и методики оценки качества и эффективности профилактики инвалидности в пожилом возрасте при терапевтической патологии.
5. Обосновать принципы менеджмента и маркетинга в деятельности медицинских профилактических и реабилитационных служб, работающих с пожилыми больными.
6. Разработать модель системы этапной профилактики инвалидности пожилых больных терапевтического профиля, провести оценку ее медицинской, социальной и экономической эффективности.
Научная новизна работы
Впервые с позиций системного подхода проведено изучение мероприятий по профилактике инвалидности при хронической патологии терапевтического профиля в пожилом возрасте на этапах поликлиника–стационар–санаторий как единой технологии.
Проведено научное обоснование стандартов реабилитационной диагностики в гериатрической практике, составления индивидуальных профилактических программ, оценки качества профилактики инвалидности на ее организационных этапах при социально-значимой хронической патологии терапевтического профиля.
Разработаны и представлены управленческие подходы к проведению этапной профилактики инвалидности у терапевтических больных в пожилом возрасте, и в частности – табельное оснащение соответствующих отделений в поликлинике, санатории и стационаре; формулярные перечни медикаментов в деятельности реабилитационных отделений; принципы работы медицинской бригады.
Впервые проведено изучение маркетинговых принципов деятельности отделений МР общелечебной сети.
В диссертации обоснованы принципы управления качеством профилактики инвалидности у пожилых больных на этапах поликлиника–стационар–санаторий, представлен алгоритм оценки качества мероприятий экспертами различных уровней.
Научно обоснована система мероприятий по профилактике инвалидности при хронической патологии терапевтического профиля у больных пожилого возраста, которая интегрирует методы профилактики и реабилитации, проводимые в условиях поликлиники–стационара–санатория, в единые трехэтапные технологии.
С позиций "медицины, основанной на доказательствах" обосновано преимущество трехэтапных программ по профилактике инвалидности перед одноэтапными при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и заболеваниях, сопровождающихся хронической сердечной недостаточностью (ХСН).
Практическая значимость работы
Результаты исследования позволят добиться реальной интеграции этапов профилактики инвалидности, обеспечить преемственность, непрерывность и этапность профилактического и реабилитационного процесса.
Внедрение стандартов профилактики инвалидности позволит:
исключить дублирование диагностических мероприятий при проведении реабилитационной диагностики;
составлять индивидуальные программы с учетом потенцирования методов МР на этапах и усиления их саногенного эффекта у пожилых больных;
повысить уровень качества профилактики инвалидности на этапах поликлиника – стационар – санаторий.
Внедрение принципов управления и маркетинга будет способствовать:
повышению качества анализа проблемной ситуации, выявлению дефектов управленческим персоналом разного уровня;
повышению экономичности мероприятий по профилактике инвалидности на этапах;
повышению качества и эффективности медицинского обеспечения лиц старших возрастных групп, нуждающихся в мероприятиях по профилактике инвалидности.
Внедрение системы этапной профилактики инвалидности у терапевтических больных на уровнях регионов будет способствовать рациональному и эффективному использованию бюджетных средств и расходов на здравоохранение.
Внедрение результатов исследования обеспечивает медицинский, социальный и экономический эффекты.
Медицинский эффект, изученный на примере пожилых пациентов с ХОБЛ и ХСН, артериальной гипертензией заключается в улучшении показателей, характеризующих физическую работоспособность, КЖ, восстановление сниженных функций. При этом больший эффект достигается при трехэтапных программах, чем при одноэтапных.
Социальный эффект заключается в улучшении показателей течения хронических заболеваний терапевтического профиля: снижении количества обострений, госпитализированной заболеваемости, временной нетрудоспособности (ВН) (у работающих пенсионеров), количества обращений за медицинской помощью.
Экономический эффект обусловлен упорядочиванием лечебно-диагностического процесса за счет улучшения преемственности и этапности в организации профилактики инвалидности.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Разработанная методика научного изучения организации профилактики инвалидности у пожилых больных с хронической патологией терапевтического профиля, которая позволила провести всесторонний клинико-организационный анализ деятельности сложившихся в настоящее время форм организации профилактики инвалидности у больных с хронической патологией терапевтического профиля, позволивший выявить несоответствие их принципам этапности и преемственности, низкий уровень эмерджентности, аддитивности и синергичности системы этапной профилактики инвалидности терапевтических больных.
-
Технологии поэтапной профилактики инвалидности у пациентов пожилого возраста с хронической терапевтической патологией, которые интегрируют этапы профилактики инвалидности по принципам их специфичности в отношении целей, задач, методов и параметров их назначения, при этом при хронической патологии, в отличие от остро возникших состояний; поликлинический этап является основным, на нем проводятся базисные мероприятия, на санаторном этапе – консолидирующие, стационарном – поддерживающие.
-
Усовершенствованные подходы к управлению этапной профилактикой инвалидности терапевтических больных старших возрастных групп, основанные на внедрении стандартов технологии профилактики инвалидности на этапах, планирования лекарственного обеспечения на основе формулярного перечня медикаментов, системы оценки качества, реализации маркетинговых принципов управления.
-
Система этапной профилактики инвалидности у терапевтических больных пожилого возраста на территориальном уровне, которая включает подсистемы «поликлиника», «стационар», «санаторий», «управление», объединенные единой проблемной ситуацией, технологическими подходами, схемами управления, что в совокупности позволяет добиться реализации трехэтапных технологий с высоким саногенным потенциалом.
Связь с научно-исследовательской работой Института
Диссертационная работа является научной темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.
Апробация и реализация результатов
Результаты диссертации доложены и обсуждены на: Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 9-11.10.2001 г.); VII Международной конференции "Социально-психологическая реабилитация населения, пострадавшего от экологических и техногенных катастроф" (Минск, 30.05-02.06.2000 г.); конференции "Проблема доказательности в медицине и медицинском образовании" (Саратов, 6.06.2000 г.); Всероссийской научно-практической конференции "Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертензии" (Москва, 5-6.06.2001 г.); конференции "Проблема социализации личности и медико-социальная адаптация" (Саратов, 05.06.2001 г.); VI осенней конференции, посвященной Дню пожилых людей и 5-летию кафедры гериатрии и геронтологии (Минск, 10.09.2001 г.); IV Российской конференции с международным участием "Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии" (Москва, 16-18.05.2001 г.); IV Конгрессе с международным участием "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении" (Аланья, 21-28.04.2002 г.); 4-м Российском научном форуме с международным участием "Санкт-Петербург - Гастро-2002" (Санкт-Петербург, 11.15.09.2002 г.); Всероссийской конференции «Перспективы фундаментальной геронтологии» (Санкт-Петербург, 25-26.11.2006 г.); I Всеросссийском конгрессе по сердечной недостаточности (Москва, 06-08.12.2006 г.).
Основные результаты исследования внедрены в деятельность ряда лечебно-профилактических организаций г. Санкт-Петербурга; используются в научной и педагогической деятельности Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии, Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Украинского НИИ медицинской реабилитации и курортологии.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 62 работы, из них - 3 монографии, 25 статей в рецензируемых журналах, 14 статей в сборниках научных трудов, 20 тезисов докладов.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текст диссертации представлен на 394 страницах и содержит 45 таблиц, 16 рисунков. Список литературы включает 455 источников, из них - 229 отечественных и 226 иностранных авторов.
Реабилитация гериатрических больных как основа мероприятий по профилактике инвалидности
К основным механизмам саногенеза относят компенсацию как тип адаптационных реакций организма на повреждение, выражающихся в том, что органы и системы, непосредственно не пострадавшие от действия повреждающего агента, берут на себя функцию поврежденных структур путем заместительной гиперфункции или качественно новой функцией; реституцию и ее разновидность регенерацию - восстановление тех структур организма, которые были утрачены в результате патологического процесса; иммунитет (В.С. Полунин, 1991; Т.Н. Царипова с соавт., 1999; Ренкер К. 1978; С. Klark с соавт., 1998 и др.).
Таким образом, морфофункциональной основой воздействия на организм мероприятий по профилактике инвалидности является саногенез. В этом заключается одно из их основных отличий от лечения, которое в основном направлено на этиопатогенез заболевания (В.Б. Смычек, 2002, 2003). Кроме того, лечение ориентировано преимущественно на организм пациента, взаимодействие микро- и макроорганизма, прерывание цепи патологических процессов. При профилактике подход более широкий. Он вытекает из учения о саногенезе. Для формирования функциональной системы, компенсирующей тот или иной дефект, в процессе реализации профилактических программ необходимо выполнение следующих принципов: сигнализация дефекта, мобилизация запасных компенсаторных механизмов, обратная афферентация, санкционирующая афферентация, формирование относительной неустойчивости скомпенсированной функции (В.В. Марков, 2002; С. Medich с соавт., 1997). Все эти принципы осуществимы лишь при активной позиции пациента, который должен сам участвовать в процессе выработки компенсаций для того, чтобы направить их в нужное русло, иначе компенсаторные процессы могут носить патологический характер (А.В. Чоговадзе с соавт., 1997). В этом еще одно отличие профилактики инвалидности от лечения, заключающееся в том, что профилактика - активный процесс, невозможный без участия самого больного, а лечение заключается в пассивном применении медикаментозных методов. По этой причине такое большое значение приобретает осуществление принципа партнерства врача и больного (Столярова Л.Г., Ткачева Г.Р., 1978; Е. Bandurska-Stankiewicz с соавт., 1998; S. Singh с соавт., 2001 и др.).
Однако при работе с пациентами пожилого и старческого возраста при выстраивании партнерских отношений следует учитывать индивидуальность возрастной адаптации (А.В. Сидоренко с соавт., 2006). Г.Л. Воронков с соавт. (1985) показали, что существует различные, порой разнонаправленные, варианты возрастной адаптации.
В формировании саногенетических реакций определенное значение имеет удовлетворение потребности компенсирующей функциональной системы в синтезе биологических субстратов (нуклеиновые кислоты, белки, АТФ и пр.), которые нужны для формирования и поддержания увеличивающейся массы замещающих структур. Для этого организм должен быть обеспечен достаточным количеством пластического материала, целесообразна также направленная физическая тренировка замещающих структур для их адекватного развития, что достигается работой самого больного при условии создания соответствующей психологической установки (Н.И. Стрелкова, С.Г. Масловская, 1991). Деятельность вновь сформированной функциональной системы может поддерживаться также методами рефлекторного воздействия (Н.Г. Уэстрайх, 1997). Из этого следует, что специфика саногенетического воздействия формирует широкий спектр методов - кинезотерапия, психотерапия, диетотерапия, физиолечение, рефлексотерапия, поведенческая терапия и пр. (А.Г. Лапицкий с соавт., 1984; Л.П. Храпылина с соавт., 1988; Т. Deitz с соавт., 1999; М. Hernandez с соавт., 2000 и др.). В основе профилактики, в отличие от лечения, лежат методы нелекарственного воздействия (Э.А. Вальчук, 2003; Э.И. Зборовский с соавт, 1999; Т.А. Стасевич с соавт., 1996; И.К. Шхвацабая с соавт., 1978; H.Voller с с соавт. 1999 и др.).
Для того, чтобы саногенетические реакции закрепились и были эффективными, необходимым является внесение изменений в окружающую больного человека среду (М.И. Черкис, 1988; D. Rintala с соавт., 1984; Е. Shanavan, М. Smith, 1999). Это необходимо для снижения патогенного и антисаногенного влияния производственных условий, создания компенсирующего дефект рабочего места, соответствующих бытовых условий (А.Н. Белова, 1987, 1995, 1996; Т. Kruse с соавт. 1999). При этом такой комплекс мероприятий не должен быть психотравмирующим, напротив - удобным для пациента, учитывающим его социальные потребности. Очевидно, что клинико-патофизиологические вопросы компенсаторных процессов тесно переплетены с социальными факторами (М. Brown с соавт., 1984; Т, Doering, 1999; М. de Kleijn-de Vrankrijker с соавт., 1989; S. Schmidt с соавт., 2004 и др.).
Еще одна особенность профилактики и МР заключается в том, что пациент рассматривается как био-психо-социальное единство (М.М. Кабанов, 1985). Такой подход обусловливает многочисленность применяемых методов, способствующих разноплановому влиянию на саногенез, и является мультидисциплинарным (U. Tegtbur с соавт., 1999).
В связи с этим, у пожилых и старых пациентов встает более сложная, чем у молодых задача - активация саногенетических процессов на фоне развития дегенеративных процессов и снижения компенсаторных возможностей организма.
Целесообразно отметить, что при достаточно полном теоретическом обосновании общих положений учения о саногенезе прикладные вопросы, например, особенности саногенетических реакций при хронической терапевтической патологии пожилого и старческого возраста, практически не разработаны и нуждаются в серьезном научном обосновании.
Порядок и программа проведения исследования
Для реализации системы этапной профилактики инвалидности применен метод моделирования. В основе модели положены разработанные в результате исследования стандарты составления индивидуальных программ при основной инвалидизирующей патологии терапевтического профиля на этапах поликлиника - стационар - санаторий. На основе модели в базовых ЛПУ проведены исследования по изучению медицинской, социальной и экономической эффективности предложенных схем профилактики инвалидности.
В целом проблему эффективности внедрения системы этапной профилактики инвалидности, включая применение предложенных технологических и управленческих схем, мы рассматриваем в клиническом, медико-организационном и экономическом аспектах.
Первый заключается в том, как этапная профилактика инвалидности влияет на показатели физической работоспособности и другие физиологические параметры организма, а также КЖ больного.
Медико-организационные аспекты внедрения системы этапной профилактики инвалидности изучены на основе разработанных нами же критериев эффективности профилактики инвалидности. Практический эффект реализации предложенной формы организации реабилитационного процесса обоснован путем сравнения с эффективностью поликлинического этапа (рис. 2.3).
Для определения экономической эффективности предлагаемой схемы проведения реабилитационных мероприятий нами произведены расчет предотвращенного экономического ущерба в результате внедрения системы Рис. 2.3. Принципиальная схема изучения медико-социального и экономического эффектов реализации системы этапной профилактики инвалидности у пожилых больных терапевтического профиля этапной профилактики инвалидности; определение затрат на проведение исследования и их внедрение; оценка конечных (результирующих) показателей экономической эффективности предлагаемых методик (рис. 2.4). Следует подчеркнуть, что показатели, связанные с ВН, рассчитаны в отношении работающих пенсионеров.
Для расчета показателя Д выполнено произведение среднего времени невыхода на работу (в днях) и среднего размера чистой стоимости, создаваемой средним работающим по стране за один рабочий день. При расчете этого и других показателей мы исходили из того, что основным принципом оценки экономической эффективности является счет на единицу объекта исследования с последующим умножением на число таких единиц в выборочной совокупности.
Показатель Б в формуле 2.1 получен путем умножения среднего числа дней нетрудоспособности в связи с заболеванием, по поводу которого проводится МР, и среднего размера дневного пособия по ВН или годовой пенсии по инвалидности.
Показатель Л в формуле 2.1 рассчитан посредством суммирования затрат на лечение в стационаре (по поводу обострения/декомпенсации основного заболевания) и посещений поликлиники в связи с ухудшением состояния. При этом затраты на амбулаторное лечение одного больного слагаются из среднего числа посещений поликлиники в течение 1 года, средней стоимости одного посещения, средней стоимости медикаментозного обеспечения одного случая заболевания. Затраты на стационарное лечение рассчитаны путем умножения средней длительности пребывания больного в стационаре и средней стоимости одного койко-дня.
Наряду с предотвращенным экономическим ущербом нами определена экономическая эффективность внедрения результатов исследования. Рассчитан коэффициент эффективности затрат на разработку и внедрение системы поэтапной МР терапевтических больных. Для этого исследована формула 2.2:
При этом число больных, которым была проведена трехэтапная МР, составило 309 человек. Нормативный уровень коэффициента эффективности затрат равен 0,15. На протяжении 1 года годовая экономия должна быть не ниже 15 у.е. на 100 у.е. затрат. В таком случае нововведение рассматривается как эффективное. Определен другой результирующий показатель эффективности внедрения трехэтапной МР - годовой экономический эффект. Для этого произведено сопоставление единовременных и текущих затрат и потерь в группе больных, получавших медикаментозную и немедикаментозную терапию в амбулаторно-поликлинических условиях с группой пациентов, которым проводилась трехэтапная профилактика инвалидности на фоне традиционного лекарственного лечения. Для проведения необходимых расчетов использована формула 2.3:
Первичный отбор больных для проведения МР как составляющей части программ профилактики инвалидности
Инструментальные методы обследования были рекомендованы в основном на поликлиническом этапе. Наиболее часто назначались электрокардиографическое исследования (92,4+1,6%), велоэргометрический тест на определение физической работоспособности (16,5+2,2%) (меньше, чем среди других возрастных групп - 36,6+2,4% - в связи с возрастными ограничениями), эхокардиография (37,2+2,8%), рентгенография (68,6+2,3%), ультрасонографические исследования (82,2+2,4%), электроэнцефалограмма (57,3+3,3%). Результаты инструментального обследования заносились в санаторно-курортную карту, поэтому, на санаторном этапе они проводились достоверно реже (24,5+2,7%) при ухудшении состояния больного, р 0,05. Данные о состоянии пациента, полученные при инструментальном обследовании, передавались и на стационарный этап реабилитации. Это позволяет избежать дублирования обследований при поступлении и достоверно чаще выполнять их при выписке (95,2+1,4% случаев), р 0,05. Данные о назначении инструментальных методов диагностики при патологии терапевтического профиля изложены в таблице 3.12.
Преемственное применение методов инструментального обследования приводит к рациональному назначению мероприятий физической реабилитации, которые занимают центральное место при ее проведении, увеличивает устойчивость системы, ее централизованность.
Изучение структуры мероприятий на этапах выявило, что спектр методов в поликлинике, стационаре и санатории одинаков. С равной частотой были рекомендованы психотерапия (67,8+3,4%), активная кинезотерапия (96,4+2,8%), аппаратная физиотерапия (78,3+5,3%), массаж (34,7+2,7%), рефлексотерапевтические методы воздействия (23,8+2,1%). В плане организации преемственной профилактики инвалидности важно, чтобы на этапах один и тот же метод способствовал достижению задач, Интенсивность охвата пациентов с хронической патологией терапевтического профиля инструментальными методами исследований при поступлении на этап профилактики инвалидности специфичных для данного этапа. Так, изучение структуры психотерапевтических мероприятий показало, что на поликлиническом этапе они носят образовательный характер (56,6%) и направлены на создание у больного установки на проведение реабилитации (95,2%). В условиях стационара психотерапевтическое вмешательство ориентировано на купирование психопатологических синдромов (48,3%), в санатории - коррекции внутренней картины болезни и решение прикладных задач (например, создание стереотипа двигательной активности и пр.) - 79,4%. Наряду с психотерапией немаловажное значение в занимает активная кинезотерапия. На каждом из этапов она решает специфичные задачи посредством разных методик. На поликлиническом уровне проходит занятия в группах (56,2%), с привлечением тренажеров (45,3%) и они направлены на достижение максимально возможного при имеющемся у больного заболевании уровня функционирования и физической работоспособности. В стационарном отделении МР, куда больной направляется в случае возникновения у него обострения или декомпенсации, применяется преимущественно ЛГ индивидуальным методом (78,5%), реже - занятия на тренажерах (23,4%), в группах (34,3%), что достоверно отличается от поликлинического этапа, р 0,05. Стационарная кинезотерапия ориентирована на поддержание уровня физической работоспособности, достигнутого в поликлинике. В санатории применяются лечебная ходьба (57,4%), терренкур (54,8%), лечебное плавание (35,7%) и другие методы в сочетании с природными факторами. Четкое понимание задач методов МР на каждом из этапов является важным фактором обеспечения преемственности между ними.
Разрешение проблемы взаимодействия между этапами профилактики инвалидности во многом зависит от рекомендаций по проведению профилактических мероприятий на последующих этапах. Четкая преемственность в профилактических и реабилитационных программах позволит добиться снижения эмерджентности, повышения синергичности и однонаправленности применяемых методов.
При изучении рекомендаций по применению методов, содержащихся в выписных эпикризах, выявлено следующее. После окончания программы на стационарном этапе и переводе пациента на поликлинический рекомендации по ее преемственному проведению даны в 81,1+3,2% случаев. При этом медикаментозный метод был рекомендован к применению в 18,4+1,4% случаев, физиотерапия - 19,2+1,6%, а предписания по назначению кинезотерапевтических программ были даны в 18,1+1,1% случаев. Полученные данные позволяют сделать вывод о недостаточной преемственности между стационаром и поликлиникой при реализации программ профилактики инвалидности.
При изучении документооборота между этапами выявлено, что предписания по преемственному назначению медикаментозных и немедикаментозных методов при хронической патологии терапевтического профиля в санаторных условиях после реабилитационных мероприятий и в поликлинике, и в стационаре отсутствуют. Это свидетельствует об отсутствии преемственности между этими этапами и препятствует формированию системы этапной профилактики инвалидности.
Нами проведен анализ рекомендаций по использованию методов МР при выписке пациента из санатория и переводе в поликлинику или стационар. Выяснено, что при переводе пациента с хронической патологией из санатория в стационар в 2,0+0,1% случаев были даны соответствующие рекомендации, а в поликлинику - в 5,1+0,7%. Это достоверно меньше, чем в случае взаимодействия между поликлиническим и стационарным, р 0,05.
Таким образом, на основе изучения результатов по преемственности между этапами профилактики инвалидности очевидно, что наибольшая степень контакта наблюдается между поликлиническим и стационарным этапами, поликлиническим и санаторным, стационарным и санаторным. Взаимодействие между санаторным и стационарным этапами является до сего времени недостаточно организованным.
Особенности программ по профилактике инвалидности при основной хронической терапевтической патологии
Функционирование целостных систем обеспечивается установлением и реализацией связей между их элементами.
С точки зрения методологии системного подхода, связь - это перемещение и/или преобразование вещества, энергии, информации, а также наличие взаимозависимости между элементами системы. В рассматриваемой системе связью между элементами являются единые и непрерывные технологические, информационные, управленческие и прочие потоки между подсистемами, которые обеспечивают функционирование системы как целостного объекта.
Связи отражают взаимодействия, которые происходят внутри системы. К основным типам взаимодействий между этапами организации реабилитационной помощи, подлежащих изучению, мы отнесли: собственно медицинское взаимодействие, когда пациент направляется для проведения профилактики инвалидности с одного этапа на другой; информационное (обмен информацией между подсистемами); материальное, когда происходит передача материальных ресурсов с одного этапа на другой (например, финансовые средства, аппаратура, автотранспорт и пр.); комбинированное (взаимодействия различных типов).
Изучены следующие связи между отдельными этапами, которые мы классифицируем следующим образом: по направлению (прямые, обратные), по иерархии (вертикальные, горизонтальные), по отношению к рассматриваемой системе (внутренние, внешние), по взаимности (односторонние, двусторонние) (см. табл. 6.2).
Важным понятием в системном подходе является среда. Выделяют внешнюю и внутреннюю среду. Таблица 6.2 Классификация связей между этапами профилактики инвалидности Характер связей Характеристика связей По направлению Прямые Характеризует поступление информации от органа управления (например, Министерство здравоохранения, управление здравоохранением облисполкома) к исполнителю (ЛПО)
Обратные Отражает реакцию объекта управления на управляющее воздействие. Так, в системе профилактики инвалидности расширение показаний к отбору может привести к снижению показателя первичного выхода на инвалидность, что будет являться примером обратной связи
По иерархии Вертикальные Связи между объектами, расположенные на разных иерархических уровнях системы Г оризонталь- Характеризует взаимоотношения объектов, ные расположенных на одном иерархическом уровне, например, взаимоотношения поликлиники и больницы, осуществлявших профилактику инвалидности по единому технологическому конвейеру По отношению к Внутренние Отражают взаимодействия подсистем меж рассматриваемой ду собой системе Внешние Взаимодействие системы с органами социального обеспечения, учреждениями и предприятиями, на которых работают реабилитируемые пациенты (например, при их рациональном трудоустройстве) По взаимности Односторон- Однонаправленная связь, например, пере ние вод больного из стационара в санаторий Двусторонние Имеет место в случае взаимодействия учреждений между собой Внешняя среда - это совокупность объектов, процессов, явлений, предметов, параметров, воздействующих на систему, но не подконтрольных ей (Е.Н. Шиган, 1986).
К внешней среде относятся системы оказания других видов медицинской помощи (терапевтическая, хирургическая и пр.), системы управления ЛПО, в состав которых входят отделения МР, а также системы управления другими видами медицинской помощи. К внешней среде мы также отнесли пациентов, направляемых на мероприятия по профилактике инвалидности, системы медико-профессиональной, социальной, педагогической и других видов реабилитации, государственное законодательство по вопросам профилактики инвалидности, общей реабилитации и МР, общественные объединения, нормативную базу Министерства здравоохранения по проблемам профилактики инвалидности, а также эпидемиологическую ситуацию - первичный выход на инвалидность, ВН, заболеваемость и пр. Эти факторы внешней среды оказывают непосредственное (прямое) воздействие на деятельность системы профилактики инвалидности. Немаловажную роль играют факторы косвенного воздействия. Они заключаются, например, в отношении населения к своему здоровью, здоровому образу жизни, проблемам инвалидов и хронически больных людей (вопросы культуры, морали, традиции). Определенное значение имеют экономические факторы, поскольку при предъявлении определенных экономических требований к работнику он будет стремиться к укреплению своего здоровья, возрастет мотивация к осуществлению профилактики инвалидности. Важны и политические факторы. Например, в большинстве стран СНГ произошел переход от пассивного отношения общества к инвалидам к активному, когда законодательно им вместо пенсии вначале предоставляется реабилитация, что дало толчок развитию реабилитационной службы. Внутренняя среда - это совокупность объектов, процессов, явлений, предметов, параметров, подконтрольных системе и определяющих ее деятельность.
Внутренняя среда системы этапной профилактики инвалидности формируется наличием специально подготовленного персонала врачей по общей реабилитологии и отдельным методам, средних медицинских работников по отдельным методам; специальных организационных структур - целые ЛПУ (например, санатории) или структурные подразделения ЛПУ (отделения МР и ОВЛ больниц, поликлиник, санаториев); специфичных для профилактики инвалидности информационных структур (ЖИР, специальные формы отчетов и пр.); специфичных структур управления; специфичных для реабилитационной службы целей, задач, технологий их достижения.
Внутренняя среда системы этапной профилактики инвалидности определяется структурой ЛПУ и структурных подразделений ЛПУ, структурой управления, применяемыми профилактическими и реабилитационными технологиями, коммуникациями и разделением задач между подсистемами "стационар", "поликлиника", "санаторий", автоматизированной системой управления технологических подсистем.
По отношению к среде в системе выделяют элементы, функция которых состоит в восприятии ее воздействий. Эти элементы называются входом в систему.
Информация, потоки больных, материальные вложения, управленческие решения, поступающие на вход системы, рассматриваются нами как входные воздействия. Элементы системы, реализующие выходные воздействия, называются выходами из системы.
Потоки больных, отчетные данные, оперативная информация, динамика эпидемиологических показателей, поступающие из системы профилактики инвалидности в среду являются выходными воздействиями. Важнейшими характеристиками системы являются ее структура и функция. Под структурой системы этапной профилактики инвалидности мы понимаем стабильные состав ее подсистем и постоянные связи между ними. Структура характеризуется относительным постоянством и устойчивостью во времени. По этой причине в понятие структуры системы этапной МР мы включаем не все взаимодействия ее элементов, а только устойчивые во времени.
Под функцией системы этапной профилактики инвалидности мы понимаем восстановление нарушенных вследствие хронической терапевтической патологии способностей пациента широким спектром преимущественно нелекарственных методов за счет активации саногенетических механизмов. Функция играет системообразующую роль, именно по функции идет включение элементов в систему.
Для практической реализации мероприятий этапной профилактики инвалидности больных терапевтического профиля как системы необходимо добиться повышения уровня эмерджентности, аддитивности, синергичности, мультипликативности, устойчивости, адаптивности, централизованное, совместимости и снижения обособленности этапов организации медицинской помощи между собой.
Для достижения этих позиций, а также оценки медико-социальной и экономической эффективности нововведений мы предлагаем обобщающую модель системы этапной профилактики инвалидности больных терапевтического профиля, основанную на результатах проведенных исследований (рис 6.1). Входом в систему являются потоки пациентов, отбор на программы по профилактике инвалидности которых проводится на поликлиническом этапе по принципам:
