Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема зависимости от алкоголя в этнокультуральном аспекте
1.1. Современное состояние изучения проблем в этнонаркологии
1.2. Проблемы этнокультуральных исследований
1.3. Особенности психических и поведенческих расстройств вследствие употребления алкоголя в различных этнических группах
1.4. Некоторые генетические маркеры алкогольной зависимости
1.5. Религиозные воззрения коренных народов как превенция употребления алкоголя и развития алкогольной зависимости
1.6. Хакасы. Историко-этнический очерк
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика клинического материала исследования
2.2. Характеристика методов исследования
Глава 3. Эпидемиология алкогольной зависимости в Республике Хакасия
3.1. Наркологическая патология у представителей титульного этноса Республики Хакасия
3.2. Болезненность психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя, на территории Республики Хакасия (по обращаемости за специализированной помощью в отделение неотложной наркологической помощи) в 2007-2009 гг.
3.3. Особенности потребления этанола и формирования алкогольной зависимости у представителей титульного этноса Республики Хакасия
3.4. Соматическая коморбидная патология у больных алкоголизмом лиц коренного этноса
Глава 4. Клинико-психопатологические особенности алкоголизма у лиц титульного этноса Республики Хакасия
4.1. Алкогольный абстинентный синдром у больных представителей титульного этноса
4.2. Клинико-психопатологические особенности алкогольных психозов у хакасов
4.3. Проявления психоорганического синдрома у больных алкоголизмом хакасов
Глава 5. Использование лечебно-реабилитационных программ алкоголизма у лиц титульного этноса Республики Хакасия
5.1. Социально-психологические особенности воспитания и жизни лиц с зависимостью от алкоголя – представителей табельного этноса Республики Хакасия
5.2. Подходы к составлению профилактических программ злоупотребления алкоголем с учетом принадлежности к хакасской популяции
5.3. Применение физиотерапевтической мультифакторной установки «Альфа Окси Спа Narcology» в комплексной лечебно-реабилитационной программе алкоголизма у хакасов
Заключение
Библиографический указатель
- Проблемы этнокультуральных исследований
- Религиозные воззрения коренных народов как превенция употребления алкоголя и развития алкогольной зависимости
- Болезненность психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя, на территории Республики Хакасия (по обращаемости за специализированной помощью в отделение неотложной наркологической помощи) в 2007-2009 гг.
- Клинико-психопатологические особенности алкогольных психозов у хакасов
Введение к работе
Актуальность проблемы. В связи с широкой распространенностью патологии и величиной прямых и косвенных потерь, в том числе трудовых ресурсов, зависимость от этанола до настоящего времени остается серьезной медико-социальной проблемой (Бохан Н. А., 2004; Семке В. Я., 2005; Говорин Н. В., Сахаров А. В., 2011). Анализ статистических данных государственных наркологических учреждений России свидетельствует о стабильно высоком уровне распространенности алкоголизма среди различных групп населения (Гофман А. Г. и др., 2005; Кошкина Е. А., Киржанова В. В., 2009). При этом реальная картина распространенности алкоголизма во много раз превышает данные официальной статистики, так как значительная часть населения, злоупотребляющая алкоголем, и больные алкоголизмом не обращаются за медицинской помощью (Баранова О. В., 2005).
Высокий уровень заболеваемости и болезненности наркологической патологией свидетельствует о необходимости разработки новых более эффективных профилактических и реабилитационных программ алкоголизма (Немцов А. В., 2005). Особое значение при этом имеет знание особенностей формирования, клинических проявлений, течения и прогноза заболевания у больных различных возрастных и социальных групп, понимание аддиктивной патологии с позиций этногенеза как выражение экологического состояния популяции, ее адаптации к социально-экономическим и культуральным изменениям (Семке В. Я., Эрдэнэбаяр Л., Бохан Н. А. и др., 2001; Заиграев Г. Г., 2002; Казначеев В. П., Акулов А. И., Кисельников А. А., Мингазов И. Ф., 2002; Кошкина Е. А., 2002; Семке В. Я., 2012).
Рассмотрение этнокультуральных аспектов алкоголизма признается актуальным, и многими авторами подчеркивалась перспективность этнонаркологических исследований (Кабанов М. М., 1998; Сухарев А., 1998; Семке В. Я., Бохан Н. А., 2000; Хотинец В., 2002; Реверчук И. В., 2008; Phinney Y. S., 1991; Beauvais F., Segal B., 1992). Однако вопросы, отражающие особенности алкоголизма в различных этносах, остаются малоизученными. Значительное число работ посвящено изучению возможностей лечения и реабилитации учтенных наркологических больных со средней стадией зависимости, в то время как работы, анализирующие данные о роли генетической предрасположенности, социальных и психологических факторов формирования болезни, преморбидных особенностей личности остаются немногочисленными (Немцов А. В., 2000; Шпаков А. В., 2006; Курилович С. А., 2009; Гантмр Д. и др., 2012). Недостаточно изучено формирование психических и поведенческих расстройств у наркологических больных в различных этносах.
Множество культуральных факторов, таких как религия, национальные обычаи и традиции, влияет на уровень психического здоровья человека, причем для Сибирского региона России проблемы наркологических расстройств у полиэтнического населения усугубляются сложным комплексом климатогеографических, социально-демографических факторов (Гильбурд О. А., 1997; Ударцева Т. Л., Потапов А. С., 2009; Иванова С. В., 2011; Салмина-Хвостова О. И., Бадыргы И. О., Басов А. Н., 2012).
Целенаправленного изучения значимости этнокультуральных влияний на клинико-патокинетические закономерности алкоголизма, возможностей профилактики зависимости от этанола у коренного населения Республики Хакасии (РХ) не проводилось. К настоящему времени отсутствует достоверная и полная информация о распространенности наркологических расстройств среди коренного населения РХ, сведения о вкладе конкретных культуральных особенностей в их полиморфизм и клиническое своеобразие, вследствие чего отсутствуют этнокультурально обоснованные дифференцированные подходы к системе оказания наркологической помощи и профилактике химических аддикций в этом регионе.
Научная и практическая неразработанность этнокультуральных аспектов проблем наркологической патологии и несомненная медико-социальная потребность в объективной информации, новых научных сведениях, необходимых для разработки практических мероприятий по совершенствованию диагностики, терапии, реабилитации и улучшению качества жизни больных алкоголизмом национальной РХ, обусловливают актуальность исследования. В контексте изложенного определились цель и задачи настоящего исследования.
Цель – изучение распространенности, клинико-динамических, клинико-психопатологических особенностей и факторов риска алкогольной патологии у коренного населения РХ для разработки комплекса профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий.
Задачи исследования:
-
Исследовать на эпидемиологическом уровне распространенность психических и поведенческих расстройств вследствие употребления алкоголя в хакасской популяции РХ.
-
Определить особенности потребления этанола и формирования алкогольной зависимости у представителей титульного этноса РХ.
-
Изучить нозологическую структуру коморбидной соматической патологии при зависимости от алкоголя у хакасов.
-
Выявить клинико-психопатологические особенности алкогольного абстинентного синдрома, алкогольных психозов, психоорганического синдрома у больных хакасов в сравнении с представителями славянских национальностей, проживающих на территории РХ.
-
Проанализировать социально-психологические факторы, способствующие формированию алкогольной зависимости в хакасской популяции.
-
Предложить комплекс лечебно-профилактических мероприятий с учетом выявленных клинико-динамических особенностей заболевания и факторов риска.
Основные положения, выносимые на защиту
-
В РХ при преобладании в структуре наркологических расстройств алкогольной патологии уровень общей и первичной заболеваемости ее коренных жителей (на 100 тысяч хакасского населения) выше, чем населения РХ в целом.
-
Особенности потребления алкоголя у хакасов играют ведущую роль в формировании клинической картины и тяжести алкоголизма. Алкогольная зависимость у них отличается ускоренным формированием и высокой прогредиентностью с развитием в более ранние сроки алкогольных психозов, психоорганического синдрома.
-
В структуре соматической коморбидной патологии у мужчин-хакасов, страдающих алкоголизмом, выявляются высокие показатели заболеваемости вирусными гепатитами и туберкулезом, достоверно низкий удельный вес гипертонической болезни.
-
У представителей титульного этноса РХ выявляются клинико-психопатологические особенности алкогольного абстинентного синдрома, алкогольных психозов, психоорганического синдрома.
-
К социально-психологическим особенностям, способствующим формированию алкогольной зависимости в хакасской популяции, относятся неблагоприятные факторы воспитания в родительской семье и функционирования собственной семьи больных.
-
В лечении абстинентных и постабстинентных расстройств у хакасов эффективны комплексные лечебно-реабилитационные мероприятия с использованием оксигипертермических физиотерапевтических процедур в сочетании с применением аромакомпозиций.
Научная новизна. Впервые проведено клинико-эпидемиологическое исследование частоты встречаемости психических и поведенческих расстройств вследствие употребления алкоголя среди коренного населения РХ (хакасы) и проведен их сравнительный анализ в социально-демографическом и этнокультуральном аспектах. На основе клинико-динамического исследования получены новые данные об особенностях употребления алкоголя, формирования и клинической динамики основных синдромов алкогольной зависимости, клинических вариантах, клинико-психопатологических особенностях алкогольных психозов, психоорганического синдрома; выявлены возрастные особенности соматической коморбидной патологии у больных алкоголизмом представителей титульного этноса РХ. Впервые выявлены социально-психологические особенности воспитания и жизни в детстве и после достижения совершеннолетия у хакасов, страдающих зависимостью от алкоголя, и проведен их сравнительный анализ в этнокультуральном аспекте.
Предложен этнонаркологический подход к профилактике и лечению зависимости от алкоголя у представителей хакаской национальности с учетом выявленных факторов риска и клинико-динамических особенностей заболевания.
Практическая значимость. Полученные данные восполняют дефицит представлений о клинико-динамических, клинико-психопатологических особенностях психических и поведенческих расстройств вследствие зависимости от этанола у коренных жителей РХ, а также их этнокультуральных и этнотолерантных особенностях, что ориентирует врачей-наркологов, непосредственно практикующих среди хакасского населения, в их повседневной деятельности, служат дополнительными диагностическими и прогностическими критериями. Выработанные подходы к коррекции в этнических группах хакасов нашли отражение в долгосрочной республиканской целевой программе «Профилактика правонарушений, обеспечение безопасности и общественного порядка в Республике Хакасии (2011-2013 гг.» в части совершенствования системы профилактики алкоголизма. Комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом выявленных клинико-динамических особенностей заболевания используется в отделении неотложной наркологической помощи ГБУЗ РХ «Клинический наркологический диспансер» (Абакан). Результаты диссертационной работы используются при преподавании на кафедре психиатрии и наркологии с курсом ПО ГБОУ ВПО Красноярского ГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого.
Апробация и внедрение результатов. Основные положения диссертации доложены на Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Проблемы и перспективы развития современной наркологической помощи» (Кызыл, 2009), Региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы возрастной наркологии» (Челябинск, 2009), школе молодых наркологов и аддиктологов регионов России (Казань, 2009), межрегиональной научно-практической конференции «Резидуально-органическая патология головного мозга (онтогенетический аспект)» (Кемерово, 2011), XV научной отчетной сессии НИИ психического здоровья СО РАМН «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии» (Томск, 2011), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы наркологических расстройств и их профилактика» (Улан-Удэ, 2011), I-й Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы этнокультуральной психиатрии и аддиктологии» (Томск, 2012).
Публикации. По материалам исследования опубликовано 15 печатных работ, из которых 5 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 194 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, библиографического указателя. Указатель литературы включает 214 источников (отечественных и иностранных). Диссертация иллюстрирована 9 рисунками и 30 таблицами.
Проблемы этнокультуральных исследований
Транскультуральная психиатрия и наркология, по В.Я. Семке [57], как ветви современной пограничной психиатрии и аддиктологии составляют новую научную дисциплину, возникшую на стыке медицины с экологией и антропологией. Ее парадигма на настоящем этапе развития сводится к поиску и пониманию пограничной и аддиктивной патологии с учетом этногенеза, этноса и природной системы и их адаптации, как к экстремальной природной среде, так и психофизиологической переадаптации к новым, неустойчивым социально-экономическим катаклизмам.
Данный раздел научных знаний представляет собой самостоятельный раздел социальной психиатрии-наркологии, изучающий особенности психического здоровья и психических, наркологических расстройств у различных народов. К предмету ее изучения относятся психическое здоровье различных этнических групп населения, а также особенности возникновения, условия формирования клинических проявлений, течения и распространенности у них психических и наркологических расстройств. В современной России этно- и социокультуральные исследования развиваются и приобретают особую значимость, в связи с ростом национального самосознания, возрождением культурных и религиозных традиций. В.Я. Семке с соавторами отмечает, что транскультуральная психиатрия (прежде всего наркология) и психотерапия не могут ограничиваться однонаправленными подходами. Поэтому, вектор научных исследований последнего времени направлен на исследования, которые имеют «горизонтальный» (транскультуральный) тип, с проведением сравнительного изучения различных культур и «вертикальный» (кросскультуральный), для изучения одной популяции в изменяющихся социо-культурных обстоятельствах и специфики адаптации к сложным климатогеографическим условиям [58]. В результате таких исследований разработаны этнокультурально-дифференцированные подходы к терапии и профилактике алкогольной зависимости.
Основателем этнокультуральных исследований по праву считается выдающийся немецкий психиатр Е. Крепелин, который впервые в истории психиатрии изучил психические заболевания в этнически разнородных группах населения островов Явы и Суматры и выдвинул термин «сравнительная психиатрия», тем самым положил начало изучению этнических особенностей психических расстройств. Один из главных выводов его исследования, что «все виды психической патологии отличаются определенным клиническим своеобразием и течением у представителей разных национальностей» и до настоящего времени остается доминирующим [59].
Выдающийся отечественный ученый В.М.Бехтерев в начале XX века указывал на роль этнокультуральных факторов в употреблении алкоголя и формировании алкоголизма. В целом, методология этнокультуральных исследований в психиатрии и наркологии отличается рядом объективных и субъективных сложностей. С точки зрения Т.Б. Дмитриевой и Б.С. Положего [60]: «первая из них это необходимость особой этической и деонтологической выдержанности, учитывающей повышенную «чувствительность» людей к любого рода проблемам, связанным с их национальностью. Вторая сложность определяется тем, что в значительном числе случаев представляется невозможным дать однозначную трактовку выявленным фактам и закономерностям. Третья проблема связана с ошибками в трактовке результатов, возникающими при изучении этнических групп, в культуре которых больные психическими расстройствами не находят поддержки со стороны общества. При этом у пациентов своеобразная соматизация психических заболеваний, клинические проявления которых принимают соматоподобный (а, следовательно, «принимаемый» обществом) характер. Четвертое. Установленные в результате этнокультуральных исследований особенности наркологических расстройств, при всей их значимости, нельзя абсолютизировать. Трактуя полученные данные, не следует забывать о наличии внутри каждого этноса субкультуральных различий, а также о своеобразии и неповторимости каждой конкретной личности».
В.Я. Семке с соавт. [61] из множества методологических проблем этнокультуральных исследований выделяют пять, по их мнению, наиболее актуальных: 1) невозможность выявления причин психопатологических проявлений феноменологически; 2) трудность понимания переживаний; 3) отсутствие объективных методов оценки состояний; 4) несовершенство классификации и ее разночтение в урбанизированных популяциях и малых этносах; 5) объективизация психопатологических переживаний и психических расстройств. Таким образом, разными авторами указываются в той или иной мере схожие проблемы, обуславливающие сложность и специфичность этнокультуральных исследований, необходимость постоянного усовершенствования их методологии. Этим целям удовлетворяет многоосевой подход к диагностике и изучению этнопатологических феноменов [62]. Можно выделить: - эпистемологический, осуществляющий в науковедческих рамках сопоставление исторических и современных взглядов на изучаемые явления, - экстранозологический, позволяющий оценить в динамическом плане разнообразные взаимные переходы от состояния здоровья к болезни, - патогенетический с детальным анализом производящих и сопутствующих причин в генезе изучаемого запущенного состояния с параллельным определением глубины дезорганизации психофизической деятельности и личности, - клинико-эпидемиологический с выявлением распространенности болезни в популяции и вычленением патогенных факторов, ее вызывающих, - медико-экологический с рассмотрением клинической динамики затяжных и хронических патологических расстройств в зависимости от воздействий внешней среды, - онтогенетический с изучением своеобразия динамики и влияния возрастных кризов на разных этапах онтогенетического развития, - транскультуральный с учетом протекания заболевания в различных культурах.
На основании изложенного выше автор не может не согласиться с авторитетным мнением академика В.Я Семке [63] что суть этнонаркологии, ее основные проблемы сводятся к тому, чтобы осуществлять поиск в понимании психиатрической и наркологической патологии (в ее возникновении и течении), учитывая онтогенез, этнос природной системы и их адаптацию как к экстремальным природным условиям, так и к психофизиологической переадаптации к неустойчивым социально-экономическим перестройкам. А методологическая стратегия изучения популяций высокого риска развития наркологических заболеваний (в том числе алкоголизма) может осуществляться в двух направлениях: мультидисциплинарное сравнительное исследование групп высокого и низкого риска и многолетнее лонгитудинальное перспективное изучение групп высокого риска – начиная с того момента, когда болезнь еще отсутствует, до окончания периода максимального риска проявления заболевания [64]. В целом, разработка транскультуральных аспектов аддиктологии и, в частности, наркологии несет в себе важнейшие теоретические и практические аспекты превенции зависимых расстройств в различных популяциях.
Религиозные воззрения коренных народов как превенция употребления алкоголя и развития алкогольной зависимости
Религия является одним из важнейших компонентов этнокультуральной принадлежности. Многими авторами подчеркивается сдерживающая роль вероисповедания в развитии алкогольобусловленной патологии. Религиозные воззрения накладывают значительный отпечаток на личность человека, формируя многие ее побуждения, определяют в значительной степени уровень ее социально-психологической адаптации [123]. Интересно, что итальянцы и евреи на стрессовую ситуацию отвечают увеличением приема пищи, а не алкоголя. Этим, в частности, и объясняется малая распространенность алкоголизма в этих этнических группах [124]. Индийская культура, исходя из своей ментальности, поощряет измененные состояния сознания. Однако в Индии не существует массового потребления алкогольных и наркотических препаратов, потому что психоинформационная «ниша» занята религиозной и духовной практикой. Это различные виды йоги, медитаций, исполнение религиозных правил и обычаев на повседневном, бытовом уровне, что снимает проблему алкоголизма и наркомании [125]. Т.В. Кравцова и Л.П. Великанова [126], изучая формирование аддиктивного поведения (злоупотребления алкоголем) у женщин в группах: славян, кавказцев и азиаток, выявили, что копинг – стратегия «религиозность» одинаково часто используется представителями всех этнокультуральных групп и может являться фактором, сдерживающим формирование алкогольного поведения у женщин молодого возраста. Позитивное влияние религии на фактор личностного благополучия подтверждено в исследовании Ellison [127]: у индивидуумов с сильной религиозной верой отмечается высокая степень жизненной удовлетворенности, личного счастья и низкие уровни последствий травмирующих жизненных событий. Согласно исследованиям B. Shilka, R.W. Hood, R.L. Gorsuch [128], религиозность положительно коррелирует с неупотреблением алкоголя и наркотиков.
Сравнивая между собой 618 болгар (христиан и мусульман), V. Ahabaliev [129] с помощью специально разработанного анкетного опроса выявил более ранний возраст первого употребления спиртного и начала его регулярного использования у болгар-христиан. Авторы связали этот факт с особенностями религиозного воззрения болгар-мусульман.
Однако, по данным Ю.Э. Разводовского [130] мусульманские студенты, уроженцы Сирии, Кувейта, Ливана, Пакистана, обучающиеся в Гродненском медицинском университете, начавшие употреблять спиртное под влиянием субмиссивного фактора, пренебрегали религиозными запретами, стремясь лучше адаптироваться к чужой культуре.
В целом, мнения различных авторов о роли религии в развитии и течении психических и наркологических заболеваний, кардинально различаются, однако, мы не можем не согласиться с мнением В.Я. Семке с соавторами [131], что изучение религиозных пристрастий этносов и их использование может внести существенный вклад в разработку лечебных и реабилитационных программ.
Многочисленные исследования в области транс- и кросскультуральной наркологии подтвердили различия в развитии, формировании и течении алкоголизма в различных этнических группах, указали на роль биологических, социальных, религиозных и культуральных факторов, и тем самым актуализировали дальнейшие исследования в этой области.
Титульным этносом Республики являются – хакасы, которые проживают в 13 муниципальных образованиях РХ. Общее количество (аринцы, качинцы, койбалы, кызыльцы, тадар) представителей табельного этноса, проживающих на территории РФ 72959 человек (по данным Всероссийской переписи населения 2010 г.), в Республике Хакасия проживает 63643 человека, что составляет 87,2% от их общей численности. Хакасы подразделяются на четыре этнографические группы [132]: сагайцы (са ай), качинцы (хааш, хаас), кызыльцы (хызыл), койбалы (хойбал). Сведения о количестве и возрастном составе титульного этноса Республики Хакасии представлены в таблице 1.
Всего 63643 29851 33792 24382 11096 13286 39261 18755 205 Причем расселение табельного этноса на территории неравномерно. Доля коренного населения в общей структуре в различных территориальных образованиях Республики показано в таблице 2. Так в республиканском центре – Абакане из 163 тысяч населения хакасов 11,3%, в городах Абаза, Саяногорск, Сорск, Черногорск, доля хакасов от 1 до 2%, в Боградском, Усть-Абаканском, Алтайском, Орджоникидзевском, Ширинском районах – от 3 до 13%, в Аскизском и Таштыпском районах почти половина населения – представители хакаской национальности.
Учитывая, что расовая принадлежность того или иного этноса, согласно литературным данным, на генетическом уровне влияет на развитие и течение алкогольной зависимости, мы сочли необходимым выяснить таковую для титульного этноса Республики Хакасии. Таблица 2
Ширинский р-н 28878 3769 13,05 5, Для описания расовой принадлежности современных хакасов мы опираемся на труды крупнейших отечественных антропологов, занимавшихся изучением происхождения народов СССР, а позднее России: А.И. Ярхо [133] , В.П. Алексеева, [134] и др. В их работах отмечается, что антропологические признаки тех или иных народов являются одними из наиболее устойчивых на протяжении ряда тысячелетий. Для наиболее полной информации изучаются строение головного скелета, строение зубов, состав и группы крови, отпечатки пальцев, исторические сведения (китайские арабские, персидские летописи) и т.д.
Самыми первыми жителями Сибири являлись представители так называемого «палеомонголоидного» типа. От типичных монголоидов он отличается отсутствием эпикантуса (узкого разреза глаз), выступающим носом. На территории Хакасии они жили в эпоху каменного века. Затем, вплоть до раннего средневековья, преобладающим типом стал европеоидный. Однако они сильно друг от друга отличались, примерно как современные европеоиды – англосаксы, арабы, кавказцы, русские, узбеки, индусы и т.д. Несколько меньшим, но постоянно присутствовавшим являлся монголоидный элемент. Его усиление происходило от начала к концу тагарской эпохи [135].
Окончательно современный тип хакасов начал формироваться уже в таштыкскую эпоху – I-V вв. н.э. с приходом на эту территорию гянь-гуней. По всей видимости, смешение тагарцев (динлинов) и гянь-гуней привело к сложению непосредственных предков хакасов – этнической общности енисейских кыргызов. Один интересный момент: упоминавшийся «палеомонголоидный» тип находит ближайшее соответствие в среднем типе современных хакасов (в рассмотрение брались все остальные народы Сибири и Центральной Азии). Правда, говорить о каких-то прямых связях нельзя. Просто все интенсивные смешения привели к первоначальному расовому варианту. Таким образом, предки хакасов не принадлежали какому-то одному расовому типу.
Болезненность психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя, на территории Республики Хакасия (по обращаемости за специализированной помощью в отделение неотложной наркологической помощи) в 2007-2009 гг.
Потребность в статистическом описании наркологической ситуации и выявлении закономерностей в отдельных регионах России на основании анализа динамических показателей болезненности и заболеваемости актуальна и необходима [146; 147; 148]. Как указывает В.В Шорин с соавторами [149], практический прогноз наиболее доказателен данными многолетней динамики наркологической ситуации региона или области. Поэтому одной из актуальных и важных методологических задач на сегодняшний день является объективная оценка клинико-эпидемиологических данных и вклад наркологической составляющей в уровень деградации психического и общественного здоровья нации.
Коечный фонд и общее количество лиц, пролеченных в стационаре, в предшествующие и последующие годы оставалось стабильным, поэтому мы сочли возможным провести анализ обращений за специализированной наркологической помощью, в связи с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя, в течение трех лет, когда проводилось исследование, т.е. 2007-2009 годы.
Все обратившиеся были разделены на две группы, в зависимости от национальной принадлежности: первую группу – группу коренного населения составили лица хакаской национальности, вторую – группу славянского населения, соответственно, все остальные. По гендерному признаку каждая группа была поделена на подгруппы. В стационарных условиях в период 2007-2009 годов в отделение неотложной наркологической помощи (ОННП) был пролечено 2553 человека, из них 822 пациента в 2007 году, 801 – в 2008 году и 930 – в 2009 году. Так хакасов было пролечено в 2007 году – 126, в 2008 – 158, в 2009 – 154 человека, что составило 15,33%, 19,77% и 16,58% от общего числа больных соответственно. Однако лица, которые нами отнесены к славянам, составили в изучаемый период более 80% пациентов указанного отделения. Учитывая населенность территории Республики Хакасии жителями коренной национальности (12,2%) можно полагать, что обращаемость за специализированной наркологической помощью по поводу психических расстройств вследствие употребления алкоголя среди коренного населения Республики несколько выше, чем славян (р 0,05). Анализ обращений женщин показал следующее: представительницы титульного этноса составили от 23,38% (в 2009 году) до 29,75% (в 2008 году) от общего количества хакасов, обратившихся в отделение. В то время как славянские женщины составляли 22,7% (в 2007году) – 24,11% (в 2008 году) среди всех славян, обратившихся за наркологической помощью. Таким образом, в среднем обращаемость женщин хакасской национальности выше, чем тот же показатель славянского населения, причем пик приходился на 2008 год, когда разница этого показателя более чем на 5%. Наибольшее количество лиц титульного этноса, получивших медицинскую помощь в стационарных условиях за три наблюдаемых года, проживает в г. Абакане – 208 человек, что составило 47,49% от общего количества обратившихся хакасов (р 0,05), в Аскизском районе – 70 пациентов (15,98%, р 0,05), г. Черногорске – 39 (8,9%, р 0,05), Усть-Абаканском районе – 32 (7,3%). Жители остальных районов представлены от 0% до 4,6% (табл. 4). Сравнение этих данных с данными о расселении хакасов по территориям Республики и доли хакасов среди больных, состоящих под диспансерным наблюдением в связи с алкогольной патологией, дает некоторое расхождение. Так по плотности населения и доли хакасов, состоящих под диспансерным наблюдением, лидируют Аскизский (среди населения хакасов 31,63%, на диспансерном учете – 68,67%,), Таштыпский (11,86% и 51,14% соответственно) районы и г. Абакан (28,23% и 15,75% соответственно). Данное расхождение можно объяснить удалением вышеуказанных районов от республиканского центра и возможностью получения специализированной помощи в районе.
Обращает внимание тот факт, что в обеих группах за помощью больше обращается городское население: в группе хакасов – 269 (61,42% от общего количества обратившихся лиц основной группы) в группе славян – 1528 (72,28% от общего количества лиц группы сравнения). Аналогичная картина наблюдается и среди женщин, обратившихся в ОННП, – большинство из них проживает в городах (среди хакасок – 92 (80,7% от общего количества обратившихся женщин титульной нации), среди славян – 368 (75,1% от всех женщин-славянок, обратившихся за помощью)). Однако, согласно данным Госкомстата, 68,78% населения хакасов поживают в сельских районах Республики, в то время как славяне населяют преимущественно города (66,5%). Таким образом, представители титульного этноса, проживающие в городах Республики, достоверно больше злоупотребляют алкоголем и, соответственно, чаще страдают алкогольной зависимостью по сравнению с хакасами, проживающими в сельской местности.
Нами также проанализирована алкогольная патология, по поводу которой обращались пациенты обеих групп. Обращает внимание, что лица табельного этноса чаще всего обращались за специализированной помощью в связи с развившимся психотическим расстройством вследствие употребления алкоголя (59,3% от общей патологии (260 случаев)), причем в подавляющем большинстве случаев – 99,23% (258 больных, р 0,001) это был синдром отмены алкоголя с делирием. Данные по двум сравниваемым группам приведены в таблице 5.
Представители славянской группы переносили психотические расстройства вследствие употребления алкоголя в 56,7% случаев (синдром отмены алкоголя с делирием также достоверно преобладал (1195 случаев – 99,6%, р 0,001)) и синдром отмены алкоголя средней степени тяжести (43% пациентов). Острая алкогольная интоксикация встречалась в данной группе в 3 (0,14%) случаях, причем только в 2007 году, что составило 0,43% от всех обращений за год. Различия в обращаемости за специализированной помощью по нозологиям в обеих сравниваемых группах не достоверны (рисунок 5).
Было проанализировано распределение больных по нозологическим единицам у мужчин и женщин в сравниваемых группах. Среди мужчин титульной национальности психотические расстройства вследствие употребления алкоголя встречались в 203 случаях (62,65% от общей патологии). Синдром отмены алкоголя с делирием – у 201 больного (99,01%), острый алкогольный галлюциноз – у 2 пациентов (0,62%). Синдром отмены алкоголя средней степени диагностировался в 119 случаях (36,73% от общей патологии) с постепенным нарастанием показателя от 32,63% (в 2007 году) до 42,37% (в 2009 году), острая алкогольная интоксикация тяжелой степени – у 2 больных (0,62% от общей патологии).
Мужчины группы славянского населения находились на стационарном лечении чаще по поводу психотических расстройств вследствие употребления алкоголя – 946 случаев (58,25% от общей патологии), в том числе с синдромом отмены алкоголя с делирием – 942 человека (99,58%), причем распределение больных по годам варьировало от 55,95% (в 2007 году) до 60,04% (в 2008 году), значительно реже диагностировался острый алкогольный галлюциноз – 4 случая (в 2007 г. – 2 (0,37%), в 2008 г. – 1 (0,2%), в 2009 г. – 1 (0,17%)). Синдром отмены алкоголя средней степени переносили 675 человек (41,56% от общей патологии), из них в 2007 г. – 233 (43,31%); 2008 г. – 194 (39,75%); 2009 г. – 248 (41,47%) случаев. Синдром отмены алкоголя тяжелой степени – 1 человек (0,06% от общей патологии) в 2009 г (0,17%) и острая алкогольная интоксикация тяжелой степени – 2 человека (0,12% от общей патологии), оба случая в 2007 году. Женщины титульной национальности с психотическими расстройствами вследствие употребления алкоголя обращались в 57 случаях (50% от общей патологии), данную группу патологии составил только синдром отмены алкоголя с делирием. В 2007 г. – 17 (54,84%), в 2008 г. – 26 (55,32%), 2009 г. – 14 (38,89%) пациенток. Синдром отмены алкоголя средней степени диагностирован у 57 женщин (50% от общей патологии), из них в 2007 г. – 14 (45,16%); 2008 г. – 21 (44,68%); 2009 г. – 22 (61,11%) случая.
Клинико-психопатологические особенности алкогольных психозов у хакасов
Алкогольная зависимость, в том числе ее психотические формы, является не только медицинской, но и социальной проблемой. В связи с этим, закономерно предположить, что изменившаяся в корне за последние десятилетия общественно-социальная ситуация не могла не повлиять на распространенность и заболеваемость алкогольными психозами [163].
Известно, что алкогольные психозы (АП), выявляемость которых, ввиду выраженности клинической симптоматики, близка к стопроцентной, можно считать характерным индикатором остроты эпидемиологической ситуации в отношении алкоголизма. Т.Б. Дмитриева, А.Л. Игонин и Т.В. Клименко [164] отмечали, что при широко разветвленной сети учреждений коммерческой наркологической помощи, не предоставляющих сведения о пролеченном контингенте больных в государственную медицинскую статистику, наиболее надежным показателем распространенности алкоголизма является количество больных с АП, госпитализированных в государственные лечебно-профилактические учреждения [165; 166; 167].
Исследователями приводятся неоднородные данные по частоте развития психотических состояний, в том числе о влиянии длительности злоупотребления алкоголем на возникновение первого психоза, соотношении частоты различных форм психотических расстройств, а также факторах, с ними связанных. В работах современных авторов подчеркивается, что в последнее время АП редко встречается в своем классическом варианте и характеризуется преобладанием соматической патологии над психической, причем последняя, может иметь атипичный характер [168; 169; 170; 171; 172]. Недостаточно изученными остаются и чисто клинические особенности формирования и течения алкогольных психотических расстройств среди различных этносов, выраженность и продолжительность, особенности развития психопатологических симптомов, терапевтическая специфика и, наконец, прогноз.
В соответствии с этим изучение современных особенностей распространенности, клинико-динамической характеристики различных форм алкогольных психозов с позиции этнонаркологии, условий социального функционирования и оценки качества жизни пациентов представляют не только теоретический, но и практический интерес, так как позволяют адаптировать лечебно-реабилитационные программы больным с алкогольными психозами.
Для изучения особенностей психотических расстройств из больных группы А и группы Б, вовлеченных в исследование на первом этапе, были отобраны пациенты в возрасте от 20 до 65 лет, перенесшие в анамнезе психотические расстройства. Таких пациентов в группе А выделено 355 (III группа), что составило 67,4% (средний возраст обследованных на момент первого осмотра 49,79+1,3 года), в группе Б (IV группа) – 306 (60,96%) человек (средний возраст испытуемых – 49,08+1,26 года). Средняя продолжительность пребывания обследованных больных в стационаре составила 25,83±0,52 дней. Алкогольные психозы диагностировались с использованием указаний МКБ-10, Национального руководства по наркологии [173].
Анализ клинических форм АП в обеих сравниваемых группах показал, что среди них существенно преобладает алкогольный делирий – 90% больных, р 0,05. Второе место занимают больные алкогольным вербальным галлюцинозом – 8,8%, третье – структурно-сложным алкогольным психозом (1%) (табл. 19). Анализ повторной обращаемости по поводу алкогольных психозов показал следующее. Удельный вес больных, перенесших один эпизод психотического расстройства на момент обследования, в основной группе по сравнению с группой контроля был достоверно больше (223 (70,13%) и 140 (50,72%) соответственно). В 75 (27,17%) случаев во 2-й группе пациенты перенесли 2 психоза, в 61 (22,1%) – три и более. Тогда как аналогичный показатель в основной группе был достоверно ниже (56 (17,61%) и 39 (12,26%) соответственно (р 0,05)).
Достоверно чаще в основной группе первый психотический эпизод приходится на возрастную группу 40–49 лет – 144 больных (40,56%), р 0,05, тогда как у группы контроля – на возраст 30–39 лет – 112 пациента (36,6%), р 0,05. Наиболее низкий показатель обращаемости в основной группе – в возрасте до 29 лет – 12 больных (3,4%) и 16 больных (5,23%) в контрольной, в других возрастных группах различия недостоверны.
Классический вариант алкогольного делирия преобладал в обеих группах (в основной группе 144 (45,28%) случая, в контрольной группе – 143 (51,81%)), при этом данный вариант психотического расстройства достоверно чаще диагностирован в группе славян. В основной группе больных абортивный алкогольный делирий и делирий с судорожным компонентом встречались достоверно чаще, чем в контрольной (33 (10,37%), 45 (14,15%) и 23 (8,33%), 35 (12,68%) случаев соответственно). Некоторые авторы относят абортивные психозы к атипичным формам [162].
Среди всех форм «белой горячки» тяжелый делирий наблюдался у 54 (16,98%) больных основной группы и 45 (16,3%) пациентов группы контроля (в 29 (9,12%) и 25 (9,05%) случаев соответственно мусситирующий алкогольный делирий и у 25 (7,86%) и 20 (7,25%) больных – профессиональный). Атипичные формы делирия диагностированы в 42 (13,21%) и 30 (10,87%) случаях соответственно, из них делирий с онейроидными расстройствами наблюдался в основной группе в 23 случаях, что составило 7,23%, в контрольной – в 16 (5,8%), с психическими автоматизмами – у 19 (5,97%) и 14 (5,07%) соответственно. Среди психопатологических синдромов, сопровождающих психотические расстройства, выявлены следующие особенности, присущие изучаемым группам больных (табл. 22). Для больных III группы в психозе было свойственно выраженное психомоторное возбуждение. Его доля здесь достоверно (р 0,05 ) превышала аналогичную в IV группе (основная группа – 197 (61,95%); контрольная – 126 (45,65 %). Для психоза у больных славян было характерно состояние беспокойства. Удельный вес таких больных здесь фиксировался выше, чем в основной группе хакасов (основная группа – 119 (37,42 %); контрольная – 148 (53,62%)). Возбуждение в пределах постели отмечено в 2 случаях в каждой исследуемой группе, что составило 0,63% и 0,72% соответственно (различия статистически не достоверны).
В основной группе наиболее часто зарегистрированы антропоморфные галлюцинации – в 121 (38,05%) случае, несколько реже зоологические – у 108 (33,96%) больных, на третьем месте ротоглоточные галлюцинации инородного тела – у 89 (27,99%) пациентов. В контрольной группе одинаково часто наблюдались зоологические и ротоглоточные галлюцинации (94 (34,06%) и 99 (35,87%) случаев соответственно). Тогда как антропоморфные галлюцинации наблюдались реже – в 83 (30,07%) случаях. Содержание антропоморфных галлюцинаций характеризовалось видениями близких, знакомых и незнакомых людей. Последние представлялись преступными элементами, террористами, либо представителями правоохранительных органов. У пациентов обеих групп имели место яркие, подвижные, цветные сценоподобные галлюцинаторные образы. Увеличение доли антропоморфных зрительных образов в клинической картине алкогольных психозов и уменьшение зоологических (собаки, кошки, мыши, насекомые и т. д.), являющихся ведущими при классических описаниях, можно расценивать в качестве явления патоморфоза. Как выражение патоморфоза расценивается часто наблюдающиеся ротоглоточные галлюцинации инородного тела (отмечали около трети больных обеих групп) и феномены онейроидного помрачения сознания, характеризующиеся зрительными образами фантастического содержания. Таблица 23
Похожие диссертации на Клинико-психопатологические особенности, факторы риска и профилактика алкоголизма и алкогольных психозов у коренного населения Республики Хакассии
