Введение к работе
Актуальность исследования.
Отраженный в многочисленных публикациях клинический опыт лечения наркоманий свидетельствует о том, что это заболевание, особенно наиболее распространенная его форма - опийная зависимость в большинстве случаев относится к трудно курабельным. Имеет место очевидная недостаточность эффективных лечебно-реабилитационных мероприятий, непосредственно адресованных наиболее резистентным случаям этого заболевания. При этом клиническая наркология, уделяя основное внимание процессуально-биологическим механизмам развития зависимости от психоактивных веществ (ПАВ), рассматривают проблему терапевтической резистентности в контексте высокой прогредиентности заболевания, интенсивности и стойкости ПВН (Н.Н.Иванец, М.А.Винникова, 2008). Большинство психотерапевтически ориентированных наркологов, ориентируясь, в основном, на личностные факторы патогенеза, определяют устойчивость болезни к терапии как следствие интенсивного сопротивления аддиктивной личности по отношению к лечебным мероприятиям, лишающим ее условно выгодных аспектов употребления наркотика, и фиксируют при этом отсутствие либо недостаточность мотивации на лечение у таких больных (Н.А.Сирота, В.М.Ялтонский, 2008, Белокрылов И.В., 2008; Т.Н.Дудко, 2007; В.Ю.Валентик, 2000).
Следует также выделить экспериментально-психологические
исследования, в которых на материалах изучения обширных по численности выборок по ряду личностных параметров выявлены достоверные отличия между мотивационным функционированием аддиктов и здоровых (Н.Ю. Максимова, 2000; H.F. Vakalahi, 2001; K.L. Jang et al., 2000; L.A. Fisher et al., 1998; L.-J. Weng, 1989).
Идея большинства исследований актуальных мотивационных процессов, определяющих наиболее характерные паттерны аддиктивного поведения, состоит в неспособности «здоровых» психических функций индивида, определяющих мотив восстановления трезвого образа жизни, перевесить мотивации
болезненные, толкающие субъекта на продолжение наркотизации. Однако разработанность проблемы на сегодняшний день остается во многом неудовлетворительной. Сохраняется существенная диспропорция между достижениями психологии мотивов аддиктивного поведения и ограниченным арсеналом практических средств лечебного воздействия на эти мотивации, которыми располагает практическая психотерапия. Недостаточно изучены мотивационные аспекты эффективности отдельных форм наркологического лечения - психофармако- и психотерапии.
Среди «непсихологических» средств повышения уровня
мотивированности на отказ от наркотика и на прохождение реабилитации в наркологической литературе часто упоминаются блокаторы опиатных рецепторов, в частности, налтрексон. Вместе с тем, по вопросам механизмов противорецидивного эффекта этого препарата, по методикам его назначения соответствующим больным между авторами публикаций сохраняются значительные расхождения. В связи с вышесказанным актуальность настоящего исследования приобретает особое значение.
Цель исследования: выявление максимально широкого спектра клинико-психопатологических и личностных факторов, ассоциированных с низкой мотивацией к лечению у больных опийной наркоманией, и разработка на основе полученных данных оптимальных форм комплексной терапии этого наиболее трудно курабельного контингента наркологических пациентов.
Указанная цель реализуется в исследовании за счет решения следующих задач.
1. На основе клинического и патопсихологического исследования выделить такие параметры опийной наркомании, которые, во-первых, максимально коррелируют с противодействующими мотивациями больных на продолжение употребления наркотика и на отказ от него и лечение, во-вторых -доступны количественному ранжированию.
-
На основе полученных данных разработать шкалу определения уровня мотивированности больных на лечение, а также уточнить другие клинические и патопсихологические характеристики опийной наркомании, ассоциированные с низкой либо относительно высокой мотивацией на лечение.
-
Изучить дифференцирующие различия в содержании мотиваций на лечение у больных опийной наркоманией и разработать на этой основе классификацию больных с низкой мотивацией на лечение.
-
Изучить психодинамические параметры, ассоциированные с низкой мотивацией на лечение у больных опийной наркоманией; выработать на основе полученных данных основные теоретические принципы психотерапии применительно к данному контингенту аддиктивных пациентов; апробировать разработанную модель психотерапии на практике.
-
Провести сравнительное исследование клинической эффективности комплексной терапии больных опийной наркоманией с низкой мотивацией больных на лечение, включающей, помимо стандартизированной фармакотерапии заболевания, разработанные в настоящем исследовании психотерапевтическими технологии, а также их сочетание с блокатором опиатных рецепторов -налтрексоном.
Научная новизна исследования состоит в том, что в его рамках впервые предпринято комплексное клиническое, патопсихологическое и собственно психотерапевтическое (психодинамически ориентированное) изучение мотивационных процессов, определяющих ту или иную степень стремления к отказу от ПАВ и к прохождению наркологического лечения у больных опийной наркоманией. Впервые предложена оригинальная клиническая шкала для объективизированного определения уровня мотиваций наркологического больного на лечение. При изучении патохарактерологических особенностей, ассоциированных с низкой мотивацией на лечение у больных опийной наркоманией, впервые в отечественной наркологии использованы современные систематики расстройств личности. Установлен ряд важных теоретических уточнений относительно несовпадений мотиваций на отказ от ПАВ, мотиваций на
лечение в целом и мотиваций на отдельные виды лечения наркотической зависимости. Также впервые в отечественной наркологической психотерапии мотивы на отказ от приема ПАВ и лечение были исследованы в контексте динамики бессознательного внутриличностного конфликта; установлена соотносительность уровня лечебной мотивированности с выраженностью личностной дезинтеграции (диссоциации).
Практическая значимость работы заключается в совершенствовании дифференциальной диагностики опийной наркомании за счет создания инструмента (шкалы) для количественного определения уровня мотивированности больных на отказ от приема ПАВ и лечение, а также за счет выявления типологических различий между уровнями мотивированности на отказ от приема ПАВ и на лечение от зависимости. Особая значимость состоит в разработке оригинального психотерапевтического подхода к больным наркоманией с низкой мотивацией на лечение, позволяющего существенно повысить эффективность комплексной терапии данного контингента. Показана особая роль групповой психотерапии в разработанном комплексе лечебных мероприятий. Установлены преимущества применения налтрексона в комплексном лечении наиболее трудно курабельных случаев опийной наркомании.
Реализация результатов исследования осуществляется в повседневной клинической работе отделений ННЦ наркологии МЗСР; они также используются в процессе учебной подготовки клинических ординаторов, аспирантов и медицинских психологов.
Положения, выносимые на защиту.
В качестве объективного клинико-психологического показателя уровня мотивированности больных опийной наркоманией на отказ от ПАВ и лечение выступает пропорция двух противодействующих параметров: степени выраженности патологического влечения к ПАВ и степени полноты (сохранности) самосознания единства Я и внутренней картины болезни. Сумма количественных показателей по этим параметрам может выступать объективным
индикатором уровня актуальной мотивированности больного наркоманией на прохождение лечебно-реабилитационного курса. Большинство других клинико-психологических свойства наркологического больного находятся в неустойчивых, альтернирующих соотношениях с такой мотивацией. При этом представляется возможным и клинически целесообразным выделение ряда наиболее прочно ассоциированных с низкой мотивацией на лечение личностных характеристик.
Мотивы к отказу от приема ПАВ и избавлению от зависимости могут не совпадать с мотивациями на обращение за наркологическим лечением в целом, или они могут быть связаны с субъективными представлениями о предпочтительности какого-либо отдельного вида лечения, лечебного подхода. На основании выделения вариантов таких несовпадений может быть предложена соответствующая типология (классификация) больных опийной наркоманией, имеющая клинико-терапевтическое значение.
Уровень и характер (тип) мотивации на лечение связаны с определенными интрапсихическими процессами - «внутренними конфликтами» (согласно психоаналитический терминологии); эти конфликты представляют собой основные мишени для психотерапевтического воздействия.
Учитывая патогенетическое значение функций самосознания в плане формирования мотивации на лечение, психотерапевтическое воздействие должно быть прицельно направлено, помимо прочих мишеней, на повышение интегрированности (единства) Я, а также на работу с внутренней картиной болезни и нозогнозией.
Публикация результатов исследования. Результаты исследования отражены в 3-х научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Основные положения диссертационной работы доложены на заседании проблемной комиссий отдела клинической наркологии ННЦ наркологии МЗСР (Москва, 2010 г.).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста (128 страниц основного текста, 16 - указателя литературы, 29 - приложение) и состоит из введения, 4-х глав (обзор литературы,
Похожие диссертации на Комплексная терапия больных опийной наркоманией с низкой мотивацией на лечение
