Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Материалы и методы 44
Глава 3. Результаты клинического исследования 60
1. Разработка шкалы оценки мотивированности больного наркоманией на отказ от ПАВ и лечение 60
2. Результаты сравнительного клинического анализа выделенных групп 66
3. Особенности личностной патологии у больных опийной наркоманией с низкой мотивацией на лечение 70
4. Варианты мотиваций на лечение у больных опийной наркоманией и их динамика на стационарном этапе терапии 75
Глава 4. Психотерапия в составе комплексного лечения больных наркоманией с низкой мотивацией на лечение 82
1. Теоретическое обоснование мишеней психотерапевтического воздействия при лечении больных опийной наркоманией с низкой лечебной мотивацией 82
2. Описание психотерапевтического процесса в рамках комплексного лечения больных опийной наркоманией с низкой мотивацией на лечение 91
3. Оценка эффективности комплексной терапии больных опийной наркоманией с низкой мотивацией на лечение 99
Заключение 106
Выводы 127
Список литературы 129
Приложение 144
- Особенности личностной патологии у больных опийной наркоманией с низкой мотивацией на лечение
- Варианты мотиваций на лечение у больных опийной наркоманией и их динамика на стационарном этапе терапии
- Описание психотерапевтического процесса в рамках комплексного лечения больных опийной наркоманией с низкой мотивацией на лечение
- Оценка эффективности комплексной терапии больных опийной наркоманией с низкой мотивацией на лечение
Введение к работе
Отраженный в многочисленных публикациях клинический опыт лечения наркоманий свидетельствует о том, что это заболевание, особенно наиболее распространенная его форма - опийная зависимость в большинстве случаев относится к трудно курабельным, обнаруживающим высокую резистентность ко всем известным мерам лечебного воздействия. В то время как терапия наркотической интоксикации и абстинентного синдрома достаточно хорошо разработана, имеется очевидная недостаточность эффективных лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных непосредственно на редукцию основного синдрома зависимости — патологического влечения к наркотику (ПВН), на стабилизацию ремиссий при данном заболевании. Рассуждая о проблеме терапевтической резистентности при наркологических заболеваниях, исследователи обычно выделяют один их двух основных ее аспектов. Большая часть психиатров-наркологов основное внимание уделяют процессуально-биологическим механизмам развития зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) и рассматривают проблему терапевтической резистентности в контексте высокой прогредиентности заболевания, интенсивности и стойкости ПВН (Н.Н.Иванец, М.А.Винникова, 2008). Большинство психотерапевтически ориентированных наркологов обращают основное внимание на личностные факторы патогенеза и определяют устойчивость болезни к терапии как следствие интенсивного сопротивления аддиктивной личности по отношению к лечебным мероприятиям, лишающим ее условно выгодных аспектов употребления наркотика, и фиксируют при этом отсутствие либо недостаточность мотивации на лечение у таких больных (Н.А.Сирота, В.М.Ялтонский, 2008, Белокрылов И.В., 2008; Т.Н.Дудко, 2007; В.Ю.Валентик, 2000).
Благодаря психотерапевтическим и, в частности, психоаналитическим исследованиям зависимости от ПАВ накоплен значительный объем данных, свидетельствующих о весомой роли личностных факторов в процессах формирования и функционирования мотивационно-потребностной сферы наркологических больных. Хотя многие частные аспекты психотерапевтической теории мотивов и мотиваций больных остаются изученными не полностью, она постулирует возможность установления специфических динамических и смысловых соотношений преморбидной побудительной деятельности больных с клиническими проявлениями алкоголизма и наркоманий (Г.Кристал, 2007; P. Kutter, 1994). Приводятся данные о предрасполагающем (в плане становления особенностей мотивационно-потребностной сферы) значении нарушений эмоционального функционирования, самосознания и саморегуляции, а также межличностного взаимодействия (И.В.Белокрыл ов, 2006; А.Ш. Тхостов и соавт, 2005; Дж.Ханзян, 2000). Показано, что причиной развития указанных нарушений могут служить ранние (младенческие) травмы, которые, в свою очередь, связаны как с объективно тяжелыми условиями детского развития, так и с особого рода семейными констелляциями, сопряженными с материнской депривацией и систематическими фрустрациями ребенка (Е. Luerssen, 2001; D. Hartmann, 1969; Н. Kohut, 1966).
Помимо психоаналитических также следует выделить экспериментально-психологические исследования, в которых на материалах изучения обширных по численности выборок по ряду личностных параметров выявлены достоверные отличия между мотивационным функционированием аддиктов и здоровых (Н.Ю. Максимова, 2000; L.A. Fisher et al., 1998; H.F. Vakalahi, 2001; K.L. Jang et al., 2000; L.-J. Weng, 1989; R.A. Zucker, 1989). При этом доказано, что данные личностные свойства не связаны с последствиями систематической наркотизации, т.е. они имеют динамически более ранний, базисных характер — общий как для преморбида аддиктов, так и для их психического статуса на этапах развития болезни.
Идея большинства исследований актуальных мотивационных процессов, определяющих наиболее характерные паттерны аддиктивного поведения, состоит в неспособности «здоровых» психических функций индивида, определяющих мотив восстановления трезвого образа жизни, перевесить мотивации болезненные, толкающие субъекта на продолжение наркотизации. Однако по большинству частных аспектов проблемы ее разработанность на сегодняшний день остается неудовлетворительной. Сохраняется существенный разрыв между достижениями в теоретической психологии мотивов аддиктивного поведения и достаточно ограниченным арсеналом практических средств лечебного воздействия на эти мотивации, которым располагает практическая психотерапия. Недостаточно изучены мотивационные аспекты эффективности отдельных форм наркологического лечения - психофармако- и психотерапии.
Среди «непсихологических» средств повышения уровня мотивированности на отказ от наркотика и на прохождение реабилитации в наркологической литературе часто упоминаются блокаторы опиатных рецепторов, в частности, антаксон. Вместе с тем, по вопросам механизмов противорецидивного эффекта антаксона, по методикам его назначения соответствующим больным между авторами публикаций сохраняются значительные расхождения. Одни из них считают, что антаксон на биологическом уровне снижает интенсивность патологического влечения, и его следует рассматривать как составную часть патогенетической фармакотерапии наркомании (Иванец Н.Н. и соавт., 2008; ). Другие авторы показывают, что его противорецидивный эффект опосредствован сугубо психологическими механизмами, и что блокаторы фактически выступают как звено поведенческой психотерапии больных (Вальгрен В.Ю.,2009; Крупицкий с соавт, 2005).
Все вышесказанное подчеркивает актуальность проведения комплексного - клинико-психопатологического, патопсихологического и, особенно, психотерапевтического исследования мотивационных процессов, влияющих на терапевтическую резистентность при опийной наркомании.
Цель исследования: выявление максимально широкого спектра клинико-психопатологических и личностных факторов, ассоциированных с низкой мотивацией к лечению у больных опийной наркоманией, и разработка на основе полученных данных оптимальных форм комплексной терапии этого наиболее трудно курабельного контингента наркологических пациентов.
Указанная цель реализуется в исследовании за счет решения следующих задач.
На основе клинического и патопсихологического исследования выделить такие параметры опийной наркомании, которые, во-первых, максимально коррелируют с противодействующими мотивациями больных на продолжение употребления наркотика и на отказ от него и лечение, во-вторых - доступны количественному ранжированию.
На основе полученных данных разработать шкалу определения уровня мотивированности больных на лечение, а также уточнить другие клинические и патопсихологические характеристики опийной наркомании, ассоциированные с низкой либо относительно высокой мотивацией на лечение.
Изучить дифференцирующие различия в содержании мотиваций на лечение у больных опийной наркоманией и разработать на этой основе классификацию больных с низкой мотивацией на лечение.
Изучить психодинамические параметры, ассоциированные с низкой мотивацией на лечение у больных опийной наркоманией; выработать на основе полученных данных основные теоретические принципы психотерапии применительно к данному контингенту аддиктивных пациентов; апробировать разработанную модель психотерапии на практике.
5. Провести сравнительное исследование клинической эффективности комплексной терапии больных опийной наркоманией с низкой мотивацией больных на лечение, включающей, помимо стандартизированной фармакотерапии заболевания, разработанные в настоящем исследовании психотерапевтическими технологии, а также их сочетание с блокатором опиатных рецепторов - антаксоном.
Научная новизна работы состоит в том, что в ней впервые предпринято комплексное клиническое, патопсихологическое и собственно психотерапевтическое (психодинамически ориентированное) изучение мотивационных процессов, определяющих ту или иную степень стремления к отказу от ПАВ и к прохождению наркологического лечения у больных опийной наркоманией. Впервые предложена оригинальная клиническая шкала для объективизированного определения уровня мотиваций наркологического больного на лечение. При изучении патохарактерологических особенностей, ассоциированных с низкой мотивацией на лечение у больных опийной наркоманией, впервые в отечественной наркологии применялись только современные систематики расстройств личности. Установлен ряд важных теоретических уточнений относительно несовпадений мотиваций на отказ от
ПАВ, мотиваций на лечение в целом и мотиваций на отдельные виды лечения наркотической зависимости. Также впервые в отечественной наркологической психотерапии мотивы на отказ от приема ПАВ и лечение были исследованы в контексте динамики бессознательного внутриличностного конфликта; установлена соотносительность уровня лечебной мотивированности с выраженностью личностной дезинтеграции (диссоциации).
Практическая значимость работы состоит в совершенствовании дифференциальной диагностики опийной наркомании за счет создания инструмента (шкалы) для количественного определения уровня мотивированности больных на отказ от приема ПАВ и лечение, а также за счет выявления типологических различий между уровнями мотивированности на отказ от приема ПАВ и на лечение от зависимости. Особая значимость состоит в разработке оригинального психотерапевтического подхода к больным наркоманией с низкой мотивацией на лечение, позволяющего существенно повысить эффективность комплексной терапии данного контингента. Показана особая роль групповой психотерапии в разработанном комплексе лечебных мероприятий. Установлены преимущества применения антаксона в комплексном лечении наиболее трудно курабельных случаев опийной наркомании.
Положения, выносимые на защиту.
В качестве объективного клинико-психологического показателя уровня мотивированности больных опийной наркоманией на отказ от ПАВ и лечение выступает пропорция двух противодействующих параметров: степени выраженности патологического влечения к ПАВ и степени полноты (сохранности) самосознания единства Я и внутренней картины болезни. Сумма количественных показателей по этим параметрам может выступать объективным индикатором уровня актуальной мотивированности больного наркоманией на прохождение лечебно-реабилитационного курса. Большинство других клинико-психологических свойства наркологического больного находятся в неустойчивых, альтернирующих соотношениях с такой мотивацией. Однако представляется возможным и клинически целесообразным выделение ряда наиболее прочно ассоциированных с низкой мотивацией на лечение личностных характеристик.
Мотивы к отказу от приема ПАВ и избавлению от зависимости могут не совпадать с мотивациями на обращение за наркологическим лечением в целом, или они могут быть связаны с субъективными представлениями о предпочтительности какого-либо отдельного вида лечения, лечебного подхода. На основании выделения вариантов таких несовпадений может быть предложена соответствующая типология (классификация) больных опийной наркоманией, имеющая клинико-терапевтическое значение.
Уровень и характер (тип) мотивации на лечение связаны с определенными интрапсихическими процессами — «внутренними конфликтами», согласно психоаналитический терминологии; эти конфликты представляют собой основные мишени для психотерапевтического воздействия.
Учитывая патогенетическое значение функций самосознания в плане формирования мотивации на лечение, психотерапевтическое воздействие должно быть прицельно направлено, помимо прочих мишеней, на повышение интегрированное (единства) Я, а также на работу с внутренней картиной болезни и нозогнозией.
Особенности личностной патологии у больных опийной наркоманией с низкой мотивацией на лечение
Установлено, что обособленные в результате применения описанного выше принципа клинического дифференцирования опийной наркомании группы также отчетливо различаются по характеру преобладающей в них личностной патологии. Этот факт, во-первых, подтверждает правильность дифференцирующего подхода, избранного при проведении ранжирования клинических наблюдений. Во-вторых, он способствует решению проблемы оптимизации психотерапевтической помощи больным опийной наркоманией, поскольку установление патохарактерологических особенностей имеет особое значение при выборе специфических приемов такой помощи.
Распределение клинического материала основной и контрольной групп по подгруппам с учетом преобладающей в них личностной патологии наглядно представлено на диаграммах 3 и 4. Наиболее многочисленная подгруппа основной группы, характеризующаяся сочетанием выраженного патологического влечения и интенсивного уклонения от лечения оказалась представленной примерно поровну двумя типами личностной патологии. В одной ее части (34 человека, 46,6% основной группы) наблюдаются пациенты с импульсивным вариантом эмоционально неустойчивого типа расстройства личности, выступающего в сочетании с нарциссическими, гипертимическими либо диссоциальными свойствами. Все они объединяются завышенной самооценкой, непризнанием каких-либо авторитетов, эмоциональным нивелированием и выраженной общей некритичностью. «Гипертимики» при этом отличаются беспечностью, наивным оптимизмом, неукротимой тягой к общению, иногда - проявлениями дурашливости. Лицам с диссоциальными чертами свойственно высокомерно-пренебрежительное отношение к окружающим, черты жестокости, склонность к дисфорическим и брутальным реакциям.
Вторая часть рассматриваемой подгруппы (27 чел., 37,0%) состоит из больных с пограничным вариантом эмоционально неустойчивого типа расстройства личности. Выраженность личностной патологии в отношении собственно поведенческих, коммуникативных, морально-этических девиаций здесь явно ниже, чем среди пациентов первой подгруппы. В то же время больные второй подгруппы обнаруживают более высокую интенсивность и многообразие аффективных нарушений - как в динамике расстройства личности, так и в составе основных синдромов опийной зависимости. В противовес характерным для первой подгруппы гипоманиакальным и эксплозивно-дисфорическим реакциям, у этих больных регистрируются различные по продолжительности анестетико-ангедонические субдепрессивные расстройства с признаками витализации. Также отмечаются алекситимические депрессии с преобладанием стертых, малодифференцированных полиморфных соматизированных проявлений. В большинстве случаев активное сопротивление лечению этих больных так или иначе связано с усилением аффективной симптоматики в рамках постабстинентного течения болезни.
Третья подгруппа пациентов с относительно слабой степенью выраженности ПВН, но, тем не менее, обнаруживающих низкую мотивацию на лечение (12 чел., 16,4%) оказалась представленной лицами с расстройствами личности пассивно-зависимого и шизоидного типов. При этом установленные аномалии шизоидного круга по наличию признаков парциального инфантилизма, личностной отгороженности, нивелированности эмоциональных проявлений, склонности к выявлению деперсонализационных состояний, чудаковатости приближаются к шизотипическому расстройству. Составляющие данную подгруппу больные «зависимого типа» отличаются крайне выраженными признаками созависимости, наблюдающейся у них в тандемах с одним или с несколькими значимыми лицами из ближайшего окружения. При анализе этих случаев обнаружилось, что уклонение от терапии во многом определяется особенностями созависимых отношений. Продолжающееся употребление наркотика имеет для них отчетливый личностный смысл поддержания патологической межличностной взаимосвязи. Некоторые из пациентов данной подгруппы в силу отсутствия явно доминирующего личностного радикала требовали дифференцирования с расстройством множественной личности1.
В качестве клинических иллюстраций к первым двум из описанных вариантов опийной наркомании, сопряженной с низкой мотивацией на отказ от наркотизации и лечение, приводятся наблюдение 1 и 2 - больные Б. и О. (см. Приложение).
В контрольной группе наиболее «типичная» в клиническом плане подгруппа (с высоким уровнем мотивации на лечение при низкой интенсивности ПВН - 18 чел., 72,0% от численности группы) отличается, в целом, меньшей тяжестью преморбидной личностной патологии, но большим ее типологическим многообразием по сравнению с представителями контрольной группы. Дифференциальная диагностика расстройств личности в данной подгруппе показала, что наряду с относительно более мягкими и социально адаптированными, нежели в основной группе, формами нарциссического, зависимого и пограничного расстройств, здесь встречаются лица с анакастным и шизоидным типами характера, отличающиеся присутствием стенического радикала, а также признаков тревожности и ригидности. Примечательно, что эти пациенты обнаруживают большее, нежели среди основной группы, благополучие в отношении социального, семейного и профессионального статуса, т.е. более высокий уровень социальной адаптации.
Варианты мотиваций на лечение у больных опийной наркоманией и их динамика на стационарном этапе терапии
В большинстве публикаций, освещающих вопросы типологии и динамики терапевтически значимых мотиваций у больных наркоманией на стационарном этапе, главенствует психопатологический подход. При этом авторы акцентируют внимание, в основном, на динамике первичного патологического влечения. Это влечение чаще всего временно угасает на этапе течения острого абстинентного синдрома, уступая место вторичному влечению. Однако оно вновь нередко начинает актуализироваться в конце 1-й - начале 2-й недели от момента отмены наркотика в рамках так называемого «постабстинентного синдрома». При этом мотивы, ассоциированные с патологическим влечением к ПАВ и толкающие пациента к продолженижю наркотизации, авторами как правило ранжируются в соответствии с патологическими задачами, которые выполняет наркотик в процессе периодического удовлетворения (разрядки) потребности влечения, купирования тех или иных преобладающих в его структуре психопатологических составляющих (Г.Кристал, 2007; P. Kutter, 1989; J.V. Spotts, F.C. Shontz, 1987). Одни из них связаны с повышенной потребностью в гедонистических ощущениях, эйфории, другие - с послаблением анестетическо-апатических аффектов опустошения и скуки, третьи — с патологическим способом установления межличностных отношений созависимого типа. Чаще все эти патологические мотивации, ассоциированные с синдромом ПВН, выступают в совокупном виде. Однако в этих и других работах не приводится данных о психических процессах, определяющих мотивации обратной направленности — на трезвость и обращение за лечением.
Наши наблюдения полностью подтверждают клиническую реальность описанной авторами клиники и динамики. Выше уже было отмечено, что большинство пациентов из числа досрочно покидающих клинику совершают этот шаг в течение первых 7 дней госпитализации. Среди мотивов обращения за наркологической помощью у этих лиц чаще наблюдаются два: намерение снизить дозу наркотика, продиктованное явлениями так называемой «наркотической усталости», либо повиновение жесткому принуждению (попытки избежать судебного и иного преследования, «ультиматум» семьи и т.п.). Ни о какой лечебной, трезвеннической мотивации в этих случаях речь не идет.
Пациенты контрольной и основной группы используют примерно одну и ту же субъективную аргументацию обращения за наркологической помощью. При этом больные с относительно высокой мотивированностью на лечение практически не разделяют своих стремлений к возврату трезвого образа жизни и к прохождению лечения. Оба основные виды лечения - фармако- и психотерапию эти пациенты принимают примерно с одной и той же степенью согласия, воспринимают их как равно необходимые.
В то же время пациенты со слабой мотивацией на отказ от ПАВ и лечение (основная группа) в стационаре с первых часов после редукции абстинентной симптоматики, напротив, обнаруживают разграниченное отношение к трезвости и к лечению. Более того, исследование показало, что существуют сложные соотношения между мотивацией к достижению ремиссии и мотивацией к работе с психологическими проблемами. Последнее также отражается тем феноменом, что у этих больных не совпадают отношения к основным видам наркологического лечения - фармако- и психотерапевтического.
Учитывая важность отмеченных несовпадений для построения дифференцированных программ терапии (особенно, психотерапии) больных опийной наркоманией с низкой мотивацией на лечение, последние были подразделены на три типа по характеру сочетания у них отдельных лечебных мотиваций, а также по ряду качественных особенностей таковых. Оказалось, что выделенные типы практически полностью совпадают с описанными выше тремя вариантами больных опийной наркоманией с низкой мотивацией на лечение, выделенными по «личностному» принципу.
Пациенты первого типа (подгруппа с расстройствами личности эмоционально-неустойчивого круга с импульсивно-возбудимыми, гипертимическими и диссоциальными чертами характера) ориентированы на отказ от вещества, но - таким способом, который позволил бы им не сталкиваться с теми болезненными аффектами и переживаниями, от которых больные и защищались, принимая наркотик. Они сознательно либо интуитивно ориентированы на мероприятия, блокирующие возможность приема наркотика, но выступающие как могущественная инстанция, при наличии которой собственные мотивации и усилия пациента не имеют значения, а, следовательно, могут оставаться вне рефлексии (гипноз, «кодирование», «операция на мозге» и т.п.). Несколько пациентов данной подгруппы обращались ранее к скандально известным целителям. Как ни парадоксально, но в каком-то смысле и употребление наркотика и отказ от него путем «запрета» в психотерапевтическом смысле выполняют сходную функцию - изоляцию от контакта с болезненными аффектами или непереносимым дефицитом в психическом функционировании. Можно сказать, что мотивы к воздержанию и к психотерапии находятся, в этом случае, в обратной зависимости. Пациенты даже опасаются, что обсуждение их проблем может принести вред, сделает их менее способными воздерживаться от наркотиков.
По мере редуцирования патологического влечения с приближением окончания срока стационарного лечения эти пациенты еще более отчетливо демонстрируют стремление игнорировать, отрицать наличие каких бы то ни было психологических проблем. Психотерапевтическая работа воспринимается как попытка «дестабилизировать» их состояние, увеличить степень дискомфорта и т.п. При этом у терапевта, в свою очередь, нередко возникает тревога по поводу того, что прикосновение к чувствам пациента, конфронтация с разрушительными стереотипными паттернами его поведения и коммуникациями могут привести к эмоциональному кризису, к обострению патологического влечения у больного, к его срыву.
Описание психотерапевтического процесса в рамках комплексного лечения больных опийной наркоманией с низкой мотивацией на лечение
На основании обобщения и анализа изложенных выше теоретических соображений было выработано следующее решение о стратегии психотерапевтической помощи в рамках комплексной программы лечения больных опийной наркоманией с низкой лечебной мотивацией. В фокусе (или в качестве мишени) психотерапевтического воздействия при работе с данным контингентом пациентов должны находиться бессознательные динамические аспекты выявляемого у них внутреннего конфликта. Задачей психотерапии, в конечном счете, является увеличение степени интегрированности психической жизни пациента, преодоление диссоциации до такого уровня расщепления, при котором возможно хотя бы кратковременное и частичное удержание в сознании хороших аспектов объекта (прежде всего, материнского) ".
Наиболее полное решение обоснованной в предыдущем параграфе задачи возможно только на посгоспитальном этапе реабилитации и только в том темпе, который приемлем для пациента. Это связано с тем, что быстрое увеличение степени интегрированности означает более острое и болезненное переживание внутреннего конфликта, избежать которого и стремиться больной наркоманией. Слишком быстрый темп изменений может активировать привычные защитные механизмы и обострение патологического влечения.
Тем не менее, на стационарном этапе лечения крайне важно инициировать этот процесс и придать ему нужную направленность, а главное, -совместить данную стратегическую задачу с этапной задачей удержания больного в лечебном процессе, обеспечения комплаенса.
Достижение поставленной задачи представляет серьезный вызов для компетентности психотерапевта (или врача-нарколога, который берет на себя выполнение первоочередных психотерапевтических задач). Действуя с позиций реальности, здравого смысла, заложенных в «официальной» модели реабилитации, специалист неизбежно принимает определенную сторону во внутреннем конфликте пациента. Врач солидаризуется с необходимостью лечения, с представлением о разрушительности последствий употребления наркотиков и т.п. Профессионал, оказывающий наркологическую помощь, не может занимать другую позиции. Однако если психотерапевт занимает эту естественную позицию, то пациент получает возможность продолжать расщеплять и экстернализировать внутренний конфликт. Все, что связано с мотивацией к избавлению от наркотиков, он будет видеть как позицию терапевта, которую можно атаковать либо пассивно ей подчиняться. В любом случае эта позиция не становится внутренней. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы, используя ресурсы конкретной техники, создать психотерапевтическое пространство, в котором пациент получил бы возможность выдерживать напряжение и фрустрацию, связанные с интернализацией конфликта. Параметрами, способствующими созданию такого пространства, являются способность терапевта принимать все стороны психической реальности пациента, сохранять внутреннюю нейтральность по отношению ко всем сторонам внутреннего конфликта пациента; это дает возможность пациенту переживать и осознавать свои противоречивые чувства и интернализовать их в условиях безопасности и поддержки.
В рамках краткосрочной психотерапевтической программы, ограниченной сроком проводимого в стационаре лечения, анализ симптомов болезни, тем не менее, практически не удается избежать. В такой ситуации от терапевта требуется искусство «перевода» работы с симптомами в работу с конфликтами, объектными отношениями, защитами и другими базисными процессами, лежащими в их основе. Взамен эго-дистонного отношения к патологическому влечению и к другой симптоматике зависимости от ПАВ больным предлагается рассмотреть эти феномены в качестве символического выражения их внутри- и межличностных проблем, понять их как «продолжение» своего Я. Только тогда эти феномены становятся хотя бы частично подконтрольными Я, доступными саморегуляции и постепенно утрачивают самодовлеющий, компульсивный характер болезненного «наваждения».
В результате обобщения данных литературы, вышеописанного теоретического анализа и собственного практического опыта оформилась особая тактика проведения психотерапии с низко мотивированными на лечение больными опийной наркоманией, основанная на «сплаве» экспрессивной модели психоаналитической психотерапии по Кернбергу (О. Kernberg, 1975) и клиент-центрированной гуманистической психотерапии по Роджерсу (C.R.Rogers, 1986). Важнейшая функция терапевта в условиях работы с диссоциированными пограничными пациентами, в частности аддиктами, — быть кем-то вроде матери, осуществлять «холдинг», согласно терминологии Винникотта (D. Wirmicott, 1965). Автор полагал, что интуитивное, эмпатически-понимающее, участливое поведение терапевта важнее, чем воспринимаемая как враждебное вмешательство вербальная интервенция — даже вроде бы деликатная интепретация. Такой подход имеет много общего с идеей Биона (W.R. Bion, 1967) о том, что интуиция матери является «контейнером», который организует рассеянные и фрагментированные примитивные переживания ребенка в момент фрустрации, интегрирует их. Подобным образом, разбросанные, искаженные, патологические элементы переживаний наркологического пациента проецируются на терапевта, так что пациент использует терапевта как контейнер для организации тех переживаний, которые он сам по себе не может вынести. Обеспечивая функции защиты и поддержки, терапевт облегчает преодоление личностью проблем расщепления и дезинтеграции.
Оценка эффективности комплексной терапии больных опийной наркоманией с низкой мотивацией на лечение
В настоящее время значение психотерапии в системе реабилитации и реадаптации наркологических больных практически никем не оспаривается. При этом одной из важнейших задач психотерапии на современном этапе является создание эффективных, но при этом технологически наиболее простых и воспроизводимых программ данного вида помощи. Последнее требование при разработке психотерапевтического комплекса в настоящем исследовании было достаточно удовлетворено. Дальнейшее изложение посвящено результатам проверки эффективности этого комплекса.
Как уже подчеркивалось выше, другое значимое и перспективное место в современной наркологической реабилитации наряду с психотерапией последнее время занимают блокаторы опиатных рецепторов. Они рекомендуются многими авторами в качестве облигатного компонента поддерживающей терапии опийной наркомании на этапах течения постабстинентного синдрома и в ремиссиях. Отмечены случаи взаимо-потенциирующего лечебного эффекта опиатных антагонистов и психотерапии. При этом механизмы действия таких препаратов, обеспечивающие наблюдаемую результативность, остаются до конца не ясными.
Учитывая, с одной стороны, вышесказанное, а с другой, — полученные в настоящем исследовании данные о неоднозначности мотиваций больных опийной наркоманией к отдельным формам терапии, а также их субъективных представлений о конечных целях реабилитации, было решено провести дифференцированное эмпирическое изучение действенности одного из блокаторов опиатных рецепторов — антаксона в составе комплексной терапии этого заболевания.
Сравнительному анализу подверглись три группы пациентов с изначально низкой мотивацией на лечение, образованные слепым методом и получавшие соответствующий вариант терапии: 1) разработанный в исследовании и описанный выше психотерапевтический комплекс (ПТ) совместно с антаксоном (AT) 50 мг/сут. и стандартизированной фармакотерапией (СТ); 2) психотерапевтический комплекс и СТ; 3) только СТ.
Таким образом, при всех 3-х вариантах в рамках СТ пациенты получали полностью сопоставимую симптоматическую (аналгетики, вегетостабилизаторы) и психофармакологическую (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы) терапию, схемы которой определялись в соответствии с едиными методическими стандартами, принятыми в клинике ННЦ наркологии МЗСР. В 2-х других вариантах в комплексе с такой терапией выступает разработанная в исследовании психотерапевтическая программа либо ее сочетание с антаксоном 50 мг/сут. Как по социо-демографическим, так и по клиническим показателям группы, участвующие в сравнительном исследовании терапевтической эффективности, оказались идентичны. Принципы дифференцирования назначений в пределах СТ также были общими в трех группах.
Необходимо отметить, что больные 3-ей группы (только СТ) также получали определенный объем психотерапевтической помощи. С этими больными лечащим врачом проводилась рациональная психотерапия (информирующие, разъясняющие беседы), психокоррекционная работа (с клиническим психологом); они также посещали психотерапевтические группы, но другой - не аналитической и не клиент-центрированной модальности. Таким образом, формы, объем и качество этой помощи существенно отличались от комплекса, специально разработанного в настоящем исследовании для больных с низкой мотивацией на лечение.
В качестве критериев оценки эффективности трех вариантов терапии в рамках катамнестического исследования были избраны количественные показатели динамики терапевтических ремиссий (продолжительность, полные -неполные), а также уровень и динамика мотивации больного на отказ от ПАВ и лечение.
Результаты терапии оценивались при выписке, а также каждый месяц на протяжении всего периода катамнестического наблюдения. Если больной соглашался на постгоспитальное амбулаторное наблюдение, то эффективность оценивалась по обоим критериям. Катамнез больных, отказавшихся от динамического наблюдения у лечащего врача, регистрировался на основании телефонных контактов - непосредственно с больным либо с его родственниками и - только по первому критерию. Катамнестическое наблюдение за каждым больным продолжалось до 1 года.
Из 73 пациентов с изначально низкой мотивацией на лечение 12 человек были выписаны ранее рекомендованного срока лечения (после 7-го дня госпитализации) по собственному требованию. При этом отнюдь не все из них немедленно возобновили прием наркотика; таких пациентов оказалось 7. Остальные 5 больных согласились на продолжение терапии в амбулаторных условиях. Поскольку эти пациенты не могли получать разработанную психотерапевтическую помощь, и они дополнили казуистику 3-й группы сравнения как получающие только стандартизированную терапию. Пациенты, составляющие группу контроля (с относительно высокой мотивацией на лечение), получали стандартизированную терапию, включая вышеописанный минимальный комплекс психологической коррекции.
Похожие диссертации на Комплексная терапия больных опийной наркоманией с низкой мотивацией на лечение
