Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
1.1 .Эпидемиология, патогенез, клиника, течение и прогноз алкогольных психозов.
1.2. Подростково - юношеский алкоголизм и алкоголизм у лиц молодого возраста, особенности возникновения, течения, клиники .
1.3. Алкогольные психозы у подростков и молодежи, клинический аспект.
Глава 2. Общая характеристика работы, материалов и методов исследования .
Глава 3. Клинико-психопатологические особенности алкогольных психозов у лиц подросткового и молодого возраста.
3.1. Сравнительная характеристика психотических расстройств в подростковом и молодом возрасте, особенности предпосылок возникновения, течения, клиники, исходов, ремиссий в сравнении со зрелыми больными .
3.2. Клинико-психопатологические особенности алкогольного делирия у подростков и лиц молодого возраста.
3.3. Клинико-психопатологические особенности алкогольно-о галлюциноза у подростков и лиц молодого возраста .
3.4. Клинико-психопатологические особенности алкогольно -о параноида у подростков и лиц молодого возраста .
Глава 4. Лечение алкогольных психозов у подростков и лиц молодо -о возраста .
6. Заключение.
7. Выводы.
8. Практические рекомендации.
9. Список литературы
- Подростково - юношеский алкоголизм и алкоголизм у лиц молодого возраста, особенности возникновения, течения, клиники
- Сравнительная характеристика психотических расстройств в подростковом и молодом возрасте, особенности предпосылок возникновения, течения, клиники, исходов, ремиссий в сравнении со зрелыми больными
- Клинико-психопатологические особенности алкогольно-о галлюциноза у подростков и лиц молодого возраста
- Клинико-психопатологические особенности алкогольно -о параноида у подростков и лиц молодого возраста
Введение к работе
Актуальность проблемы. Алкоголизм в последние годы в нашей стране и за ее пределами приобретает драматический характер в связи со значительным и непрекращающимся ростом числа больных алкоголизмом и алкогольными психозами (АП), с тяжестью медико-социальных последствий алкогольной зависимости, а также в связи с малой эффективностью профилактических мероприятий. С 1991 года отмечается рост численности больных с АП (Кошкина Е.А., 2001; Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2003, 2005; А.Г.Гофман с соавт.,2005). Рост психозов алкогольного генеза свидетельствует об утяжелении течения заболевания у больных хроническим алкоголизмом, увеличении потреблении спиртных напитков, о низком качестве потребляемого алкоголя; являясь при этом своеобразным индикатором распространенности алкогольной зависимости. (Кошкина Е.А.,2002). В 2003 году показатель первичной заболеваемости АП составлял 56 больных на 100 тыс. населения, превышая уровень заболеваемости 1991года в пять раз, оставаясь на стабильно высоком уровне вплоть до 2007года. Снижение первичной заболеваемости АП наметилось в 2007-2008 гг. (40,8 больных на 100 тыс. населения), однако, даже этот показатель превышает уровень 1991 года в три раза. Вместе с ростом численности больных с АП среди пациентов разных возрастных категорий, стали регистрироваться случаи психозов алкогольного генеза среди подростков. В начале 90-ых годов таких больных практически не наблюдалось, и только в 1993 года было зарегистрировано 30 подростков с диагнозом АП. На 1995-1996 пришелся скачок роста АП среди подростков (соответственно 75 и 76 больных), который несколько снизился в 1999г. (54 подростков) и достиг пика в 2005 году (194),,,что в 3,6 раз выше показателя 1999года (Кошкина Е.А., 2006). С 2007-2008 гг. наряду с общим снижением первичной заболеваемости АП, отмечается снижение данного показателя и в подростковой среде, тем не менее, он остается довольно высоким. Таким образом, проблема психотических расстройств в подростковом и молодом возрасте требует внимательного и пристального изучения. Необходимость получения данных о клинике алкогольных психозов в подростковом и молодом возрасте обусловлена неоднозначными взглядами исследователей на психопатологическую структуру расстройств в данных возрастных группах и на возможные факторы риска. Снижение возраста начала злоупотребления алкоголем и «омоложение» основного контингента наркологических клиник, явления патоморфоза психозов алкогольного генеза определяют необходимость обратить внимание на современные особенности клиники и течения АП у молодежи, проведя сравнительный межгрупповой анализ трех возрастных групп: подростки, лица молодого и зрелого возраста. Отсутствие эффективных медико-профилактических мероприятий в данной области дополнительно определяют актуальность и важность данной проблемы.
Цель и задачи исследования.
Цель: клиническое описание и сравнительный анализ основных клинико-психопатологических особенностей алкогольных психозов у лиц молодого возраста и подростков.
В связи с этим, в ходе настоящей работы решались следующие задачи:
1. Определить структуру (формы) психотических расстройств, возникающих в подростковом и молодом возрасте, связанных с употреблением алкоголя.
2. Изучить клинические особенности алкоголизма, наследственность, характерологические особенности больных и коморбидную патологию, способствующие развитию алкогольных психозов у больных в подростковом и молодом возрасте.
3. Установить основные клинико-психопатологические особенности алкогольных психозов, протекающих у лиц молодого возраста и подростков, осуществить сравнительный анализ клиники, течения и прогноза психотических расстройств основной группы - подростки и лица молодого возраста (18-25 лет) и группы сравнения (40-45 лет).
4. Оптимизировать основные подходы по терапии и профилактике психотических расстройств с учетом выявленных клинико - психопатопатологических и возрастных особенностей.
Основные результаты исследования и их новизна.
Впервые изучена структура и клиника алкогольных психозов у подростков и лиц молодого возраста на примере Калужской области, на основе сравнительного межгруппового анализа в условиях современного видоизменения клинических проявлений психозов.
Обоснована роль как преморбидных факторов в возникновении психотических расстройств у данной категории лиц, так и особенностей алкогольной зависимости, способствующих проявлению психоза.
Установлены клинико-психопатологические особенности клиники, течения и прогноза АП в рассматриваемых возрастных категориях.
Предложена программа терапевтических мероприятий для больных алкогольными психозами в подростково - молодежной популяции, с учетом этапа терапии, установленных клинических особенностей, наличия сопутствующей патологии.
Научно-практическое значение работы.
Полученные результаты дополнят результаты проводимых ранее исследований в этой области, с учетом установленных особенностей клинической картины алкогольных психозов на современном этапе. Знание преморбидных факторов риска психозов, клинических особенностей алкогольной зависимости и АП позволит осуществлять прогностическую оценку заболевания и заниматься профилактическими мероприятиями, как у подростков из группы риска, так и на раннем этапе формирования заболевания. Основные результаты исследования могут использоваться при планировании новых научных разработок по проблеме алкогольных психозов, а также включаться в образовательные стандарты для студентов медицинских вузов и врачей психиатров-наркологов на последипломном этапе подготовки.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Основными факторами, способствующими возникновению АП в подростковом и молодом возрасте, являются: а) преморбидные факторы риска: высокий удельный вес наследственной отягощенности по сочетанному алкоголизму родителей, высокая частота алкогольных психозов в анамнезе у родственников первой степени родства; высокая частота в анамнезе ЧМТ и вирусных гепатитов, эксплозивные и неустойчивые черты характера; б) клинико-динамические характеристики АЗ: ранний возраст становления основных симптомов АЗ (первые пробы алкоголя, этап систематического пьянства, возраст формирования ААС); меньшая длительность АЗ к моменту возникновения первого психотического эпизода; высокая суточная толерантность; высокопрогредиентное и молниеносное течение алкоголизма; высокая частота соматоневрологических осложнений, обусловленных алкогольной интоксикацией.
2.Алкогольный делирий у подростков и лиц молодого возраста протекает атипично, что проявляется острым возникновением развернутой картины делирия, отсутствием типичной стадийности, меньшим удельным весом классических для делирия симптомов, высоким удельным весом дисфории в структуре психоза, частичной или полной амнезией психотического эпизода.
3. Алкогольный галлюциноз у подростков и лиц молодого возраста отличается фабулой вербального галлюциноза (преобладание угрожающих и обвиняющих слуховых галлюцинаций), большей выраженностью соматовегетативных проявлений психоза и постоянным дисфорическим аффектом.
4. Повторные психозы достоверно чаще возникают в молодежной популяции и у подростков, в сравнении со зрелыми больными. Течение алкогольной зависимости в подростковом и молодежном возрасте утяжеляется после перенесенного острого АП, что характеризуется меньшей частотой ремиссий и их короткой продолжительностью по сравнению со зрелыми больными.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практическую работу наркологических отделений Наркологического диспансера Калужской области, Наркологического диспансера Тульской области, Курской Областной Наркологической больницы, где используются данные по установлению лиц с высоким риском возникновения психотических расстройств алкогольного генеза, клиническим особенностям психозов и их динамики, рекомендации по терапии и профилактике данной патологии. Основные результаты исследования используются в работе кафедры наркологии ГОУ ДПО РМАПО, кафедры психиатрии, клинической психологии КГМУ при планировании новых научных разработок по проблеме алкогольных психозов, при подготовке студентов медицинских вузов и врачей психиатров-наркологов на последипломном этапе подготовки.
Апробация работы.
Основные положения диссертационного исследования доложены на 2-й школе молодых наркологов Центрального федерального округа Российской Федерации (Иваново, 2008), на заседании кафедры наркологии РМАПО (Москва, 30 апреля 2010), на заседании Проблемной комиссии ФГУ ННЦ наркологии Минздравсоцразвития (Москва, 19 октября 2010) .
Структура и объем диссертации.
Подростково - юношеский алкоголизм и алкоголизм у лиц молодого возраста, особенности возникновения, течения, клиники
Ряд авторов придерживаются мнения, что в развитии АП главная роль принадлежит некоему неизвестному началу, так называемому «промежуточному» звену токсического происхождения, в связи с чем, принято говорить о металкогольных психозах (А.К. Качаев с соавт,1983). Однако до конца патогенез алкогольных психозов не изучен. В настоящее время наиболее изученными являются патогенез алкогольных делириев и энцефалопатии. В развитии острых АП важную роль играют полиорганная недостаточность: нарушение дезинтоксикационной, белковообразующей функции печени; нарушение функции почек вплоть до анурии; гипоксия, отек головного мозга, гемодинамические сдвиги; водно-электролитные нарушения (нарушение электролитного баланса, дегидратация или гипергидратация); метаболические нарушения (гипоксия, ацидоз, изменения состава белков, гипо - и авитаминоз); нарушение нейровегетативных процессов. А.И. Майский (1995) предполагал, что основой возникновения делирия является накопление в организме больного ацетальдегида, который взаимодействуя с серотонином, приводит к образованию тетрагидроизохинолинов и бета-карболинов, обладающих галлюциногенными свойствами. Ю.Г.Степанов (2007), изучая предикторы соматовегетативных и психотических нарушений при алкогольном абстинентном синдроме, установил взаимосвязь между увеличением риска возникновения психотических расстройств и ростом концентрации ацетона, ацетальдегида, метанола, что доказывает наличие «токсического начала» в развитии алкогольного психоза. Злоупотребление алкоголем сопровождается алиментарным дефицитом витаминов, электролитов и белков (алиментарный фактор). Наиболее значимым для металкогольного поражения является недостаток тиамина (P. Martin et al., 2003; Ю.П. Сиволап, 2006). Большое значение в развитии алкогольного делирия принадлежит нарушениям водно-электролитного баланса, особенно перераспределение уровня калия и натрия между клетками и межклеточной жидкостью. (В.В.Чирко, Л.К.Полыковский, 2001). Основная роль в возникновении психоза отводится изменениям в диэнцефальной области, которые при ряде условий приводят к срыву нейрогуморальных компенсаторных механизмов при алкоголизме и развитию психоза (Л.М.Савченко, 1999; П.Д.Шабанов, 1999;З.И. Алиев,2001 ;И.П. Анохина, 1988,2000; А.Г.Гофман,2003 ; Ю.П. Сиволап, 2005,2006; К. Victor, R. Adams, 1953; Т. Wetterling,1994; М. М. Gross et al., 1973; М. Wognar ,1999; С. Harper, 2000). В течение последних десятилетий ведется активное изучение роли неиромедиаторных систем в развитии алкогольной зависимости, результаты многочисленных исследований доказывают, что именно влияние алкоголя на катехоламиновую нейромедиацию является причиной развития алкогольного делирия. Повышение концентрации дофамина в мозге и в крови, главным образом, его связанных форм, является главной нейрохимической основой ААС. Тяжесть ААС коррелирует с концентрацией связанного ДА в мезолимбических структурах мозга и крови. При наиболее высоком уровне ДА (200- 300%) развивается алкогольный делирий (И.П.Анохина, 1988,2000). На сегодняшний момент имеются и другие точки зрения относительно механизмов развития делирия. Л.Н.Галанкин с соавт.(2004) алкогольный делирий рассматривают в рамках шокового процесса, с отражением патогенетических механизмов делирия подобно шоковым. А.А. Двирский (1999) своими исследованиями указал на весомую роль наследственного фактора в развитии АД, что определяется большей частотой возникновения психозов у лиц из семей с отягощенной наследственностью по АП. Кроме того, он отметил закономерность частоты АП от такого фактора, как экзогенная ритмика (что проявляется с большей частотой стационирования в летние месяцы). На большую роль наследственного фактора имеются указания и в зарубежной литературе. Замечено, что частота алкогольного делирия выше среди больных, родственники которых так же перенесли алкогольный психоз (C.Brugger ,1935; G. Benedetti 1952, 1958; J.Willi,1966).
R. Wyss (1960), в частности, отмечал семикратное увеличение частоты делирия среди больных, имеющих отягощенность по наличию психотических эпизодов, чем среди родственников алкоголиков без делирия. Вопрос о патогенезе психотических расстройств, преимущественно галлюцинаторных и параноидных на настоящий момент остается открытым.
Возникновению психоза часто предшествуют удлинение запоя, увеличение суточных дозировок, более тяжелое, чем обычно течение абстинентного синдрома, более выраженные нарушения сна (А.Г.Гофман,1966;2003; И.В. Стрельчук,1970; Л.К. Хохлов, В.В. Сырейщиков,1972; С. Lundquist, 1961; V. Schuchardt, D. L. Bourke, 1994; P. Manus, 1994; С Pelis, 1997). Дополнительными факторами, провоцирующими алкогольные психозы, являются: острые заболевания и обострение хронических, оперативное вмешательство (В.М.Банщиков, ЩХКороленко, 1968; И.В.Стрельчук,1970; Л.В.Штерева,1971; А.Г.Наку, В.А.Кирьяк,1974; К.Г.Даниелян,1989; Н.Н.Иванец с соавт., 1983; W.Feuerlein, 1979, 1989; J. Salum, 1972; SJ.Jenkinson, 1983; D. Litaker et al., 2001; B. Hodges, J. E. Masur, 2004; R. Montea, 2009), черепно-мозговые травмы и имеющаяся церебральная недостаточность (В .Я. Семке 1998, А.П. Агарков,2000), недостаток питания (W. Doerr, 1956). По мнению В.Н.Кузьминова,2002; В.Б. Альтшулера и Т.Ю.Абдулаева (2001), R. F. Derr ,Y. R.Gutmann (1994) возникновение АП связано с предшествующими соматическими заболеваниями, прежде всего, печени, влияющими на тяжесть и длительность психотического эпизода. Немалое значение играют и такие социально значимые и нередко сопровождающие алкогольную зависимость заболевания, как туберкулез и описторхоз, которые утяжеляют и видоизменяют клинику алкогольных психозов (Е.О. Старинская, 2005).
Сравнительная характеристика психотических расстройств в подростковом и молодом возрасте, особенности предпосылок возникновения, течения, клиники, исходов, ремиссий в сравнении со зрелыми больными
Результаты работы основаны на исследовании, проведенном на базе Государственного учреждения здравоохранения «Наркологический диспансер Калужской области». Объектом данного исследования стали пациенты, перенесшие алкогольные психозы, проживающие на территории города Калуги и Калужской области, и проходившие курс лечения в отделениях психозов ГУЗ НДКО И КООПБ. Основным методами исследования явились клинико психопатологический, клинико-терапевтический, катамнестический и статистический. Исследование состояло из трех этапов: этапа сбора материала, этапа динамического наблюдения за больными и сравнительная оценка клинических проявлений и этапа, на котором анализировались полученные результаты. На первом этапе нами были клинически обследованы и разделены по группам больные, перенесшие АП трех возрастных групп — подростковая группа, лица молодого возраста и лица зрелого возраста. На втором этапе проводилось дальнейшее катамнестическое наблюдение больных трех групп, предварительная сравнительная оценка клинических проявлений. На третьем полученные результаты сравнивались с применением статистических методов.
С целью сравнительного клинико-психопатологического анализа психотических проявлений у больных подросткового и молодого возраста и у больных старшей возрастной группы с алкогольными психозами, нами было обследовано 140 больных, и них 90 человек в возрасте 15-25 лет и 50 больных 40-45 лет. Было сформировано две группы: основная - 1 и группа сравнения -2. Основную группу мы разделили на две подгруппы: подростки (40 человек) и лица молодого возраста (50 человек). Все больные состояли на учете в ГУЗ НДКО с диагнозом: алкогольный психоз, проходили курс лечения в отделениях ГУЗ НДКО. Психотические расстройства в основной группе изучались отдельно у подростков и лиц молодого возраста. Возрастные границы в основной группе составили: подростки — 15-18 лет, лица молодого возраста — 19-25 лет. Группу сравнения составили 50 человек 40- 45 лет.
Клиническое обследование больных включало в себя выявление жалоб с оценкой психического, неврологического и соматического статуса пациентов при поступлении и в процессе наблюдения, изучение анамнестических сведений о преморбидных особенностях больного, его социально-характерологические характеристики и особенности клинических проявлений алкоголизма на разных этапах его развития
Оценка психопатологического состояния проводилась с учетом диагностических критериев МКБ -10. Диагноз алкогольной зависимости, психотического состояния пациентам выносился в соответствии с МКБ -10. Для определения стадии и прогредиентности алкоголизма использовалась классификация, предложенная в 1995 году Н.Н. Иванцом и Л.М. Савченко, которые предложили выделять пять стадий алкогольной зависимости (три основных и две переходных): I, переходную I - II, II, переходную II - III и III стадии. Темп прогредиентности алкогольной зависимости (скорость формирования физической зависимости с момента начала систематического употребления), определялись как: низкий (свыше 7лет), средний (от 3 до 7 лет) и высокий (до 3 лет). Кроме этого, мы выделяли и так называемое молниеносное течение алкогольной зависимости (Т.И.Нижниченко,1983), при котором ААС формировался в течение 1 года.
Для обследования больных использовалась специально разработанная карта, состоящая из четырех частей. Первая часть содержала общие сведения о больном, включая социально-демографические характеристики, данные о раннем развитии, личностных девиациях, наследственной отягощенности сопутствующей патологии. Вторая часть была посвящена характеристике алкогольной зависимости в целом и содержала данные о возрасте начала злоупотребления алкоголем, толерантности, качестве употребляемого алкоголя, прогредиентность алкоголизма, вариант ААС. Третья отражает клинико-психопатологические особенности психоза, представленные данными соматического, неврологического и психопатологического обследования, продолжительность психотических эпизодов, их исход, проводимые терапевтические мероприятия и данные клинико-лабораторных обследований. Четвертая часть посвящена данным катамнестического обследования, проводимого в течение 1-2 лет.
Первоначально больные были обследованы при обращении, либо в первые дни заболевания. Анамнез заболевания собирался со слов сопровождающих больного родственников, медперсонала или сотрудников милиции, по данным медицинских документов (сопроводительные документы, амбулаторные карты, переводные эпикризы) а также со слов пациента до и после купирования психотических состояний. В процессе клинического наблюдения изучалась в динамике психопатологическая картина заболевания, течение психоза и выход. Длительность наблюдения за больными в условиях стационара составила от нескольких дней до месяца. Продолжительность пребывания больного в стационаре составляла от недели до месяца. После выписки больные направлялись для наблюдения к участковому или районному наркологу. Катамнестически больные наблюдались в течение 1-3 лет. Все больные были госпитализированы в экстренном порядке, по направлению районных психиатров - наркологов, психиатров скорой помощи, в порядке перевода из соматических и хирургических отделений.
Клинико-психопатологические особенности алкогольно-о галлюциноза у подростков и лиц молодого возраста
В данной главе изложены клинико-динамические характеристики алкогольной зависимости и алкогольных психозов. Основная группа обследованных пациентов была представлена 90 больными, из них лица женского пола -10, мужского 80. Подростковая группа - 40 человек, возраст больных от 15 до 18 лет, женщин- 7, мужчин-33. Молодежная-50, возраст больных от 19 до 25 лет, среди них женщин-3, мужчин 47. Средний возраст на момент возникновения психоза составил: в молодежной группе - 23,18 + 0,21; в подростковой - 17,23+ 0,13 лет; в контрольной - 42,44 + 0,25.
Формы алкогольных психозов и частота их возникновения в сравниваемых группах приведены в таблице №1. При расчете значимости различия величин в таблице сопряженности с помощью критерия хи-квадрат было получено значение 3,018, соответствующее р 0,05, из чего следует, что частоты возникновения делириев, галлюцинозов и параноидов не различаются статистически в сравниваемых группах: (%2Kp(0,05; s=4)= 9,488, X дост=3,018). Наиболее частой формой АП во всех сравниваемых группах остается алкогольный делирий, на втором месте по частоте - алкогольный галлюциноз. Соотношение алкогольных делириев к галлюцинозам в молодежной группе составило 2,6:1; в подростковой - 3:1. Алкогольные параноиды являются наиболее редкой формой психотических расстройств, как в молодом, так и в зрелом возрасте, при этом у подростков они не встречаются вовсе. Таблица №1. Формы алкогольных психозов в сравниваемых группах.
Социо-демографические характеристики основной группы выглядят следующим образом. Среди обследованных больных жители города -37, жители села - 53. Как видно, преобладают жители сельской местности. Соотношение жителей города и села составило 1:1,4. Данное соотношение можно объяснить тем, что в сельской местности происходит более раннее приобщение к алкоголизации в подростковом возрасте, преобладанием в структуре потребления крепких алкогольных напитков, преимущественного суррогатного алкоголя низкого качества, а также невозможностью оказания профилактических мероприятий и своевременной специализированной наркологической помощи на селе. Обращает внимание высокий удельный вес неработающих лиц в обследуемых группах больных, как среди женщин, так и среди мужчин. В подростковой группе этот показатель равен 40%, в молодежной - 70%. Удельный вес неработающих лиц в контрольной группе так же высок - 50%. Однако у этих больных данный факт можно рассматривать, как социальную дезадаптацию в рамках алкоголизма. Несмотря на распределение больных по тем или иным социальным категориям, стоит обратить внимание, что среди взрослых неработающих больных пациенты все же чаще стремились зарабатывать себе деньги на жизнь, работая на разных подсобных работах, занимались неквалифицированным трудом, работали без должного оформления трудовых отношений. В то время как лица молодого и подросткового возраста стремились уклоняться от работы, часто прибегали к давлению на родственников, чаще на родителей, используя свои проблемы со здоровьем, предпочитали «находиться в постоянном поиске работы». Это может быть признаком изначальных личностных особенностей в виде преобладания гедонистических и паразитических тенденций в поведении, а так же злокачественного течения алкогольной зависимости, с последующим скорым формированием социального снижения. Следующими по частоте шли больные рабочих специальностей, причем в контрольной группе больных было все же больше. У 2 больных основной и у 3 контрольной группы имела место инвалидность по заболеванию. Ни один из больных основной группы не имел высшего образования, никто не занимался квалифицированным трудом.
Подростковая группа была представлена 7 девушками и 33 подростками мужского пола. Среди молодых лиц соотношение лиц женского и мужского пола было следующим: 5 женщин и 45 мужчин. Обращает на себя внимание появление лиц женского пола в основной группе, при этом в ранее проводимых исследованиях подобного рода, в основном рассматривалась патология в отношении мужчин. Возникновение АП среди девушек и молодых женщин является индикатором роста распространенности женского алкоголизма (Стрелец Н.В., Уткин СИ., 2002; Альтшулер В.Б., Иванец Н.Н., Кравченко С.Л., 2006; Альтшулер В.Б., Лукин А.А.,2006), что особенно актуально в последнее время (Власова И.Б.,1988; Владимиров Б.С.,1993; Кирпиченко А.А, 2006.
Больные основной группы отличались значительной преморбидной отягощенностью. Проанализировав наследственную отягощенность по наркологической и психической патологии, было установлено, что отягощенность по алкогольной зависимости отмечалась в большинстве случаев. При этом среди больных подростковой группы, алкоголизм отца был установлен в 50% случаев, алкоголизм обоих родителей - в 40% случаев. Среди лиц молодого возраста - алкоголизм отца диагностирован у 40% больных, сочетанный алкоголизм наблюдался в 32% случаях. Число больных с заболеваниями психиатрического профиля составило три человека. У одного подростка отец страдал опийной наркоманией. В основной группе чаще имелись указания в анамнезе на перенесенный алкогольный психоз у родственников первой степени родства, в сравнении со зрелыми больными (соответственно, 20% молодых и 15% подростков против
Клинико-психопатологические особенности алкогольно -о параноида у подростков и лиц молодого возраста
В начальной стадии обращали на себя внимание выраженные соматовегетативные расстройства. В противоположность ранее имевшимся мнениям о том, что соматовегетативные расстройства в структуре острого алкогольного психоза в молодом возрасте отличаются легкостью и малой выраженностью, мы не наблюдали различий в тяжести данной составляющей психоза в сравнении со старшей возрастной группой. Выраженный тремор, начинающийся с пальцев рук или языка, впоследствии переходящий в генерализованный. У 11 больных было зафиксировано повышение температуры тела до субфебрильной, не связанное с сопутствующей патологией. Дыхание больных учащалось, иногда становилось прерывистым. Изменения гемодинамики разной степени выраженности зафиксированы у всех больных, проявлялись как повышением АД, так и гипотензией. Причем АП в основной группе все же чаще протекали на фоне гипотензии. На выходе из психоза, давление было, как правило, нормальным или несколько пониженным. Тоны сердца нередко приглушены, тахикардия до 100-120, пульс ритмичный. Практически у всех больных имел место гипергидроз: от умеренновыраженной потливости конечностей, верхней половины туловища до распространенного гипергидроза, когда пот «течет по телу». В отдельных случаях у больных наблюдался резкий, неприятный запах пота. Со стороны желудочно-кишечного тракта имели место тошнота, рвота - от однократного приступа до многократной, изнуряющей рвоты, полное отсутствие аппетита. Пальпация живота была неприятной, часто болезненной в эпигастрии и в правом подреберье. Пальпировалась увеличенная печень с плотным краем.
Изменения психического статуса. В начальной стадии обращало на себя внимание изменение аффективного состояния. Однако, в отличие от классических форм делирия у зрелых лиц, для которых характерным было общее оживление, суетливость, торопливость, своеобразная «веселость», у молодежи на первый план выступал депрессивно-злобный аффект и психомоторное возбуждение. Общий фон настроения был угрюмоподобным, злобным, подавленно-тревожным, реже депрессивным с характерными вспышками недовольства, раздражительности и даже гневливости. При сравнении в трех группах частоты дисфории в структуре психоза, были установлены статистически значимые отличия в трех группах: % (0,05; s=4)=9,488; Х2досг=39,55; %2кр %2Д0СТ. Достигнутое значение хи-квадрат позволяет судить о большей частоте выраженной дисфории в молодежной группе, умеренновыраженное в подростковой и отсутствие дисфории у большей части больных группы контроля. При анализе других аффективных проявлений делирия, было установлено, что классически характерная для делирия тревога у подростков и у молодежи встречалась реже, чем в группе сравнения (х2кР(0,05; s=4)=9,488; Х2досгг=27,77; %\ Х2доСТ). Во взрослой группе отмечаются более частые случаи выраженной тревоги. В подростковой группе тревога чаще отсутствует. Значительно реже в основной группе мы наблюдали эйфорию и лабильность аффекта, когда больные становились суетливыми, деятельными, оживленными, появление качелеобразных колебаний аффекта: от благодушия до агрессии(х Кр(0,05; О 0 0 s=4)=9,488; х дост=21,62; % кр % дост). Умеренно выраженная эйфория чаще встречается у взрослых. У молодых эйфория практически не встречается. Данные о частотном распределении симптомов при делирии указаны в таблице №1 (в приложении).
Для начальной стадии характерны аффективные проявления в виде боязливости, обусловленные появлением галлюцинаторных образов либо вербальных галлюцинаций и достигающих максимального развития на второй стадии. Больные основной группы отличались настороженностью, подозрительностью, обидчивостью, к обследованию относились с недоверием, а иногда и с враждебностью. Внимание больных было сверхотвлекаемым, но иногда его удавалось привлечь на какое-то время. Поступающие больные крайне негативно относились к сопровождающим родственникам, к медицинскому персоналу. У 11 больных в структуре делирия на высоте психоза имел место аффект недоумения и удивления, обусловленные содержанием галлюцинаторного наплыва.
Нарушения сна наблюдались в 100% случаев. Однако выраженность их была различной. Это были и умеренно выраженные нарушения, т.е. сон был поверхностным, прерывистым, отмечались трудное засыпание и ранние пробуждения, прерывистый сон с частыми пробуждениями, на стадии развернутого психоза - полная бессонница.
В структуре алкогольного делирия мы наблюдали два вида помрачения сознания: галлюцинаторное (при классическом делирии и делирии с судорогами) и аментивноподобное (при тяжелых формах делирия); при абортивном делирии степень помрачения сознания была незначительной и непродолжительной. Распределения групп достоверно различаются (Х2кР(0,05; s=4)=9,488; х2досг=11,461; %2кр Лост). В контрольной группе и у подростков достоверное преобладание галлюцинаторного помрачения сознания, у молодых - аментивноподобного. Аментивноподобное помрачение сознания сопровождало тяжелые формы делириев и определяло тяжесть состояния больных молодежной группы. Появление иллюзорных расстройств чаще встречались у больных зрелого возраста (34 человека-91,9%), нежели у лиц молодого возраста (16 человек - 47,5%) и у подростков (12 человек - 40%). Визуализация представлений имела место лишь у старших больных (больные рассматривали образы и сценоподобные картины, которые возникали в силу их желания). Парейдолии, как вариант иллюзорного расстройства, встречались лишь у больных контрольной группы.
Начальная стадия делириозных расстройств характеризовалась появлением истинных галлюцинаций. При этом, как правило, отмечалось практически одновременное появление зрительных образов и слуховых галлюцинаций, что можно рассмотреть как полиморфное начало делирия. Ранее считалось, что кардинальным признаком алкогольного психоза являются, в первую очередь зрительные галлюцинации (И.В. Стрельчук,1969). В наших же наблюдениях мы видели как преобладание сочетанных зрительных и слуховых галлюцинаций, так и одни зрительные. Еще реже мы встречали сложные галлюцинации в виде оптических обманов, сочетающихся с галлюцинациями тактильными и слуховыми.
Галлюцинации у наших больных были очень разнообразными по своему содержанию. Чаще встречались галлюцинаторные образы антропоморфного содержания. У 22 больных молодого возраста и у 10 подростков - образы знакомых людей, друзей, сотрудников, в то время, как у лиц контрольной группы чаще встречались образы незнакомцев. В основной группе реже встречались незнакомые лица, преобладали слуховые галлюцинации угрожающего и оскорбляющего содержания. Встречались образы медработников, сотрудников силовых ведомств (солдаты, милиционеры, и др.), однако реже, нежели в контрольной группе. Мы не встретили в основной группе образов целителей, экстрасенсов, колдунов, характерных для зрелых больных. Редко, но среди лиц молодого возраста наблюдались так называемые образы «блуждающих мертвецов». Антропоморфные галлюцинации характеризовались как небольшим количеством человек -1-4 ,так и больше.
