Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1. Клиника острого алкогольного галлюциноза 12
1.2. Самосознание и сознание, и его отражение в психопатологии алкоголизма 21
1.3. Патогенез и терапия острого алкогольного галлюциноза 41
Глава II. Материал и методы исследования 49
Глава III. Современные особенности клиники острого алкогольного галлюциноза 67
Глава IV. Психопатология самосознания в процессе развития острого алкогольного галлюциноза 102
4.1. Психопатологические особенности самосознания на инициальной стадии острого алкогольного галлюциноза 102
4.2. Типы изменения самосознания на манифестной стадии острого алкогольного галлюциноза 124
4.3. Типы'расстройств самосознания на исходной стадии острого алкогольного галлюциноза 128
Глава V. Значение нейромедиаторных аминокислот и ферментов их метаболизма в патогенезе острого алкогольного галлюциноза 172
Глава VI. Разработка новых принципов патогенетической терапии острого алкогольного галлюциноза 206
Глава VII. Обсуждение результатов исследования и заключение 223
Выводы 276
Практические рекомендации 280
Список литературы
- Самосознание и сознание, и его отражение в психопатологии алкоголизма
- Современные особенности клиники острого алкогольного галлюциноза
- Типы изменения самосознания на манифестной стадии острого алкогольного галлюциноза
- Значение нейромедиаторных аминокислот и ферментов их метаболизма в патогенезе острого алкогольного галлюциноза
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Алкогольные психозы продолжают оставаться одной из основных проблем наркологии. По данным Европейского Регионального Комитета ВОЗ [2003], в последние годы число алкогольных психозов в некоторых странах увеличилось в 4 раза. Такая же тенденция наблюдается и в России: за последние 3 года число алкогольных психозов выросло более чем вдвое и оказалось самым высоким за последние 18 лет. Более того, рост заболеваемости алкогольными психозами коррелирует с увеличением показателей смертности от случайных отравлений алкоголем. За 2000 - 2001 гг. этот показатель увеличился на 38,8% [Н.Н. Иванец; И.П. Анохина, 2004]. Такие же тенденции отмечают и другие авторы [ А.В. Немцов, С.А. Судаков, 2002; Е.А. Кошкина, В.В. Киржанова, 2004] Галлюцинозы занимают среди алкогольных психозов второе место после делирия. Поэтому исследование острого алкогольного галлюциноза в любом аспекте является весьма актуальным.
Клиника острого алкогольного галлюциноза исследовалась многими авторами [С.Г, Жислин, 1965; А.Г.Гофман, 1968; 2003; И.В. Стрельчук, 1970; Х.А. Гасанов, 1973; Н.Н. Иванец, 1975; Н.Г. Шумский, 1999; Glass, 1989а, 1989b; Soyka, 1990, 1996а, 1996b]. Анализ этих и ряда других работ позволяет сделать вывод, что клиническая картина острого алкогольного галлюциноза (ОАГ) хорошо изучена лишь в классическом варианте.
Известно, что особенностью клинических проявлений ОАГ является
зависимость силы,-характера -и- содержания- галлюцинаторных переживаний
(«голосов») от ситуационных и других внешних факторов, не имеющих прямого отношения к этиологии заболевания. Содержание слуховых галлюцинаций черпается в значительной мере из внешних впечатлений, из услышанных разговоров, вопросов и т.п. Эти последние как бы застревают в сознании больного и тут же, в переработанном, а иногда и в неизменном виде, выступают в качестве галлюцинаторных феноменов [С.Г. Жислин, 1965]. Более
того, общеизвестным является тот факт, что симптоматика психических заболеваний (таковым является и ОАГ) зависит от времени, в котором живут больные, от их культурного уровня, среды, профессии и существующих представлений о психической норме. Авторы, прицельно изучавшие клиническое течение алкогольного галлюциноза, отметили изменения картины клинических проявлений [М.Г. Гулямов, 1984] и усиление тенденции к рецидивирующему течению и «эндогенизации» заболевания [Н.Н. Иванец, 1975]. В этом аспекте большую актуальность представляет изучение трансформации клиники ОАГ. Большинство авторов, изучавших, клинику ОАГ отмечают, что это заболевание, как правило, возникает на фоне абстинентного синдрома. Практически не изучены психопатологические особенности ОАГ, возникающего на фоне запоев.
Таким образом, исходя из вышеизложенного, дальнейшей разработки требуют вопросы клиники ОАГ, что может расширить наши познания о психопатологии этого заболевания для ранней диагностики и лечения ОАГ.
В последние два-три десятилетия можно видеть неуклонный рост интереса исследователей к проблеме нарушения сознания болезни при алкоголизме. Однако до настоящего времени остаются неясными ни вопросы систематики нарушений сознания болезни при алкоголизме (равно как и при других формах аддиктивной болезни), ни представления о его патогенезе. До настоящего времени нет даже общепринятых дефиниций этого клинического феномена, не говоря уже о его патогенетических механизмах и путях терапевтического воздействия на него [В.В. Чирко, М.В. Демина, 2002].
Большинство отечественных и зарубежных исследователей считают, что острый алкогольный галлюциноз протекает на фоне негрубого нарушения или «ясного» сознания [С.Г. Жислин, 1965; А.Г. Гофман, 1968; И.В. Стрельчук, 1970; Х.А. Гасанов, 1973; Н.Н. Иванец, 1975; Г.М. Энтин и др., 2002; Glass, 1989а; Glass 1989b; Soyka, 1996a,1996b].
Анализ этих и ряда других работ позволяет сделать вывод, что при остром алкогольном галлюцинозе имеют место «негрубые» и «тонкие»
нарушения сознания. Но в чем они проявляются, раскрыто недостаточно, и нарушения сознания не дифференцируются. На сегодняшний день практически отсутствуют работы, посвященные психопатологии самосознания при остром алкогольном галлюцинозе, хотя этот вопрос имеет значение для диагностики, лечения и реабилитации таких больных.
Среди исследований, посвященных изучению патогенеза алкогольной зависимости, особого внимания заслуживает разработанная впервые в мире И.П. Анохиной [1976] нейромедиаторная концепция. Ею было установлено, что нарушения дофаминовой нейромедиации являются центральным звеном патогенеза алкогольной зависимости со всеми ее клиническими проявлениями -патологическим влечением к алкоголю, алкогольным абстинентным синдромом и острыми алкогольными психозами.
Анализ современных литературных данных о патогенезе алкогольного галлюциноза свидетельствует о большой роли нарушения функций дофаминергической системы [Анохина И.П., Коган Б.М. 1988, Fada et al., 1989], снижения концентрации серотонина [Branchey et al., 1985], увеличения содержания жирных кислот [Glen et al., 1989] и бета-карболинов [Rommelspache et al., 1991]. Однако результаты этих исследований не могут полностью объяснить патогенетические механизмы возникновения острого алкогольного галлюциноза. В этом аспекте большой интерес представляет изучение роли нейромедиаторных аминокислот в патогенезе заболевания.
Участие медиаторных аминокислот в таких важных физиологических функциях, как высшие интегративные функции мозга (поведение, эмоции, память_ и др/), гипоталамоггипофизарные-отношения,- регуляция функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы, делают перспективными исследования роли этих нейромедиаторов в патогенезе острого алкогольного галлюциноза. Выявить лидирующее патогенетическое звено и на базе этого разработать методы фармакотерапии острого алкогольного галлюциноза -актуальная и во многом пока не решенная задача.
Известно, что лечение острого алкогольного галлюциноза в основном проводится нейролептиками (галоперидол, флюанксол, хлорпротиксен), которые вызывают многочисленные побочные явления и не всегда дают желаемый эффект, а порой болезнь переходит в хроническую форму с шизофреноподобной симптоматикой. В последние годы попытки терапии этого заболевания атипичными нейролептиками (клозапин, рисперидон) и электрошоковым методом не увенчались успехом [Soyka,1996a,1996b]. Поэтому возникает необходимость поиска новых препаратов для терапии острого алкогольного галлюциноза.
Не известно также, почему у одних лиц, злоупотребляющих алкоголем, возникает делирий, у других - алкогольный галлюциноз, корсаковский психоз и др., а у подавляющего большинства злоупотребляющих алкоголем алкогольные психозы вообще не возникают.
Исследования проблем, современных клинико-психопатологических особенностей острого алкогольного галлюциноза и роль нейромедиаторных аминокислот в его возникновения, лежащих в основе понимания клинико-патогенетических механизмов и терапевтических аспектов этого заболевания, и было положено в основу нашей работы.
Цель работы.
Целью работы явилось изучение современных клинико-
психопатологических аспектов острого алкогольного галлюциноза, роли
нейромедиаторных аминокислот в его патогенезе и разработка на этой основе
методу тераггаи.
Задачи:
Исследовать современные клинические особенности острого алкогольного галлюциноза в Азербайджанской Республике.
Выявить психопатологические особенности нарушений самосознания на инициальной стадии острого алкогольного галлюциноза.
Определить динамику расстройств самосознания на манифестной стадии и в стадии обратного развития острого алкогольного галлюциноза.
Изучить концентрации нейромедиаторных аминокислот - глутаминовой (Глу), аспарагиновой (Асп), ГАМК и глицина - в периферической крови у больных острым алкогольным галлюцинозом.
Исследовать активность ферментов метаболизма нейромедиаторных аминокислот - глутаматдекарбоксилазы (ГДК) и ГАМК-трансферазы - в периферической крови у больных острым алкогольным галлюцинозом.
Изучить влияние различных методов терапии на уровень нейромедиаторных аминокислот.
Разработать методы патогенетической терапии острого алкогольного галлюциноза.
Научная новизна.
В результате проведенных исследований получены новые данные о современных клинических особенностях острого алкогольного галлюциноза. Очерчены и описаны особенности проявления и количественная характеристика основных психопатологических симптомов острого алкогольного галлюциноза - галлюцинаторных, бредовых, аффективных и других расстройств - в различные временные периоды, что способствует своевременному диагностированию этого заболевания.
Принципиально новые результаты получены при исследовании клинико-психопатологических феноменов и типов расстройств самосознания при остром алкогольном галлюцинозе.
Впервые на инициальной стадии острого алкогольного галлюциноза установлены типы реагирования самосознания: негативный и позитивный. Также впервые изучены типы изменения самосознания на манифестной стадии острого алкогольного галлюциноза: дистурбция, суппрессия, гиперактивность. При отдельных типах реагирования и изменениях самосознания выделены их варианты и определено диагностическое и прогностическое значение.
Впервые определена динамика типов изменений самосознания как на манифестной стадии, так и на стадии обратного развития (исхода), связанные с клиническими закономерностями острого алкогольного галлюциноза. Определены уровни реинтеграции самосознания в финальной стадии этого заболевания: пререинтеграция, парциальная и полная реинтеграции.
Показана взаимосвязь процесса реинтеграции самосознания с регрессом деперсонализации (дезактуализацией психопатологических расстройств) при остром алкогольном галлюцинозе.
С клинико-психопатологических позиций впервые изучены основные критерии диагностики расстройств самосознания, структурный анализ компонентов самосознания [по И.С. Кону, 1978] при остром алкогольном галлюцинозе, которые могут быть использованы как в клинике этого, так и при других аддиктивных заболеваниях. Полученные данные являются системным психопатологическим ориентиром для выбора объема и направленности терапевтических и социо-реабилитационных мероприятий.
Новые данные получены о роли нейромедиаторных аминокислот и активности ферментов их метаболизма при остром алкогольном галлюцинозе. В связи с этим разработаны методы терапии острого алкогольного галлюциноза, включающие новые антиконвульсанты, которые регулируют нейромедиаторные аминокислотные нейротрансмиссии. С учетом полученных данных предложено новое понимание клинико-патогенетической сущности этого заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту. J. Впоследние годы_увеличиласьдастотаманифестации острого алкогольного галлюциноза на фоне запоев. Клиническая картина дебюта острого алкогольного галлюциноза на фоне абстинентного состояния существенно отличается от галлюциноза, развивающегося на фоне запоев. 2. Изучение патоморфоза острого алкогольного галлюциноза в аспекте психопатологических нарушений в различные временные периоды показало
изменение удельного веса отдельных симптомов и синдромов, равно как их структуры и динамики.
3. На разных стадиях острого алкогольного галлюциноза психопатологические
расстройства самосознания представлены широким спектром
деперсонализационных феноменов, что имеет важное клинико-
психопатологическое, диагностическое, прогностическое и
социореабилитационное значение.
Прослеживается определенная клиническая закономерность в нарушениях самосознания в зависимости от того, на каком фоне развивается психоз. При возникновении острого алкогольного галлюциноза на фоне запоя и/или постоянного пьянства с повышенной толерантностью глубина и тяжесть расстройств самосознания являются более выраженными, чем при возникновении этого заболевания на фоне абстинентного состояния.
Для коррекции расстройств самосознания у больных острым алкогольным галлюцинозом, нарушений в концентрации нейромедиаторных аминокислот и в уровне активности ферментов их метаболизма у этих больных использованы глицин и антиконвульсанты с нормотимическим действием (депакин-хроно и ламотриджин). Воздействие на аминокислотную нейромедиаторную систему разными путями, вызывая нормализацию (или тенденцию к ней) содержания этих медиаторов и активности ферментов их метаболизма, приводит к существенному улучшению клинического состояния больных, что подтверждает патогенетическое значение нарушений нейромедиаторной аминокислотной системы в развитии острого алкогольного галлюциноза.
Практическая ценность.
Практическую ценность имеет описание современных особенностей психопатологии острого алкогольного галлюциноза, которое способствует своевременной диагностике этого заболевания.
Кроме того, практическую ценность представляет исследование клинической картины дебюта острого алкогольного галлюциноза,
возникающего на фоне запоев и/или постоянного пьянства при повышенной толерантности, что способствует совершенствованию прогноза.
Важную практическую ценность имеет клинико-психопатологическое обследование больных острым алкогольным галлюцинозом с учетом расстройств самосознания в форме дереализации, что существенно повысит уровень взаимопонимания и взаимоотношений врача и больного, а также будет способствовать выбору адекватной терапии.
Большую практическую ценность представляют выявленные разновидности феноменов нарушения самосознания на начальном этапе острого алкогольного галлюциноза, что будет способствовать прогностической оценке дальнейшей динамики и изменения личности больного.
Обнаруженные особенности патологии самосознания в динамике острого алкогольного галлюциноза имеют большое значение для дифференциально-диагностического отграничения этого заболевания от других острых психотических состояний, в том числе эндогенной природы.
Весьма важную научную и практическую ценность представляют разработки по применению новых лекарственных препаратов с учетом клинико-психопатологических критериев, в том числе расстройств самосознания и нарушений в системе нейромедиаторной аминокислотной трансмиссии.
Личный вклад соискателя. Автор самостоятельно проводил клинические и лабораторные обследования всего контингента больных, принимал участие в проведении анализов и статистической обработке полученных данных. На „основании _полученных -данных, установлена закономерность между клинико-психопатологическими расстройствами самосознания и характером нарушений нейромедиаторной аминокислотной системы у больных острым алкогольным галлюцинозом. Полученные данные послужили основанием для ранней диагностики и разработки патогенетической методов терапии острого алкогольного галлюциноза.
Внедрение в практику.
Предложенная методика диагностики и терапии острого алкогольного галлюциноза положительно оценена и широко внедрена в психиатрических и наркологических клиниках Азербайджанской Республики. Для более эффективного практического использования наших результатов изданы две методические рекомендации:
«Современные особенности психопатологии острого алкогольного галлюциноза и терапия его новыми антиконвульсантами»,
«Динамика расстройств самосознания в клинике острого алкогольного галлюциноза». Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе кафедры психиатрии и наркологии Азербайджанского Государственного Института Усовершенствования Врачей им. А. Алиева, Республиканской Психиатрической Больнице №1 и Наркологическом Диспансере Минздрава Азербайджана, Клинических психиатрических больницах ГУЗ г. Баку.
Апробация диссертации. Работа прошла апробацию на заседании
сотрудников кафедры психиатрии, 2-ой неврологии и медицинской генетики
Азербайджанского Медицинского Университета, Наркологического
Диспансера Минздрава Азербайджанской Республики, Клинической
Психиатрической Больницы №2 и Психоневрологического Диспансера Главного Управления Здравоохранения города Баку.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 печатных работ, из которых 21 носят моноавторский характер, 8 опубликовано в Российских и 12 Азербайджанских ведущих рецензируемых-научных журналах.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 309 страницах компьютерного набора и состоит из введения, 7 глав, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, включающего 105 русскоязычных и 221 англоязычных источника. Работа иллюстрирована 31 таблицами и 15 схемами.
Самосознание и сознание, и его отражение в психопатологии алкоголизма
Для полноценного и наглядного анализа существующих литературных данных о проблемах психопатологии самосознания при остром алкогольном галлюцинозе, на наш взгляд, прежде всего, целесообразно вкратце остановиться на вопросах психопатологии самосознания при шизофрении и алкоголизме. Это, во-первых, связано с тем, что шизофрения занимает особое место в психиатрии, где встречается почти весь спектр психопатологических симптомов и синдромов. Во-вторых, больные острым алкогольным галлюцинозом, прежде всего, являются пациентами, страдающими алкоголизмом. Более того, в клинической психиатрии, при шизофрении, а также и при наркологических заболеваниях с самосознанием тесно связаны такие распространенные понятия, как «критика к болезни», диссимуляция, дезактуализация, «психологическая защита», деперсонализация, «внутренняя картина болезни», «переживание болезни», «сознание болезни», нозогнозия, анозогнозия. [Жислин С.Г., 1965; Стрельчук И.В., 1970; Лурия Р.А., 1977; ЧудаовскийВ.С.,.1_992; Soyka,J996a,_1996b] Задолго до использования понятия «самосознание» в психиатрии оно применялось в философии, психологии и других областях науки. В философском энциклопедическом словаре [1983] дана следующая формулировка самосознания: «Самосознание - осознание, оценка человеком своего знания, нравственного облика и интересов, целостная оценка самого себя как чувствующего и мыслящего существа, как деятеля». А в психологическом словаре [1983] самосознание определяется как «осознанное отношение человека к своим потребностям и способностям, влечениям и мотивам поведения, переживаниям и мыслям». В связи с тем, что философско-пхологическое понимание самосознания является исходным пунктом для суждения о нарушениях самосознания при психических заболеваниях, необходимо определить само понятие «самосознание».
А.Г. Спиркин [1977] подчеркивает, что «Я» предполагает знание и отношение к объективной реальности, и постоянное ощущение в ней самого себя. Самосознание - активный процесс, лежащий в основе саморегуляции поведения человека.
В разработке психологических вопросов самосознания многие исследователи исходили из понятия «Я», которое в качестве субъекта сознательно присваивает себе все, что делает человек, относит к себе все исходящие от него дела и поступки и сознательно принимает на себя за них ответственность в качестве их автора и творца [Рубинштейн С.Л., 1970]. Образ «Я» есть интериозированный вариант представлений о человеке, свойственный данной культуре [Кон И.С., 1978].
Философско - психологические принципы понимания самосознания являются исходным пунктом для суждения о нарушениях самосознания при психических заболеваниях. Но было бы ошибочным переносить их непосредственно в клинику для оценки характера психических нарушений, их происхождения и лечения. Для этого необходимо разработать клинический аспект патологии самосознания. Клинический аспект патологии самосознания, как и патология других _сфер__ психической _деятельности, предусматривает разработку клинико-психопатологических констант, то есть выделения таких симптомов и синдромов, характеристика которых позволяла бы распознавать их у постели больного [Чудновский B.C., 1992].
Среди клинических концепций о самосознании наиболее важными и целостными являются труды К Ясперс [1997], поэтому его концепция заслуживает более подробного описания. Сначала необходимо отметить, что по сей день в общей психопатологии широко применяется предложенный К. Ясперс критерий для всех разновидностей психотического изменения сознания: 1) отрешенность от реального мира, выражающаяся в неотчетливом восприятии окружающего, затруднении фиксации или полной невозможности восприятия; нередко реальное отражено лишь в виде отдельных бессвязных фрагментов; 2) более или менее выраженная дезориентировка во времени, месте, окружающих лицах, ситуации; 3) нарушение процесса мышления в виде бессвязности с ослаблением или полной невозможностью суждений; 4) затруднение запоминания происходящих событий и субъективных болезненных явлений (воспоминание в природе помрачения сознания очень отрывочно или совсем отсутствует). Далее автор пишет, что «Я» противопоставлено предметному сознанию. Подобно тому, как мы дифференцируем различные типы сознания объектов, мы должны дифференцировать различные типы сознания «Я»: способы, посредством которых «Я» сознает самого себя, отнюдь не равны некоему единому и простому феномену. Сознание «Я» имеет четыре формальных признака: 1) чувство деятельности - осознание себя в качестве активного существа; 2) сознание собственного единства: в каждый данный момент я сознаю, что я един; 3) осознание собственной идентичности: я остаюсь тем, кем был всегда; 4) осознание того, что Я»__ртличен_от_остального--мира,-от всего, что не является «Я». Аномалии сознания собственного «Я» в типичных случаях представляют собой отсутствие того или иного из перечисленных формальных признаков.
Современные особенности клиники острого алкогольного галлюциноза
Содержанием настоящей главы явилось изучение частоты, особенностей проявления и количественных характеристик основных психопатологических феноменов в двух группах больных, перенесших острый алкогольный галлюциноз в различные временные периоды. Для выполнения поставленной цели клинико-статистическим методом были изучены по 100 больных с острым алкогольным галлюцинозом за период 1990 - 1994 гг. (I группа) и 2000 - 2004 гг. (II группа) по данным Республиканского наркологического диспансера, Психиатрической больницы №1 Минздрава Азербайджана, Клинических психиатрических больниц №1 и №2 Главного Управления Здравоохранения г.Баку.
У всех больных учитывались следующие показатели: возраст, житель города или села, образование, трудовой и семейный статус, судимости, наследственная отягощенность, вид употребляемого спиртного напитка, длительность злоупотребления и запоев, количество ранее перенесенных психозов, наличие в прошлом соматических заболеваний, в том числе черепно-мозговых травм. Были также исследованы частота наличия и характеристика основных симптомов и синдромов острого алкогольного галлюциноза в различные временные периоды. Специальному анализу был подвергнут дебют острого алкогольного галлюциноза на фоне абстинентного состояния и запоев (и/или постоянного пьянства с повышенной толерантностью).
Общая характеристика больных с острым алкогольным галлюцинозом в различные временные периоды представлена в таблице 3.1. Как видно из этой таблицы, средний возраст, возрастные группы, житель города или села, семейное положение, наследственная отягощенность, судимости между больными 1-ой и 2-й групп статистически не различались.
Во 2-й группе, по сравнению с 1-й, отмечается статистически значимое увеличение числа неработающих и снижение количества работающих лиц. Данное обстоятельство в первую очередь объясняется тем, что после распада Советского Союза многие производственные отрасли приостановили свою деятельность, что способствовало массовой безработице. Новых рабочих мест открыто недостаточно, так как Республика Азербайджан находится в переходном периоде от плановой к рыночной экономике. В связи с этим Президентом Республики господином И.Г. Алиевым утверждены планы социально-экономического развития Азербайджана и изданы соответствующие указы: 1) указ президента №4 от 24.11.2003 г. «О мерах по ускорению социально-экономического развития в Азербайджанской Республике; 2) указ президента №24 от 11.02 2004 г. «Об утверждении Государственной Программы регионального социально-экономического развития в Азербайджанской Республики».
Вербальные галлюцинации обвиняющего и оскорбительного характера, считавшиеся ранее постоянными психопатологическими феноменами острого алкогольного галлюциноза, перешли в разряд редких. Напротив, вербальный галлюциноз комментирующего характера, а таюке псевдогаллюцинации, которые ранее относились к категории крайне редко встречающихся симптомов острого алкогольного галлюциноза, оказались часто наблюдающимися. Различия в частоте встречаемости вербальных галлюцинаций императивного, устрашающего и индифферентного характера оказались статистически недостоверными.
Бредовые идеи преследования и отношения, описанные ранее в качестве постоянных симптомов острого алкогольного галлюциноза, в настоящее время отмечаются реже. Бредовые идеи воздействия из ряда редко встречающихся перешли в категорию часто наблюдающихся. В частоте встречаемости бредовых идей порчи, самообвинения, величия и отравления различия оказались статистически недостоверными.
Анализ характера эмоциональных расстройств показал, что, по сравнению с 1-й группой, во 2-й группе более чем 2 раза чаще встречаются субдепрессии. По другим вариантам эмоциональных расстройств - страх, тревога, суициды и гипомания - между изученными группами различий выявлено не было. Не было выявлено таюке различий между изученными группами по частоте встречаемости гетероагрессии, аутоагрессии, гипомании и бессонницы. — Число пациентов, ранее перенесших разные острые алкогольные психозы во 2-й группе было почти в 2 раза больше. Сопоставляя результаты настоящего исследования с литературными данными, можно констатировать следующее.
Типы изменения самосознания на манифестной стадии острого алкогольного галлюциноза
Манифестной стадией острого алкогольного галлюциноза считался период его наиболее выраженных психопатологических симптомов. В манифестной стадии мы исследовали типы изменений и трансформации самосознания. К первым относятся расстройства самосознания, при которых у больных не наблюдается психопатологических перевоплощений формальных признаков Я, ко вторым - расстройства, при . которых имеет место перевоплощение таких признаков - физического, психического и социального уровня Я как в отдельности, так и в целом. Забегая вперед, необходимо отметить, что среди обследованных нами больных типов трансформации самосознания (альтернирование, амбивалентность, поливалентность, алиенация) не встречалось.
У наблюдавшихся нами больных острым алкогольным галлюцинозом в манифестной стадии были установлены 3 основных типа изменений самосознания: дистурбция, суппрессия и гиперактивность (Схема 4.2).
Дистурбция самосознания (от англ. disturb - тревога, беспокойство) - это его тревожность в связи с осознанием болезненных изменений Я. В зависимости от выраженности и содержания психических расстройств определяется разная степень ее тяжести: озабоченность, тревога, беспокойство, панические страхи.
Тревожность самосознания обнаруживали у 64 (64%) обследованных (таблица 4.2). Среди обследованных нами больных острым алкогольным галлюцинозом в зависимости от преобладания стороны Я, в которой осознавались изменения, были выделены три подтипа дистурбции самосознании: витальная, соматофизическая и аутопсихическая.
Витальная тревожность самосознания - в связи с осознанием изменений в витальной сфере, а именно «общего изменения своего Я», «физическая и/или психическая слабость», «снижение общего жизненного тонуса» и пр. Витальная тревожность самосознания характеризовалась неконкретностью и диффузыостью осознаваемых изменений Я. Такой вариант отмечен у 50% (50 чел.) больных, обнаруживавших тревожность самосознания. Витальная тревожность самосознания часто наблюдалась в случаях, когда острый алкогольный галлюциноз дебютировал на фоне запоя или при постоянном пьянстве с повышенной толерантностью. Более того, она часто являлась как бы платформой для возникновения других подтипов расстроенного самосознания.
Соматофизическая - характеризовалась тревожностью самосознания в связи с осознаваемостыо болезненных изменений в физической и/или соматической сфере Я. Наиболее часто осознаваемыми соматофизическими нарушениями у обследованных больных были нарастающая физическая слабость и соматовегетативные расстройства. Этот подтип наблюдался у 25% (25 чел.) больных и часто встречался при развитии острого алкогольного галлюциноза на фоне абстинентного состояния.
Аутопсихическая тревожность самосознания наблюдалась у 25% (25 чел.) больных, Для нее была характерна тревожность самосознания в связи с осознаваемыми психическими изменениями Я, сопровождаемая страхом, отдельными компонентами синдрома Кандинского - Клерамбо, вербальными галлюцинациями и пр. При этом нередко отмечались ауто- и гетероагрессивные действия. Данный подтип часто наблюдался у больных с развитием острого алкогольного галлюциноза на фоне запоев или постоянного пьянства с повышенной толерантностью.
В зависимости от характера взаимодействий когнитивного, аффективного и поведенческого компонентов самосознания при всех подтипах тревожности самосознания были выделены гармоничные и диссоциативные варианты. В целом для больных острым алкогольным галлюцинозом гармоничный вариант дистурбции самосознания был более характерен (75%). Диссоциативный вариант тревожность самосознания отмечался у 25% больных, у которых острый алкогольный галлюциноз возникал на фоне запоев или постоянного пьянства с повышенной толерантностью.
Этим обстоятельством также, по-видимому, можно объяснить частичное сходство психопатологической картины острого алкогольного галлюциноза и шизофрении (есть данные о том, что диссоциативный вариант дистурбции самосознания более характерен для шизофрении) [Т.А. Кафаров, 2001].
Суппрессия (от лат. suppression - давление, подавление) самосознания представляет собой снижение активности самосознания. Такой тип изменения самосознания установлен у 13 (13%) больных острым алкогольным галлюцинозом. Это состояние характеризовалось нечетким, расплывчатым самовосприятием, затруднением охарактеризовать свое состояние: «нет ясности ощущения себя», «мои ощущения притуплены» и т.п. У обследованных нами больных в основном отмечались легкая и средняя степени выраженности суппрессии самосознания с его гармоничным вариантом, т.е. суппрессия самосознания носила тотальный характер и включала все компоненты самосознания (когнитивный, аффективный, поведенческий), которые были полностью подчинены содержанию психических расстройств. Диссоциативный вариант суппрессии самосознания был менее характерен для больных острым алкогольным галлюцинозом и отмечался у определенной части пациентов, у которых это заболевание возникало на фоне запоев или постоянного пьянства с повышенной толерантностью.
Гиперактивность самосознания - чрезмерное повышение его активности. Она не была характерной для больных острым алкогольным галлюцинозом и отмечена только в 2 (2%) случаях. Следует отметить, что приведенная общая характеристика динамики расстройств самосознания в той или иной степени отмечалась во всех стадиях острого алкогольного галлюциноза.
Изучение динамики расстройств самосознания при остром алкогольном галлюцинозе показало следующее (Схема 4.3). Темп формирования этих расстройств был подострый - формирование изменений самосознания в формирование изменений самосознания в относительно более продолжительное время - от несколько дней до нескольких недель и месяцев. Основным отличием этого варианта является определенная относительно более продолжительное время — от несколько дней до нескольких недель и месяцев. Основным отличием этого варианта является определенная.
Результаты настоящего исследования показали, что динамика расстройств самосознания у больных острым алкогольным галлюцинозом непосредственно связана с тем, на каком фоне началось это заболевание: на фоне алкогольного абстинентного состояния или постоянного злоупотребления алкоголем с повышенной толерантностью. При последнем обнаруживаются более выраженные типы изменения самосознания. Следует особо отметить, что для острого алкогольного галлюциноза был характерен подострый тип формирования расстройств (Схема 4.3.).
Значение нейромедиаторных аминокислот и ферментов их метаболизма в патогенезе острого алкогольного галлюциноза
Совершенно очевидно, что основным звеном патогенеза наркологических заболеваний являются изменения нейромедиаторных процессов. Эти процессы могут быть идентифицированы при исследовании, в частности, плазмы крови, спинномозговой жидкости. При определении стратегии лечения эффективными могут быть средства и методы, которые непосредственно направлены на стержневые механизмы патогенеза заболевания, т.е. на устранение нарушений нейромедиаторных процессов в ЦНС, являющихся основой формирования наркологических заболеваний [Анохина И.П., Коган Б.М., 1988].
Основной задачей данной главы работы явилось изучение роли нейромедиаторных аминокислот в патогенезе острого алкогольного галлюциноза и разработка путей коррекции нарушений аминокислотных нейромедиаторных процессов.
Для выполнения поставленной в данной главе задачи обследованы 50 больных острым алкогольным галлюцинозом и 25 здоровых лиц из числа медико-технического персонала Республиканского Наркологического Диспансера Минздрава Азербайджана. Здоровые лица в течение 14 дней до проведения настоящего исследования не принимали спиртных напитков. У больных и здоровых лиц суточная диета была почти одинаковой (по количеству белка, сахара и общей калорийности).
Уровень нейромедиаторных аминокислот и активности соответствующих ферментов их метаболизма - ГДК (К.Ф.4.1.1.15), ГАМК-Т (К.Ф.2.6.1.19) определены по И.А. Сытинскому [1965].
Результаты исследования уровня нейромедиаторных аминокислот и активности ферментов их метаболизма в плазме периферической крови представлены в таблице 6.1. Как видно из этой таблицы, у обследованных больных наблюдаются значительные нарушения в концентрации нейромедиаторных аминокислот и активности ферментов их метаболизма, по сравнению со здоровыми лицами. Так, у больных острым алкогольным галлюцинозом, по сравнению со здоровыми, наблюдается повышение содержания глутаминовой и аспарагиновой кислоты, а также увеличение активности фермента ГАМК-Т. В то же время концентрация ГАМК, глицина и уровень активности фермента ГДК оказались достоверно сниженными.
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что при остром алкогольном галлюцинозе снижена функциональная активность тормозящих нейромедиаторных аминокислот (ГАМК, глицин). Наоборот, функциональная активность возбуждающих нейромедиаторных аминокислот (Глу, Асп) оказалась повышенной.
Исходя из полученных нами данных, была предпринята попытка целенаправленного фармакологического воздействия на нейромедиаторную аминокислотную систему организма с целью купирования (лечения) симптомов острого алкогольного галлюциноза. Для этого были использованы четыре способа воздействия на нейромедиаторную аминокислотную систему. Первый способ заключался в применении плацебо. Второй способ состоял в применении блокатора катаболического фермента ГАМК-Т (депакин-хроно, фирмы Sanofi-Synthelabo, Франция, 3000 мг. в сутки - по 1000 мг 3 раза в день, per os). Третий способ предусматривал назначение больным активатора ГДК ламиктала (фирма Glaxo-Smith-Kline, Великобритания), 300 мг. в сутки - по 100 мг 3 раза в день, per os. При четвертом способе больные получали глицин _ (фирмы Мосхимфармпрепараты, Россия), 700 мг. в сутки-- утром и днем по 200 мг, а вечером 300 мг. под язык.
Для изучения эффективности вышеуказанных способов лечения острого алкогольного галлюциноза больные были распределены на четыре подгруппы по 10 человек. Исследование проводилось двойным слепым плацебо контролируемым методом в течение 28 дней.
Корреляционный анализ показал, что между клиническим состоянием и концентрацией возбуждающих аминокислот существует отрицательная корреляция (т3 = - 0,960; Р 0,001); наоборот, коэффициент ранговой корреляции Спермена между клиническим состоянием больных острым алкогольным галлюцинозом и содержанием тормозящих неиромедиаторных аминокислот оказался положительным (xs = - 0870; Р 0,001).
Таким образом, предварительный анализ терапевтической эффективности депакина-хроно, ламиктала, глицина при остром алкогольном галлюцинозе по шкалам CGI и PANSS показал, что эти препараты обладают выраженным преимуществом, по сравнению с плацебо.
Следует особо отметить, что эти препараты хорошо переносились больными. Серьезных побочных явлений не было установлено. Побочные явления регистрировались, как обычно, по спонтанным жалобам больных, так как исследования проводились двойным слепым плацебо контролируемым методом. В подгруппе больных, получавших депакин-хроно, у одного больного отмечались боли в области желудка, которые исчезли на 3-й день терапии. При применении ламиктала у одного больного в начале терапии отмечалась гиперемия кожных покровов и мелкоточечная сыпь, которая исчезла через 3 дня после назначения симптоматической терапии (атаракс по 25 мг. 3 раза в день per os в течение 3-х дней). При лечении глицином у одного больного наблюдалась сонливость в течение 3-х дней, которая затем без дополнительного вмешательства исчезла. Вместе с тем, в первой подгруппе больных, получавших плацебо, у 3-х больных были обнаружены побочные явления в виде шаткой походки и головокружения.
Таким образом, анализ эффективности депакин-хроно, ламиктала, глицина, по сравнению с плацебо, показал высокое лечебное влияние этих препаратов при остром алкогольном галлюцинозе. Следует отметить, что все вышеперечисленные препараты хорошо переносились больными.
Подытоживая вышеуказанное, необходимо отметить, что три различных способа воздействия на аминокислотную систему разными путями, вызывая нормализацию (или тенденцию к ней) содержания этих медиаторов и активности ферментов их метаболизма, приводят к существенному улучшению клинического состояния больных, что вероятно, подтверждает патогенетическое значение нарушений нейромедиаторной аминокислотной системы в развитии острого алкогольного галлюциноза.
Использованные в данной работе для целенаправленного фармакологического воздействия на нейромедиаторную аминокислотную систему организма два первых препарата (депакин-хроно и ламиктал) относятся к группе современных антиконвульсантов - противосудорожных препаратов. Современные антиконвульсанты условно можно разделить на три группы: 1) стимуляторы ГАМК-ергических процессов (вальпроевая кислота и ее соли - депакин, вигабатрин, габапентин и др.); 2) ингибиторы возбуждающих нейромедиаторных аминокислот -ламотриджин (ламиктал); 3) препараты смешанного («гибридного») нейромедиаторного действия (фельбамат). Противосудорожный механизм действия этого препарата заключается в стимуляции глициновых (тормозных) мест связывания (рецепторы). Является вместе с тем антагонистом аспартатных (возбуждающих) рецепторов и блокирует натриевые каналы нервных клеток.
Дополнительным аргументом целесообразности применения новых антиконвульсантов в лечении острого алкогольного галлюциноза являются данные о возможной общности некоторых клинических [Bruens, 1971] и патофизиологических механизмов [Д.М. Менделевич, 1980; Mott et al., 1965], лежащих в основе вербального галлюциноза и судорожного синдрома.
