Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы:
1.1. Актуальность проблемы лечения героиновой наркомании
1.2. Способы лечения героиновой наркомании:
1.2.1. Медикаментозные способы 10
1.2.2. Немедикаментозные способы 16
1.3. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) в экспериментальной и клинической медицине 19
1.4. Возможности низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛТ) в психиатрической и наркологической практике 36
ГЛАВА 2. Общая характеристика материала и методов исследования 47
ГЛАВА 3. Клиническая оценка эффективности НИЛТ:
3.1. Эффективность НИЛТ по данным клинико-психопатологического метода исследования в ходе купирования абстинентного и постабстинентного синдромов 61
3.2. Влияние НИЛТ на длительность и качество ремиссий 77
ГЛАВА 4. Биохимические и иммунологические аспекты эффективности НИЛТ :
4.1. Сравнительный анализ данных клинико-биохимического метода исследования 80
4.2. Результаты клинико-иммунологического метода исследования 83
ГЛАВА 5. Психотерапевтический эффект НИЛИ 90
Заключение 104
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Указатель литературы 117
- Применение низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) в экспериментальной и клинической медицине
- Возможности низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛТ) в психиатрической и наркологической практике
- Эффективность НИЛТ по данным клинико-психопатологического метода исследования в ходе купирования абстинентного и постабстинентного синдромов
- Сравнительный анализ данных клинико-биохимического метода исследования
Введение к работе
Проблема лечения и профилактики героиновой наркомании в современном обществе остается не только актуальной, но и требует своего скорейшего разрешения. Несмотря на то, что клиника, патогенез, патоморфоз этого рода зависимости к настоящему времени исследованы достаточно полно, остается не полностью решенным вопрос, какие дополнительные терапевтические способы могут способствовать большей эффективности лечебных мероприятий.
Низкоинтенсивная лазерная терапия (НИЛТ) на протяжении многих лет используется при лечении самого широкого круга заболеваний - в кардиологии, гастроэнтерологии, оториноларингологии, акушерстве и гинекологии, дерматологии, и за это время зарекомендовала себя как весьма эффективный способ повышения эффективности лекарственного воздействия, имеющий значительные перспективы для своего дальнейшего развития. Прогресс в области медицинской науки и техники дает широкие возможности для совершенствования лазерной аппаратуры и методик, применяемых в лазерной медицине. О преимуществах НИЛТ говорит и тот факт, что еще относительно недавно использованию этого метода препятствовали многочисленные противопоказания, но уже сегодня их круг значительно сузился, а средние показатели его эффективности по России и СНГ неуклонно растут.
К настоящему времени накоплен опыт применения НИЛТ в психиатрии (А.В. Картелишев, М.В. Игельник, Н.С. Вернекина, 1991 - 96; 2000) и наркологии (В.А. Буйлин, Г.Д. Литвин, 1994; И.К. Сосин, Ю.Ф. Чуев, 1997; А.В. Логосов, П.К. Мустафетова, 1998). Было предложено значительное количество модификаций НИЛТ как в чистом виде, так и в сочетании с другими немедикаментозными методами и фармакотерапией. Во всех случаях было отмечено, что использование НИЛТ дает ощутимый терапевтический эффект уже на начальных этапах лечения, а также создает условия для формирования стойких и качественных ремиссий.
Вместе с тем, несмотря на неоспоримые заслуги перечисленных выше авторов, на сегодняшний день включение НИЛТ в лечение наркологических заболеваний пока не нашло широкого применения. Это может быть обусловлено отсутствием комплексного подхода, сложностью и противоречивостью многих методик, несовершенством лазерной аппаратуры, травматичностью процедур для больных (например, внутривенная лазерная терапия).
Современные достижения в области лазерной медицины способны устранить многие из этих недостатков, сделать лечебный процесс менее трудоемким и менее болезненным для пациента.
Также следует отметить, что к настоящему времени отсутствуют методологические основы для применения НИЛТ в лечении наркологических больных подростково-юношеского возраста, что является актуальной проблемой, учитывая сложившуюся за последние годы ситуацию с «омоложением» героиновой наркомании.
Цель исследования.
Изучить эффективность применения низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) различных длин волн у больных героиновой наркоманией подростково-юношеского возраста на различных этапах лечения.
Задачи исследования.
1. Оценить эффективность действия НИЛИ в процессе купирования абстинентного синдрома и постабстинентного состояния по клинико-психопатологическим, клинико-биохимическим и клинико-иммунологическим показателям и сравнить полученные результаты с таковыми от воздействия традиционной психофармакотерапии (ПФТ).
2. Оценить и сравнить эффективность воздействия НИЛИ на организм больных разных возрастных групп. 3. Оценить эффективность НИЛТ при идентичной медикаментозной нагрузке во всех группах больных с целью возможного дальнейшего снижения дозировок препаратов при использовании комбинированного лечения.
4. Оценить результаты воздействия НИЛИ по объективным критериям эффективности стационарного лечения (возможные факты самовольного ухода из стационара, отказа от лечения, приема наркотиков в отделении).
5. Сравнить продолжительность сроков и качества ремиссий у больных, получавших традиционную ПФТ и ПФТ в комплексе с НИЛТ.
6. Уточнить степень психотерапевтического фактора действия НИЛИ в картине его общеклинического действия.
Положения, выносимые на защиту.
Включение низкоинтенсивной лазерной терапии в лечебный процесс героиновой наркомании у больных подростково-юношеского возраста в первый день стационарного лечения обеспечивает ощутимый клинический эффект уже с первого сеанса, что видно как по общему клиническому впечатлению, так и по данным клинико-биохимических и клинико-иммунологических исследований. Параллельная терапия монохромным излучением светодиода может расцениваться как преимущественно психотерапевтический метод лечения, что объективно подтверждается лабораторными показателями в сравнении с таковыми между группами больных, получавших НИЛТ и в контрольной группе.
Сравнительный анализ разнообразных аффективных проявлений, представленных в структуре постабстинентного периода с помощью шкалы депрессии Гамильтона и опросника депрессии Ковач говорит о значительно большей эффективности последнего применительно к исследуемому возрастному контингенту больных. Традиционно применяемые терапевтические схемы лечения могут быть корригированы путем уменьшения дозировок психофармакологических препаратов за счет подключения комбинированной НИЛТ.
Научная новизна исследования.
Впервые выявлена эффективность комбинированной НИЛТ в комплексном лечении героиновой наркомании у больных подростково-юношеского возраста. Доказано, что одновременное использование надвенного лазерного облучения крови видимого спектрального диапазона (красный) в сочетании с инфракрасным магнитолазерным облучением проекций внутренних органов и последующим воздействием методом лазерной рефлексотерапии на точки акупунктуры в биоуправляемом режиме, дает более ощутимый эффект, нежели ранее применявшиеся методики. Также впервые при лечении героиновой наркомании был использован метод надвенного облучения крови с помощью лазерной излучающей головки красного спектра (ЛОК1), генерирующей излучение в импульсно-периодическом режиме, что дало более выраженный клинический эффект, нежели при использовании аналогичного излучателя, работающего в непрерывном режиме.
Была оценена степень психотерапевтического эффекта лазерной терапии с помощью методики светодиодного облучения, близкого по спектру к лазерному, но не обладающего при этом аналогичными лечебными свойствами.
Установлено, что в сравнении с традиционной психофармакотерапией, НИЛТ позволяет снизить дозировки нейролептических и других психотропных препаратов, при том, что редукция психопатологических нарушений наступает в определенной степени быстрее.
При помощи специализированного клинико-биохимического исследования доказано, что НИЛИ в определенной степени нормализует нарушенные биохимические показатели — сывороточные трансаминазы (АлАТ, АсАТ, у-ГТП) и показатели антиоксидантнои защиты организма (токоферол), оказывая модулирующее влияние на восстановительные процессы в организме наркозависимых. При помощи клинико-иммунологического исследования выявлены положительные эффекты ПИЛИ в отношении клеточного иммунитета, что в дальнейшем препятствует развитию осложнений.
Практическая значимость результатов исследования.
Включение низкоинтенсивной лазерной терапии в комплекс лечебно-профилактических мероприятий в перспективе способно значительно сократить сроки пребывания пациентов в стационаре за счет менее длительного медикаментозного лечения и более быстрой редукции соматоневрологических и психопатологических проявлений, диктующих необходимость круглосуточного наблюдения за больными. В свою очередь на фоне общего снижения дозировок препаратов, пациенты не так сильно ощущают чувство своеобразной «загруженности», выраженности аффективных переживаний, что, безусловно, должно положительно отразиться на общем их настроении и поведении в условиях стационара.
С экономической точки зрения немаловажен и тот факт, что подключение лазеротерапии способно снизить стоимость лечения за счет как сокращения сроков пребывания больного в стационаре, так и за счет снижения расходов на медикаменты и уменьшения необходимости привлечения дополнительных методик и специалистов.
Объем и структура диссертации.
Исследование изложено на 138 страницах, содержит 8 таблиц, 24 рисунка, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 208 источников (из них 65 иностранных).
Во введении научно обоснована актуальность исследования, указаны его цели и задачи, научная новизна и практическая значимость. Глава 1 посвящена анализу опубликованной литературы по исследуемой проблеме.
Во 2-й главе описана общая характеристика изучаемого материала и применяемых методов исследования.
3-я глава содержит данные, отражающие клиническую эффективность комбинированного лечения в отношении абстинентного и постабстинентного синдрома у больных героиновой наркоманией, а также позволяет сделать вывод о его положительном влиянии на сроки и качество ремиссий.
4-я глава посвящена сравнительному анализу данных клинико-биохимического и клинико-иммунологического методов исследования.
5-я глава содержит данные, касающиеся степени психотерапевтического эффекта лазерного излучения.
В заключении, выводах и практических рекомендациях сформулированы основные положения, вытекающие из проведенного исследования и показана перспективность развития данного направления в медицине.
Материалы диссертации доложены на заседаниях Проблемной комиссии ННЦ наркологии Минздрава России 20 июня 2002 года и 8 апреля 2004 года.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных статей.
Применение низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) в экспериментальной и клинической медицине
В настоящее время продолжается поиск более эффективных средств воздействия на организм наркозависимых. Одним из таких методов вполне может стать низкоинтенсивная лазерная терапия (НИЛТ). Известно, что лазерные технологии во многих областях медицины являются одними из самых перспективных и динамично развивающихся. Это обусловлено тем, что лазерное излучение хранит в себе большие возможности для лечения самого широкого круга заболеваний. Следует отметить и тот факт, что, несмотря на широкое распространение лазерных методик во всем мире (лазерная хирургия, лазерная диагностика), именно НИЛТ во всех своих разновидностях наиболее успешно и детально разработана в России. СВ. Москвин (2000) отмечает, что фундаментальные и клинико-экспериментальные исследования российских ученых и практические успехи применения лазерного излучения постепенно выводят НИЛТ на уровень самостоятельного раздела клинической медицины. Так, например, средние показатели эффективности НИЛТ по России и СНГ с 1990 г достигли 95%. Новейшие достижения в области лазерных технологий дают большие возможности для внедрения НИЛТ в повседневное применение как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. В этом смысле, подключение НИЛТ к терапии героиновой наркомании способно создать условия, способствующие уменьшению резистентности к ранее применяемым способам лечения заболевания.
Начиная с 60-х годов XX столетия низкоинтенсивное лазерное излучение применяется в экспериментальной и клинической медицине. Так, в Харьковском университете в 1964 г., в лаборатории биофизической генетики впервые были изучены генетические различия реакций биологических объектов на воздействие микроволнового и лазерного излучений. Примерно в то же время в Казахском государственном университете были проведены исследования, касающиеся механизмов биостимуляции лазерным излучением биологических процессов. И чуть позже - в 1966 г. в Московском научно-исследовательском онкологическом институте началось изучение влияния лазерного излучения на клетки раковых опухолей (СВ. Москвин, 2000).
В то же время, вопросами применения лазеров в медицине занимались и за пределами нашей страны. Из зарубежных исследователей, изучавших действие лазерного излучения на биологический объект, большой вклад в развитие науки внесли Goldman L. (1967); Fine S., Klein E (1968); Mester E., Ludani G., Selyer M. (1968); Berki T. Et al. (1988); Berns M.W., Nelson J.S. (1988); Oshiro Т., Calderhead R.G. (1988); Basford J.R. (1988, 1989); Kamikawa K. (1988); Baxter G.D. (1994); Meulemans E., Werner M. (1995) и др.
Достойными особого внимания следует считать труды J. Tuner, L. Hode et al. (1996 - 1999), руководствовавшихся многолетним опытом изучения механизмов действия лазерного излучения, а также опытом его применения в экспериментальной и клинической медицине, и описавших многочисленные положительные эффекты этого метода лечения в отношении самого широкого круга заболеваний. Авторами указывались такие преимущества НИЛТ перед другими способами, как отсутствие каких либо значимых побочных эффектов, безболезненность, стерильность. Ими были последовательно описаны механизмы возникновения различных эффектов от воздействия лазерного излучения, начиная от молекулярного и заканчивая организменным уровнем.
Большая заслуга в изучении механизмов взаимодействия луча лазера с живыми клетками принадлежит Lubart Е. et al. (1990). В частности, в их исследованиях указывается, что начальным моментом является так называемый первичный ответ (переход молекул в электронно-возбужденное состояние и последующее образование особых форм кислорода), а затем происходит цепь вторичных реакций (вторичный ответ), выражающаяся в усилении клеточного метаболизма - продукции АТФ, биологически активных соединений (простагландинов, гистамина, катехол- и индоламинов и т.д.).Экспериментальные исследования в области биостимулирующих эффектов НИЛИ также отражены в трудах Kerstesz I., Fenyo М., Mester Е., Bathory G. (1982). Breugel van H.H.F.L., Engels C, Bar P.R. (1993) в своих работах обосновали механизмы воздействия НИЛИ в зависимости от длины волны излучения. Ими также было дано обоснование механизмов проникновения лазерного луча через кожу в зависимости от параметров лазерного воздействия (Van. Breugel Н., Roetman Е., Bar D., 1994).
Эффективность применения НИЛИ была доказана D. Haina, Brunner R., Landthaller M. et al. (1981); M. Boulton, J. Marshall (1985); в частности, в работах, посвященных изучению динамики активности форменных элементов крови при воздействии на них лучом лазера. Была изучена динамика уровня биологически активных веществ (серотонина, простагландинов, катехоламинов, эндорфинов) при лазерном облучении крови (Laakso E.L. et al., 1985).
Т. Ohshiro, Kubota J. (1986, 1988, 1989); Bahr F. (1986); Tan C.H., Sin Y.V., Huang X.G. (1987), Javurek J (1995), Pontinen P (1995) большую часть своих работ посвятили изучению проникновения и распространения лазерного излучения в биотканях; а также, внедрению в клиническую практику различных методик лазерной терапии и лазерной рефлексотерапии.
Многочисленные клинические исследования доказали эффективность НИЛТ при лечении многих заболеваний, в частности, раневых инфекций (Haina D., Brunner R., Landthaler M. et al., 1981), трофических язв (Bihari I., Mester A., 1989), невралгий (McKubbin L., Downie R., 1991) и т.д.
Однако первенство в изучении механизмов НИЛИ и обоснования его применения в клинической медицине по праву принадлежит отечественным ученым. Еще А.Г. Плешанов, А.П. Кузьмичев (1975) полагали, что в основе биологического действия низкоинтенсивного лазерного излучения лежат процессы энергетического взаимодействия когерентных квантов электромагнитного излучения с атомно-молекулярными структурами биологического вещества. Поглощение макромолекулой квантов когерентного излучения приводит к резонансному возбуждению определенных белковых молекулярных структур.
В экспериментах, проведенных В.М. Илюшиным и В.П. Шибаевым (1982) было установлено, что одним из механизмов взаимодействия луча лазера с биосубстратом является неспецифическая структурная альтерация воды, а вместе с ней и всех биологических жидкостей организма. Эффект впоследствии наблюдается не только в зоне облучения, но и во всем организме независимо от локализации очага воздействия. Это в свою очередь приводит к изменению электрофизиологических и биологических свойств воды, а вместе с ней растворенных в ней веществ. Указанные изменения усиливает образование химически активного (синглетного) кислорода.
Возможности низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛТ) в психиатрической и наркологической практике
История использования низкоинтенсивного лазерного излучения в психиатрической практике насчитывает немногим более 10 лет. Описаны: динамика показателей кислотно-основного состояния, перекисного окисления липидов, антиоксидантнои системы и электролитного баланса при лечении больных параноидной шизофренией(Н.Н. Демидова, 1991); методика лазерной провокации в комплексной терапии шизофрении (И.И. Кутько, В.В. Павленко, Е.Г. Воронков, 1990); использование лазерного излучения в терапии больных с эндогенными психозами (СВ. Перстнев, 1995; В.В. Нечипоренко, 1997); применение внутривенной лазеротерапии при лечении атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии (А.И. Федин, А.Н.Корнеев, Э.Ю. Соловьева, 1991); применение лазеротерапии больных неврозами (И.И. Влох, Т.В. Витренко, З.В. Губар, О.И. Городиловский, 1992); изучена эффективность лазерной терапии при лечении депрессивных состояний различной этиологии (Н.А. Ерчкова, Л.В. Дегтярь, Т.В. Малышко, 1993); обосновано применение лазерной терапии астено-депрессивного синдрома (В.В. Мрыхин, 1995); в общих чертах описаны патогенетические основы применения лазерной терапии в психиатрии (Н.А. Корнетов, Г.Г. Симутин, 1994).
Интересные результаты были получены в результате подключения лазерной терапии к лечению психосоматической патологии (А.В. Картелишев, Г.П. Колупаев, СВ. Москвин и др., 2002). У больных с различными вариантами психосоматических расстройств после 3-5 терапевтических процедур были отмечены четкие положительные изменения, отсутствовавшие при проведении традиционной психофармакотерапии -улучшение сна, появление чувства бодрости, уровня концентрации внимания, ускорение процесса расширения объема памяти, повышение работоспособности. В дальнейшем уменьшение уровня тревоги, депрессии, дезактуализация сверхценных и бредовых образований. При этом в результате восстановления лекарственной чувствительности более эффективной стала и сама фармакотерапия.
А.В. Картелишевым с соавт. (1996) также были проведены исследования в отношении комплексного лечения алкоголизма и наркоманий. Предусматривались несколько позиций: комплексное лечение острых алкогольных психозов и купирование тяжелой наркоманической абстиненции; ликвидация запойных состояний; последующее лечение больных, в состоянии постабстиненции обнаруживающих экзацербацию влечения к алкоголю и наркотическим препаратам; ускорение достижения терапевтической ремиссии и повышение ее качества с удлинением сроков. Описываются факты снижения риска возникновения возможных осложнений - отека и набухания головного мозга, развития энцефалопатии и постпсихотического психоорганического синдрома; редукции гипертензионного мозгового синдрома, предупреждается возникновение прекоматозных и коматозных состояний, а также снижается риск присоединения интеркуррентных заболеваний. Обеспечивается существенное уменьшение и ликвидация мотивации к употреблению алкоголя или наркотических средств. Положительные результаты достигнуты при лазерной терапии невротических расстройств, как сопутствующей патологии при алкоголизме (А.А. Чеботков, А.В. Картелишев, Г.П. Колупаев и др., 2001). Так, если традиционная психофармакотерапия была мало- или неэффективной, при подключении лазерной терапии наступало существенное улучшение психического состояния уже со 2-4 лечебной процедуры, отчетливо проявлялся анксиолитический и психостимулирующий эффекты, улучшился сон, настроение, повышался уровень социальной активности пациентов. К моменту окончания курса лазерной терапии невротические расстройства были редуцированы на 72-85%.
Отмечен выраженный эффект сочетанного применения психофармакотерапии и лазерной терапии в лечении острых психотических состояний в результате приема психоактивных веществ. Авторы указывают на то, что включение в комплекс традиционных мероприятий внутрисосудистои лазерной терапии способствует ускорению выхода больных из неотложных и критических состояний (фармакотерапия + обычная инфузионная детоксикация - 5-7 суток; фармакотерапия + лазеротерапия - 1-3 суток); повышению эффективности традиционных средств; исключению летальных исходов. Отмечается, что процедура должна проводиться ежедневно, на курс 3-5 сеансов внутривенного лазерного облучения крови. Авторы добавляют в заключение, что конечная результативность включения лазеротерапии в комплекс традиционных терапевтических мероприятий отличается не только более высокими показателями эффективности (быстротой купирования острого и подострого состояний), но и существенным удлинением безалкогольного или безнаркотического периода, то есть уровнем и качеством социальной реабилитации. При этом ликвидируются «обязательные» для данных состояний стойкие проявления аффективных состояний (в различных клинических вариантах), обусловленных патологическим влечением к алкоголю и наркотикам. Отмечено, что курсовая лазеротерапия обеспечивает уменьшение, а в некоторых случаях и ликвидацию психологической мотивации к постоянному приему токсикантов.
Также была доказана высокая эффективность использования внутрисосудистого лазерного облучения крови при купировании алкогольной интоксикации при алкоголизме. Целенаправленному изучению подвергались динамика купирования острой алкогольной интоксикации, вторичного патологического влечения к спиртному и собственно клинических проявлений ААС, показателей РЭГ и ЭЭГ. В основной группе больных по сравнению с больными контрольной группы быстрее купировалось алкогольное опьянение, выступающий вслед за этим на первый план алкогольный абстинентный синдром носил более мягкий характер и устранялся за более короткие сроки, происходила быстрая редукция патологического влечения к спиртному, аффективных расстройств, что коррелировало с позитивной динамикой ЭЭГ- и РЭГ- показателей.
Эффективность НИЛТ по данным клинико-психопатологического метода исследования в ходе купирования абстинентного и постабстинентного синдромов
Расположение точек базового рецепта следующий: GI4 (хэ гу) в промежутке между I и II пястными костями, ближе к лучевому краю середины II пястной кости (по ходу меридиана тонкой кишки); Е36 (цзу сань ли) ниже нижнего края коленной чашечки, на уровне нижнего края гребешка болыпеберцовой кости, между передней болыыеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев (по ходу меридиана желудка); RP6 (сань инь цзяо) выше центра внутренней лодыжки, у заднего края болыпеберцовой кости (по ходу меридиана селезенки и поджелудочной железы); МС6 (нэй гуань) на ладонно-срединной линии выше лучезапястной складки, между двумя сухожилиями (по ходу меридиана перикарда); VC12 (чжун вань) на средней линии живота, на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком грудины (по ходу переднесрединного меридиана). Порядок воздействия на зоны базового рецепта следующий: в понедельник, среду и пятницу — GI4 (хэ гу), Е36 (цзу сань ли) симметрично, VC12 (чжун вань); во вторник, четверг и субботу - МС6 (нэй гуань), RP6 (сань инь цзяо) симметрично, VC12 (чжун вань).
Воздействие на эти точки производили излучающей головкой ЛОК1 с использованием акупунктурной насадки А2. Частота следования импульсов составляла 150 Гц, мощность излучения 5 Вт, экспозиция воздействия по 30 секунд на каждую зону, методика контактно-компрессионная, стабильная.
Во вторую группу вошли 20 человек (3 человека в возрасте от 15 до 18 лет и 17 в возрасте от 19 до 27 лет), в отношении которых наряду с традиционной фармакотерапией была применена методика лечения с помощью светодиодной излучающей матрицы МСОЗ, генерирующей излучение красного спектра. Сущностью этой методики являлось то, что излучение светодиода при внешнем «лазерном» оформлении не обладает теми качествами, которые описаны выше и может рассматриваться лишь как плацебо-лазер. Тем самым была поставлена задача, выяснить, насколько велика доля психотерапевтического эффекта НИЛТ. В нашем случае воздействие с помощью светодиода является психотерапевтической методикой в чистом виде.
Методическое обеспечение терапии светодиодом было точно таким же, как у НИЛТ. И, наконец, в третью (контрольную) группу вошли 20 человек (6 человек в возрасте от 15 до 18 лет и 14 в возрасте от 19 до 27 лет), получавших только традиционное лечение.
В качестве медикаментозной терапии больным назначали следующие препараты. Для купирования алгических проявлений 5% раствор трамала по 2-4 мл в сутки внутримышечно, и/или перорально до 200 мг в сутки. Для коррекции нарушений сна и психопатологических проявлений на ночь назначался 0,5% раствор реланиума по 2-4 мл в сутки с кордиамином, а также 25% раствор тизерцина по 1-2 мл в сутки. Из таблетированных препаратов в основном применяли тиорил до 200 мг в сутки, феназепам до 2 мг в сутки, клопиксол 10 мг в сутки, триттико 150 мг в сутки, леривон 30 мг в сутки.
Оценку динамики симптомов производили с помощью шкалы общего клинического впечатления (39 пунктов). Степень выраженности симптомов оценивали в баллах: 3 - сильно выражен, 2 — умеренно, 1 — слабо, 0 - не выражен. С целью оценки аффективных проявлений постабстинентного состояния, всем больным было проведено исследование с помощью шкал депрессии Гамильтона и Цунга, опросника депрессии у детей (М. Kovacz, 1992), а также шкалы самооценки Спилбергера-Ханина. Опросы осуществляли на 15-й, 22-й и 30-й дни стационарного лечения.
Для оценки действия лазерного излучения на органы и системы, было проведено клинико-биохимическое исследование динамики показателей крови. Учитывая наличие у всех больных вирусных гепатитов, исследовали динамику сывороточных трансаминаз (АлАТ, АсАТ, у-ГТП). Также, принимая во внимание присутствие определенных патологических сдвигов в работе антиоксидантних систем при героиновой наркомании (Л.Ф. Панченко, СВ., Пирожков, А.Г. Соловьева, 1995), было проведено исследование антиоксидантной защиты организма по показателям уровня токоферола. Забор крови осуществляли на 1-й, 15-й и 30-й дни лечения.
Было проведено также исследование показателей клеточного иммунитета (иммуноцитограмма).
Иммуноцитограмма включала в себя иммунофенотипическое определение (путем микроскопирования мазков крови и мазков лимфоцитарных суспензий окрашенных иммуноцитохимически по методу Bourne J.A.) процентного и абсолютного количества следующих популяций и субпопуляций иммунокомпетентных клеток: лейкоцитов, суммарных лимфоцитов, суммарных Т-лимфоцитов (CD3), Т-хелперов/индукторов (CD4), цитотоксических Т-эффекторов (CD8), иммунорегуляторного индекса (ИРИ) - отношение CD4/CD8, В-лимфоцитов (CD 19), естественных киллерных клеток или NK-клеток (CD 16), нулевых лимфоцитов, клеток фагоцитарной системы: микрофагов, т.е. нейтрофильных, эозинофильных и базофильных гранулоцитов и предшественников макрофагов - моноцитов. В Т- и В- популяциях лимфоцитов оценивали также цитохимическую реакцию на 5 -нуклеотидазу (5 -НТ) (метод Wachstein М., Meisel Е.), фермент, эктоформа которого служит маркером активированных лимфоцитов (CD73). Для нейтрофильных гранулоцитов помимо общего количественного определения оценивали также индекс сегментированности ядра как показатель зрелости клеток и процент нейтрофилов с токсогенной зернистостью цитоплазмы, характерной для выраженной воспалительной реакции. Статистическая обработка данных была выполнена с использованием PC «Pentium-400» (компьютерные программы Microsoft Excel и Statistica 5,1). Достоверность различия признаков в сравниваемых с контролем группах оценивалась с помощью общепринятых статистических критериев. Использовались параметрический t критерий Стьюдента и непараметрические критерии - знаково-ранговый критерий Вилкоксона и U-критерий Манна-Уитни (уровень значимости р 0,05).
Сравнительный анализ данных клинико-биохимического метода исследования
Динамическое наблюдение и лечение: больной поступил в отделение с инициальными проявлениями опийного абстинентного синдрома. В первый же день была назначена комплексная психофармакотерапия (тиорил, феназепам, тизерцин, реланиум, трамал, клопиксол, триттико, леривон) в сочетании с низкоинтенсивной лазерной терапией. На фоне комбинированного лечения алгические расстройства исчезли к 3-му дню лечения, расстройства сна к 6-му дню, астенические проявления к 15-му. В отделении вел себя достаточно спокойно, хотя временами конфликтовал с персоналом, был несколько неусидчив. Охотно общался с другими больными. Внешних признаков влечения к наркотику не выявлялось. Был выписан из отделения в удовлетворительном состоянии в сопровождении родственников. В дальнейшем амбулаторное наблюдение за больным не представлялось возможным.
Как уже указывалось выше, у больных контрольной группы, получавших только традиционное лечение, основные проявления абстинентного и постабстинентного синдромов сохранялись более длительно, нежели у пациентов, получавших НИЛТ:
Больной Н., 1984 года рождения, поступил на стационарное лечении в клиническое отделение детской наркологии ННЦ наркологии Минздрава России 19.03.01. Диагноз: героиновая наркомания 2 стадии. Анамнез: наследственность психическими заболеваниями, алкоголизмом и наркоманиями не отягощена. Родился в срок, от нормально протекавшей беременности и родов. Рос и развивался соответственно возрасту, без видимых отклонений. Соматических заболеваний кроме детских инфекций и ОРВИ не отмечалось. По характерологическим особенностям с детства был непослушным, упрямым, капризным, с трудом подчинялся взрослым. В школу пошел соответственно возрасту, с 7 лет. Первые несколько лет учился хорошо, в старших классах начал отставать по многим предметам, особенно нелегко давались математика, физика, химия. Окончил 11 классов. Поступил в педагогический университет, учеба давалась с трудом. С 16 лет в компании друзей стал выпивать пиво, иногда водку, эпизодически употреблял марихуану путем курения. В 17 лет впервые попробовал героин, сразу внутривенно. Состояние одурманивания расценивает как противоречивое, хотя в целом понравилось. Систематически стал употреблять наркотик через месяц. В промежутках между наркотизациями ощущал дискомфорт, чувство непонятной тревоги, неудовлетворенность. Доза героина постепенно повысилась до 0,7 г в сутки. Через 2 месяца ежедневного употребления впервые почувствовал «ломку». Появились слабость, раздражительность, нарушения сна, дискомфорт, слезотечение, слабо выраженные болевые ощущения в суставах. За период употребления героина изменился по характеру — стал груб, циничен, эгоистичен, вспыльчив по незначительным поводам, не считался с интересами окружающих. Был госпитализирован по настоянию родственников. Последнее употребление наркотика за день до госпитализации, ввел 0,2 г героина.
Соматическое состояние: нормостенического телосложения. Кожные покровы бледные. По ходу вен предплечий и кистей множественные следы от инъекций. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, АД - 115/75 мм рт. ст., пульс 85 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, печень увеличена на 2 см от края реберной дуги. Стул, диурез в норме.
Неврологическое состояние: без очаговой неврологической симптоматики. Зрачки несколько расширены, реакция на свет вялая, отмечается установочный горизонтальный нистагм. Сухожильные рефлексы живые, равномерные. В позе Ромберга легкий тремор пальцев рук. Пальце-носовую пробу выполняет с промахиванием.
Психическое состояние: сознание ясное. Ориентирован в месте, времени и собственной личности полностью. В контакт вступает по существу. В беседе быстро истощаем, легко раздражается по незначительным поводам, неохотно дает о себе сведения, жалуется на слабость, чувство дискомфорта, нервозность. Фон настроения снижен. Инфантилен, суждения поверхностные. Эмоционально лабилен. Мышление тяготеет к конкретному. Круг интересов резко ограничен. Безразличен к перспективам в жизни. Критика к болезни резко снижена. Суицидальных мыслей не высказывает. Психотической симптоматики не выявлено.
Динамическое наблюдение и лечение: больной поступил в отделение с инициальными проявлениями опийного абстинентного синдрома. Была проведена комплексная психофармакотерапия (трамал, тизерцин, реланиум, тиорил, клопиксол, феназепам, триттико, леривон). Спустя 3 дня алгические расстройства были купированы, но при этом примерно до 15 дня лечения оставались симптомы астении, апатии, безразличия, раздражительность, различные диссомнические расстройства. За все время пребывания в стационаре отмечалось значительное сужение круга интересов, эгоцентричность, периодические конфликты с персоналом. Тяготился пребыванием в отделении, был навязчив, под любым предлогом пытался быстрее выписаться. Отмечались незначительные суточные колебания настроения с тенденцией ухудшения настроения к вечеру. Периодически был особенно раздражителен, капризен, не соблюдал дистанцию с персоналом. Описанные аффективные проявления купировались дополнительным назначением психофармакологических препаратов (аминазин, тизерцин, реланиум внутримышечно с кордиамином). К моменту выписки сохранялись проявления астенического симптомокомплекса (раздражительность, вегетативная дисфункция). Был выписан из отделения в удовлетворительном состоянии.
После выписки из стационара в течение нескольких недель отмечал быструю утомляемость, истощаемость, чувство неудовлетворенности, не отрицал навязчивые мысли о героине. В социальном плане был запущен — нигде не работал. Некритичен к болезни, со слов родственников через 1 месяц после выписки возобновил наркотизацию. От повторного стационирования категорически отказался.
