Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Литературный Обзор
1.1. Злокачественный алкоголизм: определение, классификация
1.2. Клинические и психологические характеристики лиц со злокачественным алкоголизмом
1.3. Злокачественный алкоголизм и органическая патология мозга
1.4. ЭЭГ корреляты органического поражения мозга при алкоголизме
1.5. Нейробиология злокачественного алкоголизма
1.6. Возрастной фактор в формировании злокачественного алкоголизма: клинические и психологические закономерности
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
ГЛАВА 3. Результаты исследования
3.1. Особенности формирования и клинические характеристики заболевания у больных злокачественным (ЗА) и умеренно-прогредиентным алкоголизмом (УПА)
3.2. Фактор органического поражения ЦНС в клинической картине алкоголизма
3.3. Данные клинико-психологического обследования
3.4. Варианты течения злокачественного алкоголизма
3.5. Коэффициент злокачественности алкоголизма
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов
Выводы
Список литературы
- Клинические и психологические характеристики лиц со злокачественным алкоголизмом
- ЭЭГ корреляты органического поражения мозга при алкоголизме
- Фактор органического поражения ЦНС в клинической картине алкоголизма
- Варианты течения злокачественного алкоголизма
Введение к работе
Актуальность проблемы. Алкогольная зависимость нередко характеризуется быстрым формированием основных клинических симптомов и синдромов болезни, а также ранним появлением и ускоренным нарастанием когнитивных нарушений, алкогольных изменений личности и социальной дезадаптации (Егоров А.Ю., 2002; Сиволап Ю.П., Савченков В.А., 2007; Энтин Г.М. и др., 2002; Babor T. et al., 1992; Moss H. et al., 2008). Такой вариант развития алкогольной болезни принято определять как злокачественный алкоголизм (ЗА) (Бокий И.В., 1977; Бокий И.В., Удальцова М.С., 1981; Ерышев О.Ф. и др., 2006). По клиническим наблюдениям ЗА возникает у сравнительно молодых людей (как правило, в возрасте до 30 лет), причем такие больные наиболее резистентны к терапии и имеют наименьшие сроки ремиссии (Егоров А.Ю., 2002; Пивень Б.Н., Шереметьева И.И., 2006).
За рубежом впервые дефиниция злокачественности появляется в классификации алкоголизма Е. Джеллинека (Jellinek E., 1960), который среди пяти типов описал дельта и гамма формы алкоголизма, отличавшиеся разными вариантами течения и злокачественности. В 1981 году К. Клонингер (Cloninger C.R. et al., 1981; Cloninger C.R., 1987) выделил два варианта алкоголизма: 1-й тип с ранним («early-onset») и 2-й тип поздним («late-onset») началом, причем первый характеризовался выраженной наследственной отягощенностью. В последние годы в генезе ЗА, наряду с наследственной отягощенностью, существенное значение придается раннему детскому стрессу: развод и смерть родителей, эмоциональная депривация, физическое и сексуальное насилие и т.д. (Arnow B.A., 2004; Dom G. et al., 2007; Enoch M. A., 2011). В связи с относительно быстрым развитием заболевания, молодым возрастом начала заболевания, резистентностью к терапии, а также достаточно широкой распространенностью, лечение ЗА представляет собой важную и актуальную проблему в наркологии.
Ряд клинических особенностей отличает злокачественное течение алкогольной зависимости от умеренно-прогредиентного (Бокий И.В., Удальцова М.С., 1981). Для ЗА характерно сокращение продолжительности начальной и средней стадий алкоголизма, быстрое возникновение расстройств, свойственных поздним этапам развития зависимости от алкоголя, в частности, раннее возникновение физической зависимости и органического поражения ЦНС (Гордова Т.Н., 1958; Бохан Н.А., 1996). Состояние отмены алкоголя при ЗА характеризуется ранним появлением расстройств сна, галлюцинаторных эпизодов и паранойяльной настроенности (Калина О.М., 1982; Ревенок А.А., 1990). Многие авторы отмечают острые психотические эпизоды и выраженные аффективные нарушения у больных ЗА (Сергеев В.А., 2004), компульсивное влечение к алкоголю даже на начальных стадиях развития зависимости (Семке В.А., 2000), ранее возникновение или изначальное присутствие алкогольной анорексии (Воловик В.М., 1965; Братусь П.С., 1984), высокий риск алкогольного делирия и судорожных припадков (Perl J. et al., 2010; F. et al., 2011).
Традиционно основная роль в этиологии ЗА отводилась факторам органического поражения ЦНС (Корнилов А.А., 1981; Ревенок А.А., 1990; Бохан Н.А., 1996; Энтин Г.М., 2002; Иванец Н.М., 2002; Сергеев В.А., 2004; Пивень Б.Н., 2006; Hibbard M.R. et al., 1998). Показано, что алкоголизм после черепно-мозговой травмы протекает с более тяжелыми когнитивными расстройствами: у данной категории больных отмечаются выраженные нарушения памяти и исполнительских функций (Ponsford G. et al., 2013). В клинической картине алкоголизма у таких пациентов отмечаются частые эпизоды возбуждения и агрессии, а у их родственников особенно часто встречается созависимость (Castao-Monsalve B. et al., 2013).
Относительно взаимосвязи времени появления деструктивных воздействий на ЦНС (хроногенный фактор) и злокачественности течения алкогольной зависимости существуют различные мнения. Некоторые авторы считают, что чем позже появилось органическое поражение головного мозга, тем более злокачественное течение принимает алкоголизм (Гордова Т.Н., 1958; Сергеев В.А., 2004). Другие авторы, напротив, считают, что наиболее злокачественно протекает алкогольная зависимость у лиц, получивших ЧМТ в детском и пубертатном возрасте (Ревенок А.А., 1990).
Кроме того, ряд исследователей отмечает, что ЗА нередко встречается при психопатиях и неврозах, коморбидных с алкогольной зависимостью (Воловик В.М., 1962; Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1980; Братусь П.С., Сидоров П.И., 1984; N., ), а также при наследственной отягощенности психическими и наркологическими заболеваниями (Корнилов А.А., 1981; Братусь П.С., Сидоров П.И., 1984). Распространенность пьянства и алкоголизма у психопатических личностей достигает 40% (Дунаевский В.В., Стяжкин В.Д., 1991; Grant B. et al., 2004). По данным зарубежных авторов, среди психопатий ЗА чаще всего встречается при антисоциальном, уклоняющемся, пограничном и параноидном (согласно DSM-IV) расстройствах личности (Morgenstern J. et al., 1997; van den Bosch E. et al., 2001; Bottlender M. et al., 2006; U. et al., 2006; 2009). А.Г. Гофманом с соавторами (2009) было показано, что при сочетании шизотипического расстройства с алкоголизмом последний протекает намного злокачественнее.
Таким образом, известные на данный момент исследования посвящены либо изучению клинической картины ЗА, либо изучению возможных этиологических факторов, лежащих в ее основе. При этом имеется сравнительно мало комплексных исследований того, как выявленные этиологические факторы соотносятся с клиническими проявлениями злокачественного алкоголизма.
Цель исследования: комплексный многомерный клинико-психологический и нейрофизиологический анализ особенностей злокачественного алкоголизма.
Задачи исследования:
-
Клинический сравнительный анализ течения злокачественного и умеренно-прогредиентного алкоголизма.
-
Клиническое и нейрофизиологическое исследование роли органического поражения ЦНС в развитии клинической картины злокачественного алкоголизма.
-
Изучение взаимосвязи особенностей личности больных злокачественным алкоголизмом и клинической картины заболевания.
-
Выявление клинических особенностей типичных вариантов течения злокачественного алкоголизма.
-
Выявление критериев прогноза и эффективности терапии злокачественного алкоголизма.
Научная новизна. Впервые комплексно проанализированы клинические, нейрофизиологические и социально-психологические особенности больных злокачественным и умеренно-прогредиентным алкоголизмом. В результате многомерного анализа клинических характеристик и личностных особенностей больных показано, что ведущим фактором злокачественного течения алкоголизма является резидуальная церебро-органическая недостаточность, возникающая вследствие ЧМТ, а также перинатальных осложнений. Выявлены нейрофизиологические (ЭЭГ) корреляты ЗА.
Впервые выявлены два типа течения ЗА – эксплозивный и астенический, различающиеся по наличию наследственной отягощенности психическими заболеваниями, времени возникновения органического поражения ЦНС, особенностям личности больных, клинической картине заболевания и эффективности терапии.
Впервые предложен коэффициент, позволяющий количественно оценить злокачественность течения алкоголизма.
Практическая значимость. Практическая значимость работы заключается в возможности дифференцированного подхода к диагностике и терапии злокачественного течения алкогольной зависимости. Учет в клинической практике выявленных типов течения ЗА позволяет индивидуализировать терапию алкоголизма.
Предложенный коэффициент злокачественности алкоголизма позволяет количественно оценить степень прогредиентности заболевания у конкретного больного и, в зависимости от нее, разрабатывать дифференцированные стратегии терапии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Различия между злокачественным и умеренно-прогредиентным течением алкоголизма имеют биологическую основу, связаны с наличием, временем возникновения и выраженностью церебро-органической недостаточности, и проявляются на ранних этапах формирования зависимости.
-
Ведущей причиной органического поражения ЦНС у больных ЗА являются тяжелые и средней тяжести ЧМТ. Кроме того, у них существенно чаще встречается токсикоз второй половины беременности матери, недоношенность, осложненные роды и асфиксия плода.
-
Нейрофизиологическими коррелятами органического поражения ЦНС у больных ЗА являются локальные нарушения на ЭЭГ.
-
При сочетании отягощенности анамнеза ранним органическим поражением ЦНС и последующих ЧМТ алкогольная зависимость протекает наиболее неблагоприятно как в группе больных ЗА, так и в группе больных умеренно-прогредиентного алкоголизма (УПА).
-
Личностные характеристики больных ЗА отличаются от таковых у больных с УПА. У больных ЗА чаще в детстве наблюдаются признаки синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), они чаще проявляют физическую агрессию по отношению к окружающим, у них более выражена подозрительность, обидчивость и враждебность, им более свойственно снижать личностную значимость фрустрирующей ситуации.
-
Существуют два типа течения ЗА – эксплозивный и астенический, различающиеся по наличию наследственной отягощенности, времени возникновения повреждения ЦНС, особенностям личности больных, клинической картине заболевания и эффективности терапии.
Апробация работы. Материалы работы доложены на 2-м междисциплинарном российском конгрессе «Человек, алкоголь, курение и пищевые аддикции (соматические и наркопсихиатрические проблемы)», Санкт-Петербург, 2008 г.; 5-м междисциплинарном российском конгрессе с международным участием «Человек и проблемы зависимостей: междисциплинарные аспекты», Санкт-Петербург, 2011 г.; Научно-практической конференции «Психиатрия консультирования и взаимодействия», Санкт-Петербург, 2011 г.; Школах молодых ученых «Бехтеревские чтения – 2012» и «Бехтеревские чтения – 2014», Санкт-Петербург; 16-м Всемирном психиатрическом конгрессе, Мадрид, Испания, 2014 г.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из которых одно пособие для врачей и 5 статей в российских рецензируемых научных журналах из перечня ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику отделения лечения больных алкоголизмом НИПНИ им. В.М. Бехтерева и Ленинградского областного наркологического диспансера, используются в учебных циклах подготовки и усовершенствования специалистов в области наркологии, проводимых в учебном центре НИПНИ им. В.М.Бехтерева и на кафедре психиатрии и наркологии СЗГМУ им. И.И.Мечникова.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения полученных результатов и их обсуждения, заключения и выводов. Работа изложена на 129 страницах и включает в себя 10 таблиц, 11 рисунков и дополнена 5 приложениями. Литературный указатель содержит 186 источников, из которых 67 опубликовано в отечественных и 119 в зарубежных изданиях.
Клинические и психологические характеристики лиц со злокачественным алкоголизмом
ЗА характеризуют быстрое (как правило, в течение 2-х лет и менее от начала систематической алкоголизации) формирование основных клинических симптомов и синдромов алкогольной болезни, а также раннее появление (в течение 1–3-х лет от начала систематической алкоголизации) и ускоренное нарастание интеллектуально-мнестического снижения (когнитивных нарушений), алкогольных изменений личности и социальной дезадаптации. Такой вариант алкоголизма принято определять как злокачественный (ЗА) (Бокий, 1977; Бокий, Удальцова, 1981; Энтин и др., 2002). Иванец и Винникова (2002), классифицируя хронический алкоголизм по степени прогредиентности, выделяют как наиболее злокачественный вариант высоко прогредиенттный алкоголизм, при котором физическая зависимость с момента систематического употребления алкоголя формируется менее чем за пять лет. М. Шакит с коллегами (Schuckit M. et al., 1995) для оценки степени злокачественности алкоголизма предложил пользоваться следующими критериями оценки: 1) количество выпитого; 2) постоянное опохмеление для избегания состояния отмены; 3) негативные медицинские, физические и социальные последствия для больного. Для оценки тяжести химической зависимости, включая алкогольную, в США считается полезным использовать тест Индекс тяжести зависимости – Addiction Severity Index (McLellan et al., 1992).
За рубежом также предлагались различные классификации алкоголизма с учетом степени его злокачественности. Впервые дефиниция злокачественности появляется в классификации алкоголизма Е. Джеллинека (Jellinek E., 1960), который среди пяти типов описал дельта и гамма формы алкоголизма, отличавшиеся разными вариантами течения и злокачественности. В 1981 К. Клонингер (Cloninger C.R. et al, 1981) на основании анализа 862 историй болезни шведских алкоголиков выделил два варианта алкоголизма: 1-й тип с раним («early–onset») и 2–й тип поздним («late–onset») началом, причем первый характеризовался выраженной наследственной отягощенностью. Позже он писал, что у лиц с ранним началом алкоголизма имеет место генетически обусловленные нарушения в системе награды, что лежит в основе «проалкогольных» поведенческих паттернов (Cloninger C.R., 1987). Позже типологию Клонингера попытались перенести на женскую популяцию (Glenn, Nixon, 1991). Оказалось, что важнейшими отличительными характеристиками женщин алкоголиков 1-го и 2-го типа являются: (1) демографические и психосоциальные характеристики, (2) тяжесть злоупотребления алкоголем, (3) наследственность, (4) психопатологические симптомы, и (5) употребление других психоактивных веществ (ПАВ). В 1992 Т. Бабор с соавторами (Babor T. et al., 1992б; Litt M. et al., 1992) на
основании всестороннего анализа 321 случая предложили классифицировать алкоголизм по 2 типам: А и Б. К типу А они отнесли пациентов, у которых отмечалось позднее формирование болезни, менее выраженная зависимость, меньше травматических событий в детском возрасте, меньше проблем, связанных с приемом алкоголя, а также меньше коморбидной психопатологии. Пациентов с типом Б характеризовало наличие психотравм в детстве, наследственность по алкоголизму, раннее начало заболевания с появлением проблем, связанных с употреблением алкоголя, более выраженная зависимость, употребление различных ПАВ, более длительный период лечения, несмотря на более ранний, по сравнению с типом А, возраст, больший удельный вес коморбидной психопатологии и большое количество стрессов в течение жизни. При типе Б отмечались также более низкий ответ на проводимую терапию, который оценивался через 12 и 36 месяцев. Пациенты с алкоголизмом типа А чаще лечатся амбулаторно, в то время как пациенты с типом Б чаще вынуждены получать стационарную помощь (Brown J. et al., 1994). С помощью опросника MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory, Миннесотский многоаспектный личностный опросник) было показано, что у алкоголиков типа В чаще встречается антисоциальное расстройство личности (Babor T. et al., 1992а), в связи с чем алкоголизм позже стали классифицировать и по этому признаку – алкоголизм с антисоциальным расстройством и алкоголизм без антисоциального расстройства.
В рамках алкоголизма с ранним началом (2-й или тип Б) А. Меззич с сотрудниками (Mezzich A. et al., 1993) выделил два кластера больных. Большее число больных относится к кластеру 2. Им свойственны нарушения контроля за поведением наряду со сниженным настроением, что приводит к относительно частым суицидальным попыткам. Именно у них отмечается более тяжелые проблемы, связанные с употреблением алкоголя и других ПАВ, поведенческие расстройства и коморбидная психопатология наряду с меньшей распространен 12 ностью тревожных расстройств. У лиц, отнесенных к кластеру 1, отмечалось преморбидное преобладание негативного аффекта.
В конце 90-х годов испанские исследователи (Rubio G. et al., 1998) на группе из 198 мужчин-алкоголиков не смогли подтвердить этиологическую (наследственную) типологию Клонингера показав, что наследственность в группах и 1-го, и 2-го типов оказалась статистически сходной, в то время как основные различия между группами выявились в большем количестве проблем, связанных с алкоголем и другими ПАВ, большем удельном весе коморбидного асоциального расстройства личности и раннем начале употребления алкоголя у пациентов 2-го типа. Это стало свидетельством большей валидности типологии А и Б алкоголизма Бабора, учитывавшего кроме наследственности и эти факторы. Позже релевантность такой классификации была подтверждена К. Карпен-тером и Д. Хасиным (Carpenter K., Hasin D., 2001) на большой (8 643 человек) популяционной и специальной (664 больных) выборках.
Исследование эффективности терапии пациентов с алкоголизмом 1-го и 2-го типа по Клонингеру также не подтвердило значимость наследственного фактора для терапии, а выявило, что худший эффект связан с раним началом болезни (Penick E. et al., 1990). Более современная работа, целью которой было мультицентровая эффективность терапии у лиц, рандомизированных в разные группы в соответствии с различными классификациями: с типами 1 и 2 по Кло-нингеру, с ранним и поздним началом алкоголизма, алкоголизмом с анитисоци-альным расстройством и без него, а также типами А и Б по Бабору (Epstein E. E. et al., 2002). Было показано, что наиболее удачной является типология Барбора, поскольку там учитываются несколько значимых факторов, важнейшим из которых является возраст начала болезни. Позже валидность типологии А/Б алкоголизма в отношении злокачественности течения и ответа на терапию ондацетроном была подтверждена в исследовании Д. Роаше и сотрудников (Roache D. et al., 2008).
ЭЭГ корреляты органического поражения мозга при алкоголизме
На протяжении многих лет основная роль в этиологии ЗА отводилась факторам органического поражения ЦНС (Гордова Т.Н., 1958; Воловик В.М., 1965; Корнилов А.А., 1981; Калина О.М., 1982; Whelan-Goodinson R. et al., 2009). Среди органического поражения ЦНС различного генеза чаще всего со злокачественным течением АЗ сочетается посттравматическое поражение головного мозга, затем – постинфекционное и сосудистое (гипертонического и вертеброгенного генеза) (Ревенок А.А., 1990; Бохан Н.А., 1996; Бохан Н.А. и др., 1998; Hibbard M.R. et al., 1998; Бойко Е.О., 2002; Пивень Б.Н., Шереметьева И.И., 2002).
В зависимости от характера сопутствующего органического поражения головного мозга, имеется определённая специфика клинической картины болезни и социальных последствий пьянства. Так, например, у лиц с посттравматическим и сосудистым поражением головного мозга чрезвычайно ярко выражен аффективный компонент опьянения, который может спровоцировать со 18 стояние аффекта и совершение криминальных действий в этом состоянии, что, как правило, не наблюдается у больных с органическим поражением головного мозга постинфекционного или другого генеза (Гордова Т.Н., 1958). У больных с сосудистым заболеванием головного мозга чаще отмечаются одновременно ам-нестические формы опьянения и интолерантность (сниженная переносимость алкоголя), что, по мнению И.В. Стрельчука (1973), является следствием органических изменений лимбических структур мозга под влиянием алкогольной интоксикации.
Опьянение у лиц с органической патологией в анамнезе (например, феб-рильные судороги в детстве) может протекать с психотическими эпизодами, например, с нарушением сознания, с тяжёлыми аффективными разрядами и амнезией. Причём изменённые формы опьянения могут наблюдаться у них до формирования развёрнутой стадии болезни. Модифицирование картин опьянения ведёт к изменению поведения больных, к совершению ими агрессивных действий против окружающих. На атипичные формы опьянения со значительным возбуждением, жестокостью и агрессией, вплоть до правонарушений у лиц с органическим поражением ЦНС, страдающих алкоголизмом, указывают О.М. Калина (1982), В.А. Семке (2000) и другие авторы.
Н.А. Бохан (1996) отмечал осложненные формы острой алкогольной интоксикации у больных с последствиями ЧМТ, характеризующиеся совокупностью цефалгических, вазовегетативных, дискоординантно-атактических расстройств.
Наблюдаются различия в психотической готовности у пациентов с различными видами органического поражения головного мозга: при церебро-органической недостаточности отмечается повышенный уровень психотической готовности, а в случаях с приобретенной ЧМТ – её отсроченное появление, что характеризует приобретенный характер патологии с накоплением дефици-тарности по мере течения заболевания (Братусь Б.С., Сидоров П.И., 1984).
Состояние отмены алкоголя (СОА) у больных алкоголизмом, осложнённое органическим поражением головного мозга, характеризуется интенсивны 19 ми головными болями, ранним появлением расстройств сна, галлюцинаторных эпизодов, выраженными вегетативными и неврологическими проявлениями, аффективными нарушениями, чаще дисфорического характера. При этом всегда имеется высокая вероятность развития судорожного синдрома и делирия (Perl J. et al., 2010; Eyer F. et al., 2011). Выраженные и стойкие нарушения эмоциональной сферы и тонуса, сопряжённые с патологическим влечением к алкоголю, длительное время сохраняются в постабстинентном периоде (Пятницкая И.Н., Портнов А.А., 2012). По данным О.Ф. Ерышева и соавторов (2006) у этих больных в постабстинентном периоде преобладают дисфорические состояния независимо от давности формирования СОА.
Частота органического поражения головного мозга вследствие ЧМТ по различным данным составляет около 25% от общей популяции больных (Шум-ский Н.Г., 1983). При этом речь идёт о ЧМТ, перенесенных при уже сформировавшейся АЗ. Среди стационарных больных, по данным О.Ф. Ерышева и соавторов (2006) в анамнезе у 41,6% (у 116 из 279 мужчин) отмечались ЧМТ, нередко повторные. При этом большинство из исследованных больных не предъявляли каких–либо жалоб, связанных с приобретенной ЧМТ. Лишь у около 10% больных отмечались отчётливые отдалённые последствия ЧМТ в виде головных болей, метеотропности, судорожных припадков, нарушений памяти, астенических расстройств (физической и психической истощаемости, раздражительности, эмоциональной лабильности), вегетативных нарушений (тремор, потливость, тахикардия, усиленный дермографизм).
Большинство исследователей отмечают у зависимых от алкоголя больных с органическим поражением ЦНС быстрое нарастание и более массивное проявление интеллектуально–мнестических расстройств. О.М. Калина (1982) отмечает у таких больных уже на ранних стадиях АЗ обратимые расстройства памяти, внимания, истощаемость когнитивных процессов, почти без следа проходящие при последующей абстиненции. Показано, что алкоголизм после ЧМТ протекает с более тяжелыми когнитивными расстройствами: у данной категории больных отмечаются выраженные нарушения памяти и исполнительских функ 20 ций (Ponsford J. et al., 2013). В клинической картине алкоголизма у таких пациентов отмечаются частые эпизоды возбуждения и агрессии, а у их родственников особенно часто встречается созависимость (Castao-Monsalve B. et al., 2013).
Низкий уровень мотивации к лечению, отмечающийся у больных алкоголизмом с ЧМТ, может быть связан со структурными нарушениями мозга в регионах, вовлеченных в формирование когнитивных, эмоциональных и социальных навыков. Эти поражения мозга могут реализовываться в нарушении критических способностей и сказываться на принятии решений, исполнительских и когнитивных функциях (Le Berre A.P.et al., 2013).
Относительно взаимосвязи давности вредных воздействий на ЦНС (хро-ногенный фактор) и злокачественности течения АЗ есть разные мнения. Некоторые авторы считают, что чем позже появилось органическое поражение головного мозга, тем более злокачественное течение принимает алкоголизм (Гор-дова Т.Н., 1958; Сергеев В.А., 2004). Другие исследователи, напротив, полагают, что наиболее злокачественно протекает АЗ у лиц, получивших ЧМТ в детском и пубертатном возрасте (Ревенок А.А., 1990; Личко А.Е., Битенский В.С., 1991). А.А. Ревенок (1990) установил наличие прямой зависимости между тяжестью ЧМТ и прогредиентностью алкоголизма. Чем тяжелее проявления ЧМТ, тем выше прогредиентность алкоголизма. Он наблюдал при этом не только ускорение сроков формирования различных алкогольных проявлений, но и усложнение клинической картины, сочетающей признаки обоих заболеваний. Известно также, что алкогольная интоксикация, формирующая токсическую энцефалопатию, в свою очередь, усугубляет последствия ЧМТ.
Фактор органического поражения ЦНС в клинической картине алкоголизма
Предложенный нами коэффициент для подсчета прогноза злокачественности течения алкоголизма показал свою валидность как для ЭЗА, так и для АЗА. Формально при подсчете коэффициента мы не учитывали такие предикторы ЗА как возраст начала потребления алкоголя, наличие ЧМТ, коморбидных психических расстройств и др. Однако все эти предикторы лишь опосредованно влияют на временные показатели, значения которых включены в предложенную нами формулу: давность и длительность формирования СОА и длительность ремиссий. Использование предложенного КЗ позволяет получить сравнительно простую количественную оценку злокачественности течения алкоголизма, важ 79 ную как для индивидуальной работы с пациентами в плане прогноза и выработки индивидуальных подходов к терапии, так и для скрининговых обследований. Таким образом, больные со злокачественным течением АЗ отличаются от больных с УПА по ряду клинических, психологических и нейрофизиологических параметров, причем эти различия проявляются уже на ранних этапах формирования заболевания.
Интенсивность формирования АЗ, которая определялась возрастом начала систематической алкоголизации, утратой количественного контроля и защитного рвотного рефлекса, оказалась быстрее при ЗА. В структуре СОА у больных ЗА отмечается преобладание психотического компонента над сомато-вегетативным, по сравнению с УПА. Больные ЗА существенно чаще употребляют слабоалкогольные напитки, в то время как пациенты с УПА разделились примерно пополам в своем выборе: часть предпочитала крепкие, а часть – слабоалкогольные напитки. В клинике алкогольного опьянения при ЗА наблюдаются более выраженные нарушения памяти (палимпсесты, амнезии) наряду с измененными (чаще других, дисфорической) формами алкогольного опьянения. Главной причиной злокачественного течения алкоголизма является церебрально-органическая недостаточность. Причинами органического поражения ЦНС у больных ЗА являются тяжелые и средней тяжести ЧМТ, а также анте- и перинатальные осложнения: токсикоз второй половины беременности у матери, недоношенность, осложненные роды и асфиксия плода. Нейрофизиологическими коррелятами органического поражения при ЗА являются локальнее нарушения на ЭЭГ.
Больные с разной динамикой прогредиентности заболевания отличались и по своим психологическим характеристикам. У больных ЗА, по сравнению с больными УПА, в детстве чаще наблюдаются признаки СДВГ, такие как невнимательность, гиперактивность, оппозиционность; они чаще проявляют физическую агрессию по отношению к окружающим, у них сильнее выражена подозрительность, обидчивость и враждебность, больше свойственно снижать личностную значимость фрустрирующей ситуации. Изучение личностной структуры больных с высоко прогредиентной динамикой болезни позволило выделить два наиболее значимых индивидуально-психологических фактора, определяющих типологию вариантов ЗА: фактор эксплозивности (ФЭ) и фактор астеничности (ФА). ФЭ характеризуют нечувствительность к угрозе, решительность, тяга к риску и острым ощущениям, склонность к авантюрам, быстрое забывание неудач без надлежащих выводов, упрямство, стремление к самоутверждению и независимости, игнорирование социальных условностей и авторитетов, подверженность бурным аффектам и сильным колебаниям настроения, ревнивость, склонность к соперничеству, отсутствие заботы о будущем и планирования жизненной перспективы. ФА характеризуют слабоволие, дефицит внутренних регуляторов поведения, озабоченность, склонность все усложнять, ригидность, жесткое следование привычкам, невозможность быстро принимать решения в конкретной ситуации, частая фрустрированность, напряженность, эмоциональная неустойчивость с преобладанием пониженного настроения. Выделение этих двух наиболее значимых факторов позволило провести новую типологию вариантов ЗА.
Внутри группы больных со ЗА выделены 2 варианта течения АЗ – эксплозивный и астенический, различающиеся по клиническим и психологическим характеристикам. Для больных из подгруппы с эксплозивным типом ЗА были характерны нечувствительность к угрозе, решительность, тяга к риску и острым ощущениям, склонность к авантюрам, быстрое забывание неудач без надлежащих выводов, упрямство, стремление к самоутверждению и независимости, игнорирование социальных условностей и авторитетов, подверженность бурным аффектам и сильным колебаниям настроения, ревнивость, склонность к соперничеству, отсутствие заботы о будущем и планирования жизненной перспективы. На ЭЭГ у этой группы больных наряду с локальными нарушениями часто присутствуют нарушения биоэлектрической активности по сосудистому типу. Напротив, у больных с АЗА характерными чертами являются слабоволие, дефицит внутренних регуляторов поведения, озабоченность, склонность все усложнять, ригидность, жесткое следование привычкам, невозможность быстро принимать решения в конкретной ситуации, частая фрустрированность, напряженность, эмоциональная неустойчивость с преобладанием пониженного настроения. На ЭЭГ у этой категории пациентов присутствуют нарушения биоэлектрической активности головного мозга и по локальному, и по диффузному типу,
Полученные в работе характеристики групп больных с различными типами алкоголизма могут служить дифференциальными критериями для диагностики качественно разных вариантов злокачественного течения АЗ. Предлагаемый КЗ позволяет количественно измерить степень прогредиентности течения алкоголизма. Результаты исследования в целом позволяют дать комплексную (качественную и количественную) оценку феномена ЗА.
Варианты течения злокачественного алкоголизма
1. Различия между злокачественным алкоголизмом и умеренно прогреди-ентным алкоголизмом отмечаются уже на раннем этапе формирования зависимости. Злокачественное течение алкоголизма определяется наличием, временем возникновения и выраженностью церебрально-органической недостаточности.
2. Причинами органического поражения ЦНС у больных злокачественным алкоголизмом являются тяжелые и средней тяжести ЧМТ, а также перинатальные осложнения: токсикоз второй половины беременности у матери, недоношенность, осложненные роды и асфиксия плода. Нейрофизиологическими коррелятами органического поражения при злокачественном алкоголизме являются локальные нарушения на ЭЭГ.
3. При сочетании раннего органического поражения ЦНС и последующих ЧМТ алкогольная зависимость протекает наиболее неблагоприятно как в группе больных со злокачественным алкоголизмом, так и в группе больных с умеренно-прогредиентным алкоголизмом и характеризуется массивной алкоголизацией, большим количеством алкогольных палимпсестов и амнезий, ранней (относительно формирования состояния отмены алкоголя) утратой или изначально сниженным количественным контролем, а также меньшим количеством и продолжительностью ремиссий либо безремиссионным течением.
4. В клинической картине алкоголизма у больных со злокачественным алкоголизмом, по сравнению с больными с умеренно-прогредиентным алкоголизмом, существенно чаще отмечаются более молодой возраст, предпочтение слабоалкогольных напитков, преобладание в структуре состояния отмены алкоголя психотическго компонента над соматовегетативным, чаще регистрируются палимпсесты и амнезии опьянения, случаи измененных форм алкогольного опьянения, более высокая максимальная толерантность к спиртному, а также меньшее число и продолжительность спонтанных и терапевтических ремиссий.
5. Больные со злокачественным алкоголизмом и с умеренно-прогредиентным алкоголизмом имеют существенные психологические различия. По сравнению с больными с умеренно-прогредиентным алкоголизмом, у больных со злокачественным алкоголизмом чаще в детстве наблюдаются признаки синдрома дефицита внимания и гиперактивности (такие как невнимательность, гиперактивность, оппозиционность), они чаще проявляют физическую агрессию по отношению к окружающим, у них сильнее выражена подозрительность, обидчивость и враждебность, им также более свойственно снижать личностную значимость фрустрирующей ситуации.
6. Выявлены два наиболее значимых индивидуально-психологических фактора, определяющих типологию вариантов злокачественного алкоголизма: фактор эксплозивности и фактор астеничности. Фактор эксплозивности характеризуют нечувствительность к угрозе, решительность, тяга к риску и острым ощущениям, склонность к авантюрам, быстрое забывание неудач без надлежащих выводов, упрямство, стремление к самоутверждению и независимости, игнорирование социальных условностей и авторитетов, подверженность бурным аффектам и сильным колебаниям настроения, ревнивость, склонность к соперничеству, отсутствие заботы о будущем и планирования жизненной перспективы. Фактор астеничности характеризуют слабоволие, дефицит внутренних регуляторов поведения, озабоченность, склонность все усложнять, ригидность, жесткое следование привычкам, невозможность быстро принимать решения в конкретной ситуации, частая фрустрированность, напряженность, эмоциональная неустойчивость с преобладанием пониженного настроения.
7. Описаны два типа злокачественного алкоголизма – эксплозивный злокачественный алкоголизм и астенический злокачественный алкоголизм. Для эксплозивного типа характерны отягощенная психическими заболеваниями наследственность, множественные ЧМТ (в том числе тяжелые), высокая начальная толерантность к алкоголю, ранняя и быстрая утрата количественного контроля, более частые амнезии опьянения, преобладание сомато-вегетативного компонента в состоянии отмены алкоголя; на ЭЭГ наряду с локальными нарушениями часто присутствуют нарушения биоэлектрической активности по сосудистому типу; личность больных отличается значительной силой влечений и чувств, активностью, агрессивностью и склонностью к домини 84 рованию; эффект терапии проявляется в относительно стойких ремиссиях, при этом спонтанные ремиссии случаются редко и непродолжительны. Для астенического типа характерны патология беременности у матери, начальная толерантность к алкоголю низкая или средняя, ранняя утрата ситуационного контроля, употребление суррогатов, преобладание психического компонента в состоянии отмены алкоголя; на ЭЭГ присутствуют нарушения биоэлектрической активности головного мозга как по локальному, так и по диффузному типу; личность характеризуется мягкостью, пассивностью, податливостью, склонностью к фрустрации; спонтанные и терапевтические ремиссии сопоставимы по длительности и частоте.
8. С помощью разработанного коэффициента злокачественности можно количественно оценить степень прогредиентности течения алкоголизма. Практические рекомендации
В практической работе врача психиатра-нарколога злокачественность течения алкоголизма следует учитывать при разработке и реализации индивидуальных лечебных и реабилитационных программ. Рекомендуется использование коэффициента злокачественности для количественной оценки прогредиентности течения заболевания у больных алкоголизмом.
Похожие диссертации на Клиническая характеристика больных со злокачественным течением алкогольной зависимости
