Введение к работе
Актуальность работы
Внебольничные пневмонии (ВП) относятся к числу наиболее распространенных заболеваний. По данным ряда исследователей частота заболеваемости ВП колеблется от 11,6%о до 44%о [Лазарева Н.Б. и др., 2008]. При этом у пациентов пожилого и старческого возраста в диагноз ВП встречается в 2 раза чаще, а частота госпитализаций — в 10 раз выше, чем у лиц молодого возраста [Козлов С.Н., Рачина С.А., 2005]. Летальность от пневмонии у больных старше 60 лет достигает 14-20% и занимает 4-е место среди всех причин смерти в этой возрастной группе [Чучалин А.Г., 2005]. Поэтому, ВП, по-прежнему, остается не только широко распространенным, но и потенциально угрожающим жизни заболеванием [Синопальников А.И., Козлов Р.С, 2008; Feldman С. et al., 2006; Fujiki R. et al., 2007; Khan Z.U. et al., 2007; Wunderink R.G., Mutlu G.M., 2006]. В настоящее время специалисты рассматривают своевременную диагностику ВП как одну из нерешенных задач, стоящих перед врачом общей практики [Myles P. R. et al., 2009].
Особенностью клинического течения ВП у пациентов пожилого и старческого возраста является развитие тяжелых и затяжных форм, часто на фоне сопутствующих заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем, таких как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) [Сидоренко СВ., 2005].
С целью оптимизировать тактику ведения больных с ВП с начала 90-х годов стали создаваться и активно популяризироваться многочисленные согласительные рекомендации: Американского торакального общества (1993), Британского торакального общества (1993), Американского общества инфекционных болезней (1998), Европейской рабочей группы по изучению внебольничной пневмонии (1998) и др. Некоторые из них стали обновляться каждые 2-3 года. В нашей стране примером таких рекомендаций по диагностике и лечению ВП могут служить Московские городские стандарты медицинской помощи для взрослого населения [Приказ Департамента здравоохранения Москвы №163 от 24.03.97], в соответствии с которыми обеспечивается необходимый минимум оказания медицинской помощи больным в городских поликлиниках и клинических больницах г. Москвы.
Известно, что ведущие клинические симптомы и синдромы ВП могут значительно отличаться у больных пожилого и старческого возраста, а осложнения и сопутствующая патология маскируют симптомы самой пневмонии. Однако существующий регламент не учитывает особенности течения ВП у больных разных возрастных групп, в том числе и с сопутствующей сердечн-легочной патологией (ХОБЛ, ИБС), не включает в себя критерии их госпитализации. Следовательно, представляется своевременным и обоснованным дифференцированное рассмотрение клинических, рентгенологических и лабораторных изменений в зависимости от возраста больного и наличия патологии сердечно-легочной системы с
This document was created by Unregistered Version of Word to PDF Converter
целью разработки новых подходов к диагностике и прогнозированию развития осложнений и исходов ВП.
Цель исследования: повышение качества диагностики внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-легочной патологией на основе анализа особенностей клинико-рентгенологических и лабораторных данных.
Задачи исследования
-
Провести анализ особенностей клинической картины, течения и исходов внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-легочной патологией.
-
Оценить объем рентгенологической картины поражения легочной ткани при развитии внебольничной пневмонии у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от наличия у них хронической обструктивной болезни легких и ишемической болезни сердца.
-
Проанализировать показатели активности воспаления (степень лейкоцитоза, повышения СОЭ и С-реактивного белка) и уровень лактатдегидрогеназы в сыворотке крови больных с внебольничной пневмонией пожилого и старческого возраста в зависимости от характера сопутствующей сердечно-легочной патологии и оценить их диагностическое и прогностическое значение для решения вопроса о госпитализации.
-
Разработать критерии затяжного течения и неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-легочной патологией на основании анализа рентгенологической картины заболевания и изменений основных лабораторных показателей крови, доступных в условиях стационара общей практики.
-
Разработать рекомендации по оптимизации диагностической и организационной тактики ведения больных с внебольничной пневмонией старше 60 лет с сопутствующей сердечно-легочной патологией, основанных на минимальном наборе диагностических возможностей, доступных в условиях общетерапевтического стационара.
Научная новизна
Определены особенности течения и характер исходов внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста с учетом наличия у них сопутствующей сердечно-легочной патологией.
Впервые установлены характерные признаки рентгенологической картины поражения легочной ткани у пациентов пожилого и старческого возраста с хронической обструктивной болезнью легких и ишемической болезнью сердца при развитии у них внебольничной пневмонии.
Выявлены закономерности изменения лабораторных показателей
This document was created by Unregistered Version of Word to PDF Converter
крови, в том числе маркеров воспалительного процесса, у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от характера сопутствующей сердечно-легочной патологии, тяжести заболевания и развившихся осложнений.
Разработаны подходы к диагностике внебольничной пневмонии у пациентов старше 60 лет с сопутствующей сердечно-легочной патологией, позволяющие на ранних этапах прогнозировать развитие затяжного и осложненного течения заболевания и его исход.
Практическая значимость работы
Полученные результаты позволяют повысить качество диагностики внебольничных пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста в условиях общетерапевтического стационара многопрофильного лечебного учреждения, объективно оценить тяжесть состояния пациента и прогнозировать развитие возможных осложнений.
Наиболее информативные показатели клинического и биохимического анализов крови (количество лейкоцитов, уровень гемоглобина, СОЭ, С-реактивного белка и лактатдегидрогеназы) рекомендованы в качестве клинико-лабораторных маркеров, позволяющих лечащему врачу более точно определять ближайший прогноз исхода внебольничной пневмонии у пациентов старших возрастных групп.
Предложенные на основании полученных результатов рекомендации могут быть использованы в практике врачей поликлиник и терапевтических отделений для выработки эффективной тактики обследования и лечения пациентов пожилого и старческого возраста с внебольничной пневмонией и сопутствующей сердечно-легочной патологией. Так, по данным терапевтических отделений ГКБ № 79 г. Москвы внедрение разработанных на основании проведенных исследований рекомендаций в практику амбулаторного врача привело к снижению смертности от внебольничной пневмонии с 20% в 2008 году до 11,3% в 2010 году.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Клиническая картина и объем поражения легочной ткани при внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста имеют возрастные отличия и зависят от характера сопутствующей сердечно-легочной патологии.
-
У больных старше 60 лет с внебольничной пневмонией, протекающей на фоне сердечно-легочной патологии, степень лейкоцитоза и повышения СОЭ не отражает истинной активности воспалительного процесса, что требует дополнительного исследования в сыворотке крови уровня С-реактивного белка.
3. При оценке вероятности развития затяжного течения или
This document was created by Unregistered Version of Word to PDF Converter
неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии следует учитывать возраст пациентов, характер сопутствующей сердечно-легочной патологии, распространенность поражения легочной ткани, наличие анемии, степень увеличения количества лейкоцитов крови, СОЭ, С-реактивного белка и активность лактатдегидрогеназы в сыворотке крови
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу терапевтических отделений больницы и участковых терапевтов поликлинического отделения ГКБ № 79 г. Москвы.
Апробация работы
Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины» (Москва, 2009).
Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета Филиала ГОУ ВПО РГМУ «Научно-клинический центр геронтологии» Росздрава 29 июня 2010 года
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них три статьи в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
