Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Психотерапия наркологических заболеваний (литературный обзор) 13
1.1. Определение, предмет и общая методология психотерапии 13
1.2. История развития психотерапии, как метода лечения зависимых от психоактивных веществ 14
1.3. Психологические основы формирования зависимого поведения. Концептуально-методологическое обоснование основных «мишеней» психотерапии при работе с зависимыми от психоактивных веществ 17
1.4. Формы и виды психотерапии зависимостей
1.4.1. Индивидуальная психотерапия зависимых от психоактивных веществ , 20
1.4.2. Групповая психотерапия пациентов с химической зависимостью 21
1.4.3. Семейная психотерапия в наркологии
1.4.4. Стационарная и амбулаторная психотерапия зависимых от психоактивных веществ 23
1.4.5. Психотерапия как основной метод программ медико-социальной реабилитации пациентов с химической зависимостью 24
1.5. Психотерапия отдельных видов наркологических расстройств 25
1.5.1. Психотерапия пациентов с алкогольной зависимостью 25
1.5.2. Психотерапия пациентов с наркотической зависимостью 25
1.5.3. Психотерапия зависимых от других психоактивных веществ 27
1.5.4. Психотерапия зависимых от никотина 27
1.6. Особенности психотерапии в детско-подростковой наркологии 28
1.6.1. Общие принципы психотерапии детей и подростков 28
1.6.2. Психотерапия детей и подростков, зависимых от психоактивных веществ 30
1.7. Современные представления о факторах и механизмах эффективной психотерапии 32
1.8. Оценка эффективности психотерапии наркологических расстройств 35
1.8.1. Общие подходы к оценке эффективности психотерапии 35
1.8.2. Оценка эффективности психотерапии зависимых от психоактивных веществ 36
1.9. Перспективы использования психотерапии в наркологии и
превентивной аддиктологии
Глава І Методы исследования
2.1. Характеристика материала исследования 39
2.1.1. История болезни стационарного больного (форма 003 У) 39
2.1.2. Стандартная форма протокола психологического исследования 40
2.1.3. Стандартные формы протоколов клинико-лабораторных исследований 40
2.1.4. Специальные формы протоколов исследования..., .40
2.2. Методы исследования 42
2.2.1. Общая методология исследования 42
2.2.2. Характеристика объекта исследования 43
2.2.3. Характеристика предмета исследования 56
2.2.4. Характеристика методов исследования
2.2.4.1. Метод контролируемого клинического эксперимента 59
2.2.4.2. Клинико-психопатологический метод 64
2.2.4.3. Клинико-психологический метод 67
2.2.4.4. Статистический метод 69
Глава III. Групповая психотерапия в медико-социальной реабилитации пациентов с наркотической зависимостью 71
3.1.1. Общая методология интегративно-развивающей психотерапии 71
3.1.2. Концепция психологического здоровья - антинаркотической устойчивости 76
3.1.3. Концепция неоабилитации 77
3.2. Цели и задачи групповой психотерапии пациентов с наркотической зависимостью в комплексной программе медико-социальной реабилитации 78
3.3 Основные клинико-психологические мишени групповой психотерапии пациентов с наркотической зависимостью 79
3.4. Отличительные особенности разработанных структурированных техник групповой психотерапии, используемых в медико-социальной реабилитации наркозависимых пациентов 80
3.5. Оценка эффективности групповой психотерапии наркозависимых...81
Глава IV. Результаты и обсуждение 83
Заключение 131
Выводы 138
Практические рекомендации 139
Список использованной литературы
- Психологические основы формирования зависимого поведения. Концептуально-методологическое обоснование основных «мишеней» психотерапии при работе с зависимыми от психоактивных веществ
- История болезни стационарного больного (форма 003 У)
- Концепция психологического здоровья - антинаркотической устойчивости
- Отличительные особенности разработанных структурированных техник групповой психотерапии, используемых в медико-социальной реабилитации наркозависимых пациентов
Введение к работе
Актуальность исследования
С начала 90-х годов прошлого столетия в России отмечен беспрецедентный рост заболеваемости наркоманиями и токсикоманиями, а также злоупотребления наркотиками и ненаркотическими психоактивными веществами [Е.А.Кошкина, Г.А.Корчагина, А.З.Шамота, 2000; А.В.Надеждин, 2003; С.М.Тихомиров, 2003; П.Д.Шабанов, 2003]. Так, число взрослых больных, впервые взятых на учет по поводу зависимости от наркотиков, в 1991г. составляло 5700 человек, а к 2000г. увеличилось до 73300 человек, т.е. в 12,9 раза; число взятых под наблюдение в связи со злоупотреблением наркотическими веществами увеличилось с 12603 (1991г.) до 124500 (2000г.), т.е. в 9,9 раза [Г.М.Энтин, С.Г.Копоров, 2003]. Еще более напряженно обстоит ситуация с подростками: количество подростков, состоящих под наблюдением в связи с зависимостью от наркотиков возросло с 1991г. по 2000г. в 20.5 раз (соответственно, 443 и 9062 человека), а число подростков, злоупотребляющих наркотиками в 8 раз; заболеваемость наркоманиями подростков в 2001 превышает взрослых в 1,3 раза (54,9 против 43,6 на 100 тысяч населения) [Т.Б. Дмитриева, А.Л.Игонин, Т.В.Клименко, Л.Е.Пищикова, Н.Е.Кулагина, 2002; Е.А.Кошкина, 2002]. Несмотря на то, что с 2001 г. отмечается снижение первично взятых на учет потребителей наркотиков, число взрослых, состоящих на учете по поводу наркотической зависимости и злоупотребления наркотическими веществами, продолжает расти: 394,9тыс. в 2000г., 442,1 тыс. в 2001г., 448,7тыс. в 2002г. [Г.М.Энтин, С.Г.Копоров, 2003]. При этом основная часть потребителей психоактивных веществ в период формирования болезни остается вне поля зрения специалистов. Так, по результатам исследования Е.А.Кошкиной, в России на одного учтенного больного, страдающего наркоманией, приходится 7 неучтенных больных этого типа [Е.А.Кошкина, 2001,2002]. Среди всех потребителей наркотиков, взятых под наблюдение в 2002г., 84,5% составляют потребители героина [Г.А.Корчагина, 2003], среди подростков 80,7% [Г.М.Энтин, С.Г.Копоров, 2003]. Учитывая нестабильность социально-экономических условий в нашей стране, неустойчивость общих норм социального поведения, изменение личностно значимых ценностей, провоцирующих спрос на психоактивные вещества, можно прогнозировать, что ситуация с потребителями нарко-шческих и ненаркотических веществ будет оставаться напряженной, что приведет к несоизмеримому по своим социальным последствиям ущербу психическому здоровью населения России [Ц.П.Короленко, Е.Н.Загоруйко, 2002; Н.А.Бохан, 2003; В.Я.Семке, 2003].
Вместе с тем, существующие методы коррекции наркотической зависимости обладают низкой эффективностью [Н.Н.Иванец, 2002; А.Л.Катков, 2003; А.В.Надеждин, 2003; П.Д.Шабанов, 2003]. Так, эффективность комплексной медикаментозной терапии героиновой наркомании, по данным разных авторов, составляет от 0,5% до 4% годичных ремиссий [М АДерюшева, Н.П.Кокорина, А.А.Лопатин, 2003]. В связи с этим, многие исследователи подчеркивают важность и приоритетность психотерапии в медико-социальной реабилитации зависимых от психоактивных веществ [Ю.В.Валентик, А.А.Гериш, В.В.Зарецкий, 2002; Н.Н.Иванец, 2002; НАСирота, ВМЯлтонский, 2002; БАКазаковцев, Б.Д.Карвасарский, Р.КНазыров, Е.И.Чехлатый, 2003]. Однако на сегодняшний день нет общепринятого понимания механизмов корригирующего влияния психотерапии [Э.Вагнер, 1999; В.Дайтлер, У.Фельт, 1999; А.Притц, Х.Тойфельхарт, 1999; В.В.Макаров, 2001]. Недостаточно разработаны основные цели (мишени) для психотерапии пациентов с химической зависимостью, а также психотерапевтические техники (методики), рекомендуемые к использованию в программах медико-социальной реабилитации [А.Е.Созонтов, 2002; ОАХолдобина, Я.В.Соколов, 2003; Ю. А.Российский, 2003]. Кроме того, недостаточно разработаны критерии для динамического наблюдения и оценки психотерапевтической коррекции в медико-социальной реабилитации зависимых от наркотиков и ненаркотических психоактивных веществ [В.М.Гузиков, А. А.Мейроян, 1988; Б.А.Воскресенский, 1991; Ю.И.Полищук, 1991; М.Ф.Денисов, 1992; О.Ф.Ерышев, ЛАДубинина, 1992; А.И.Скорик,И.Н.Никиташина, 1993; А.Ю.Тол-стикова, 2003]. Все перечисленное обуславливает актуальность обсуждаемой проблемы и настоящего исследования.
Цель исследования
Целью данного исследования является изучение личностных и адаптивных особенностей наркозависимых, разработка и клиническая апробация модели групповой психотерапии в комплексной программе реабилитации пациентов с героиновой зависимостью.
Для достижения цели исследования предполагается решить следующие задачи:
-
Идентифицировать дефицитные личностные свойства и навыки адаптации, способствующие вовлечению в наркотическую зависимость.
-
Определить цели, задачи и мишени психотерапии при работе с пациентами с наркотической зависимостью.
-
Разработать методики групповой психотерапии, предназначенные для использования в программе медико-социальной реабилитации больных героиновой наркоманией.
4. Реализовать клинический эксперимент по реабилитации пациен
тов с зависимостью от героина с использованием разработанных методик
психотерапии.
-
Провести анализ эффективности разработанных методик групповой психотерапии в сравнении с рациональной (когнитивной) психотерапией и социально-психологическими тренингами.
-
Разработать практические рекомендации по повышению эффективности психотерапевтической коррекции героиновой зависимости.
Научная новизна работы
Научная новизна исследования определяется комплексным изучением личносшых и адаптивных характеристик наркозависимых, отражающих неустойчивость индивида к агрессивным воздействиям среды и способствующих вовлечению в употребление психоактивных веществ. На основании полученных данных были выявлены проявления базисного адаптационного дефицита пациентов с героиновой зависимостью. Восполнение структурных составляющих базисного дефицита (развитие отсутствующих личностных свойств и навыков адаптации) в настоящем исследовании становится основной целью психотерапевіической коррекции.
В соответствии с поставленной целью были определены мишени психотерапии наркозависимых пациентов, а также разработаны методики групповой психотерапии, использование которых в соответствии с этапами комплексной медико-социальной реабилитации направлено на формирование психологической устойчивости к рецидивам заболевания.
В ходе апробации разработанных методик психотерапии путем сравнения с классической рациональной (когнитивной) групповой психотерапией и социально-психологическими тренингами были исследованы основные механизмы повышения эффективности психотерапевтической коррекции героиновой зависимости.
На основании полученных данных была разработана модель психотерапевтической коммуникации, предполагающая выделение глубинного и технологического уровней взаимодействия между психотерапевтом и клиентом (группой) и механизмов психотерапевтической активности.
Положения, выносимые на защиту
1. Основным фактором риска вовлечения индивида в наркотическую зависимость является базисный адаптационный дефициі - о гсутствие определенных личносшых свойств и навыков адаптации, что снижает устойчивость к агрессивным воздействиям среды;
2. Основной целью психотерапевтической коррекции героиновой за
висимости является восполнение дефицита адаптивных и личностных свойств,
что обеспечит психологическую устойчивость к рецидивам заболевания;
-
Разработанные методики групповой психотерапии являются более эффективным методом психотерапевтической коррекции наркозависимых в сравнении с рациональной (когнитивной) психотерапией и социально-психологическими тренингами;
-
Основными механизмами, способствующими повышению эффективности психотерапии пациентов с героиновой зависимостью, являются:
- максимальная концентрация психотерапевтической стратегии на фор
сированном развитии новых личностных свойств и адаптивных навыков (ком
пенсация базисного дефицита);
- использование психотерапевтических методик в соответствии с зада
чами определенных этапов медико-социальной реабилитации;
-максимальное вовлечение глубинного уровня психотерапевтической коммуникации;
5. Использование разработанных методик групповой психотерапии в про
граммах комплексной медико-социальной реабилитации продлевает сроки
и повышает качество ремиссии пациентов с героиновой зависимостью.
Научно-практическое значение
Внедрение разработанных в ходе настоящего исследования подходов к психотерапевтической коррекции героиновой зависимости в наркологическую практику:
расширяет ассортимент психотерапевтических методик, используемых в работе с пациентами, зависимыми от психоактивных веществ;
повышает качество и продлевает сроки ремиссии у пациентов с наркотической зависимостью.
Внедрение разработанных в ходе настоящего исследования методов оценки эффективности психотерапевтической коррекции наркозависимых позволяет:
добиваться максимально возможного результата за счет своевременной модификации психотерапевтического процесса;
более точно прогнозировать эффективность комплексной реабилитации в отношении конкретных пациентов.
Использование разработанных в ходе настоящего исследования технологий диагностики и форсированного развития свойств психологической устойчивости к агрессивным воздействиям среды в системе первичной профилактики распространения химической зависимости позволит:
более дифференцированно и точно определять группы повышенного риска (профиль вовлечения в наркотическую зависимость);
повысить адресность и эффективность первично-профилактических мероприятий.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанная в ходе настоящего исследования общая стратегия психотерапевтической коррекции героиновой зависимости в программах комплексной медико-социальной реабилитации, а также структурированные психотерапевтические техники и критерии динамического наблюдения и оценки эффективности психотерапии внедрены в практику в Республиканском научно-практическом центре медико-социальных проблем наркомании г. Павлодар (Республика Казахстан), амбулаторном и стационарном отделениях Омской городской наркологической больницы, Омского областного наркологического диспансера и психотерапевтического отделения Омской городской больницы восстановительного лечения.
Результаты исследования доложены и обсуждались на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения, реабилитации и профилактики наркозависимости и организации современной наркологической службы» (Павлодар, 2002), международной НПК «Актуальные вопросы наркологии» (Павлодар, 2002), Республиканской НПК «Неотложные состояния в медицине» (секция наркологии) (Павлодар, 2002), Республиканской НПК с международным участием по актуальным проблемам наркологии (Павлодар, 2002), Всероссийской НПК с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2003), Региональной НПК «Психическое здоровье населения Сибири: региональные проблемы, перспективы и пути решения» (Барнаул. 2003). Всероссийской НПК с международным участием «Профилактика аддиктив-ных состояний в детско-подростковом возрасте» (Томск, 2003), НПК «Актуальные вопросы наркологии» (Омск, 2003), II съезде психиатров, наркологов, психотерапевтов Республики Казахстан (Павлодар, 2004).
По теме диссертации опубликовано 33 работы.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из 4 глав, введения, заключения, выводов, практических рекомендаций и 5 приложений. Основное содержание диссертации изложено на 141 странице. Иллюстративный материал аиссертации включает 51 таблицу и 15 рисунков. Библиографический указатель содержит 563 источника, в том числе 409 отечественных и 154 иностранных.
Психологические основы формирования зависимого поведения. Концептуально-методологическое обоснование основных «мишеней» психотерапии при работе с зависимыми от психоактивных веществ
Первые упоминания об использовании словесных воздействий с целью лечения болезней содержатся в древнеегипетском папирусе Эберса. В Древней Греции жрецы храма Асклепия в Эпидавре с помощью специальных методов погружали больных в сон. Техника самовнушения с использованием приемов йоги применялась для лечения заболеваний на Древнем Востоке (В.Е.Рожнов, 1985). Впервые использование словесных воздействий и убеждения в лечении больных алкоголизмом описывается в трудах Гиппократа (около 460 - около 370 гг. до нашей эры) и особенно Авиценны (Ибн-Сины, около 980 - 1037 гг.) (В.Е.Рожнов, 1979; Советский энциклопедический словарь, 1989). В XVIII веке Ph. Pinel заложил основы лечебного режима и условий содержания пациентов с психическими и наркологическими расстройствами, что позднее послужило основными предпосылками возникновения терапии средой, социотерапии, коллективной психотерапии (Б.Д.Карвасарский, 2002).
В 1843 году J.Braid в своей работе по нейрогипнологии впервые ввел термин «гипноз», а в 1872 году D.M.Tuke в книге «Иллюстрации влияния разума на тело» ввел термин «психотерапия» (Б.Д.Карвасарский, 1998). Первые попытки психотерапии пациентов с зависимостью от алкоголя в нашей стране принадлежат Х.Витту (1834). В 1854 году российский ученый М.Магазинер предложил систему психотерапевтического перевоспитания больных алкоголизмом (В.Е.Рожнов, 1985). Дальнейшее развитие психотерапии алкоголизма выдвинуло на первый план использование гипноза и лечебных внушений с целью отвращения злоупотребляющих спиртными напитками от алкоголя (Voisin,1885; Ladame, 1888; Wetterstrand, 1887-1888). Использовали гипноз при лечении больных с зависимостью от алкоголя признанные психиатры XIX века Forel, Hamelton, Osgood, Neilson, Berillian (В.E.Рожнов, 1979). В России первые публикации об успешном применении гипнотерапии больных алкоголизмом появились в конце XIX начале XX века: Б.Н.Синани (1889), А.Н.Успенский (1889), Я.В.Рыбалкин (1891), А.А.Токарский (1890, 1896), И.В.Вяземский (1904) (И.З.Вельвовский, Н.К.Лингарт, Е.М.Багалей, 1984; В.Е.Рожнов, 1985; Б.Д.Карвасарский, 2002). Так, Б.Н.Синани предложил систему мотивированных внушений при лечении зависимых от алкоголя, а также подчеркивал важность психотерапевтической работы с патологическим влечением к алкоголю у таких больных. А.А.Токарский в своей работе «Терапевтическое применение гипнотизма» (1890) убедительно опроверг представления Ж.Шарко о патологической природе гипноза, а в монографии «О лечении пьянства внушением» (1896) сформулировал основные положения психотерапии алкоголизма и ввел критерий эффективности психотерапевтической коррекции - воздержание от употребления алкоголя не менее 1 года. В.Ф.Вельямович впервые рекомендовал использовать в формуле лечебного внушения описания болезненных проявлений, сформулированные самим больным (В.Е.Рожнов, 1985). Дальнейшее развитие психотерапии алкоголизма в нашей стране связано с исследованиями А.А.Певницкого, Ф.Е.Рыбакова, Е.Б.Рига. Так, ААПевницкий отмечал, что «вылечить алкоголика - значит научить его жить трезво среди пьяниц» (В.Е.Рожнов, 1985). В 1904 году И.В.Вяземский впервые применил групповую психотерапию больных алкоголизмом, а в 1915 году В.М.Бехтерев на этой основе разработал методику коллективной психотерапии зависимых от алкоголя. В лечебную триаду Бехтерева входило убеждение в состоянии наяву, мотивированное внушение в состоянии гипноза, самовнушение и самоутверждение пациента. Кроме того, Бехтерев впервые предложил примешивать к алкогольным напиткам вещества, вызывающие отвращение к алкоголю, подчеркивая условно рефлекторную сущность методики. Впоследствии это стало основой для аверсивной терапии алкоголизма (И.З.Вельвовский, Н.К.Лингарт, Е.М.Багалей, 1984; В.Е.Рожнов, 1985; Ю.В.Валентик, 2001; Б.Д.Карвасарский, 2002). Метод коллективной психотерапии алкоголизма В.М.Бехтерева развивали К.К.Спицин (1928), Д.С.Озерецковский, И.В.Введенский, А.Л.Мендельсон, Ю.В.Каннабих, Е.Н.Довбня, П.П.Подъяпольский (К.К.Спицин, 1928; В.Е.Рожнов, 1979, 1985). В 1929 г. Н.В.Канторович описал методику, в которой прием алкоголя сопровождался болевым раздражением электрическим током, а в 1933 г. И.Ф.Случевский и А.А.Фрикен в целях выработки аверсии к алкоголю предложили сочетать прием алкоголя с подкожными инъекциями апоморфина (Б.Д.Карвасарский, 2002). В дальнейшем традиции отечественной психотерапии алкоголизма и других видов зависимостей от психоактивных веществ продолжались в исследованиях И.М.Виш (1958), Н.В.Иванова (1959), Ю.А.Поворинского, И.И.Лукомского (1960), С.И.Консторум (1962), Г.В.Зеневич (1965), С.С.Либих (1965), А.И.Слободяник (1966), Л.С.Лившиц (1970), М.С.Лебединского (1971), К.М.Варшавского (1973), Д.И.Ефремова, А.А.Морковникова, И.В.Стрельчук (1973), П.И.Буль (1974), В.И.Иванова (1977), В.Е.Рожнова (1979), Л.Н.Лежепековой, В.М.Зобнева (1981), А.А.Мейрояна (1981), И.В.Бокого (1982), С.В.Цыцарева (1982), Б.М.Гузикова (1982), М.В.Мелик-Парсаданова (1983), О.Ф.Ерышева (1989) и других (Н.В.Иванов, 1977; Б.М.Гузиков, В.М.Зобнев, А.А.Мейроян, 1980; Л.В.Штерева, 1980; И.В.Бокий, С.В.Цыцарев, 1982; В.Е.Рожнов, 1982, 1985; М.Ю.Мелик-Парсаданов, 1983;
И.З.Вельвовский, Н.К.Лингарт, Е.М.Багалей, 1984; Б.М.Гузиков, О.Ф.Ерышев, 1989; И.И.Щиголев, 1992; Ю.В.Валентик, . 2001; Б.Д.Карвасарский, 2002). Подавляющее большинство исследований было посвящено гипносуггестивной и аверсивнои терапии наркологических расстройств. Важную роль в развитии отечественной психотерапии зависимых от психоактивных веществ сыграли патогенетическая концепция психотерапии, предложенная В.Н.Мясищевым (1973), а также концепция активирующей психотерапии С.И.Консторума, основанная на актуализации собственных нервно-психических и волевых ресурсов больного (В.Н.Мясищев, 1973; В.Е.Рожнов, 1979). Наибольшую популярность в нашей стране получили методика коллективной эмоционально-стрессовой психотерапии алкоголизма В.Е.Рожнова (1982), а также методика стресспсихотерапии («кодирования») А.Р.Довженко (1982) (В.В.Макаров, 2002). Индивидуальную и групповую рациональную психотерапию в лечении алкоголизма и других зависимостей от психоактивных веществ предложили использовать Д.В.Панков (1971), И.С.Павлов (1980) (Ю.В.Валентик, 2001). Значимость семейной психотерапии при лечении наркологических заболеваний подчеркивается в работах В.М.Зобнева, Т.Г.Рыбаковой (1979), В.А.Худик (1989), Э.Г.Эйдемиллер, В.В.Юстицкого (1990, 1999), В.И.Гарбузова (1994), Ю.В.Валентика (2001), А.Ю.Егорова (2002), И.Н.Пятницкой, Н.Г.Найденовой (2002). Таким образом, за последние десятилетия в России и СНГ психотерапия зависимостей прошла несколько этапов развития: от ауто - и гетеросуггестивной и поведенческой, к рациональной и коллективной и, наконец, к личностно-ориентированной психотерапии (О.Ф.Ерышев, Т.Г.Рыбакова, 1996; Ю.В.Валентик, 2001; Б.Д.Карвасарский, 2000; А.Г.Сафронов, 2003). С развитием различных научных направлений психотерапии психодинамического (S.Freud, A.Adler, C.G.Jung , E.Fromm, K.Horney, H.Schultz-Henke, W.Reich, M.Klein и др.), когнитивно-бихевиорального (A.T.Beck, A.Bandura , J.WoIpe, A.Wolberg, A.Ellis, и др.) и экзистенциально-гуманистического (K.Jaspers, M.Heidegger, LBinswanger, I.D.Yalom, C.R.Rogers, V.E.FrankI, R.May, CA.Whitaker и др.) - происходило становление новых концептуально-методологических подходов к психотерапии наркологических расстройств, в основе которых лежали различные теории развития личности (В.Е.Рожнов, 1985; Ю.В.Валентик, 2001; Б.Д.Карвасарский, 2002). Психоаналитический подход в лечении зависимостей от психоактивных веществ использовали V.Axline (1947),
Таким образом, на сегодняшний день существует большое разнообразие психотерапевтических методов и концептуальных подходов при лечении наркологических расстройств. В настоящее время интенсивно разрабатываются эклектические и интегративные подходы, объединяющие в себе достоинства различных направлений и методов психотерапии, идет поиск общих для всех теорий механизмов психотерапии, обуславливающих ее эффективность (Ю.В.Валентик, 2001; А.Л.Катков, 2001; J.O.Procahska, C.C.DiClemente, J.C.Norcross, 1992; K.Grawe, 1997). На современном этапе эволюция психотерапии зависимостей идет в направлении глубинного анализа личности пациента и условий его развития, повышения уровня социальной и психологической адаптации и общего повышения качества жизни (АЛ.Катков, 2000; Е.М.Крупицкий, A.M.Бураков, 2000; В.Я.Семке, 2000; А.Г.Соловьев, П.И.Сидоров, И.А.Кирпич, 2000; Г.В.Залевский, О.Н.Логунцова, В.А.Непомнящая, 2002; А.Е.Созонтов, 2002; О.А.Голдобина, Я.В.Соколов, 2003; Ю.А.Россинский, 2003).
История болезни стационарного больного (форма 003 У)
Нейрофизиологические исследования проводились в нейрофизиологической лаборатории Центра. Функциональная диагностика подразделялась на обязательную и дополнительную. К обязательным исследованиям относились электроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография (РЭГ), эхоэнцефалоскопия (М-Эхо). По клиническим показаниям проводились дополнительные исследования: электрокардиография (ЭКГ), ультразвуковая доплерография (УЗДГ). Техническую часть обследования проводил обученный средний медицинский персонал (медсестра-лаборант кабинета функциональной диагностики). Обработка и интерпретация данных производилась компьютерными программами, являющимися приложением нейрофизиологического оборудования: УЗДГ - анализатор ультразвуковой доплеровских сигналов кровотока «Ангиодин», (НПФ «БИОСС», МДИО 3.980.000.000 ПС); РЭГ - компьютерный реограф «Рео-Спектр», «Комплекс реографический для автоматизированной оценки системного регионарного кровотока «РЕО-СПЕКТР» НС 1005» (Ф «НейроСофт» № РОСС ш. ИМ02. В07927); М-Эхо - комплекс компьютеризированный «Эхоэнцефалоскоп-01-МБН» (Ф «МБН», ПТАУ. 941217.004 РЭ); ЭЭГ - компьютерный электроэнцефалограф «Нейрон-Спектр», комплекс компьютерный для анализа биопотенциалов мозга с мониторным каналом ЭКГ «Нейрон-Нейрософт-01» (Ф «НейроСофт» № РОСС ш. ИМ02. В07928). Интерпретация данных исследования и заключение проводились врачами-нейрофизиологами. За период лечения (60 суток) обследование проводилось дважды: первое исследование в течение первых суток до начала медикаментозной терапии и второе - перед выпиской на 51-55 сутки.
Объем врачебно-клинических обследований включал консультации врачей: психиатра-нарколога, психотерапевта, терапевта, физиотерапевта, невропатолога, нейрофизиолога, клинического психолога, дополнительно -инфекциониста, гинеколога. Обследование врачами-консультантами проводилось с третьего по седьмой день пребывания пациента в стационаре. Обязательными являлись консультации врачей терапевта, невропатолога, физиотерапевта. По показаниям проводились консультации другими специалистами.
Выбор отслеживаемых клинико-психопатологических синдромов обусловлен их приоритетной значимостью в клинической картине больных героиновой наркоманией. Используемые оценочные шкалы валидны, удобны и просты в использовании в рамках научного исследования. Каждый клинико-психопатологический критерий анализировался в отношении длительности проявления психопатологического синдрома (в днях), степени выраженности проявлений психопатологического синдрома, а также числа зарегистрированных случаев проявления психопатологического синдрома. Всего по клинико-психопатологической характеристике синдрома зависимости от ПАВ учитывался 21 количественный признак.
Данный метод исследования использовался для оценки эффективности психотерапии, с целью анализа динамики личностных изменений в процессе психотерапии (формирование новых личностных свойств и навыков), а также для выявления изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах пациентов исследуемой и контрольной групп.
Выбор психологических методик обусловлен их валидностью, возможностью идентифицировать изучаемые свойства адаптационного дефицита и их динамику в процессе психотерапии, а также простотой и удобством обработки. 16-факторный личностный опросник (тест Р. Кеттелла) является одним из наиболее распространенных методов определения и измерения индивидуальных различий личностных свойств. Он относится к методам психологической диагностики на основе самооценки тех лиц, которые являются объектами исследования, и позволяет в короткое время получить достаточно полное представление об устойчивых свойствах личности. Опросник Р.Кеттелла имеет несколько форм: формы «А» и «В» включают 187 суждений, форма «С» - 105 суждений. Нами использовалась форма «С», которая позволяет диагностировать основные личностные свойства по 16 функционально независимым психологически содержательным факторам. Нами исследовались 16 параметров, соответствующих 16-и факторам теста Р. Кеттелла, каждый из которых оценивался 10 стенами (всего 32 количественных признака).
С помощью опросника личностной ориентации Э. Шострома в адаптации А.А. Рукавишникова нами исследовались психологические свойства личности по двум основным и десяти дополнительным шкалам. Основные шкалы: «отношение времени», «отношение опоры»; дополнительные шкалы: ценность самоактуализации (SAV), экзистенциальность (гибкость поведения) (Ех), реактивная чувствительность (Fr), спонтанность (S), самоуважение (Sr), принятие себя (Sa), природа человека (Nc), целостность (Sy), принятие агрессии (А), способность к интимным контактам (С) (всего 24 количественных признака).
Опросник УСК (в адаптации О.Ю. Щелковой и К.Р. Червинской) использовался нами с целью определения уровня субъективного контроля, связанного с ощущением человеком своей силы, достоинства, ответственности за происходящее, самоуважением, социальной зрелостью и самостоятельностью личности. Исследовались следующие параметры, соответствующие оцененным шкалам: 1) шкала общей интернальности (Ио); 2) шкала интернальности в области достижений (Ид); 3) шкала интернальности в области неудач (Ин); 4) шкала интернальности в семейных отношениях (Ис); 5) шкала интернальности в области производственных отношений (Ип); 6) шкала интернальности в области межличностных отношений (Им); 7) шкала интернальности в отношении здоровья и болезней (Из) (всего учитывались 14 количественных признаков).
Клинико-психологический метод использовался с целью диагностики типа эмоциональной реакции на воздействие стимулов окружающей среды по методике В.В. Бойко по двум параметрам: 1) активность: «эйфорическая активность вовне» - а, «рефрактерная активность вовнутрь» - б и «дисфорическая активность вовне» - в; 2) характер стимулов: положительные - обладают позитивным личностным смыслом или социальным значением; амбивалентные (или нейтральные) - они двойственны по своей природе, в них можно обнаружить либо положительный, либо негативный смысл - все зависит от установок самой личности, от ее тенденции приписывать вещам, явлениям, людям хорошие или плохие качества; отрицательные - отрицательные смысл, значение (всего 6 атрибутивных признаков).
Методика диагностики М. Цукермана использовалась при оценке уровня поиска и потребностей в новых ощущениях, что имеет большое значение для человека, поскольку стимулирует эмоции и воображение, развивает творческий потенциал и, в конечном счете, ведет к его личностному росту. По данной методике нами анализировались следующие параметры: 1) высокий уровень потребностей в ощущениях (11-16 баллов), обозначающий наличие влечения, возможно, бесконтрольного, к новым впечатлениям, что часто может провоцировать испытуемого на участие в рискованных авантюрах и мероприятиях; 2) средний уровень потребностей в ощущениях (от 6 до 10 баллов), свидетельствующий об умении контролировать такие потребности, об умеренности в их удовлетворении, то есть, с одной стороны - об открытости новому опыту, с другой стороны - о сдержанности и рассудительности в необходимых моментах жизни; 3) низкий уровень потребностей в ощущениях (от 0 до 5 баллов), обозначающий присутствие предусмотрительности и осторожности, стабильности и упорядоченности, в ущерб получению новых впечатлений (и информации) от жизни.
После заполнения вопросников пациентами, психологи проводили интерпретацию данных тестов, полученные результаты вводились в общую базу данных компьютера с соответствующими маркерами «исследуемая группа» и «контрольная группа». При этом результаты опросника личностной ориентации Э. Шострома в адаптации А.А. Рукавишникова (Шостром Э., 2002), методика диагностики типа эмоциональной реакции на воздействие стимулов окружающей среды В.В. Бойко, методика диагностики потребности в поисках ощущений М. Цукермана (Райгородский Д.Я., 2002) обрабатывались вручную, заключения вносились в электронную базу данных. Многофакторный вопросник Кеттелла обрабатывался программным комплексом автоматизированных психодиагностических методик «Консул-Интегратор 2.0» (ПА № 127 22 09. 07. 1998 Укр. ДААСП., Вигдорчик М.И. с соавт., 2000). Опросник уровня субъективного контроля в адаптации О.Ю. Щелковой и К.Р. Червинской обрабатывался компьютерной программой лаборатории клинической психологии психоневрологического института им. В.М. Бехтерева (Версия 1.1. Санкт-Петербург, 1995).
Концепция психологического здоровья - антинаркотической устойчивости
Таким образом, в целом, результаты математико-статистической обработки и анализа динамики показателей психологических тестов свидетельствуют о восполнении базисного адаптационного дефицита в процессе групповой психотерапии у большинства пациентов исследуемой группы, тогда как в контрольной группе в ходе рациональной (когнитивной) психотерапии и социально-психологических тренингов позитивная динамика навыков адаптации пациентов значительно менее выражена. Одним из важных критериев эффективности комплексной терапии пациентов с наркотической зависимостью (медикаментозной терапии, психотерапии и реабилитации) является темп редукции проявлений основных клинико-психопатологических синдромов. В настоящем исследовании учитывалась динамика следующих психопатологических синдромов: абстинентного, синдрома патологического влечения к наркотику, психопатоподобного, астенического, депрессивного синдромов, а также анозогнозического симптома. Каждый синдром обследовался по степени выраженности (ежедневно) и по длительности (в днях). Для оценки степени выраженности проявлений психопатологических синдромов использовался метод шкалирования. Тяжесть абстинентного синдрома оценивалась в баллах по методике Венга: 1 - нет симптома; 2 - симптом слабо выражен; 3 -симптом умеренно выражен; 4 - симптом резко выражен. При этом в структуре абстинентного синдрома учитывались следующие симптомы: влечение к наркотику, тревога, беспокойство, бессонница, боли в мышцах, анорексия, тошнота, холодные и горячие волны, насморк, тремор, потливость, зевота, сонливость, гусиная кожа, рвота, понос, слезотечение. Степень выраженности проявлений депрессивного синдрома оценивалась по методике Монтгомери и Асберга (Montgomery—Asberg Depression Rating Scale, MADRS), при этом каждый из 10 основных признаков депрессии оценивался б-бальной шкале в соответствии с нарастанием тяжести симптома. Достоинством шкалы Монтгомери и Асберга является простота в использовании, а также ее пригодность для работы с малыми выборками. Степень выраженности синдрома патологического влечения к наркотику оценивалась по визуальной аналоговой шкале влечения. Выбор этой шкалы обусловлен ее валидностью, а также простотой в использовании и обработке. Степень выраженности психопатоподобного, астенического синдромов и проявлений анозогнозии оценивалась с помощью метода квантифицированной структурированной оценки на основании клинического интервью; эти синдромы оценивались по 4-х бальной шкале, где 1 - синдром отсутствует; 2 - слабая степень выраженности; 3 - средняя степень выраженности; 4 - значительная степень выраженности синдрома. Достоинством метода квантивицированной структурированной оценки является возможность его использования в случае биноминального распределения признака, удобство и валидность. Результаты математико-статистической обработки полученных данных представлены в таблице 40.
Таким образом, достоверные различия между группами выявлены по степени выраженности проявлений депрессивного синдрома, синдрома патологического влечения к наркотику и анозогнозического симптома. При этом тяжесть проявлений указанных синдромов у пациентов исследуемой группы меньше, чем контрольной: для синдрома патологического влечения к наркотику и анозогнозического симптома - в 1,1 раза (Р 0,01), для депрессивного синдрома - в 1,2 раза (Р 0,01). Статистически значимых различий между сравниваемыми группами по степени выраженности проявлений абстинентного, психопатоподобного и астенического синдромов не установлено.
Таким образом, по параметру «длительность проявлений психопатологических синдромов» между группами установлены достоверные отличия по большинству изучаемых синдромов (за исключением абстинентного синдрома): средняя продолжительность астенического и психопатоподобного синдромов у пациентов исследуемой группы в 1,7 раза меньше, чем контрольной (Р 0,01); средняя длительность депрессивного синдрома в исследуемой группе в 1,5 раза меньше, чем в контрольной (Р 0,01); средняя продолжительность синдрома патологического влечения к наркотику и анозогнозического симптома в исследуемой группе в 1,4 раза меньше, чем в контрольной (Р 0,01). Статистически достоверных различий между группами по длительности проявлений абстинентного синдрома не выявлено. Графически длительность проявлений клинико психопатологических синдромов в изучаемых группах больных представлена на рисунке 10.
Таким образом, продолжительность проявлений большинства изучаемых психопатологических синдромов (за исключением абстинентного синдрома) у пациентов исследуемой группы достоверно меньше, чем контрольной, что можно рассматривать, как косвенный показатель эффективности разработанных техник групповой психотерапии (так как в остальном, по медикаментозной терапии и по другим мероприятиям программы медико-социальной реабилитации группы полностью стандартизованы).
В процессе комплексной терапии и реабилитации пациентов с наркотической зависимостью происходит изменение показателей гомеостаза, что можно рассматривать, как один из показателей эффективности лечения. Нами учитывались показатели биохимического исследования крови (функциональные пробы печени), результаты математико-статистическои обработки которых представлены в таблице 42.
Уменьшился от патологии к норме 21.053 +/-9.166 16.883 +/-8.367 Уменьшился в пределах нормы 6.579 2.658 14.966 5.195 2.119 12.892 Таким образом, статистически достоверные различия между группами по динамике биохимических проб печени установлены лишь по параметру «позитивная динамика АЛАТ» (в соотношении 2.6:1, соответственно, в исследуемой и контрольной группе) и по параметрам «без изменений в пределах нормы» (для АЛАТ, АСАТ и тимоловой пробы) и «увеличение в пределах нормы» (для тимоловой пробы). С целью идентификации глубинного уровня психотерапевтической коммуникации (признаков разлитого терапевтического транса) у пациентов исследуемой и контрольной групп нами использовались специально разработанные карты - индикаторы субъективных и объективных признаков глубинного уровня психотерапии. В результате статистического анализа полученных данных были рассчитаны средние показатели динамики субъективных признаков в завершении курса психотерапии; при этом использовалась 2-бальная шкала перевода качественных показателей в количественные (dichotomous data): ответы «нет» и «затрудняюсь с ответом» расценивались в 0 баллов, ответ «да» - в 1 балл. Результаты однофакторного дисперсионного анализа отражены в таблице 43.
Отличительные особенности разработанных структурированных техник групповой психотерапии, используемых в медико-социальной реабилитации наркозависимых пациентов
Далее необходим доступ к адекватной информации о вреде наркопотребления по отношению к значимым ценностям основного жизненного сценария индивида. Следующий этап - фаза реального конфликта сценария (дивидендов) наркопотребления и позитивных ценностей идентификационного сценария, которые находятся в позиции антагонистов. В случае достаточного уровня развития свойств (первая фаза), обеспечивающих «перевес» позитивных ценностей, происходит нейтрализация дивидендов (исключение из системы ценностей) потребления психоактивных веществ и укрепление «победившей» доминанты - третья фаза. Четвертая, заключительная фаза формирования психологической устойчивости связана с исключением (вытеснением) сценария наркопотребления из всех возможных осознаваемых и особенно неосознаваемых горизонтов.
Разработанные структурированные техники групповой психотерапии используются в контексте общей стратегии реабилитационного процесса. Преимущественное значение в зависимости от этапа реабилитационной программы приобретают следующие технические действия: - на первом этапе: методики «Заключение контракта», «Тройное растождествление и критическая редукция патологического влечения к наркотику», «Мертвая вода - живая вода», «Ресурсные поля»; адаптированные психотерапевтические методики гештальттерапии, мотивационной психотерапии, телесно-ориентированной психотерапии. - на втором этапе: методики «Матрешка», «Линия жизни», «Волчок», «7 шагов за горизонт», «Машина времени»; адаптированные психотерапевтические методики гештальттерапии, трансактного анализа, психодрамы, телесно-ориентированной психотерапии, логотерапии. - на третьем этапе: методики «Встреча с судьбой», «Ангел-хранитель», «Ахилл, догоняющий черепаху»; адаптированные психотерапевтические методики гештальттерапии, логотерапии, экзистенциальной терапии.
Одной из основных задач настоящего исследования стало изучение эффективности использования разработанных техник групповой психотерапии в программе комплексной медико-социальной реабилитации пациентов с наркотической зависимостью. В исследовании приняли участие 165 пациентов с героиновой наркоманией. С пациентами исследуемой группы (83 человека) проводилась интенсивная групповая психотерапия с использованием разработанных техник и алгоритмов, с пациентами контрольной группы (82 человека) - рациональная (когнитивная) психотерапия и социально-психологические тренинги в течение 2 месяцев, ежедневно по 3 часа. В остальном, режим и график участия пациентов в программе комплексной медико-социальной реабилитации адекватно сопоставим. Медикаментозная терапия пациентов исследуемой и контрольной групп также была полностью стандартизирована. В качестве основных критериев для динамического наблюдения и оценки эффективности психотерапии нами использовались: - клинико-психопатологический критерий (динамика клинических проявлений зависимости от ПАВ и скорость редукции основных психопатологических синдромов); - параклинический критерий (динамика показателей лабораторных методов исследования); - психологический критерий (динамика результатов психологического тестирования); - наблюдение в катамнезе (наличие, устойчивость и качество ремиссии, а также изменение уровня социально-психологической динамики). В результате статистической обработки и анализа полученных данных нами были выявлены следующие убедительные различия между сравниваемыми группами пациентов:
Результаты математико-статистической обработки и анализа динамики показателей психологического тестирования (нами использовались 16 тифакторный тест Р.Кеттелла, тест уровня субъективного контроля в адаптации О.Ю.Щелковой и К.Р.Червинской, опросник личностной ориентации Э.Шострома в адаптации А.А. Рукавишникова, методика диагностики типа эмоциональной реакции на воздействие стимулов окружающей среды В.В. Бойко, методика диагностики потребности в поисках ощущений М. Цукермана, а также специально разработанные карты субъективной и объективной оценки степени развития свойств психологической устойчивости к повторной наркотизации), свидетельствуют о восполнении базисного адаптационного дефицита в процессе групповой психотерапии у большинства пациентов исследуемой группы, тогда как в контрольной группе в ходе рациональной (когнитивной) психотерапии и социально-психологических тренингов позитивная динамика навыков адаптации пациентов значительно менее выражена.
В исследуемой группе, в среднем, длительность проявлений большинства изучаемых клинико-психопатологических синдромов (синдрома патологического влечения к наркотику, психопатоподобного синдрома, депрессивного и астенического синдромов, а также анозогнозического симптома) достоверно меньше, чем у пациентов контрольной группы. Средняя продолжительность астенического и психопатоподобного синдромов у пациентов исследуемой группы в 1,7 раза меньше, чем контрольной (Р 0,01); средняя длительность депрессивного синдрома в исследуемой группе в 1,5 раза меньше, чем в контрольной (Р 0,01); средняя продолжительность синдрома патологического влечения к наркотику и анозогнозического симптома в исследуемой группе в 1,4 раза меньше, чем в контрольной группе (Р 0,01). Кроме того, достоверные различия между группами выявлены по степени выраженности проявлений депрессивного синдрома, синдрома патологического влечения к наркотику и анозогнозического симптома. При этом тяжесть проявлений указанных синдромов у пациентов исследуемой группы меньше, чем контрольной: для синдрома патологического влечения к наркотику и анозогнозического симптома - в 1,1 раза (Р 0,01), для депрессивного синдрома - в 1,2 раза (Р 0,01). Статистически значимых различий между сравниваемыми группами по степени выраженности проявлений абстинентного, психопатоподобного и астенического синдромов, а также по длительности проявлений абстинентного синдрома не установлено.
При катамнестическом обследовании в течении 1.5 лет после выписки из стационара у 30.12% пациентов исследуемой группы наблюдается выход в устойчивую ремиссию (более 12 месяцев), что более, чем в 4 раза превышает процент выхода в устойчивую ремиссию в контрольной группе больных (7.3%). При этом большинство пациентов исследуемой группы отмечают улучшение психического и физического самочувствия, удовлетворение своей жизнью, появление интересов и увлечений, а также продолжение учебы или устройство на работу, позитивную динамику внутрисемейных отношений, что можно оценивать, как показатель качества ремиссии. Высокий уровень социально-психологической динамики при катамнестическом наблюдении в течение 1.5 лет у пациентов исследуемой группы регистрируется в 3.4 раза чаще, чем у пациентов контрольной группы.
![Социально-гигеническое исследование наркомании и алкоголизма с целью разработки комплекса мер по их профилактике (на примере Свердловской обл.) [Электронный ресурс]](/i/i/4286/194768.png "Социально-гигеническое исследование наркомании и алкоголизма с целью разработки комплекса мер по их профилактике (на примере Свердловской обл.) [Электронный ресурс] Спектор Шлема Ицькович")
