Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Физические факторы в лечении гнойных ран (обзор литературы) ' 13
1.1. Динамика и особенности гнойной хирургической инфекции на современном этапе 13
1.2. Использование поверхностно-активных веществ при местном лечении ран 20
1.3. Низкочастотный ультразвук в комплексном лечении раневой инфекции 23
1.4. Применение плазменных потоков инертных газов в лечении раневой инфекции 36 CLASS ГЛАВА 2. Общая характеристика больных и методов исследования CLASS 42
2.1. Краткая характеристика больных 42
2.2. Методика проведения низкочастотной ультразвуковой обработки ран 44
2.3. Методика обработки гнойных ран плазменными потоками аргона 46
2.4. Микробиологическое исследование биоптатов гнойных ран 47
2.5. Экспериментальное бактериологическое исследование воздействия низкочастотного ультразвука на микроорганизмы in vitro ' 48
2.6. Экспериментальное бактериологическое исследование воздействия плазменных потоков аргона на микроорганизмы in vitro 49
2.7. Обработка данных и статистический анализ 50
Результаты собственных исследований 51
Глава 3. Влияние физических факторов на качественные и количественные характеристики клинических штаммов-возбудителей гнойно-воспалительных процессов мягких тканей 51
3.1. Динамика раневого процесса при применении физических факторов в послеоперационном лечении гнойных ран 51
3.2. Влияние физических факторов на микробную обсемененность ран при местном лечении гнойно-воспалительных процессов мягких тканей 51
3.3. Влияние физических факторов на частоту выделения и видовой состав возбудителей раневой инфекции.. 62
3.4. Изменение биологических свойств клинических штаммов S.aureus под действием физических факторов. 83
3.5. Изменение биологических свойств клинических штаммов Е. coli под действием физических факторов... 100
3.6. Изменение биологических свойств клинических штаммов K.pneumoniae под действием физических факторов 118
ГЛАВА 4. Результаты воздействия физических факторов на микроорганизмы in vitro 121
4.1. Влияние физических факторов на S. aureus in vitro... 121
4.2. Влияние физических факторов на E.coli in vitro 126
4.3. Влияние физических факторов на K.pneumoniae in vitro 130
Обсуждение результатов и заключение 137
Выводы 149
Практические рекомендации 150
Библиографический список. 151
- Низкочастотный ультразвук в комплексном лечении раневой инфекции
- Экспериментальное бактериологическое исследование воздействия низкочастотного ультразвука на микроорганизмы in vitro
- Влияние физических факторов на микробную обсемененность ран при местном лечении гнойно-воспалительных процессов мягких тканей
- Влияние физических факторов на K.pneumoniae in vitro
Введение к работе
Актуальность проблемы,
В настоящее время исследования по проблеме ран и раневой инфекции проводятся интенсивно, поскольку вопросы по структуре и лечению инфекции в ранах так же актуальны, как и много лет назад (Костюченок Б.Ж., Карлов В.А., 1990; Буянов В.М., Родоман Г.Н., 1996; Блатун Л.А., 2002; Ефименко НА. и соавт., 2004). Так, известно, что пациенты с гнойными процессами мягких тканей составляют треть больных хирургического профиля (Ерюхин И.А. и соавт., 2003; Каншин Н.Н., ВойленкоА.В., 1995; СлепыхН.И., 1995; Nichols R.T., 1990).
Основными возбудителями этих заболеваний являются золотистый стафилококк, энтерококки, эшерихии, клебсиеллы, энтеро-бактер, синегнойная палочка и некоторые другие неферментирую-щие грамотрицательные бактерии. Часто в гнойном очаге они присутствуют в ассоциациях с облигатными неспорообразующими микроорганизмами (Галецкий П.К., 1983; Колкер И.И., 1985; Дейнека СЕ. и соавт., 1988; Светухин A.M. и соавт., 1990; Галеев и соавт., 2000; Hierzholzer W.J., Zervos V.J., 1991).
Такое разнообразие возбудителей воспалительных процессов при различной их чувствительности к антибактериальным препаратам определяет необходимость разработки более эффективных средств и методов воздействия на гнойную микрофлору ран. Перспективным для решения этой проблемы следует считать использование физических факторов лечения, в частности, низкочастотного ультразвука и потоков ионизированной плазмы.
Накопленный опыт клинических и экспериментальных исследований выявил выраженное бактерицидное, фонофоретичес-кое, анальгезирующее, некролитическое и стимулирующее ре-паративные процессы действие ультразвука. Но и в настоящее время не ослабевает интерес хирургов к ультразвуковой обработке ран как к простому и доступному методу послеоперационной санации гнойной раны. Значительный интерес представляет усиление антимикробных свойств лекарственных препаратов и изменение биологических свойств возбудителей гнойно-воспалительных процессов мягких тканей при озвучивании ран че-
рез растворы анионных (йодопирон) и катионных (диоксидин) антисептиков.
Результаты исследований, полученные за последние годы, свидетельствуют о выраженном антимикробном эффекте плазменных потоков инертных газов и отсутствии отрицательного влияния на организм в целом при многократном локальном его применении (Ступин А.И. и соавт., 1990; Жорова Е.Ж., 1993; Забросаев B.C. и соавт., 1995). Однако необходимы дополнительные клинико-экспе-риментальные исследования по изучению антимикробной активности плазменных потоков аргона, так как в литературе имеются противоречивые сведения о преимущественном воздействии плазменной струи аргона или на грамположительную, или на грамот-рицательную микрофлору.
Представляется важным сравнение антибактериального эффекта этих совершенно разных по механизмам действия физических методов антисептики в плане дифференцированного подхода к их использованию при лечении гнойных ран в зависимости от микрофлоры гнойного очага.
Цель исследования
Сравнить воздействие различных физических факторов на хирургическую инфекцию в зависимости от ее видового состава и обосновать их применение в послеоперационном лечении гнойных ран.
Задачи исследования
Сравнить эффективность воздействия низкочастотного ультразвука в сочетании с 1% раствором йодопирона, 1% раствором ди-оксидина и смесью 1% раствора йодопирона и 5% раствора аскорбиновой кислоты на возбудителей раневой инфекции в клинике.
Исследовать воздействие плазменных потоков аргона на клинические штаммы возбудителей раневой инфекции.
Исследовать в эксперименте in vitro изменения свойств контрольных штаммов S.aureus, E.coli и K.pneumoniae под действием низкочастотного ультразвука при использовании в качестве проводящих сред 1 % раствор йодопирона, 1 % раствор диоксидина, смесь
1% раствора йодопирона и 5% раствора аскорбиновой кислоты.
Изучить влияние плазменных потоков аргона на биологические свойства контрольных штаммов S.aureus, E.coli и K.pneumoniae in vitro.
Дать сравнительную оценку эффективности применения низкочастотного ультразвука и плазменных потоков аргона при лечении раневой инфекции по результатам микробиологического исследования.
Научная новизна Впервые:
дано микробиологическое обоснование применения низкочастотного ультразвука в сочетании с анионными (йодопирон) и катионными (диоксидин) антисептиками в зависимости от видового состава микрофлоры раны;
проведена сравнительная микробиологическая оценка эффективности использования низкочастотного ультразвука и плазменных потоков аргона при лечении гнойно-воспалительных процессов мягких тканей в динамике на 1-е, 3-й и 5-е сутки после операции;
выявлено и обосновано усиление антимикробных свойств йо-допирона 5% раствором аскорбиновой кислоты при озвучивании гнойных ран.
Практическая значимость
Полученные данные обосновывают необходимость выбора физического метода лечения гнойных ран в зависимости от видового состава раневой микрофлоры.
Использование результатов настоящей работы позволяет повысить эффективность комплексного лечения гнойных ран при правильном сочетании физического фактора и антибиотикотерапии и достигнуть определенного экономического эффекта за счет ускорения процессов заживления ран и сокращения пребывания больных в стационаре.
Проведенное комплексное бактериологическое исследование биоптатов гнойных ран дает возможность рационального выбора вида физического воздействия при лечении гнойно-воспалительных процессов мягких тканей.
Основные положения, выносимые на защиту
Озвучивание ран через раствор диоксидина наиболее эффективно в отношении грамотрицательных бактерий, а ультразвуковая кавитация в сочетании с йодопироном - в отношении грамположи-тельных микроорганизмов.
Обработка гнойных ран низкочастотным ультразвуком через смесь раствора йодопирона и аскорбиновой кислоты эффективна в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных микробов.
Плазменные потоки аргона обладают высоким бактерицидным действием преимущественно на грам отрицательные бактерии.
Внедрение в практику результатов работы
Результаты настоящего исследования используются в работе хирургического отделения МЛПУ КБ № 1 г. Смоленска. Основные положения работы излагаются студентам, аспирантам на лекциях и практических занятиях на кафедрах микробиологии и факультетской хирургии Смоленской государственной медицинской академии, на курсах специализации и повышения квалификации врачей-бактериологов при Смоленском областном центре госэпид-надзора.
Апробация материалов диссертации
Материалы работы и основные положения диссертации обсуждены на: научном хирургическом обществе (Смоленск, 2003 г.); цикле специализации и повышения квалификации врачей-бактериологов при Смоленском областном центре госэпиднадзора (2004 г.); научном обществе эпидемиологов, микробиологов и инфекционистов (Смоленск, 2002 г.); заседании проблемной комиссии по хирургическим болезням (Смоленск, 2001, 2003 г.г); заседаниях кафедр микробиологии и факультетской хирургии СГМА (2000, 2001,2002,2003,2004 гг.).
По результатам выполненных исследований опубликовано 12 научных работ, из них 3 - в центральной печати. Внедрено 1 рационализаторское предложение.
Апробация диссертационной работы состоялась 22 апреля 2004 г.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 8 рисунками. Библиографический список состоит из 232 источников, в том числе 34 иностранных.
Низкочастотный ультразвук в комплексном лечении раневой инфекции
Одним из способов воздействия на раневую микрофлору в целях санации гнойного очага и подавления воспалительного процесса является обработка ран с помощью ультразвука. В гнойной хирургии нашел распространение низкочастотный ультразвук, который вызывает в жидкости явление ультразвуковой кавитации (66, 95, 176, 149). Процесс кавитации - образование полостей в жидкой среде с последующим их спадением. Это сопровождается интенсивными гидравлическими ударами, обладающими большой разрушительной силой.
Энергия ультразвука способствует интенсивному механическому отторжению некротических масс и удалению фибринозных наложений с раневой поверхности (95, 127), проникновению лекарственных веществ в очаг поражения и окружающие его ткани, ускорению физиологических процессов, способствующих заживлению раны (178).
В результате экспериментальных исследований был выявлен эффект «раздира» двух фаз гетерогенной проводящей среды (106, 107, 130). Объект, помещенный в жидкость и прикрепленный к границе раздела жидкость-твердое тело, подвергается действию сдвиговых напряжений и даже может двигаться в жидкости. Эффект «раздира» в клинических условиях приводит к очистке стенок очага от гноя, некротических масс, ускоряет очищение ран (119, 179). При обработке гнойного очага ультразвуковыми волноводами отраженные волны накладываются и вновь отражаются, проникая в глубокие участки полости. Это позволяет очищать стенки ран самой сложной конфигурации (178).
При воздействии ультразвука на живые ткани возникают биологические эффекты, в основе которых лежат тепловые (нагрев ткани) и нетепловые физические явления (кавитация, радиационное давление, акустическое течение) (40, 132,133, 155).
Тепловой эффект возникает в результате поглощения энергии ультразвуковой волны тканевыми структурами. Из-за подъема температуры в два-три раза усиливается кровоток, что способствует усилению обменных процессов (155,171).
В результате кавитации происходит активация процессов окисления и восстановления в тканях, распада и синтеза органических соединений, полимеризации и деполимеризации молекул (192). При этом энергия волны превращается в химическую энергию ионизированных молекул. Микроскопические кавитационные пузырьки несут на своей поверхности электрический заряд (209), а внутри полости температура достигает сотен градусов. Это сопровождается тепловым излучением, запускающим фотохимические реакции (192). Образующиеся в большом количестве свободные радикалы БҐи ОН" в свою очередь активно вступают в окислительно-восстановительные реакции (62,117,222,229).
В результате переменного «сжатия» и «растяжения» клеток и тканей происходит их нагревание, возникают микротечения и турбуляции, повышается проницаемость клеточных мембран. Это приводит к диффузии веществ в глубь ткани (92, 107, 170, 196, 220).
При воздействии ультразвуковой волны на биологические объекты образуются мономеры новых веществ (177), тучные клетки теряют гранулы, освобождается тканевый серотонин (228), повышается активность простоглан-динов (206), биогенных стимуляторов (197). Экспериментальными исследованиями подтверждено, что ультразвук ускоряет синтез белка и способствует быстрому созреванию соединительной ткани, стимулирует синтез коллагена, способствует более упорядоченному расположению коллагеновых волокон и тем самым способствует формированию эластичного рубца (38, 221). Стиму 25 лирующее действие ультразвука на репаративные процессы в тканях возрастает после его многократного применения (167).
Ультразвуковые колебания понижают проводимость нервных волокон, блокируют синапсы (168), оказывая таким образом анальгезирующее и противовоспалительное действие (67, 69, 98).
Под влиянием ультразвука увеличивается фагоцитарная активность лейкоцитов, происходит стимуляция клеточного и гуморального звеньев иммунитета, что улучшает течение раневого процесса (75, 84, 181,197).
Низкочастотный ультразвук обладает выраженным бактерицидным эффектом (3, 46, 60, 71, 80, 81, 82, 83, 135, 175). Адаптационная способность микроорганизмов к физическим факторам воздействия очень ограничена. Чувствительность бактерий к ультразвуковой обработке зависит от вида микробов, их концентрации и расстояния между микроорганизмами и источниками кавитации (13, 39, 179). Существует несколько взглядов на механизм бактерицидного действия ультразвука: повреждение микробной клетки, кавитация, повышение температуры среды, образование в воде под влиянием ультразвука небольших количеств азотной кислоты и перекиси водорода, инактивация микробных токсинов (210), изменение коллоидной структуры клеток и проницаемости клеточных мембран бактерий (11, 12, 15, 16, 17, 35, 52, 205). Причем отмечено, что действие ультразвуковой кавитации усиливается в средах, имеющих небольшую вязкость и плотность (55, 205).
Большинство исследователей склоняется к мысли, что основным фактором эффективности ультразвука является механическое воздействие на микроорганизмы (176). Проведенными электронно-микроскопическими исследованиями установлено, что микробные клетки стафилококков и псевдомонад, не подвергавшиеся действию низкочастотного ультразвука, имели обычное строение. Контуры клеточной оболочки четкие, хорошо были видны все ее слои. Цитоплазматическая мембрана плотно прилегала к грануляцион-ной цитоплазме; она отчетливая, тонкая, электронно-плотная. Центральную часть клетки занимал нуклеоид, более плотный у стафилококков и представленный тонкими фибрильными нитями у псевдомонад (44).
При исследовании этих же микроорганизмов после воздействия низкочастотным ультразвуком отмечено, что у большинства клеток разорваны все слои клеточной оболочки и содержимое выбрасывалось за пределы клетки. От таких клеток оставались лишь пустые оболочки - «тени» (44).
Значительное количество микробных клеток было полностью разрушено, их оболочка разорвалась на отдельные фрагменты. Обрывки клеточной стенки и содержимое цитоплазмы были рассеяны в окружающей среде. У единично сохранившихся клеток цитоплазма пониженной электронной плотности; ядерное вещество не определялось, контуры клеточной стенки нечеткие, размытые (44).
Однако действие ультразвука на микроорганизмы не может быть сведено лишь к механической дезинтеграции. Некоторые авторы действие низкочастотного ультразвука на микрофлору объясняют, в первую очередь, температурным фактором, а затем уже действием кавитации (198). Полное снятие температурного фактора при исследовании воздействия ультразвука на взвесь гемолитического стафилококка in vitro приводило к сохранению микробной флоры в 3 мл взвеси даже после 10-ти минутного озвучивания. С повышением температуры озвучиваемой среды усиливалось бактерицидное действие ультразвука (103, 119,158).
С клинических позиций интерес представляет бактерицидное действие ультразвука при температуре озвучиваемого раствора, близкой к средней температуре стенок гнойной раны: +28,2 С - +30С. Это важно, так как оптимальной для действия всех факторов ультразвука считается температура промежуточной среды, равная +30С (156).
Экспериментальное бактериологическое исследование воздействия низкочастотного ультразвука на микроорганизмы in vitro
В 10-и сериях по 18 опытов в каждой изучено влияние низкочастотного ультразвука на взвеси контрольных штаммов S. aureus (№209Р), Е. coli (№26941), К1. pneumoniae (АТСС №43062) в различных проводящих средах. Дана сравнительная характеристика воздействия 1% раствора йодопирона и 1% диоксидина на культуры in vitro под воздействием низкочастотного ультразвука и без него.
Для получения суспензии в 5 ЕД по оптическому стандарту мутности суточные агаровые культуры (5-Ю8 микробных тел в 1мл раствора) эмульгировали в физиологическом растворе. Затем по 1,0 мл взвеси каждой культуры помещали в пробирки с 9,0 мл соответствующего антисептика или физиологического раствора.
Таким образом, в каждой серии опытов имелось:
I и IV пробирки - культура микроорганизма в разведении 5-Ю7 в физиологическом растворе;
П и V пробирки - культура микроорганизма в разведении 5-Ю в 1% растворе йодопирона;
III и VII пробирки - культура одного из изучаемых видов бактерий в концентрации 5-10 в 1% растворе диоксидина;
VI пробирка - культура микроорганизма в разведении 5-Ю7 в смеси 1% раствора йодопирона и 5% раствора аскорбиновой кислоты.
В I, П, Ш пробирках микробы не подвергались ультразвуковой обработке. Через три минуты после контакта бактерий с антисептиками пробирки центрифугировали, убирали пипетками растворы, добавляли стерильный физиологический раствор, снова центрифугировали. Надосадочную жидкость вновь отсасывали, а осадок бактерий по 0,1 мл засевали на чашки Петри с кровяным агаром, средой Эндо, желточно-солевым агаром, а также на специальный сахарный агар для подсчета колоний микроорганизмов.
Взвеси микробов в IV, V, VI и VII пробирках обрабатывали низкочас тотным ультразвуком в течение 3-х минут в непрерывном режиме при на чальной температуре раствора +22С. Изменение температуры раствора при озвучивании в течение 3-х минут во всех опытах находилось в биологически допустимых (+22С - +37С) пределах. Параметры работы ультразвукового генератора описаны в соответствующей главе. - Озвученные микроорганизмы также отмывали от растворов антисепти ков по выше указанной методике и производили посевы по 0,1 мл микробной взвеси из каждой пробирки на такие же питательные среды. Все засеянные чашки Петри помещали в термостат при t=+37C на сутки. Затем изучали ка чественный и количественный состав микроорганизмов. Полученные результаты оценивали для каждого микроорганизма.
В десяти сериях по три опыта в каждой изучено влияние плазменной струи аргона на взвеси контрольных штаммов S. aureus (№209Р), Е. coli (№26941), К1 pneumoniae (АТСС №43062) in vitro. Брали суточные агаровые культуры каждого вида бактерий и готовили маточные взвеси по 5 ЕД мутности по оптическому стандарту. Из этого разведения получали взвеси, содер-жащие 5-Ю7 микробных тел в 1 мл. По 0,1 мл взвеси каждого вида бактерий из этого разведения помещали на соответствующую питательную среду в центр чашки Петри. Питательной средой для стафилококков служил желточ-но-солевой агар, для энтеробактерий - среда Эндо.
В дальнейшем проводили облучение культур расфокусированным плазменным потоком аргона в течении 15 секунд на расстоянии 20 см от сопла плазмотрона до культур бактерий. Все параметры режима работы плазмотрона описаны в соответствующей главе.
После обработки микроорганизмов пучком плазмы шпателем рассевали капли взвеси по поверхности питательной среды. Посевы помещали в термостат при температуре +37С на сутки. У выросших через сутки культур бактерий проверяли биологические свойства по общепринятым методикам и подсчитывали число выросших колоний.
Обработка данных и анализ результатов исследования были проведены с использованием пакета статистических программ SAS 6.11 (SAS institute, Гейдельберг, Германия). Были использованы следующие параметры: проценты, средняя арифметическая, стандартная ошибка средней арифметической, достоверность различий, доверительный интервал, точный критерий Фишера, Кохран-Эрмитаж-тест.
Влияние физических факторов на микробную обсемененность ран при местном лечении гнойно-воспалительных процессов мягких тканей
Во время госпитализации все больные жаловались на болезненное уп лотнение в соответствующей области, повышение температуры тела до 37,5 38,5С, умеренную слабость. При осмотре были выявлены болезненные ин фильтраты различных размеров с флюктуацией в центре, гиперемия и отек окружающих тканей. К пятым суткам послеоперационного периода температурная реакция тела нормализовалась у 100% больных I группы (табл. 1). Но состояние раны свидетельствовало об активном воспалительном процессе: сохранились инфильтрация мягких тканей и гнойное отделяемое из ран. Лейкоцитоз и повышение СОЭ отмечались у всех больных.
Таким образом, использование мазей на гидрофильной основе не обеспечило достаточно эффективной и быстрой санации гнойных ран, что послужило причиной широкого применения антибиотиков в указанной группе больных. Однако, даже комплексная терапия не позволила добиться раннего очищения ран, в результате чего средний койко-день в этой группе составил 16,50±0,41 суток.
Во II группе клинических наблюдений на пятые сутки послеоперационного периода температура тела нормализовалась у 32 больных (80%) из 40 (табл. 1). Боли в области послеоперационной раны сохранились у 13 больных (32,5%). Гиперемия и отек окружающих тканей отмечены у 100% больных. Также у всех больных наблюдалось умеренное серозно-гнойное отделяемое из ран. Средний сок появления грануляций в ранах составил 6,13±0,15 суток, что на трое суток меньше по сравнению с данными, полученными в I группе больных (р 0,05). Краевая эпителизация начиналась с 7,22±0,51 суток. Больные выписывались из стационара на 14,90±0,81 сутки, т.е. на 2 суток раньше, чем в I группе (р 0,05).
Во время госпитализации общее состояние больных III группы и состояние гнойно-воспалительного очага были такими же, как у больных первых двух групп.
На пятые сутки послеоперационного периода температура тела нормализовалась у 30 больных (70,0%). Боли в области послеоперационной раны —сохранились у-16 человек (40,0%)т-Гиперемия и отек окружающих тканей-на--блюдались у всех больных (табл. 1). Во всех клинических наблюдениях отмечалось умеренное серозно-гнойное раневое отделяемое. Грануляции у больных этой группы появились на 2-3 суток раньше, а краевая эпителизация на 5-7 дней раньше, чем у больных I группы (р 0,05). Больные выписывались из стационара на 15-е сутки.
В IV группе наблюдений для санации гнойных очагов применили ультразвуковую обработку ран через 1% раствор йодопирона. Сразу после озвучивания раневая поверхность приобретала более «свежий» вид. Фибринозные пленки, если они были, исчезали, а раневая поверхность при этом слегка кровоточила.
На третьи сутки после операции наблюдалось улучшение общего самочувствия больных. Боли в области воспалительного очага уменьшились. У 128 больных (93,43%) нормализовалась температура (табл. 1). Серозно-гнойное раневое отделяемое было скудным. Уменьшились инфильтрация и гиперемия окружающих тканей.
На пятые сутки после операции самочувствие больных IV группы значительно улучшилось. Изчезли боли, отек и гиперемия окружающих тканей. На стенках раневой полости отмечались сочные грануляции. Больные выписывались из стационара на 7,01±0,23 сутки в хорошем состоянии.
У больных V группы, которым в послеоперационном периоде раневые поверхности обрабатывали низкочастотным ультразвуком через смесь 1% раствора йодопирона и 5% раствора аскорбиновой кислоты, процесс очищения и заживления ран протекал примерно так же, как у больных предыдущей группы (р 0,05 по всем показателям).
В VI группе больных по мере проведения сеансов озвучивания ран через раствор диоксидина отмечались положительные изменения в области раны и улучшение общего состояния. После третьего сеанса УЗО температура тела нормализовалась у всех больных, у 32 человек (80%) отсутствовали ги-перемия и отек окружающих тканей (табл. 1). У 33 больных (82,5%) в ране отмечались сочные грануляции и появилась краевая эпителизация. Время появления грануляций и начала эпитализации наступило на 1-2 суток раньше по сравнению с аналогичными данными у больных Ш группы (р 0,05), но на 2-3 суток позже по сравнению с результатами наблюдения у больных, леченных ультразвуком в сочетании с йодопироном (р 0,05) или в сочетании со смесью йодопирона и аскорбиновой кислоты (р 0.05). Аналогичная закономерность выявлена при сопоставлении сроков выписки больных в этих же группах.
В VII группе клинических наблюдений уже после первого сеанса обработки гнойных ран у больных исчез болевой синдром. После второго облучения 1111 аргона уменьшились отек и гиперемия окружающих рану тканей, у всех больных нормализовалась температура тела (табл. 1). Инфильтрация и гиперемия окружающих тканей отмечались лишь у 17 больных (42,5%) из 40.
После третьего сеанса обработки ран плазменными потоками аргона у 100% больных произошло очищение ран от фибринозных налетов. Грануляции в ранах у этой группы больных отмечены на 3,11±0,15 сутки. Срок появления краевой эпителизации составил 5,01 ±0,11 суток. Больные выписывались из стационара на б,37±0,21 сутки с хорошим состоянием ран.
Таким образом, наиболее выраженное влияние на течение раневого процесса оказывают плазменные потоки аргона, а также низкочастотный ультразвук в сочетании с иодопироном или смесью йодопирона и аскорбиновой кислоты.
Действие низкочастотного ультразвука в сочетании с диоксидином на регенеративные процессы в ране оказалось несколько слабее, чем действие плазменного потока аргона или ультразвука в сочетании с иодопироном или смесью йодопирона и аскорбиновой кислоты.
Анализ полученных данных показал, что применение физических факторов в послеоперационном лечении ускоряет процессы очищения и заживления гнойных ран, что приводит к значительному сокращению пребывания больных в стационаре.
Большую роль в изменениях, происходящих в гнойных ранах под влиянием низкочастотного ультразвука и плазменных потоков инертных газов, играет бактерицидность изучаемых физических факторов и их влияние на биологические свойства раневой микрофлоры, в том числе и патогенные. Изучению антибактериального эффекта физических факторов послеоперационного лечения гнойных ран посвящены следующие главы.
Влияние физических факторов на K.pneumoniae in vitro
Анализ выживаемости контрольных штаммов К. pneumoniae (АТСС №43062) в зависимости от действия на них различных факторов показал, что наибольшим бактерицидным эффектом обладал плазменный поток аргона (опыт 8; табл. 30).
По сравнению с жизнеспособностью клебсиелл в 1-м опыте бактерии в 8-м опыте высевались в количестве на 4 порядка меньше, что составило lg2,50±0,01 КОЕ/мл (р 0,05). Несколько меньший антибактериальный эффект был получен при обработке штаммов К. pneumoniae НЧУЗ через раствор диоксидина (опыт 7; lg 3,12±0,06 КОЕ/мл; р 0,05 ). Примерно такой же результат был после воздействия ультразвуком в сочетании с йодопироном и аскорбиновой кислотой (опыт 6; р 0,05).
Обработка культуры К.рпеитопіае УЗК через раствор йодопирона (опыт 5) привела к снижению ее жизнеспособности по сравнению с аналогичными бактериями в 1-м опыте на 3 порядка (р 0,05), но это воздействие было слабее, чем после облучения аргоновой плазмой или НЧУЗ через диоксидин, или ультразвуком через йодопирон в смеси с аскорбиновой кислотой (Р 0,05).
Один раствор диоксидина (опыт 3) обладал слабым антибактериальным действием: количество высеваемых при этом бактерий было лишь в 10 раз меньше по сравнению с контрольными данными (опыт 1; р 0,05), а один раствор йодопирона (опыт 2) в этих условиях вообще не проявлял бактерицидных свойств (р 0,05).
Таким образом, наибольшим бактерицидным действием на контрольные штаммы К. pneumoniae обладал ПП аргона. Действие НЧУЗ через диок-сидин или смесь йодопирона и аскорбиновой кислоты было несколько слабее.
При изучении действия физических и/или химических факторов на ферментативную активность К. pneumoniae было отмечено, что раствор йодопирона не оказывает модулирующего действия на биохимические свойства бактерий (р 0,05) (табл. 31).
После воздействия диоксидином утратили способность расщеплять маннит и глюкозу только по одному штамму К. pneumoniae (р 0,05). Сходный результат получен после обработки клебсиелл НЧУЗ через физиологический раствор и через йодопирон (р 0,05).
Наибольшее количество штаммов К. pneumoniae изменили ферментативные свойства после воздействия на них НЧУЗ через раствор диоксидина (опыт 7). При этом 11 штаммов (36,67%) утратили способность к ферментации глюкозы, 8 штаммов (26,67%) - лактозы и 3 штамма (10,0%) - маннита, не утилизировали цитрат 3 штамма (10,0%), не гидролизировали мочевину 6 штаммов (20,0%). Эти показатели значительно превышают частоту появления штаммов, неспособных утилизировать глюкозу, лактозу, мочевину, после воздействия на стандартные штаммы клебсиелл ультразвуком через раствор йодопирона (опыт 5), а также после озвучивания через йодопирон в сочетании с аскорбиновой кислотой (опыт 6) (р 0,05).
Плазменный поток аргона практически не оказывал влияния на ферментативные свойства К. pneumoniae.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что контрольный штамм К. pneumoniae по сравнению с другими видами представленных выше бактерий обладает высокой резистентностью к модулирующему действию изученных нами физических и химических факторов, на ферментативную активность за исключением НЧУЗ в сочетании с раствором диоксидина.
Анализируя полученные данные, можно прийти к выводу, что низкочастотный ультразвук в сочетании с йодопироном или смесью йодопирона с аскорбиновой кислотой, а также УЗК через диоксидин и плазменный поток аргона оказывают in vitro выраженное бактерицидное действие на стандартные штаммы S. aureus, Е. coli и К. pneumoniae. Но на стафилококки больший бактерицидный эффект оказывает УЗК со смесью йодопирона и аскорбиновой кислоты, а на грамотрицательных бактерий Е. coli и К. pneumoniae более эффективно действуют плазменные потоки аргона и ультразвук в сочетании с диоксидином.
Ферментативная активность S. aureus значительно изменялась под действием УЗК со смесью йодопирона и аскорбиновой кислоты, а также под действием УЗК с йодопироном. Все эти факторы, как отмечено выше, обладали также сильным бактерицидным эффектом.
У грамотрицательных бактерий (Е. coli и К. pneumoniae) угнетение ферментативной активности, исчезновение подвижности (у Е. coli) чаще отмечалось после обработки их in vitro ультразвуком через диоксидин. Сочетание НЧУЗ и диоксидина также обладало сильным бактерицидным действием.
Плазменный поток аргона хотя и оказывал выраженный бактерицидный эффект на грамположителъные и особенно на грамотрицательные бактерии, но на ферментативные свойства, подвижность (Е. coli) тех бактерий, которые выживали после соответствующей обработки, практически не влиял.
Следовательно, бактерицидный эффект и модулирующее действие ультразвука через раствор йодопирона на все изученные нами свойства проявлялись преимущественно по отношению к грамположительным бактериям, а ультразвука через раствор диоксидина - преимущественно по отношению к грамотрицательным. Если же к йодопирону в этих условиях добавляли раствор аскорбиновой кислоты, эффективность озвучивания значительно возрастала, в частности, делая этот метод озвучивания самым эффективным для воздействия на стафилококки. При этом возрастала эффективность действия и на грамотрицательные бактерии, приближаясь по своей результативности к действию ультразвука через диоксидин.
